PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS BANTARKALONG JL. Raya PamijahanNo. 40 Simpang Kec. Bantarkalong Kode Pos 46187 Email:
[email protected]
CEKLIS PEMANTAUAN AIR Bulan :………………………… Pemantauan Kondisi
Meteran
Kran
Wastafel
Sambungan pipa
Ruangan baik
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
Bp Laboratorium Kamar mandi pasien BP gigi MTBS P2P R. Perawatan IGD Poned R.kapus Kamar mandi kary. Kamar mandi atas KIA Mushola
Mengetahui Kepala Puskesmas Bantarkalong
Karyana, S.Kep NIP. 196505121988031011
Pelaksana
Baik
rusak
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS BANTARKALONG JL. Raya PamijahanNo. 40 Simpang Kec. Bantarkalong Kode Pos 46187 Email:
[email protected]
CEKLIS PEMANTAUAN VENTILASI Bulan : ………………………… Pemantauan Kondisi
Fisik
Kebersihan
Pencahayaan
Kerusakan
Ruangan baik
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
Bp Laboratorium Gudang obat Loket obat MTBS P2P R. Perawatan IGD Poned R.kapus Bp.lansia KIA R. progremer R. Bendahara R. TU Aula atas BP. Gigi R. Imunisasi R. Pojok URO R. Promkes R. Mutu Dapur Mengetahui Kepala Puskesmas Bantarkalong
Karyana, S.Kep NIP. 196505121988031011
Pelaksana
Baik
rusak
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS BANTARKALONG JL. Raya PamijahanNo. 40 Simpang Kec. Bantarkalong Kode Pos 46187 Email:
[email protected]
CEKLIS PEMANTAUAN OKSIGEN Bulan : ………………………… Pemantauan Kondisi
Kondisi Fisik
Regulator
Selang
Tabung air
Ruangan Baik
rusak
Baik
Rusak
Baik
rusak
IGD PONED Ambulance
Mengetahui Kepala Puskesmas Bantarkalong
Karyana, S.Kep NIP. 196505121988031011
Pelaksana
Baik
rusak
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS BANTARKALONG JL. Raya PamijahanNo. 40 Simpang Kec. Bantarkalong Kode Pos 46187 Email:
[email protected]
CEKLIS PEMANTAUAN GAS ELPIJI Bulan : ………………………… Pemantauan Kondisi
Fisik Ruangan Baik
rusak
Bau kebocoran Selang gas Baik rusak Baik rusak
Dapur PONED
Mengetahui Kepala Puskesmas Bantarkalong
Karyana, S.Kep NIP. 196505121988031011
Pelaksana
Regulator Baik
rusak
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS BANTARKALONG JL. Raya PamijahanNo. 40 Simpang Kec. Bantarkalong Kode Pos 46187 Email:
[email protected]
CEKLIS PEMANTAUAN LISTRIK Bulan : ……………………… Pemantauan Kondisi
Meteran
stopkontak
Lampu
Kabel
Ruangan Baik Pendaftaran R. tunggu BP R. Obat Gudang obat Lab KIA MTBS R.P2P Bp lansia R.gigi Kamar mandi kary Kamar mandi pasien R. Kapus Aula R. TU R. bendahara R. progremer Kamar mandi atas R. Imunisasi R. Promkes IGD R. Perawatan PONED
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
Teras Dapur Mushola R. Mutu Mengetahui Kepala Puskesmas Bantarkalong
Karyana, S.Kep NIP. 196505121988031011
Pelaksana
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS BANTARKALONG JL. Raya PamijahanNo. 40 Simpang Kec. Bantarkalong Kode Pos 46187 Email:
[email protected]
CEKLIS PEMANTAUAN PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN Bulan : ………………………… Pemantuan Pemisahan peralatan yang bersih dan kotor Ruangan dilakukan
tidak
Pemisahan peralatan yang membutuhkan sterilisasi dilakukan
tidak
Pemisahan peralatan yang membutuhkan perawatan khusus dilakukan
tidak
Pemisahan peralatan yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya dilakukan tidak
sterilisasi
Dilakukan
KIA PONED IGD RANAP GIGI LAB
Mengetahui Kepala Puskesmas Bantarkalong
Karyana, S.Kep NIP. 196505121988031011
Pelaksana
rusak
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS BANTARKALONG JL. Raya PamijahanNo. 40 Simpang Kec. Bantarkalong Kode Pos 46187 Email:
[email protected]
CEKLIS PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK Bulan :………………………… Pemantauan Kondisi
Langit-langit
dinding
lantai
atap
Ruangan baik Bp Laboratorium Kamar mandi pasien BP gigi MTBS P2P R.Usila R. Perawatan IGD Poned R.kapus Kamar mandi kary. Kamar mandi atas KIA Ruang obat Gudang obat R. TU R.Bendahara Aula R. imunisasi R. Tim Mutu R. Programer R. Promkes Mushola Dapur R. Pojok URO
