Cdk 014 Penyakit Gondok

No.14 , 1979

Cermin Dunia Kedokteran International Standard Serial Number : 0125 — 913X

Majalah triwulan diterbitkan oleh : Pusat Penelitian dan Pengembangan P.T. Kalbe Farma dan dipersembahkan secara cuma-cuma

Daftar isi 4

EDITORIAL ARTIKEL

5 11 17

Hasil scanning kelenjar thyroid

BEBERAPAASPEK PENYAKIT GONDOK DI INDONESIA CANCER OF THE THYROID PENYAKIT JANTUNG THYROTOXIC

19

KELAINAN KELENJAR THYROID PADA ANAK

23

GANGGUAN BERJALAN PADA KRETIN ENDEMIK

26

THYROID PHYSIOLOGY AND IODINE METABOLISM IN RELATION TO GOITER AND CRETINISM

29

PENDEKATAN PSIKOLOGI PADA BEBERAPA PROBLEM KEDOKTERAN

32

ANTARA KEPERCAYAAN DAN KENYATAAN : Kolpitis gonorrhoea pada bayi dan anak

34

TUMBUH—TUMBUHAN YANG MENIMBULKAN DERMATITIS

37

KIRIMAN DARI PUSKESMAS PEDESAAN

39

TINJAUAN PERAN DAN KEDUDUKAN DOKTER MASA KINI

42

RESENSI BUKU

45

PENGALAMAN PRAKTEK

47 49

HUMOR ILMU KEDOKTERAN CATATAN SINGKAT RUANG PENYEGAR DAN PENAMBAH ILMU KEDOKTERAN

50

KAMI TELAH MEMBACA UNTUK ANDA : Abstrak-abstrak

53

UNIVERSITARIA

48

Kelenjar gondok yang pada keadaan normal demikian kecil bentuknya sehingga tak tampak, ternyata besar sekali pengaruhnya atas pertumbuhan fisik dan perkembangan intelek. Khususnya pada bayi-bayi dan anak-anak, kekurangan hormon kelenjar gondok yaitu thyroxine, yang untuk pembentukannya memerlukan elemen Iodine, cara penanggulangannya menentukan sekali bagi nasib si penderita. Makin dini dimulai pengobatannya maka makin baik nasib penderita tadi. Perlu diketahui, babwa hingga kini beberapa daerah di tanah air kita masih dikenal sebagai daerah goiter endemik dengan cretin-cretin endemiknya. Sesungguhnya pencegahan endemic goiter tidak sulit maupun mabal, yaitu dengan penambaban elemen Iodine dalam makanan/minuman sehari-hari. Salab satu cara yang telah dikenal sejak lama ialah mencampuri garam masak yang dimakan sehari-hari dengan sedikit Iodine. Akan tetapi hingga kini penyediaan dan penyebaran garam Iodine masih belum seperti yang diharapkan. Semoga dalam waktu yang tidak terlalu lama pengertian daerah endemic goiter dapat dihapus dari perbendaharaan istilah ilmu kedokteran Indonesia.

Redaksi

4

Cermin Dunia Kedokteran No. 14, 1979

BEBERAPA ASPEK PENYAKIT GONDOK DI INDONESIA

Dr. R. Djokomoeljanto Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ R.S. Dr. Kariadi Semarang.

SUMMARY The normal physiology of the thyroid gland is presented to enable the reader to understand its role in the somatic as well as the mental development of the whole individual from conception to adulthood. Two brain growth spurts (e g irreversible vulnerable periodes)can be identified ; one is during the 10 — 18 weeks gestation and the other more important is 25 weeks onward continued until three to four years post natal. The myelinization may continue until 18 years. Early diagnosis and treatment of hypothyroidismboth , the congenital as well as the juvenile type is imperative. The same is true for endemic cretinism, type for which mass prophylaxis is the treatment of choice since the whole community is at risk. PENDAHULUAN Kiranya tidak mungkin bagi kami mereview semua hal tentang seluk beluk penyakit gondok dalam waktu sesingkat ini. Meski demikian akan dicoba menyoroti beberapa hal yang kami anggap penting bagi dokter umum khususnya yang bekerja di daerah, di Puskesmas. Meskipun dasar ilmiah sangat penting, namun dalam pelaksanaannya pendekatan klinik akan merupakan inti dari tulisan ini. Untuk mencapai tujuan ini, maka berturut-turut akan dibahas secara singkat : • Fisiologi kelenjar gondok, • Perkembangan kelenjar gondok fetus dan pengaruhnya terhadap perkembangan somatik dan susunan saraf pusat, • Capita selecta penyakit gondok yang kami anggap relevan, serta, • Anjuran dan penutup. FISIOLOGI KELENJAR GONDOK Bahan utama bagi pembentukan hormon thyroid adalah Iodine. Ini terdapat banyak dalam bahan yang berasal dari laut (ikan laut, ganggang, dan sebagainya), atau terdapat dalam alam masuk tubuh lewat minuman serta makanan. Nasib unsur Iodine tersebut yang sudah berada dalam saluran makanan adalah sebagai berikut (CRYER 1976, EVERED 1976, MC KENZIE 1976, INGBAR 1974) :

Unsur Iodine diserap usus, masuk sirkulasi dan ditangkap oleh bermacam-macam kelenjar, antara lain : choroid, ciliary body, kelenjar susu, plasenta, kelenjar air ludah, mukosa lambung serta intestinum tenue dan paling banyak oleh kelenjar gondok. Hanya yang terakhir akan disinggung, sebab yang lain tidak mempunyai arti fisiologik maupun klinik. Prosesnya meliputi tujuh langkah : (1). Penangkapan iodide ("iodide trapping ") oleh folikel, yang merupakan proses aktif. (2). Organifikasi, dalam mana terjadi oksidasi iodine menempati valensi lebih tinggi yang diteruskan dengan iodinasi oleh unsur ini terhadap residu tirosil molekul thyroglobulin, untuk membentuk MIT (monoiodotyrosin) dan DIT (diiodotyrosin). (3).

Proses coupling, terjadi pembauran MIT dan DIT membentuk T3 (triodotyronin) dan dua DIT membentuk T4 (thyro)dn). Keduanya masih dalam molekul thyroglobulin (TG).

(4).

