Ceklis Komunitas.docx

CHECKLIST PROSEDUR PENKES PENYAKIT HIPERTENSI

No

A. 1 2

Bobot

Aspek yang Dinilai

Nama:

Nama:

NIM:

NIM:

NILAI

Nilai

NILAI

Ya

Tidak

Ya

Tidak

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

FASE PRA INTERAKSI & ORIENTASI (25%)

Memvalidasi masalah keluarga dan kebutuhankebutuhannya Mensetting tempat yang sesuai

3

Mengucapkan Salam dan basmalah

3

4

Menjelaskan maksud kegiatan hari ini

3

5

Menjelaskan tujuan dari penyuluhan hipertensi

5

1.

Kontrak kesepakatan lama pelaksanaan

3

B.

FASE KERJA (50%)

X

1.

Memvalidasi pengetahuan keluarga tentang diit

7

hipertensi 2.

Menjelaskan tentang :

X

a. Pengertian hipertensi

10

b. Penyebab dan tanda gejala

10

c. Komplikasi Hipertensi

10

d. Perawatan Hipertensi

10

e. Menjelaskan Diit Hipertensi

10

C.

FASE TERMINASI (20%)

X

1.

Memberikan

kesempatan

bertanya

dan

3

mengavaluasi hasil penyuluhan 2.

Merapikan Alat

3.

Berpamitan

3

D.

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN (5%)

X

1.

Suara jelas dan mantap

5

2.

Memakai istilah yang mudah dimengerti

5

No

Bobot

Aspek yang Dinilai

Nama:

Nama:

NIM:

NIM:

NILAI

Nilai

Ya A. 1 2 3.

NILAI

Tidak

Ya

Tidak

FASE PRA INTERAKSI & ORIENTASI (25%)

Memvalidasi masalah keluarga dan kebutuhankebutuhannya Mensetting tempat yang sesuai Menggunakan media yang efektif

5

TOTAL

100

CHECKLIST PROSEDUR PENKES PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE

No

A.

Bobot

Aspek yang Dinilai

Nama:

Nama:

NIM:

NIM:

NILAI

Nilai

NILAI

Ya

Tidak

Ya

Tidak

X

X

X

X

X

X

X

X

FASE PRA INTERAKSI & ORIENTASI (25%)

1

Memvalidasi

masalah

keluarga

dan

kebutuhan-kebutuhannya 2

Mensetting tempat yang sesuai

3

Mengucapkan Salam dan basmalah

4

Menjelaskan maksud kegiatan hari ini

5

5

Menjelaskan tujuan dari penyuluhan Demam

5

Berdarah 6

Kontrak kesepakatan lama pelaksanaan

5

B.

FASE KERJA

X

1.

Memvalidasi pengetahuan keluarga tentang

7

Demam Berdarah 2.

Menjelaskan tentang :

X

No

Bobot

Aspek yang Dinilai

Nama:

Nama:

NIM:

NIM:

NILAI

Nilai

a. Pengertian Demam Berdarah Dengue (DBD)

10

b. Penyebab Demam Berdarah Dengue (DBD)

10

c. Tanda Gejala DBD

10

d. Cara Perawatan Demam Berdarah Dengue

10

NILAI

Ya

Tidak

Ya

Tidak

X

X

X

X

X

X

X

X

(DBD) C.

FASE TERMINASI

1.

Memberikan

kesempatan

X

bertanya

dan

5

mengavaluasi hasil penyuluhan 2.

Merapikan Alat

5

3.

Berpamitan

5

D.

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

X

1.

Suara jelas dan mantap

5

2.

Memakai istilah yang mudah dimengerti

5

3.

Menggunakan media yang efektif

5

TOTAL

100

PENILAIAN PROSEDUR PENGUKURAN RUMPLE LEED

No

Bobot

Aspek yang Dinilai

A.

FASE ORIENTASI (25%)

1

Memvalidasi

masalah

Nama:

Nama:

NIM:

NIM:

NILAI

Nilai

X

keluarga

NILAI

Ya

Tidak

Ya

Tidak

X

X.

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

dan

kebutuhan-kebutuhannya 2

Membawa alat sesuai kebutuhan

3

3

Mengucapkan Salam dan basmalah

3

4

Menjelaskan maksud kegiatan hari ini

5

5

Menjelaskan tujuan dari pengukuran Rumple

5

leed 6

Kontrak kesepakatan lama pelaksanaan

5

B.

