Ceklis Mfk.xlsx

ELEMEN MFK 1

MFK 2

MFK 3

MFK 4

MFK 4.1

MFK 4.2

MFK 5

MFK 5.1

ELEMEN

MFK 6

MFK 6.1

MFK 7

MFK

MFK 7.2

MFK 8

MFK 8.1

MFK 9

MFK 9.1

ELEMEN

MFK 9.2

MFK 9.2.1

MFK 9.3

MFK 10

MFK 11

MFK 11.2

ELEMEN

DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN BUKTI KUMPULAN DAN DAFTAR DAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG DIMILIKI RS BUKTI KUMPULAN IZIN YANG MASIH BERLAKU BUKTI KALIBRASI BUKTI HASIL PEMERIKSAAN DARI LUAR RS BUKTI DAFTAR DAN PERIZINAN YANG BERLAKU BUKTI REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN DARI PEMERINTAH ATAU BADAN EKSTERNAL LAINNYA BUKTI HASIL PEMERIKSAAN TERSEBUT TELAH DITINDAKLANJUTI

REGULASI TENTANG MANAJEMEN RISIKO FASILITAS DAN LINGKUNGAN MELIPUTI RISIKO YANG ADA A SAMPAI F DI MAKSUD D DOKUMEN BUKTI PROGRAM MANAJEMEN RISIKO FASILITAS DAN LINGKUNGAN MASIH BERLAKU DOKUMEN BUKTI PENERAPAN PROGRAM DOKUMEN BUKTI REVIEW PROGRAM MANAJEMEN RISIKO DOKUMEN BUKTI TENANT/ PENYEWA LAHAN DI DALAM LINGKUNGAN RS SUDAH MEMATUHI SEMUA ASPEK . BUKTI FORM CE REGULASI TENTANG PENETAPAN PENANGGUNGJAWAB MANAJEMEN RISIKO FASLITAS DILENGKAPI DENGAN URAIAN TUGAS , WEWENANG REGULASI PROGRAM PENGAWASAN TERHADAP MANAJEMEN RISIKO DOKUMEN BUKTI SERTIFIKAT PELATIHAN MANAJEMEN RISIKO DALAM FILE KEPEGAWAIAN DOKUMEN BUKTI LAPORAN KEGIATAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

REGULASI TENTANG PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA YANG BERTANGGUNG JAWAB TERHADAP KESELAMATAN DA REGULASI PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN RS DOKUMEN BUKTI PENETAPAN UNIT KERJA DISERTAI PEDOMAN PENGORGANISASIAN BUKTI DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) KESELAMATAN DAN KEAMANAN

DOKUMEN BUKTI IDENTITAS YANG DIBERIKAN KEPADA PENUNGGU PASIEN, PENGUNJUNG (TERMASUK TAMU) , STAF RS, PEGA SEMUA ORANG YANG BEKERJA DI RUMAH SAKIT DOKUMEN BUKTI PEMERIKSAAN FASILITAS SECARA BERKALA . BUKTI FORM CEKLIS DAN BUKTI PELAKSANAAN PEMERIKSAAN

REGULASI TENTANG ASESMEN PRA KONSTRUKSI DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN ASESMEN RISIKO PRA KONSTRUKSI (PCRA) DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN TENTANG HASIL TINDAK LANJUT PCRA MELIPUTI BUKTI FORM CEKLIS DAN BUKTI PELAKSAN

BUKTI TENTANG TERSEDIA ANGGARAN UNTUK MEMENUHI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DOKUMEN BUKTI TENTANG TERSEDIA ANGGARAN UNTUK MENINGKATKAN , MEMPERBAIKI ATAU MENGGANTI SISTEM, BANG DOKUMEN BUKTI TENTANG TERSEDIA ANGGARAN UNTUK PELAKSANAAN PCRA DAN ICRA

REGULASI TENTANG PENGELOLAAN BAHAN B3 DAN LIMBAHNYA TERMASUK MFK 5.1 EP 1 DOKUMEN BUKTI BERUPA DAFTAR B3 DAN LIMBAHNYA MELIPUTI JENIS, LOKASI, DAN JUMLAHNYA DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN PENGADAAN PEMBELIAN B# DISERTAI MSDS YANG TERSEDIA DI SETIAP TEMPAT PENYIMPAN DOKUMEN BUKTI LAPORAN TUMPAHAN, PAPARAN/PAJANAN DAN INSIDEN LAINNYA DOKUMEN BUKTI IZIN IPAL, IZIN TPS B3 , IZIN INCINERATOR / MOU DENGAN PIHAK LAIN, BESERTA IZIN TRANSPORTER