Penyimpanan TG yang mengandung MIT, DIT, T3 dan T4 ke dalam kolloid. (5). Proteolisis. Pelepasan ikatan TG dengan hormon di atas. Pelepasan ini dipengaruhi protease enzim. Efek TSH terutama ialah memindah TG—hormon tadi dari kolloid ke sel folikel, dan baru disini dicerna oleh enzim proteolisis. (6). Deiodinasi. Sebetulnya merupakan usaha meningkatkan efektivitas dan efisiensi unsur Iodine. Dari empat iodotyrosin dan iodotyronin tadi hanya iodotyronin (T3, T4) yang secara biologik dan fisiologik aktif. Oleh karenanya MIT dan DIT dipecah lagi menjadi unsur Iodine dan gugusan tyrosil, yang kemudian kembali lagi dalam siklus hormonogenesis. (7). Pelepasan hormon : baik T4 maupun T3 dikeluarkan dari kelenjar, tetapi sebagian besar adalah T4. Hormon yang berada dalam sirkulasi diangkut oleh protein, yaitu : TBG (thyroid binding globulin), TBPA (binding prealbumin) dan albumin. Di samping yang bound ada juga yang " free " , FT4 maupun FT3, yang merupakan hormon aktif dan efektif, lagipula inilah yang efektif dalam mekanisma umpan balik dengan hipofise maupun hipotalamus. Kirakira 0,04% thyroxin dan 0,4% triiodothyronin dalam keadaan Cermin Dunia Kedokteran No. 14, 1979

5

bebas. Sebagian besar T4 (80%) dimetabolisir dengan cara deiodinasi diperifer dan kira-kira 50% membentuk T3. Berdasar hal ini dan sebab lainnya, thyroxin dianggap sebagai "prohormon" sedangkan T3 sebagai active-hormonnya. Hal ini dibuktikan dengan data yang memperlihatkan penderita athyreotic yang dibuat euthyroid dengan T4 sintetik, maka dalam darahnya terdapat kadar T3 yang normal. Sebagian kecil thyroxin tidak di-deiodinasikan, tetapi terkonjugasi dan diekskresikan lewat empedu. Meskipun ada sirkulasi enterohepatik, toh sebagian ada yang dikeluarkan di tinja maupun di urine. Pengaturan aktifitas kelenjar gondok dipengaruhi oleh hormon TSH dari lobus anterior hipofisis, yang sebaliknya ia masih diatur oleh hipotalamus (TRH thyroid releasing hormone). Kenaikan free hormon T3 dan T4 akan menurunkan, sebaliknya penurunan kadarnya akan menaikkan sekresi TSH sebagai umpan baliknya. Umpan balik ini terutama lewat hipofisis, meskipun kemungkinan lewat hipotalamus belum dikesampingkan. Dengan demikian semua keadaan yang disertai kurangnya kadar hormon dalam sirkulasi akan meningkatkan TSH (pada hipothyroidi, baik compensated maupun decompensated hypothyroidism). Kenaikan TSH diikuti hiperplasi dan hiperfungsi kelenjar gondok. Di samping pengaturan ini, masih ada " autoregulation " oleh kelenjar sendiri, yang berusaha mengatur Iodine intrathyroidal. Sebagai contoh : apabila ada defisiensi Iodine ringan maka reaksi tubuh pertama ialah meningkatnya uptake meskipun TSH tetap. Pada penyakit GRAVES, dulu dianggap sebab utamanya ialah akibat stimulus TSH, namun hakekatnya tidak sedemikian mudah. Stimulator yang berperanan di sini ialah : LATS. Sekarang ada bermacam-macam TSI ini (thyroid stimulating immunoglobulins) di antaranya LATS — p (protector), HTS (human thyroid stimulator) dan H — TACS (human thyroid adenylcyclase stimulator) (Mc KENZIE 1976, SALO MON, KAREN dan KLEEMAN, 1976). Sehubungan dengan tahap/step hormonogenesis di atas, maka obat, zat yang berpengaruh dalam pembentukan hormon ini dapat digolongkan menurut titik tangkap kerjanya, yang semuanya memberikan kurangnya sekresi hormon. Iodine dalam kadar banyak (step 2, 3, 4, 5), thiocyanat, perchlorat, perjodat, nitrat, goitrin dan progoitrin (step 1), thiourea, PTU, MTU, methimazol, PAS, sulfonylurea, sulfonamide (step 2, 3). Perlu diketahui zat yang dapat lewat atau tidak dapat lewat plasenta. Yang dapat lewat, antara lain : unsur Iodine, antithyroid drugs (PTU, MTU dan sebagainya), LATS, TRH. Yang tidak dapat lewat : TSH. Mengenai T3 dan T4 dapat disimpulkan bahwa terdapat transfer ini tetapi jumlahnya sangat sedikit pada manusia, sedangkan pada domba malahan hanya T3 yang lewat sedangkan T4 tidak. (DUSSAULT et al 1972). Apabila kadar Iodine intrathyroidal kurang (seperti pada pengobatan dengan ATD, defisiensi Iodine, kerusakan karena radiasi) maka kelenjar akan membuat lebih banyak T3 daripada T4, demikian juga sekresinya. Di sini terdapat " preferen6

Cermin Dunia Kedokteran No. 14, 1979

tial secretion " (PATEL 1973, DELANGE 1972). Tujuannya kiranya jelas : lebih ekonomis dan efeknya lebih kuat. PERKEMBANGAN KELENJAR GONDOK FETUS DAN PENGARUHNYA TERHADAP PERKEMBANGAN Perkembangan fetal thyroid dapat dibagi dalam tiga fase : tahap prekolloid (hari 47 — 72), tahap kolloid (73 — 80) dan follikuler. Dalam minggu 10 — 12 kelenjar telah dapat menampung radioiodine dan membuat iodoprotein. Pada permulaan kehamilan hormon ini terikat pada TBPA yang makin lama dioper oleh TBG. Kadar free T4 naik terus sehingga mencapai kadar waktu lahir pada minggu ke 20. Kadar T3 sangat rendah sebelum minggu ke 24 tetapi kemudian naik juga. TSH sudah dapat ditemukan dalam hipofise maupun serum pada minggu ke 12. Seperti disinggung di atas, T3 dan T4 pada manusia dan binatang lain melewati plasenta hanya dalam jumlah yang sangat kecil. Tetapi dikatakan juga transfer T3 jauh lebih cepat dari pada transfer T4. Bagaimanapun juga perlu ada penelitian yang lebih banyak mengenai soal ini. (COSTA 1972, TABUCHI et al 1974, CZERNICHOW 1975, FISHER 1975, GOSLINGS 1975). Nampaknya perkembangan fetus sampai minggu ke 12 praktis dapat terjadi tanpa pengaruh hormon thyroid (ingat bahwa ada beberapa laporan bayi lahir normal dari ibu yang jelashipothyroid)meskipun patogenesanya belum jelas hingga kini. Jelas bahwa sistem hipofise—thyroid sudah bekerja sejak minggu ke 12. Sekarang bagaimana peranan hormon thyroid ibu terhadap anak yang dikandungnya ? Adakah transfer hormon yang berarti ? Meskipun TRH dapat lewat plasenta namun kadarnya sedemikian kecil untuk memberikan efek fisiologik pada fetus, lagipula TSH tak melewatinya. Mungkin juga elemental iodine berpengaruh langsung terhadap pertumbuhan (PHAROAH 1971). Sehubungan dengan ini baiklah ditinjau perkembangan susunan saraf manusia. Penelitian pada manusia memang masih sangat terbatas, sebab sukar sekali mendapat material dan apalagi membuat keadaan yang murni, maka itu banyak pengetahuan kita berdasarkan atas extra-polasi data binatang. Tentu saja harus diingat hendaknya konklusi yang dibuat harus cukup hati-hati. Berdasarkan pemeriksaan kimiawi, enzimatik, anatomik perbandingan, maka dapatlah diambil kesimpulan sebagai berikut (DOBBING 1975, DOBBING and SANDS 1973, COSTA 1972, BALAZS 1975) : (a).