FASE KERJA (50%)

X

1.

Mengatur posisi

8

2.

Ukur tekanan darah pasien

10

3.

Hasilnya

systole

dan diastole

dijumlahkan

10

kemudian dibagi dua 4.

Pompa lagi sesuai hasil no.3

10

5.

Selang kemudian di klem sesuai no.3

5

6.

Jika nampak petekie kurang dari 10-negative

5

Jika nampak petekie lebih dari 10-positif X

C.

FASE TERMINASI (20%)

1

Mencatat hasil dan menginformasikan hasil

2

Merapikan alat

3

3

Berpamitan

5

4

Mencuci tangan

5

D.

PENAMPILAN SETELAH TINDAKAN (5%)

X

1.

Ketenangan dalam melakukan tindakan

5

No

Bobot

Aspek yang Dinilai

Nilai

Nama:

Nama:

NIM:

NIM:

NILAI Ya

2.

Melakukan

komunikasi

terapeutik

selama

10

tindakan TOTAL

100

Tidak

NILAI Ya

Tidak

PENILAIAN KETRAMPILAN PENGKAJIAN AKTIVITAS SEHARI-HARI PADA LANSIA DENGAN INSTRUMEN ADL KATZ

Nama Mahasiswa : No 1.

No. Mahasiswa : Variabel

Memberikan salam

Nilai 1

2

3

4

No 7

Variabel Kaji inkontinensia.Continence 

Skor 1: bisa mengontrol eliminasi



Skor 0: inkontinensia sebagian atau total bladder maupun bowel

2.

Menjelaskan tujuan

8

Mengkaji kemampuan makan Feeding 

Skor 1= bisa melakukan makan sendiri. Makanan dipersiapkan oleh orang lain diperbolehkan



Skor 0 = Perlu bantuan dalam makan, nutrisi parenteral

Nilai 1

2

3

4

No 3.

Nilai

Variabel

1

Mengkaji Personal Higiene.Bathing. 



2

3

4

No 9

Nilai

Variabel

1

Menentukan kategori KATZ-

Skor 1 = Melakukan mandi

Katz A : mandiri untuk 6 aktivitas

secara mandiri atau memerlukan

Katz B: mandiri untuk 5 aktivitas

bantuan

Katz C : mandiri, kecuali Bathing & 1

hanya

untuk

bagian

.

tertentu saja misalnya punggung

fungsi lain

atau bagian yang mengalami

Katz D : mandiri, kecuali Bathing,

gangguan

Dressing & 1 fungsi lain. Katz E:

Skor 0 = perlu bantuan lebih dan

mandiri,

satu bagian tubuh, bantuan total

oiletting dan 1 fungsi lain

kecuali

Bathing,

Dressing,

Katz F : mandiri, kecuali Bathing, Dressing, Toiletting, Transfering dan 1 fungsi lain Katz G : Tergantung pd orang lain u/ 6 aktivitas 4.

Mengkaji berpakaian. Dressing 

10

Menyimpulkan

Skor 1 = bisa memakai pakaian

6

=

sangat

sendiri; kadang perlu bantuan

tergantung)

independent

(tidak

2

3

4

No

Variabel

Nilai 1

2

3

4

No

untuk menalikan sepatu 

Variabel 0 = sangat dependen/ tidak tergantung

Skor 0 = perlu bantuan lebih dalam berpakaian atau bahkan, perlu bantuan total

5.

Mengkaji eliminasi. Toileting 

Skor 1 = bisa pergi ke toilet

11

Memberi salam, mengakhiri kegiatan, mendokumentasikan

sendiri, melakukan BAB, BAK sendiri. 

Skor 0 = Perlu bantuan BAB, BAK

6.

Mengkaji gerak. Transfering 

Skor 1 = Bisa berpindah tempat sendiri tanpa bantuan, alat bantu gerak diperkenankan



Skor 0 = Perlu bantuan dalam berpindah dan bed ke kursi roda, bantuan dalam berjalan.

NILAI =

Jumlah  .......... 11

Nilai 1

2

3

4

PENILAIAN PENGKAJIAN STATUS UMUM PICES NAMA: ……………… No

NIM: ………………

Variabel Penilaian

Bobot

A.