REGULASI UNTUK PENYIMPANAN DAN PENGOLAHAN LIMBAH B3 SECARA BENAR DAN AMAN SESUAI KETENTUAN PERATURAN DOKUMEN BUKTI IZIN TPS B3 MASIH BERLAKU DOKUMEN BUKTI IZIN IPAL ATAU IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR IPLC

DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN

DOKUMEN BUKTI IZIN PENGOLAH LIMBAH B3 ATAU BUKTI MOU DENGAN PIHAK KETIGA YANG MEMPUNYAI IZIN OPERASIONA TRANSPORTER DISERTAI MANIFEST / BUKTI PEMUSNAHAN PIHAK KETIGA

REGULASI TENTANG MANAJEMEN DISASTER RS REGULASI TENTANG ADANYA RUANG DEKONTAMINASI DALAM PEDOMAN PELYANAN IGD SESUAI MFK 6 EP 4 DOKUMEN BUKTI IDENTIFIKASI RISIKO BENCANA INTERNAL DAN EKSTERNAL , BERUPA HASIL HAZARD AND VULNERABILITY AS DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN SELF ASSESMENT HOSPITAL SAFETY INDEX DOKUMEN BUKTI DENAH RUANG DEKONTAMINASI DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN SIMULASI KESIAPAN MENGHADAPI KEDARURATAN, WABAH DAN BENCANA DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN DISKUSI MENGENAI SIMULASI TERSSEBUT DAN DIBUAT LAPORAN DAN TINDAK LANJUT DOKUMEN BUKTI DAFTAR PESERTA SIMULASI REGULASI PROGRAM TENTANG PROTEKSI KEBAKARAN DOKUMEN BUKTI HASIL ASSESMENT RISIKO KEBAKARAN ANTARA LAIN BERUPA CEKLIS ASSESMEN RISIKO KEBAKARAN BUKTI TINDAK LANJUT ASESMEN RISIKO KEBAKARAN/FIRE RISK SAFETY ASSESMENT DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN PENANGGULANGAN KEBAKARAN BUKTI PEMERIKSAAN, UJI COBA , DAN PEMELIHARAAN PERALATAN PEMADAM KEBAKARAN REGULASI TENTANG PENETAPAN RS SEBAGAI KAWASAN BEBAS ROKOK DOKUMEN BUKTI EVALUASI KEPATUHAN LARANGAN MEROKOK

REGULASI TENTANG PENGOLAAN PERALATAN MEDIS DISERTAI PROGRAM PEMELIHARAAN PREVENTIF DAN KALIBRASI SESUAI DOKUMEN BUKTI DAFTAR INVENTARIS PERALATAN MEDIS BUKTI IDENTIFIKASI RISIKO PERALATAN MEDIS DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN DAN HASIL UJI FUNGSI PERALATAN MEDIS DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PREVENTIF DAN KALIBRASI PERALATAN MEDIS DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN OLEH STAF YANG KOMPETEN (DIBUKTIKAN DENGAN IJAZAH / SERTIFIKAT PELATIH REGULASI TENTANG PEMANTAUAN DAN PENARIKAN KEMBALI (RECALL) PERALATAN MEDIS

DOKUMEN BUKTI PERTEMUAN YANG MEMBAHAS HASIL PEMANTAUAN PERALATAN MEDIS YANG BERBAHAYA, ALAT MEDIS DA RECALL), LAPORAN INSIDEN , MASALAH DAN KEGAGALAN PADA PERALATAN MEDIS DISERTAI BUKTI HASIL PEMANTAUAN REGULASI TENTANG PENEGELOLAAN SISTEM UTILITAS DOKUMEN BUKTI DAFTAR INVENTARIS SISTEM UTILITAS DAN LOKASINYA DOKUMEN BUKTI HASIL TESTING/PENGUJIAN DOKUMEN BUKTI HASIL PEMELIHARAAN SISTEM UTILITAS REGULASI TENTANG SISTEM UTILITAS PENTING/UTAMA DOKUMEN BUKTI DAFTAR INVENTARIS SISTEM UTILITAS DOKUMEN BUKTI DAFTAR INVENTARIS SISTEM UTILITAS PENTING/UTAMA BUKTI INSPEKSI SISTEM UTILITAS PENTING TERDIRI DARI BUKTI FORM CEKLIS DAN BUKTI PELAKSANAAN INSPEKSI DOKUMEN BUKTI HASIL UJI COBA SISTEM UTILITAS PENTING DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN / BUKTI HASIL PEMELIHARAAN SISTEM UTILITAS PENTING

DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN DOKUMEN BUKTI PERBAIKAN SISTEM UTILITAS REGULASI TENTANG SISTEM UTILITAS TERMASUK KERJASAMA DENGAN PENYEDIA AIR BERSIH BILA TERJADI GANGGUAN DOKUMEN BUKTI IDENTIFIKASI AREA BERISIKO BILA TERJADI KEGAGALAN LISTRIK DOKUMEN BUKTI IDENTIFIKASI AREA BERISIKO BILA TERJADI KEGAGALAN AIR

DOKUMEN BUKTI TELAH DILAKUKAN UPAYA-UPAYA UNTUK MENGURANGI RISIKO BILA TERJADI KEGAGALAN LISTRIK MAUPUN BERISIKO , TERMASUK KERJASAMA DENGAN PENYEDIA AIR BERSIH BILA TERJADI GANGGUAN REGULASI TENTANG UJI COBA SUMBER AIR BERSIH DAN LISTRIK ALTERNATIF DOKUMEN BUKTI DOKUMENTASI PELAKSANAAN UJI COBA SUMBER AIR BERSIH ALTERNATIF DOKUMEN BUKTI DOKUMENTASI PELAKSANAAN UJI COBA SUMBER LISTRIK ALTERNATIF

REGULASI TENTANG PEMERIKSAAN AIR BERSIH TERMASUK AIR MINUM DAN AIR LIMBAH MELIPUTI A SD E DI MAKSUD DAN T DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN MUTU AIR BERSIH TERMASUK AIR MINUM DOKUMEN BUKTI HASIL PEMERIKSAAN MUTU AIR YANG DIGUNAKAN UNTUK DIALISIS DOKUMEN BUKTI TINDAK LANJUT HASIL PEMERIKSAAN REGULASI TENTANG SISTEM PELAPORABN DATA INSIDEN/ KEJADIAN/ KECELAKAAN DARI SETIAP PROGRAM MANAJEMEN RISI DOKUMEN BUKTI LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN TERKAIT MANAJEMEN RISIKO FASILITAS DAN HASIL ANALISIS DOKUMEN TINDAK LANJUT DARI HASIL ANALISIS DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN PENGAWASAN DAN PELAPORAN PROGRAM MANAJEMEN RISIKO FASILITAS REGULASI PROGRAM PELATIHAN MFK DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN PROGRAM MFK DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN EDUKASI TERHADAP PENGUNJUNG , SUPLIER, PEKERJA KONTRAK DAN LAIN LAIN DOKUMEN BUKTI EVALUASI PELATIHAN BERUPA PRE TEST DAN POST TEST PELATIHAN TERMASUK MAMPU MEMPERAGAKAN DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN DOKUMEN BUKTI TES YANG DILAKUKAN DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN UNTUK MEMELIHARA PERALATAN MEDIS SESUAI URAIAN TUGASNYA DOKUMEN BUKTI TES YANG DILAKUKAN

DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN

KONDISI ADA TDK ADA 1 1 REKAPAN IZIN-IZIN RUMAH SAKIT 1 SERTIFIKAT KALIBRASI 1 limbah, udara, ruangan 1 REKAPAN IZIN-IZIN RUMAH SAKIT, BUAT DAFTAR 1 RTL KEBAKARAN 1 RTL KEBAKARAN 1 1

SAMA SEPERTI REGULASI YANG LAMA, HANYA DILENGKAPI SAJA PANDUAN K3, B3, DISASTER, UTILITY 1

ELAKSANAAN AUDIT

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

BUAT FORM CEKLIS ALAT2 YANG BERBAHAYA. CO: LIHAT LISTRIK, KABELNYA ADA YANG TERBUK ATAU ENG

1 BUAT SK P2K3 BUAT KEBIJAKAN MFK FILE KEPEGAWAIAN MFK DIGABUNG DENGAN P2K3 PEDOMAN P2K3 PROGRAM P2K3 1 SK PSK3 RISKREGISTER

NAMETAG SECURITY UNTUK PENGUNJUNG, KARTU TUNGGU PASIEN, NAMETAG KARYAWAN TETAP ATAU BUAT FORM BUKTI PEMELIHARAAN SEMUA ALAT (AC, GENSET) KEBIAJAKAN MFK 1 PANDUAN IKRA BANGUNAN MINTA PPI 1 MINTA CEKLIS DENGAN PPI