Ada dua growth — spurt yang dialami s s p manusia, dimana nampaknya growth kedua lebih penting artinya dari yang pertama : • Antara minggu ke 10 — 18, terutama multiplikasi neuron (neurogenesis dikatakan melulu terjadi dalam fase ini terutama, meskipun masih diteruskan postnatal di beberapa bagian lain khususnya cerebellum). Ini disebut "pre-growth-spurt". • Growth-spurt yang terjadi pada minggu ke 25 dan seterusnya sampai tiga sampai empat tahun post natal. Perkembangan ini lebih ke sel glia.

(b).

Proses mielinisasi berjalan bersamaan dengan kedua growth spurt di atas, malahan berjalan lebih lama lagi.

(c).

Pembentukan dendrit dan cabangnya akan membentuk hubungan sinaps. Ini dianggap sebagai jaminan untuk "higher mental function" anak tersebut.

(d).

Otak lebih plastis selama masa pembentukan yang sesungguhnya jika dibandingkan dengan masa-masa sesudahnya, dan mempunyai sifat "once-only-periods of oportunity to grow well". Dengan demikian masa ini sesuai dengan perioda vulnerabel, dan malahan sebagai "irreversible vulnerability". All-or-none phenomen.

Suatu contoh yang jelas adalah terjadinya microcephali di Jepang sekitar daerah bom atom Hiroshima dan Nagasaki. Apabila ditelusur maka bayi tersebut dikandung dalam kandungan 18 minggu atau kurang. Khusus mengenai synaptogenesis dan arborisasi dendrit, dikatakan bahwa pada binatang, kekurangan thyroid menyebabkan seluruh bagian otak depresi. Kalau masing-masing sel otak cerebellum mempunyai " hari jadi " sendiri-sendiri, maka bisa dibayangkan akibat yang terjadi karena gangguan luar dipengaruhi oleh jumlah yang terkena, waktu lama hambatan dan kelompok sel yang terganggu. Yang thyroxin hormone dependant ialah pertumbuhan mielin (perpanjangan rantai asam lemak), sintesa protein, arborisasi dan interkoneksi (DUNN 1972, MENKES 1975). Kelainan mental endokrin pada usia dewasa biasanya reversibel, tak demikian halnya dengan akibat gangguan hormon pada masa periode perkembangan tertentu (BALAZS 1972). Baik gangguan hormonal maupun nutrisi dapat memberikan gangguan permanen. Efek defisiensi thyroid dan nutrisi terhadap perkembangan s.s.p. Thyroid Deficiency

Berat otak Jumlah sel akhir Poriode pembentukan sel postnatal Bcsar sel

Undernutrition

kurang tetap diperpanjang (cerebellum) mengecil

kurang kurang t e t a p

kurang terlambat

normal normal

kurang tetap

kurang berubah

kurang terganggu

tak ubah terganggu

t e t a p

Neuron

a. pembentukan dendrit b. hubungan sinaps Glia

a. Jumlah mielin b. struktur mielin E n z i m (GDC, A. Ch. Est, DH)

Succ.

Behaviour (innate atau adaptive) Disadur dari : Balazs,

1972.

Apabila pertumbuhan ssp ini dihubungkan dengan pertumbuhan telinga, maka dari analisa data embrio manusia dapat disimpulkan bahwa pada minggu'ke enam mulai timbul telinga dalam dan luar, sedangkan sejak minggu ke sepuluh organa Corti mulai berdiferensiasi yang selesai pada minggu ke 20 (GOSLINGS et al 1975). Hal ini diperkuat oleh data BARGMAN dan GARDNER (1967) yang menunjukkan bahwa

ada kelainan spesifik yang konsisten pada cilia dan sel ganglion spiralis pada embrio ayam yang berumur sepuluh hari yang disuntik PTU dan dapat dicegah dengan memberikan thyroxin bersama PTU. Yang terpenting dari semuanya di atas ialah kenyataan bahwa sintesa protein di otak, mielinisasi, interkoneksi tergantung atas hormon tiroid yang cukup. Mengenai jumlah minimum yang dibutuhkan perkembangan normal jaringan ini tak seorangpun dapat menjawab hingga kini (QUERIDO 1975). Meskipun defisiensi thyroid menghambat pertumbuhan skelet, namun paling penting ialah maturasinya. Kerjasama dengan GH sangat penting dalam pertumbuhan somatik ini. Terhambatnya osifikasi epifisis merupakan gambaran khas dari defisiensi hormon ini (KRANE 1972). CAPITA SELECTA PENYAKIT GONDOK Gondok pada anak. Sebelum usia remaja biasanya gondok kurang diperhatikan oleh pasien maupun keluarganya. Keadaan ini pada umumnya disebabkan oleh rangsangan dari TSH atau reaksi terhadap produksi hormon yang " kurang ". Gondok yang non-toksik ini terdapat dalam keadaan sebagai berikut (HA L L et al. 1974) :

• Deasiensi Iodine. • Defek kongenital enzim yang dipergunakan dalam hormonogenesis. • Defek yang didapat karena supresi oleh zat goitrogen (obat ataupun zat dari alam). • Thyroiditis auto immune •Thyroiditis Riedel. Di daerah dimana gondok bukan endemik dan bukan Iodine sebagai sebab gondok maka terutama pada anak menjelang dewasa (adolescents) banyak mengidap ini karena Chronic lymphocytic thyroiditis (HUNG, 1970). Gondok tersebut dapat sebagai akibat hiperplasi, tumor (benigna, maligna), kista, thyroiditis (CRYER 1976). Gondok yang halus membesar, difus baik hipo atau euthyroid mengarahkan pada suatu defek sintesa hormon (apabila bukan daerah endemik). Gondok noduler pada anak perlu diberikan perhatian besar sebab ini tidak biasa, kecuali karena stimulus lama dari defisiensi lodine. Pembesaran yang cepat, keras, sakit, perlu pertimbangkan tindakan bedah, mungkin suatu keganasan. Apabila dengan scanning 1131 didapati cold nodule, jangan 99m TC buru-buru bertindak tetapi periksa lagi dengan scanning sebab zat ini memberikan gambaran jelas juga pada early trapping phase yang tak terlihat pada I 131 scanning. Sepuluh hingga 20% cold nodule biasanya maligna. Sesudah memeriksa besarnya gondok, dicatat dan sebagainya, maka kita harus memperhatikan apakah kasus ini hiper, normo, atau hipothyroid (periksalah catatan selanjutnya). Bagi yang bukan tersangka ganas, tidak hyperthyroidi dan sebagainya (non toksik) dan bukan kekurangan hormon, pengobatan secara rasionil adalah memberi hormonthyroid (pulvus, desiccated atau thyroxin) sebagai supresi TSH. Berikan mulai sedikit demi sedikit ditingkatkan dan dievaluasi kemudian. Cermin Dunia Kedokteran No.