PERSIAPAN (10%)

1.

Mengkaji data pasien untuk menentukan program

5

perawatan (baca kasus/ soal dengan seksama) 2.

Melakukan persiapan alat pengkajian yang sesuai

B.

INTERAKSI (20%)

1.

Memperkenalkan diri perawat dan memanggil

5

5

nama pasien 2.

Memposisikan diri perawat dan pasien sesuai

5

kondisi panca indera pasien 3.

Menyampaikan tujuan dan prosedur tindakan

6

(sekaligus utk 3 perasat : SPICES, NUTRISI & ROM) 4.

Menanyakan kesiapan pasien

4

C.

FASE KERJA (55 %)

1.

Mengkaji gangguan tidur (Sleep disorder) : contoh

8

kejadian/ macam gangguan, kapan, penyebab) 2.

Mengkaji masalah makan (Problem eating) : contoh

kejadian/

macam

gangguan,

8

kapan,

penyebab) 3.

Mengkaji Inkontinensia (Incontinence) : contoh kejadian/

macam

gangguan,

8

kapan,

penyebab) 4.

Mengkaji

kebingunan

(Confusion)

:

contoh

8

kejadian/macam gangguan, kapan, penyebab) 5.

Mengkaji kejadian jatuh (Evidence fall) : contoh

8

kejadian/macam gangguan, kapan, penyebab) 6.

Mengkaji kerusakan kulit (Skin breakdown) : contoh penyebab)

kejadian/macam

gangguan,

kapan,

8

Nilai Ya

Tidak

No

Variabel Penilaian

7.

Merapikan pasien

D.

FASE TERMINASI (15%)

1.

Menyampaikan evaluasi hasil pengkajian dengan

Bobot

Nilai Ya

Tidak

7

7

skor yang benar 2.

Membuat kontrak waktu dan tindakan keperawatan

4

berikutnya dan berpamitan 3.

Mendokumentasikan hasil pengkajian TOTAL

4 100

TOOLS PENILAIAN PENGKAJIAN RISIKO INKONTINENSIA (DIAPERS) NAMA: ……………… No

Variabel Penilaian

NIM: ……………… Bobot

Nilai Ya

Tidak

No

Variabel Penilaian

Bobot

A.

PERSIAPAN (10%)

1.

Mengkaji data pasien untuk menentukan program

5

perawatan (baca kasus/ soal dengan seksama) 2.

Melakukan persiapan alat pengkajian yang sesuai

B.

INTERAKSI (20%)

1.

Memperkenalkan diri perawat dan memanggil

5

5

nama pasien 2.

Memposisikan diri perawat dan pasien sesuai

5

kondisi panca indera pasien 3.

Menyampaikan tujuan dan prosedur tindakan

6

4.

Menanyakan kesiapan pasien

4

C.

FASE KERJA (55 %)

1.

Mengkaji adanya Delirium/gangguan mental

8

2.

Mengkaji adanya infeksi/Infection

8

3.

Mengkaji

adanya

Atropik uretritis,

vaginitis

8

obat-obatan/

8

Uretritis 4.

Mengkaji

penggunaan

Pharmachology

obat

obatan

diuretic,

anticolinergic) 5.

Mengkaji adanya gangguan /Endocrine disorder

8

gangguan endokrin contohnya diabetes 6.

Mengkaji adanya keterbatasan gerak ( Restric

8

mobility) contoh post operasi 7.

Mengkaji

adanya

gangguan

defekasi

(Stool

8

D.

FASE TERMINASI (15%)

1.

Menyampaikan evaluasi hasil pengkajian dengan

7

impaction)

lengkap 2.

Membuat kontrak waktu dan tindakan keperawatan

3

berikutnya dan berpamitan 3.

Mendokumentasikan hasil pengkajian TOTAL

4 100

Nilai Ya

Tidak

201…

Surakarta, Penguji

CHECKLIST MENGKAJI KEBUTUHAN PSIKOLOGI LANSIA SESUAI KMS

No

Aspek yang Dinilai

A.

FASE ORIENTASI

1.

Mengucapkan salam

2.

Memperkenalkan diri

3.