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
Teras
Pemantauan Halaman depan Halaman belakang
Mengetahui Kepala Puskesmas Bantarkalong
Karyana, S.Kep NIP. 196505121988031011
Tanah (longsor tidak)
keretakan
Pelaksana
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS BANTARKALONG JL. Raya PamijahanNo. 40 Simpang Kec. Bantarkalong Kode Pos 46187 Email:
[email protected]
INVENTARISASI BAHAN DAN BERACUN DI BAGIAN FARMASI
1. Alkohol 2. Lisol 3. Etil Klorid 4. Glass Ionomer
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS BANTARKALONG JL. Raya PamijahanNo. 40 Simpang Kec. Bantarkalong Kode Pos 46187 Email:
[email protected]
INVENTARISASI BAHAN DAN BERACUN DI BAGIAN POLI GIGI
1. Alkohol 2. Etil Klorid 3. Glass Ionomer 4. Lidocain + Epineprin 5. Povidon
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS BANTARKALONG JL. Raya PamijahanNo. 40 Simpang Kec. Bantarkalong Kode Pos 46187 Email:
[email protected]
INVENTARISASI BAHAN DAN BERACUN DI BAGIAN INSTALASI GAWAT DARURAT
1. Alkohol 2. Etil Klorid 3. Lidocain 4. Povidon 5. Ranitidin Inj 6. Phenobarbital Inj 7. Diazepam Inj 8. Dexametason Inj 9. Diphenhidramin Inj 10. Gentamicin inj 11. Serum Anti Tetanus (ATS) 12. Antarin Inj 13. Primperan Inj
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS BANTARKALONG JL. Raya PamijahanNo. 40 Simpang Kec. Bantarkalong Kode Pos 46187 Email:
[email protected]
INVENTARISASI BAHAN DAN BERACUN DI BAGIAN PONED
1. Alkohol 2. Lidocain 3. Povidon 4. Clorin 5. MgSo4 6. Phenobarbital Inj 7. Diazepam Inj 8. Metilergometrin Maleat Inj 9. Oxytosin Inj 10. Fitomenadion Inj 11. Kalsium Gluconas Inj
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS BANTARKALONG JL. Raya PamijahanNo. 40 Simpang Kec. Bantarkalong Kode Pos 46187 Email:
[email protected]
PEMANTAUAN PELAKSANAAN PROSEDUR PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA
Bulan :
I G D & RUANG PERAWATAN NO
URAIAN KEGIATAN
1
Apakah disetiap unit layanan tersedia tempat sampah ?
2
Apakah sampah dibuang setiap hari ?
3
Apakah sampah dipisah antara medis & non medis ?
4
YA
TIDAK
Apakah limbah cair infeksius terpisah dengan pembuangan limbah cair rumah tangga? Jumlah Compliance rate
Petugas Pemanatau
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS BANTARKALONG JL. Raya PamijahanNo. 40 Simpang Kec. Bantarkalong Kode Pos 46187 Email:
[email protected]
PENILAIAN KINERJA PETUGAS PELAYANAN KLINIS Bulan : Unit
:
NO
URAIAN
YA
1
Apakah pemeriksaan vital sign dilakukan ?
2
Apakah pemeriksaan fisik dilakukan sesuai SPO ?
3
4
5
Apakah pemeriksaan laboratorium yang diminta sesuai indikasi klinis ? Apakah penjelasan petugas mengenai penyakit yang diderita dimengerti oleh pasien? Apakah dilakukan inform consent sebelum dilakukan tindakan medis ? Apakah tindakan medis
6
TIDAK
(Imunisasi,
Pencabutan Gigi,
Pembedahan Minor, Pemasangan Infus, Pertolongan Partus, Pemasangan Alat Kontrasepsi) yang dilakukan sesuai dengan SPO
7
Apakah pemberian dan penuliusan resep sesuai dengan diagnosa yang ditegakkan ? Jumlah Compliance rate
Koordinator Pelayanan Klinis
Karyana, S.Kep NIP. 196505121988031011
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS BANTARKALONG JL. Raya PamijahanNo. 40 Simpang Kec. Bantarkalong Kode Pos 46187 Email:
[email protected]
PENILAIAN KINERJA PETUGAS PELAYANAN KLINIS DARI DOKUMENTASI PELAYANAN KLINIS Bulan : Unit
:
NO 1
URAIAN
TIDAK
Apakah petugas menulis Tanggal waktu pemeriksaan pada RM ?
2
Apakah petugas menulis hasil Anamnesa pada RM ?
3
Apakah petugas menulis pemeriksaan fisik pada RM ?
4
Apakah petugas menulis Diagnosa pada RM
5
Apakah petugas menulis Terapi / Tindakan pada RM ?
6
Apakah petugas menandatangani RM ?
7
YA
Apakah petugas menulis semua hasil pemeriksaan di buku register ? Jumlah Compliance rate
Koordinator Pelayanan Klinis
Karyana, S.Kep NIP. 196505121988031011