14, 1979

7

Antithyroid drug termasuk Iodine (yang sering ada dalam obat batuk) perlu dipikirkan (apalagi kalau anak asthmatic hingga sering minum obat batuk), juga pada seorang anak dengan struma non toksik. Sebaliknya kita harus memikirkan kemungkinan tidak adanya kelenjar gondok di leher, mungkin memang athyreotic, atau rudimenter atau pindah tempat di daerah ductus thyroglos sus. Klinis dilihat sebagai struma lingualis. qProblema hipothyroidi pada anak. Hipothyroidi dapat terjadi postnatal, intra uterine dan sebagainya. Sebab-sebab terjadinya kegagalan kelenjar tiroid yaitu (EVERED 1976, HALL et al 1974) : (a).

(b).

Spontan

Induced

: • thyroiditis autoimmune • subacute thyroiditis • Riedel ' s thyroiditis • Defisiensi Iodine • Dyshormogenesis • Dysgenesis (athyreosis, maldevelopment). :• Operasi ) biasanya dalam rangka peng• Iradiasi ) obatan thyrotoxicosis. • Goitrogen.

Hipothyroidi didefinisikansebagai keadaan dimana badan men dapatkan hormonthyroid yang tidak cukup produksinya. Meskipun demikian terdapat juga keadaan dimana bukan kelenjar thyroid yang salah melainkan jaringan perifer resisten terhadap aksi hormon (REFETOFF et al 1 967).Hipothyroidi disebut primer apabila sebab utama kerusakan kelenjar sendiri, sekunder apabila hipofise tak cukup membuat TSH dan tertier apabila kerusakan primernya dihipotalamus, dan tidak dibuat TRH. Cara memisahkan secara klinis demikian : semuanya dengan kadar T 4 rendah, pada hipofise maka tak disertai kenaikan TSH sedangkan pada primer dengan kenaikan TSH. Dengan suntikan TRH maka akan didapat kenaikan TSH pada kelainan tertier dan tidak naik TSH-nya pada kelainan sekunder. (EVERED 1976). Mengenai istilah dalam buku, "cretinism " dimaksudkan kegagalanthyroidsecara sempurna sejak lahir, yang sekarang diusulkan disebut "congenital hypothyroidism" sedangkan "cretinism " dalam istilah baru dimaksudkan ' endemic cretinism ". Sedangkan " juvenile hypothyroidism " dimaksudkan keadaan sama pada anak dan dewasa (adolescent) (MAZ AFER I 1974, ST ANBUR Y 1972). Tidak adanya hormon (H.T.) cukup selama perkembangan mengakibatkan kelainan saraf/mental dan skelet. Adapun tanda yang sering terlihat adalah sebagai berikut (HA MILTON 1972, EVERED 1976, MAllAFERI 1974) : respirasi berat dan bunyi (karena lidah " besar"), tangis kasar, konstipasi, letargi, kesukaran makan, kulit kering dan kasar, hipotermi, bradycardi, muka sembab, garis rambut rendah letaknya, kulit agak kekuningan, leher tebal dan hidung pesek dan hiperbilirubinemia yang diperpanjang. "Anak manis, tidak rewel, tidak banyak berak" demikian kata seorang ibu dengan bangganya. Bukti bahwa terjadinya hipothyroidi selama kehamilan dapat dilihat pada foto tulang. Pada usia kehamilan 36 minggu terjadi osifikasi epifisis femur bawah; 38 minggu epifisis tibia 8

Cermin Dunia Kedokteran

No. 14, 1979

atas; 40 minggu, epifisis cuboid kaki. Malahan ada yang mengatakan seorang lahir dengan berat tiga kilo gram dan tanpa epifisis tersebut di atas dapat didiagnosa sebagai hipothyroid.Dysgenesis epifisis terdapat pula pada cretin (HAMILTON 1972, MAllAFERI 1974, DJOKOMOELJANTO 1974). Pada tipe juvenil maka di samping bervariasi antara cretinism dan gejala pada dewasa, yang sangat menyolok ialah terhambatnya pertumbuhan linear, gangguan maturasi gonadal dan kadang-kadang ada gangguan mental. Terhambatnya pertumbuhan linear dan epifisis merupakan tanda dini bagi grup ini. Pengobatan segera (berarti diagnosa sedini mungkin merupakan conditio-sine-qua-non) merupakan sikap yang harus kita anut. Keterlambatan memberikan obat dapat berakibat gangguan perkembangan mental yang berat, perkembangan fisikUrutan gejala kretin dibandingkan dengan bayi normal Geja

1

a

Letargi Konstipasi Kesulitan memberi makan/BB tak naik Kesulitan pernapasan Kulit kering Lidah tebal Suara tangis/serak Hernia umbilicalis Ikterus neonatorum memanjang

49

100 bayi normal

96% 92% 83% 76% 76% 67% 67%

0% 2% 5% 6% 1% 0% 0% 8% 0%

kretin

67%

12%

Lowrey, G.H. et al. (1958) :"Early diagnostic criteria of congenital hypothyroidism, comprehensive study of 49 cretins". Amer. J. Dis. Child. 96 : 131. pun terganggu. Makin dini diberikan pengobatan substitusi makin tertolong I.Q. anak tersebut, khususnya sebelum usia tiga sampai empat tahun. Ingatlah bahwa proses ini merupakan proses irreversibel (SMITH et al 1957, CRYER 1976, Di CAGNO et al 1974, EVERED 1976, HAMILTON 1972). Memang kerusakan somatik sedikit banyak dapat diperbaiki, namun kerusakan cerebral ini irreversibel. Bagi kasus congenital dan juvenile/adolescent hypothyroidism maka pengobatan harus dilaksanakan seumur hidup. Istilah myxedema ialah istilah yang dipakai untuk menunjukkan kasus berat dimana terlihat oedema di muka, dorsum manus dan pedis, kulit kering dan sebagainya dan non-pitting sifatnya. Bagi dokter diperifer dimana sebagian besar laboratorium belum memadai maka kiranya tepat sekali dipakai index diagnostik hipothyroidi BILLEWICZ. Pengalaman kami dengan memeriksa nadi waktu tidur sangat membantu diagnosa baik untuk hipo maupun hiperthyroidi (sleeping-pulse). Cara 'terakhir tanpa tes yang mendalam adalah dengan metoda trial, yaitu ex juvantibus, dengan memberikan pengobatan, maka terlihat perubahan membaik. Indeks BILLEWICZ tadi dianggap positip hipothyroid bila nilai lebih dari + 19dan jelas euthyroid bila kurang dari -24,

kasus kretinsedangkan pada non kretin hanya 2%(GOSLINGS et al 1975).