1 1 1

BUKU RAPB BUKU RAPB BUKU RAPB

1 1 1 1 1

PANDUAN PENGELOLAAN LIMBAH B3 BUAT FORM MELIPUTI JENIS, LOKASI DAN JUMLAHNYA DAFTAR B3 NYA MINTA DI FARMASI FORM INSIDEN DIKUMPULKAN MOU B3, IZIN PTS B3, IZIN IPAL

1

KEBIJAKAN MFK UPLOAD UPLOAD

KONDISI ADA TDK ADA 1 1 1 1 1 1 1 1

MANIFEST 7 PANDUAN DISASTER PLAN PEDOMAN PELAYANAN IGD DISASTER PLAN 1 DIRAPATKAN UNTUK MEMBAHAS HOSPITAL SAFETY INDEX PEDOMAN IGD BUKTI PELAKSANAAN TOR, FORO DOKUMENTASI, DAFTAR HADIR, LAPORAN, RTL

1 MINTA BANTUAN PEMADAM UNTUK ASSESSMENT 1 1 DARI PIHAK PEMADAM DOKUMEN PELAKSANAAN PELATIIHAN APAR CEKLIS PEMELIHARAAN APAR DAN HIDRANT 1 1 1 1 1

KEBIJAKAN LAPORAN KDM (KAWASAN DILARANG MEROKOK) KEBIJAKAN MFK CEKLIS INVENTARIS MEDIS 1 DAFTAR INVENTARIS RESIKO UNTUK KE KARYAWAN HASIL MAINTENANCE DAN HASIL UJI FUNGSI ALAT MEDIS BUKTI KALIBRASI DAN BUKTI MAINTENANCE SERIFIKAT ATEM

1

MINTA PPI (ALAT-ALAT DAN OBAT YANG HARUS DITARIK)

1

DENGAN FARMASI DAN PPI MISALNYA KATETER, DRAIN. LAPORAN PERALATAN INSIDEN KRN KESALAHAN SPO UJI COBA. KETERSEDIAAN AIR DAN LISTRIK DAN GENSET FORM TESTING FORM ALUR PANEL DAN KASIH NAMA

1

1

SPO CEK GENSET LISTRIK DAN AIR BUKTI PERBAIKAN DAN PELIHARAAN KOMPONEN GENSET DI CEKLIS SIAPKAN SEMUA DOKUMEN UNTUK DI UPLOAD PER 6 BULAN BUAT FORM CEKLIS

KONDISI ADA TDK ADA 1 1

SPO MIS ICU DAN OK TIDAK BOLEH MATI LISTRIK, LIST RUANGAN MANA SAJA YANG BERESIKO. BUAT CEKLISN SAMA UJI COBA DAN DI OBSERVASI DAN LIST UPS UDAH ADA ATAU BELUM SPO AIR SEMINGGU SEKALI SEMINGGU SEKALI

ADA

1 1

HASIL PEMERIKSAAN MUTU AIR LIMBAH (STANDARNYA SEBULAN SEKALI) MINTA DI DRON (SETAHUN SEKALI) BUKTI YINDAK LANJUT JIKA AIR BERMASALAH MASALAH SARANA DAN PRASARANA (KURSI UNTUK BACK OFFICE), RAD LAB (APD) KALAU ADA DITINDAKLANJUTI LAPORAN TERTUSUK JARUM KALAU KEJADIAN INSIDEN

1

PENGGUANAAN APAR EDUKASI UNTUK SELURUH KARYAWAN PRE DAN POST TEST EDUKASI UNTUK SELURUH KARYAWAN PRE DAN POST TEST EDUKASI UNTUK SELURUH KARYAWAN PRE DAN POST TEST

1

SKENARIO RED CODE

1 1

SPO SPO ALAT BUKTI PELATIHAN

KONDISI ADA TDK ADA

YANG TERBUK ATAU ENGGA

G KARYAWAN TETAP ATAU KONTRAK

NSIDEN KRN KESALAHAN ALAT. FORM ADA DI DR FIRDA DAN KA KOKOM

BERESIKO. BUAT CEKLISNYA

ELEMEN

DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN

KONDISI ADA TDK ADA

NO

JENIS IZIN NO IZIN

INSTNASI TGL TERBIT MASA BERLAKU