Menjelaskan tujuan

Nilai 1

2

3

4

No

Aspek yang Dinilai

4.

Menjelaskan prosedur

5.

Menanyakan kesiapan pasien

B.

FASE KERJA

1.

Validasi pengetahuan

2.

Menanyakan apakah sukar tidur

3.

Menanyakan apakah ada perasaan gelisah

4.

Menanyakan apakah suka menangis/ merenung

5.

Menanyakan apakah merasa was-was/khawatir

6.

Menanyakan lama keluhan

7.

Menanyakan apakah punya masalah/ banyak pikiran

8.

Menanyakan apakah ada masalah dengan orang lain

9.

Menanyakan apakah menggunakan obat tidur

10.

Menanyakan apakah cenderung mengurung diri dalam kamar

11.

Penguasaan materi

12.

Kejelasan penyampaian materi

13.

Kemampuan interaksi

14.

Menjaga kenyamanan pasien

C.

FASE TERMINASI

1.

Melakukan evaluasi

2.

Menyampaikan rencana tindak lanjut

3.

Berpamitan

D.

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

1.

Ketenangan

2.

Menjaga keamanan (pasien/ perawat) TOTAL NILAI

Nilai 1

2

3

4

PENILAIAN PROSEDUR MEMBUAT RAMUAN TRADISIONAL UNTUK NYERI

No

Bobot

Aspek yang Dinilai

Nama:

Nama:

NIM:

NIM:

NILAI

Nilai Ya

A.

FASE PRA INTERAKSI & ORIENTASI (25%)

1

Memvalidasi

masalah

keluarga

dan

kebutuhan-kebutuhannya Membawa alat dan menyiapkan

tempat

sesuai kebutuhan Mencuci tangan 1.

Mengucapkan Salam dan basmalah

3

2.

Menjelaskan maksud kegiatan hari ini

5

3.

Menjelaskan tujuan dan prosedur Ramuan

5

Tradisional Nyeri 4.

Persetujuan Keluarga untuk memulai

B.

FASE KERJA (50%)

1.

Menyiapkan alat dan bahan: bawang merah 5

3

10

butir, jahe 2 jari, tepung terigu secukupnya 2.

Bawang merah dan jahe ditumbuk halus

10

3.

Tambahkan tepung terigu dan air secukupnya

10

supaya merekat 4.

Remas-remas bahan tadi

10

5.

Gosokkan pada bagian tubuh yang sakit sampai

10

rasa hangat hilang C.

FASE TERMINASI (20%)

1.

Melakukan evaluasi tindakan

7

2.

Merapikan alat

5

3.

Cuci tangan

5

4.

Berpamitan

5

Tidak

NILAI Ya

Tidak

No

Aspek yang Dinilai

Bobot

Nama:

Nama:

NIM:

NIM:

NILAI

Nilai Ya

D.

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN (5%)

1.

Suara jelas dan mudah dimengerti

3

2.

Menggunakan media dalam menjelaskan

3

3.

Memberikan jawaban pasien dengan jelas dan

3

benar TOTAL

100

Tidak

NILAI Ya

Tidak

FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN STATUS UMUM PADA LANSIA METODE SPICES

No

Aspek yang Dinilai

Bobot

Nama:

Nama:

NIM:

NIM:

NILAI Ya

A.

TAHAP PRA INTERAKSI

1.

Cek catatan perawat dan order dokter

2.

Mencuci tangan

B.

TAHAP ORIENTASI

1.

Memberikan salam dan menyapa nama klien

2.

Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan klien/

2,5 5

2,5 5

keluarga 3.

Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan

2,5

dilakukan C.

TAHAP KERJA

1.

Jaga privasi/ pasang sampiran

5

2.

Mengkaji S (Sleep Disorders)

10

Menentukan (insomnia,

masalah kurang

tidur tidur,

yang

dijumpai

kapan

masalah

teriadi,intensitasnya) dalam sebulan terakhir 3.

Mengkaji P (Problem eating)

10

Apakah terjadi gangguan makan pada lansia? Menetukan

jenis

masalah

nutrisi

dan

gastrointestinal yang dijumpai (kapan masalah terjadi, intensitasnya dalam sebulan terakhir) 4.