Relative importance of Signs and Symptoms in Hypothyroidism Symptoms of recent onset or increased in severity Diminished sweating Dry skin Cold intolerance Weight increase Constipation Hoarseness Paraesthesia Deafness

Score Pre- Absent sent

Sign

s

Score Pre- Absent sent

Slow move-

+6 +3

+4 +1 +2

+4 +5 +2

ments Coarse skin Cold skin Periorbital puffiness Pulse rate Ankle jerk

-2 -6 -5 -1 -1 -6

+11 +7 +3

+4

-3 -7 -2 -6

+4 +15

-6

-4

-4 0

et al. (1969) : "Statistical methods applied to the diagnosis of hypothyroidism", Quarterly J. Med. 38 : 255. Billewicz

sedangkan nilai di antaranya merupakan doubtful cases. Group ini perlu diperiksa dengan laboratorium lebih lanjut atau mendapatkan ex juvantibus trial. Dosis permulaan harus sedikit sebab dapat memprovosir terjadinya gangguan jantung, dekompensasi dan sebagainya. Bagi congenital hypothyroidism menurut SMITH et al. 1957, dosis hingga dua tahun adalah 60 mg sehari, antara dua sampai enam tahun adalah 60 — 180 mg dan enam sampai tujuh tahun lebih dari 180 mg sehari desiccated thyroid (Thyranon), sedangkan meinurut SINGH et al. rata-rata 136 mg sehari. (1972).

qCretinism ( "kretin endemik"). Kalau kita dipancing untuk memberikan diagnosahipothyroidi karena adanya gangguan pertumbuhan, cebol, pada kasus congenital ataupun juvenil hypothyroidism, tidak demikian dengan endemik kretin. Patogenesa terjadinya endemik kretin tak akan dibahas di sini tetapi dapat dibedakan dua macam kretin endemik, tipe nervosa dan tipe myxoedematosa. Definisi kretin endemik kami adalah sebagai berikut : seorang yang lahir di daerah gondok endemik, menunjukkan dua atau lebih unsur di bawah ini : gangguan mental, gangguan pendengaran (terutama pada frekwensi tinggi dan bilateral, dan atau kelainan neuromotorik (gangguan bicara, mata juling, gangguan jalan, refleks meninggi dan sebagainya). Keadaan ini dapat atau tidak disertai dengan hipothyroidi. (DJOKOMOELJANT01974, GOSLINGS et al. 1975). Kombinasi simptom pada 41 kasus kretin endemik Kombinasi

n

%

A+ B+ C

26 10 2 3

63.4 24.4 4.9 7.3

A + B A + C B + C

gangguan pendengaran Djokomoeljanto, 1974. retardasi mental C = kelainan neuromuskuler Dari analisa data kami, dapat diambil kesimpulan bahwa tes pendengaran dapat dipakai sebagai alat membuat diagnosa kretin endemik type nervosa, sebab hal ini terdapat pada 92% A = B =

Bahwasanya retardasi mental terdapat pada kasus kretin, telah banyak dilaporkan dari fokus gondok endemik,seluruh dunia (lihat monograph : Endemic Goiter, Pan American Health Organization Publication No. 193, tahun 1969). Meskipun demikian belum ada hingga tahun 1974 yang melaporkan gangguan yang ada pada segmen bukan kretin di daerah endemik berat. Hasil studi kami mengenai ini dapat disimpulkan secara ringkas sebagai berikut : • Terdapat 35% dari kretin hipothyroid tetapi pada penduduk normal-pun terdapat 13% hipothyroidi. • Seperti dikatakan di atas, gangguan pendengaran mengenai hanya kretin endemik dan bukan pada segmen penduduk normal. • Dibandingkan dengan daerah kontrol, maka kemampuan mental penduduk bukan kretin, lebih rendah secara bermakna. • Terlihat bahwa nampaknya ada preferential secretion T 3 pada kasus-kasus berat kami. • Bahwa penduduk "normal " di daerah dengan gondok endemik berat ternyata "tidak normal ". Dengan kenyataan di atas kita sangat prihatin bahwa anak-anak yang tidak mendapat pengobatan akan mengalami keterlambatan perkembangan, sebab dikatakan perkembangan mielin masih diteruskan, juga cerebellum. Untunglah bahwa pengobatan dengan garam beriodine ataupun suntikan lipiodol dapat mencegah semua tadi. Dalam beberapa hal, seperti kasus kami, dapat terjadi perubahan dalam besarnya gondok, hilangnya tanda hipothyroidi pada semuakasus baik kretin maupun non kretin, metabolisme Iodine pun normal kembali. (DJOKOMOELJANTO dan QUERIDO, 1978, GOSLINGS etal.1975, DJOKOMOELJANTO, akan dipublisir). Efek suntikan lipiodol pada intelligence quotient belum selesai kami adakan, mungkin baru tahun 1981, tetapi di luar negeri telah dilihat hasilnya dan nampaknya ada titik terang (FIERRO-BENITEZ et al 1972 : studi preliminer dimana ditunjukkan bahwa suntikan sesudah bulan kehamilan ke lima tidak bermanfaat, dan suntikan pada permulaan kehamilan berefek memperbaiki I.Q.). Studi lapangan PH A R O A H di Papua Nugini (1971) menunjukkan bahwa suntikan lipiodol sebelum kehamilan mencegah 100% terjadinya kelahiran kretin endemik di sana. kita Dari data di atas, jelaslah bahwa sebagai dokter tidak boleh lengah untuk membiarkan lahirnya dan tumbuhnya bayi/anak abnormal, sebab bagaimanapun juga ia merupakan beban masyarakat. Pada masa kini pemerintah meiodir garam dengan kadar 40 ppm. Ini dianjurkan bagi semua penduduk dan semua produsen garam, termasuk pengusaha garam rakyat. anak sangatlah jarang. Biasaq Hiperthyroidi. Pada nya terjadi sesudah usia dewasa. Kami baru melihat satu kasus yang mulai pada usia 12 tahun dan waktu ini penderitanya sedang dioperasi. Pada usia muda biasanya tidak sulit membuat diagnosa sebab hampir sama dengan di textbook gejala-gejalanya. Sebagai prinsip perlu diberitahukan bahwa mulai dengan Cermin Dunia Kedokteran No.

14, 1979

9

antithyroid drug dahulu, dipertahankan selama dua tahun atau lebih dan kemudian dihentikan pengobatannya, apabila relaps maka dapat dipikirkan tindakan operasi dan jangan radioactive iodine. Neonatal hyperthyroidism dapat terjadi pada anak yang lahir dari ibu yang menderita Basedow (Graves) yang masih aktif. Sebenarnya yang lewat plasenta di sini ialah LATS. Gambaran kliniknya : keringat , exophthalmus, tachycardi, gelisah, vasodilatasi kulit, serta gondok berbising. Tindakan segera perlu, yaitu pemberian Iodine tetes (Lugol), PTU atau neomercazol. Umumnya ini self-limiting. (HA L L et al. 1974, ROBARDS et al.1973, EVERED 1976) Sleeping pulse penting sekali untuk mengikuti hasil pengobatan. RINGKASAN DAN ANJURAN Fisiologi kelenjar gondok serta perkembangan kelenjar fetal dibahas agak mendalam guna mengerti akibat yang akan terjadi apabila terjadi gangguan intrinsik, gangguan dari luar pada pembentukan kelenjar itu sendiri ataupun pembentukan hormon. Dari perkembangan susunan saraf pusat yang ternyata thyroid hormone dependent ini, dapat diambil kesimpulan bahwa hormon thyroid harus cukup selama bayi dikandung. Adanya kekurangan hormon, terutama pada masa vulnerabel memberikan gangguan perkembangan mental,neurologik atau somatik tergantung pada fase mana sel ssp yang paling terhambat waktu itu. Irreversibilitas keterlambatan ssp ini meng haruskan kami membuat diagnosa dan memberi pengobatan secepatnya dan setepatnya. Klinik perlu diketahui tanda-tanda hipothyroidi, baik congenital, juvenile atau adolescent. Demikian juga kretin endemik. Perbedaannya pada kretin endemik ini merupakan fakta irreversibel dan hanya dapat dicegah dengan program menyeluruh. Usia tiga tahun merupakan usia kritik dimana sesudah ini, kasus hipothyroidi tidak mempunyai lagi kesempatan untuk lebih baik mental performance-nya atau kelainan sarafnya. Bagikasushipothyroidi(bukan karena defisiensi Iodine) apapun sebabnya harus diberikan hormon substitusi selama hidup, sedangkan kasus karena defisiensi Iodine diberi Iodine. KEPUSTAKAAN 1. BALAZS R : Effects of hormones and Nutrition on Brain Development. Human Development and The Thyroid Gland, Relation to Endemic Cretinism. Ed. JB Stanbury, RL Kroc. Plenum Press 1972. 2. BARGMAN GJ, GARDNER LI : Experimental production of otic lesion with antithyroid drugs. ibid. 305. 3. BALAZS R : Post natal development of rat brain : effect of thyroid state. Brain Development and Thyroid Deficiency. SimposiumAmsterdam, 1975. North Holland Pub. Co. 4. COSTA A : Embryogenesis of the ear and its central projection. Human Development and The Thyroid Gland. Its relation to Endemic Cretin. Ed. JB Stanbury, RL Kroc. Plenum Press 1972. 5. CRYER PE : Diagnostic endocrinology. Oxford University Press. London, 1976. 6. CZERNICHOW P : Development of Thyroid function and regulation in human fetus Brain Development and Thyroid Deficiency. Simposium. Amsterdam. 1975. North Holland Pub. Co. 10

Cermin Dunia Kedokteran No. 14, 1979

7. DELANGE F, CAMUS M, ERMANS AM. J Clin Endocrinol Met 34 : 891, 1972. 8. DICAGNO L, RAVETTO F, COLUMNA F : Fattori condizionanti il destino pischico dell' atiroidismo congenito, Min Ped 1974 : 709. 9. DJOKOMOELJANTO R : The effect of severe iodine deficiency, a study on a population in Central Java Indonesia. Thesis. Diponegoro University, Semarang, Indonesia. 1974. 10.DJOKOMOELJANTO R, BOEDHI-DARMOJO, GOSLINGS BM, VAN HARDEVELDT C, HENNEMANN G, QUERIDO A, SMEENK D : The effect of decompensated iodine deficiency to a population in Central Java, Indonesia. European Soc Clin Investigation, Proceedings, 1974. 11.DJOKOMOELJANTO R and QUERIDO A : Severe iodine deficiency : its consequences for health. 6 th Asia and Oceania Congress of Endocrinology, Singapore 1978. 12.DJOKOMOELJANTO R and QUERIDO A. : Prophylaxis with lipiodol injection : an experience from Central Java, Indonesia. ibid. no. 200. 13.Dobbing J : Normal brain development. Brain Development and Thyroid Deficiency. Simposium A msterdam 1975. 14. Dobbing J and SANDS J : The later development and brain and its vulnerability. 15.DOBBING J and SANDS J : Vulnerability of developing brain. IX. The effects of nutritional growth retardation on the timing of the brain growth spurt. Biol Neonate 19 : 363, 1971. 16. DUNN JT : The effect of thyroid hormones on the protein synthesis in the central nervous system of

developing mammals.

Human Development and the Thyroid Gland. Relation to Endemic Cretin. Ed. JB Stanbury, RL Kroc, Plenum Press. 1972. 17.DUSSAULT JH, HOBEL CJ, DI STEFANO III, JJ ERENBERG, A FISHER A : Triiodothyronine turnover in maternal and fetal sheep. Endocrinology 90 : 1301,1972. 18.EVERED DC : Disease of the thyroid gland., Pitman Medical, 1976. 19.FIERRO BENITEZ R, RAMIREZ I, SUAREZ J : Effect of lodine Correction in early fetal life on intelligence quotient. A preliminary report. Human Development and the Thyroid Gland. Relation to Endemic Cretinism. Ed. JB Stanbury, RL Kroc. Plenum Press, 1972. 20.FISHER DA : Thyroid function in the fetus. Perinatal thyroid Physiology and Disease. Ed. DA FISHER and GN BURROW, Raven Press New York, 1975. 21.GOSLINGS BM : Placental transfer of thyroid hormones. Brain Development and thyroid deficiency. Simposium Amsterdam 1975, a North Holland Publ. Co. 22. GOSLINGS BM, DJOKOMOELJANTO R, HOEDIJONO H, SOEPAR DJO, QUERIDO A : Studies on the hearing loss in a community with endemic cretinism in central Java, Indonesia. Acta Endocrinologica 78 : 705, 1975. 23.HALL R, ANDERSON JA, SMART GA, BESSER M : Fundamentals of Clinical Endocrinology. ELBS & Pitman Medical, 1974. 24. HUNG W : Goiters in euthyroid adolescents. . Adolescent Endocrino logy. Ed. FP Heald and W HUNG, Butterworths London, 1970. 25. HAMILTON W : Clinical pediatric endocrinology.. Butterworth Co. 1972. 26.KRANE SM : Skeletal system. The Thyroid. 3rd ed. Ed. SC Werner and SH Ingbar. Medical Dept. Harper and Row pub. 1971. 27.MAllAFERI EL : Endocrinology. a review of clinical endocrinology. Hans Huber Publ. Bern Stuttgart Vienna, 1974. 28. MACKENZIE JM : A reconsideration of a thyroid stimulating immunoglobulins as the cause of hyperthyroidism in Graves Disease. J Clin Endocrinol Met 42 : 778, 1976. •29. PATEL JC,PHAROAH P OD ,HARNABROOK R W, HETZEL B S :