Mengkaji I (Inkontenensia)

10

Apakah terjadi gangguan inkontenensia urin dan alvi pada lansia? Menentukan jenis masalah inkotinensia yang terjadi 5.

Mengkaji C (Confusion) Apakah terjadi terjadi kebingungan, dimensia pada lansia?

10

Tidak

NILAI Ya

Tidak

No

Aspek yang Dinilai

Bobot

Nama:

Nama:

NIM:

NIM:

NILAI Ya

Menentukan jenis masalah confuse yang terjadi. 6.

Mengkaji E (Evidence fall)

10

Apakah terjadi masalah jatuh pada lansia? Menentukan jenis masalah yang terjadi, kapan dan factor penyebabnya. 7.

Mengkaji S (Skin Breakdown)

10

Apakah terjadi gangguan dan kerusakkan kulit yang terjadi lansia? Menentukan masalah kerusakan kulit yang terjadi, derajatnya, kapan mulai muncul, factor penyebabnya apa. D.

TAHAP TERMINASI

1.

Merapikan klien

2,5

2.

Melakukan evaluasi tindakan/ menyimpulkan

10

hasil pengkajian Skor 4-6: Independent (tidak tergantung) Skor 0-3: Dependent (tergantung) 3.

Berpamitan dengan klien dan membuat kontrak

5

pertemuan selanjutnya 4.

Mencuci tangan

5.

Mencatat

5

kegiatan

dalam

lembar

catatan

5

keperawatan. TOTAL

100

Tidak

NILAI Ya

Tidak

CHECKLIST SENAM OTAK MENCEGAH DIMENSIA PADA LANSIA

No

Aspek yang Dinilai

A.

FASE ORIENTASI

1.

Mengucapkan salam

2.

Memperkenalkan diri

3.

Menjelaskan tujuan

4.

Menjelaskan prosedur

5.

Menanyakan kesiapan pasien

B.

FASE KERJA

1.

Mengatur posisi klien

2.

Latih pergelangan leher

3.

Peregangan bahu dan lengan atas

4.

Pemanasan sakelar otak

5.

Latihan inti:

C.

a. Membentuk “angka delapan tidur” dengan salah satu tangan b. Menggerakkan mata dengan mengikuti gerakan “angka delapan” FASE TERMINASI

1.

Melakukan evaluasi

2.

Menyampaikan rencana tindak lanjut

3.

Berpamitan

D.

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

1.

Ketenangan

2.

Melakukan komunikasi terapeutik

3.

Menjaga keamanan pasien

4.

Menjaga keamanan perawat TOTAL NILAI

Nilai 1

2

3

4

CHECKLIST ANAMNESA TUM-BANG KELUARGA

No

Nilai

Aspek yang Dinilai

1

A.

FASE ORIENTASI

1.

Mengucapkan salam

2.

Memperkenalkan diri

3.

Kontrak waktu

4.

Menjelaskan tujuan umum

5.

Menanyakan kesiapan pasien

B.

FASE KERJA

1.

Validasi pengetahuan pasien

2.

Menanyakan tentang pemenuhan kebutuhan, anggota keluarga seperti kebutuhan tempat tinggal, privasi dan rasa aman

3.

Menanyakan tentang dukungan keluarga dalam membantu anak untuk bersosialisasi

4.

Menanyakan tentang adaptasi keluarga terhadap anak yang baru lahir, sementara kebutuhan anak yang lain juga harus terpenuhi

5.

Menanyakan

langkah

keluarga

dalam

mempertahankan hubungan yang sehat baik di dalam maupun luar keluarga 6.

Menanyakan pembagian waktu untuk individu, pasangan, dan anak

7.

Menanyakan

tentang

pembagian

tanggungjawab

anggota keluarga 8.

Menanyakan tentang kegiatan & waktu untuk stimulasi tumbuh & kembang anak

9.

Kemampuan interaksi

10.

Menjaga kenyamanan pasien

C.

FASE TERMINASI

1.

Melakukan evaluasi

2.

Menyampaikan rencana tindak lanjut

2

3

4

No

Nilai

Aspek yang Dinilai

3.

Berpamitan

D.

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

1.

Ketenangan

2.

Menjaga keamanan (pasien/ perawat)

1

2

3

TOTAL NILAI

201…

Surakarta, Penguji

____________

4

CHECKLIST PENILAIAN PROSEDUR PEMBUATAN LARUTAN GULA GARAM

No

Aspek yang Dinilai

Bobot

A.