Serum triiodothyronine Thyroxin and TSH in Endemic Coiter : a comparison of Goitrous and non goitrous subjects in New Guinea. J. Clin Endocrinol Met 37 : 783, 1973. 30. PHAROAH P 0 D, BUTTFIELD I H, HETZEL B S: Neurological dainage to the fetus resulting from severe iodine deficiency during pregnancy. Lancet I: 308, 1971. 31.REFETOFF S, DEWIND LT, DEGROOT LJ : Familial Syndrome Combining Deaf Mutism, Stippled Epiphyses, Goiter and Abnormality High PBI : Possible Target Organ Refractoriness to Thyroid Hormone. J Clin Endocrinol Met 27 : 279,1967. 32.SALOMON DH, KAREN E, KLEEMAN BA : Concepts of Pathogenesis of Graves Disease. Advances in Internal Medicine,

vol. 22 Ed. GH. Stollerman, Year Book Med Publ Chicago 1976. 33.SINGH SANT P, FELDMAN EB, CARTER AC: Desiccated thyroid and levothyroxin in hypothyroidism — comparison in replacement therapy.New YState JMed 1975 : 1045. 34.SMITH prognsi DW, BLIZZARD RM, WILKINS L : The mental in hypothyroidism of infants and childhood, Pediatrics, 19 1957.

1011,

35.TABUCHI, MIZUNO M, TSUYUGUCHI M, SAKAMOTO M: Development of Thyroid and its response to TRH in the human Kual fetus. Proceedings 6th Asian Obstetrics and Gynegology, lumpur, 1974.

INTRODUCTION

CANCER OF THE THYROID

dr Tirtosugondo and dr Indrawijaya Departmen of Pathological Anatomy Diponegoro University Medical Faculty/ Kariadi Teaching Hospital Semarang

When one thinks of cancer, one thinks of a highly malignant tumor, that ordinarily kills the patient within a few years. However, cancer of the thyroid gland generally does not con firm to the pattem of carcinoma elsewhere and may run an ex traordinarily course over a period of 20 or 30 years, without causing serious symptoms. Moreover the close relationship of benign tumors, grossly and histologically, to low grade malignant tumors and tho difficulty experienced by clinicians and pathologists alike in dis tinguishing adenoma from a carcinoma, has resulted in confusion as to what constitute a cancer of the thyroid. The litterature has mentioned such terms as lateral aberrant thyroid and benign metastasizing goiter, to describe the low grade carcinomas, which are so small or so benign in appearance that the primary tumor is not recognized. Nevertheless, those tumors are metastasizing carcinoms and because they may cause death, if not properly treated, they should deserve serious consideration (Soetomo Tjokronegoro, 1934). There are also thyroid tumors described as a typicaladenorna or hyperplastic adenomas, wlth out showing any tendency to invade bloodvessel or the surrounding tissue. These tumors may recur locally if not completely removed and ultimately like other benign tumors possibly may become rnalignant. In this study, those tumors are not included as malignant tumors Only tumors showing invasion of bloodvessel or the usual manifestationa of malignancy are conaidared to be cancer (Warren & Meissner, 1953). MATERIALS AND METHODS Data are obtained by retrospective study of all thyroid di seases, recoived by the Dept of Pathology, during a five year histologically, period. All are re-exmined and reclassified Histological Classification of according the International Thyroid Tumors (Hedinger & Sobin; WHO -1974 ). The yoars 1972 - 1976 (inclusive) have been forselected for this study, because after July 1977 a decentralisation of hos-the pathology servlces occur, due to the fact that several pitals in the city of Semarang have their own pathology services. The thyroid speciments came from several parts of the province of Central Java,especially from the Northern coastal area and also frofi the Central part of Central Java. A small part, * Dibawakan pada Seminar Nasional 1 Gondok dan Kretin Endemik. Semarang, 18 – 20 Desember 1978. Cermin Dunia

Kedokteran No. 14, 1879

l1

particularly the Southern area of Central Java, mostly sent their material fo the nearby located pathological laboratory in the city of Yogyakarta. Autopsy figures have not been included in this study,as apart from coroner's cases, very few autopsies are done. We have also to keep in mind, that the material studied are highly selective. The patients have been screened, firstly by the patient himself, who does not often consult a doctor, unless the nodule is giving evidence of growth or functional activity; secondly by the internists or family-doctor and lastly by the surgeon. Therefore, the figures presented certainly do not give the true incidence of thyroid cancer, but only the relative frequency as seen in the Dept of Pathology of a teach ing hospital. Nevertheless, it may provide us with some useful data. The tissue sections were stained with the routine H & E staining method; special cases were also stained with the Van Gieson, Reticulin and PAS staining method. RESULTS Out of a total of 39.216 surgical specimens, received during the five year period, 4405 were diagnosed as malignant tumors. Totally there were 790 thyroid cases, consisting of 119 malignant subacute, 157 benign tumors, 437 nontoxic goiters, 23 Grave's diseases, 45 thyroglossal ducts, 5 subacute thyroiditis cases, 1 case of Riedel's thyroiditis, 2 Hashimoto's diseases and 1 case of Cretinism. The relative frequency in relation to other malignant tumors during that period was estimated as 2,7%. The histological classification is shown in Table-II and all thyroid carcinomas are classified into four major groups. TABLE I Several types of Thyroid diseases, in relation to sex distribution

Type of disease

Male

Female

Total

Carcinoma Adenoma Nontoxic goiter (nodular/diffuse) Grave's disease Thyroglossal duct Subacute thyroiditis Riedel' s thyroiditis Hashimoto's disease Cretinism

23 21 56

96 136 381

119 157 437

15,1 % 19,9 55,4

3 24 1 1 — —

20 21 4 — 2 1

23 45 5 2 1

2,9 5,6 0.6 0,1 0,3 0,1

129

661

790

100,0

Total

—

Percentage

The four majors types of carcinoma of the thyroid are : 1. Papillary carcinoma. All tumors with neoplastic papillae, regardless of the presence of follicular or solid areas, are classified as papillary carcinomas. Tumors, without papillae are also regarded as papillary carcinomas, if the nucleus is large, pale, hypochromatic with invisible nucleolus(so called ground glass type) and the mode of growth is infiltrating into the surrounding tissue. All papillary tumors are regarded as malignant. 12