FASE ORIENTASI

X

1.

Mengucapkan Salam

2,5

2.

Memperkenalkan diri

2,5

3.

Menjelaskan tujuan umum penkes

7,5

4.

Menempatkan alat kedekat keluarga

2,5

5.

Mencuci tangan

2,5

B.

FASE KERJA

X

1.

Mengambil gelas ukuran sedang

5

2.

Tuang air masak (teh atau air tajin) kedalam

10

Nama:

Nama:

Skor:

Skor:

Nilai

Nilai

Ya

Tidak

Ya

Tidak

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

gelas sebanyak ± 200 ml 3.

Ambil 1 sendok teh gula pasir

7,5

4.

Ambil 1/4 sendok teh garam dapur

7,5

5.

Aduk larutan LGG hingga larut

15

6.

Anjurkan untuk diminum sebanyak-banyaknya

10

± 1 gelas setip kali BAB C.

FASE TERMINASI

X

1.

Melakukan evaluasi tindakan

5

2.

Merapikan Alat

5

3.

Cuci tangan

5

4.

Berpamitan

5

D.

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

X

1.

Ketenangan dalam melakukan tindakan

2,5

2.

Melakukan

komunikasi

terapeutik

selama

2,5

tindakan 3.

Ketelitian selama tindakan TOTAL

2,5 100

CHECKLIST MELAKUKAN RENDAM PK DI TANGAN DENGAN PENYAKIT KULIT

No

Aspek yang Dinilai

A.

FASE ORIENTASI

1.

Mengucapkan salam

2.

Memperkenalkan diri

3.

Menjelaskan tujuan

4.

Menjelaskan prosedur

5.

Menanyakan kesiapan pasien

B.

FASE KERJA

1.

Mencuci tangan sebelum.tindakan

2.

Memberikan kenyamanan pasien

3.

Memasang sarung tangan

4.

Mengatur duduk klien di kursi dengan nyaman

5.

Memasang perlak pengalas di bawah baskom berisi larutan

6.

Memasukkan tangan yang sakit ke dalam baskom kosong.

7.

Menggosok area luka dengan kassa sampai bersih

8.

Memindahkan tangan yang sakit ke dalam baskom kosong

9.

Membilas tangan klien dengan air bersih secukupnya

10.

Mengeringkan tangan dengan handuk kering

11.

Membereskan peralatan yang sudah digunakan

12.

Mencuci tangan setelah tindakan

C.

FASE TERMINASI

1.

Melakukan evaluasi

2.

Menyampaikan rencana tindak lanjut

3.

Berpamitan

D.

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

1.

Ketenangan

2.

Melakukan komunikasi terapeutik

3.

Menjaga keamanan pasien

4.

Menjaga keamanan perawat

.

TOTAL NILAI

Nilai 1

2

3

4

CHEKLIST PENILAIAN PROSEDUR MEMBUAT RAMUAN TRADISIONAL UNTUK NYERI

No

Aspek yang Dinilai

Bobot

A.

FASE ORIENTASI

X

1.

Mengucapkan Salam

2,5

2.

Menjelaskan Tujuan tindakan

2,5

3.

Menjelaskan Prosedur

4.

Menyiapkan Alat

2,5

5.

Mencuci tangan

2,5

B.

FASE KERJA

X

1.

Menyiapkan alat dan bahan: bawang merah 5

10

Nilai Ya

Tidak

X

X

X

X

X

X

X

X

5

butir, jahe 2 jari, tepung terigu 1 gelas. 2.

Bawang merah dan jahe ditumbuk halus.

3.

Tambahkan

tepung

terigu

dan

air

10 masak

15

secukupnya. 4.

Remas-remas bahan tadi

15

5.

Gosokkan pada bagian tubuh yang sakit

7,5

C.

FASE TERMINASI

X

1.

Melakukan evaluasi tindakan

5

2.

Merapikan Alat

5

3.

Cuci tangan

5

4.

Berpamitan

5

D.

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

X

1.

Suara jelas dan mudah dimengerti

2,5

2.

Menggunakan media dalam menjelaskan

2,5

3.

Memberikan jawaban pasien dengan jelas dan

2,5

benar TOTAL

100

PENILAIAN PROSEDUR MEMBUAT RAMUAN TRADISIONAL UNTUK NYERI

No

Aspek yang Dinilai

Bobot

Nama:

Nama:

Skor:

Skor:

Nilai Ya

A.

FASE ORIENTASI

1.

Mengucapkan Salam

3

2.

Menjelaskan tujuan tindakan

5

3.

Menjelaskan prosedur

5

4.

Menyiapkan alat

3

5.

Mencuci tangan

3

B.

FASE KERJA

1.

Menyiapkan alat dan bahan: bawang merah 5

10

butir, jahe 2 jari, tepung terigu 1 gelas. 2.

Bawang merah dan jahe ditumbuk halus

10

3.

Tambahkan tepung terigu dan air masak

10

secukupnya 4.

Remas-remas bahan tadi

10

5.

Gosokkan pada bagian tubuh yang sakit

10

C.

FASE TERMINASI

1.

Melakukan evaluasi tindakan

7

2.

Merapikan alat

5

3.

Cuci tangan

5

4.

Berpamitan

5

D.

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

1.

Suara jelas dan mudah dimengerti

3

2.

Menggunakan media dalam menjelaskan

3

3.

Memberikan jawaban pasien dengan jelas dan

3

benar TOTAL

100

Tidak

Nilai Ya

Tidak

PENILAIAN PROSEDUR PENGISIAN KMS BALITA NO

ASPEK YANG DINILAI

A 1 2 3 4 5 6

FASE ORIENTASI Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan tindakan Menjelaskan prosedur Menyiapkan alat di dekat pasien Mencuci tangan

B 1 2

FASE KERJA Mengisi nama anak dan nomor pendaftaran Mengisi kolom identitas yang tersedia pada halaman dalam KMS (meliputi : nama posyandu, tgl pendaftaran, nama anak, jenis kelamin, tanggal lahir, berat badan lahir, nama ayah dan ibu, alamat) Mengisi kolom bulan penimbangan Timbang Berat Badan anak Mencatat keadaan kesehatan (Setelah anak ditimbang, letakkan titik berat badannya pada titik temu garis tegak (sesuai dengan bulan penimbangan) dan garis datar (berat badan)) Menyimpulkan kegiatan yang sudah dilakukan FASE TERMINASI Merapikan klien Melakukan evaluasi tindakan - membandingkan berat badan bulan ini dengan bulan lalu dapat diketahui hasil penimbangan saat ini garis pertumbuhan naik, tidak naik atau di bawah garis merah (BGM). - Jika garis pertumbuhan di bawah garis merah (BGM), anak harus segera dirujuk ke puskesmas/fasilitas pelayanan kesehatan lain. Merapikan alat Berpamitan Cuci tangan

3 4 5

6 C 1 2

3 4 5 D 1 2 3

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan selama melakukan tindakan Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan Ketelitian selama tindakan TOTAL

BOBOT

3 4 5 5 4 5

5 5

5 7 10

8 4 10

3 3 3

3 5 3 100

NILAI YA TIDAK

TOOL PENGISIAN KMS LANSIA NO

ASPEK YANG DINILAI

BOBOT

A

FASE ORIENTASI

1 2 3 4 5 6

Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan tindakan Menjelaskan prosedur Menyiapkan alat di dekat pasien Mencuci tangan

B

FASE KERJA

1

5

2 3

Mengisi Identitas Pasien (meliputi :Nama, Jenis Kelamin, Usia, Alamat) Menentukan kategori tingkat kemandirian Lansia Menentukan masalah mental emosional lansia

4

Menghitung IMT

7

5

Mengukur tekanan darah

8

6

Pemeriksaan air seni dan kadar darah (laboratorium sederhana)

7

7

Konseling kesehatan

7

6 C 1 2

Menyimpulkan kegiatan yang sudah dilakukan FASE TERMINASI Merapikan klien Melakukan evaluasi tindakan

7

3 4 5

Merapikan alat Berpamitan Cuci tangan

3 3 3

D 1 2 3

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan selama melakukan tindakan Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan Ketelitian selama tindakan TOTAL

3 4 4 5 4 4

5 5

4 8

3 5 3 100

NILAI YA TIDAK