Cermin Dunia Kedokteran No. 14, 1979

2. Follicular carcinoma. Tumors without neoplastic papillae, but display follicular or trabecular structures, are classified in this group. Only follicular tumors, which show vascular invasion or true capsular infiltration are considered malignant. 3. Medullary carcinoma. This type contains amyloid in the stroma. 4. Anaplastic carcinoma. This group includes undifferentiated carcinoma, as well as spindle cell carcinoma, round cell carcinoma, giant cell carcinoma and other rare types. The predominant type in our material is the papillary carcinoma, in both sexes and in all the age groups, representing 68,9% of all thyroid carcinomas. No medullary carcinoma has been found in our five year record. TABLE II HISTOLOGICAL CLASSIFICATION

No. of cases

Type

Papillary carcinoma Follicular carcinoma Anaplastic carcinoma Medullary carcinoma

82 35 2 —

68,9% 29,4 1,7 —

Total

119

100,0%

Percentage

1. 2. 3. 4.

TABLE III SEX DISTRIBUTION of patients with THYROID CA.

Medullary Ca.

Total Total

Sex

Papillary Ca.

FolliAnaplascular Ca. tic Ca.

Female Male

69 13

23 12

2

94 25

Total

82

35

2

119

TABLE IV AGE DISTRIBUTION of patients with THYROID CA.

Years

Papillary Ca.

Follicular Ca.

Anaplastic Ca.

Medullary Ca.

10-19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50-59 60-69 70 - 79

6 11 18 17 13 13 4

3 3 11 12 5 1

2

6 14 21 30 25 18 5

Total

82

35

2

119

Total

The sex distribution (Table-III) shows an excess in the female patients with a female/male ratio approximately 3,8 : 1 for all histological fypes.

Papillary carcinomas are found in all age groups, while follicular carcinomas principally occur in the older age groups. DISCUSSION Carcinoma of the thyroid gland is not common. In this study, the relative frequency of thyroid carcinoma is 2,7% of all malignant tumors, between 1972 and 1976 inclusive. Data from other Departments of Pathology connected with teaching hospitals in several places in Indonesia, show the following relative frequencies : Jakarta 1,9% (Kusumawidjaja, 1971), Bandung 1,55% (TOPO HARSONO, 1973), Surabaya 2,6% LUSIDA et al., 1977), Medan 1,35% (RIDJAB et al., 1977). Ujung Pandang 2,4% (SYARIFUDIN et al., 1977), Yogyakarta 1,5% (SOERIPTO et al., 1977). Therefore, the relative frequencies of thyroid carcinoma as observed in several pathology laboratories do not differ too much. Population based cancer registration is not yet established in Indonesia, and the true incidence rate of thyroid cancer is still uncertain. However, we had calculated the age-standardized minimum incidence rate of cancer in the population of the city Semarang, between 1970 - 1974 inclusive, based on microscopically diagnosed cancer. During that period, the age-standardized minimum incidence rate for thyroid cancer was as follows : males 0,90; females 2,12 and for both sexes 1,54 per 100.000 per year. (TIRTOSUGONDO et al., 1976). The city Semarang is located in a non-goitrous area. Western countries with comprehensive population based cancer registries, show an incidence around 1% of all cancer types. On the other hand, age-standardized incidence rates reported from Hawaii, Cali (Colombia) and Israel are high, while Iceland, Mozambique and Yugoslavia have moderate rates and most other countries show low rates (DOLL et. al., 1966). Etiological factors in carcinoma of the thyroid are obscure and very controversial, particularly the association between non-toxic goiter and carcinoma. In the past, an association between endemic goiter and thyroid carcinoma was considered important. Wegelin (1928) observed, that thyroid cancer was tentimes more common at autopsy in Bern, Switzerland, an endemic goiter area, than in Vienna and Prague, areas of modest endemicity, where the incidence of thyroid cancer was intermediate. Recently the widely held believe that nodular non-toxic goiter predisposes to the development of thyroid carcinoma has been modified. PENDERGRAST et al. (1961) have shown that the marked fall in the incidence of goiter in the U.S.A. since the First World War, after the introduction of iodised salt, has not been accompanied by a decrease in the mortality or morbidity from thyroid cancer. Previously, SAXEN and SAXEN (1954) reported that thyroid cancer in Finland is equally prevalent in areas with and without endemic goiter. Following the introduction of iodised salt in Bern (Switzerland), thyroid cancer has not decreased in incidence, although the pattern has changed; a decrease in the incidence of follicular carcinoma was accompanied by a rise in the incidence of papillary carcinoma, resulting in an unchanged overall incidence (WALTHARD,

1961). WAHNER et al. (1966) have produced evidence of an association between follicular carcinoma and nodular endemic goiter in Cali, Colombia and also a clear lack of correlation between papillary carcinoma and endemic goiter. Riccabona (1973) in his survey in Tyrol, Autria, which is an endemic goiter area, also concluded that the incidence of thyroid cancer was no greater than that reported in goiter free areas. De Smet (1960) working in the Congo, Africa, also stated that he had not observed the evolution of endemic goiter into carcinoma. As mentioned above, our material mostly came from patients who live in the northern part of Central Java province, a non-endemic goiter area. Only 113 specimens came from areas (14,3% out of the total of 790 thyroid specimens), where endemic goiter is known or presumed to exist (Boyolali, Salatiga, Wonosobo, Banjarnegara and Wonogiri). TABLE V Thyroid specimens from endemic goiter areas, received between 1972-1976, inclusive Carcinoma

Adenoma

No. of 14 Cases

19

Nodular/diffuse Cretin Thyroglos- Total non-toxic goiter sal duct 17

1

2

113

We have not been able to find any malignant transformations or changes in the nodular goiters until so far. Certainly, our material is not large enough to draw any positive conclusion. More data, especially from endemic goiter areas in Central Java should be compiled. Of course, it is still possible that many nodules, particularly the solitary ones, are potentially cancerous from the onset. But, it is interesting to note, that the predominant type of thyroid carcinoma from the endemic goiter areas of the follicular type. (Table-VI). TABLE VI Distribution of thyroid cancer types in non-endemic goiter and endemic goiter areas, from material received by the Dept of Pathology, 19721976.

Cancer type Papillary Follicular Anaplastic T o t a 1

Endemic goiter area

Non-endemic goiter area

Both.

2 (14,3%) 12 (85,7%)

80 (76,2%) 23 (21,9%) 2 ( 1,9%)

82 35 2

14 (100,0%)

105 (100,0%)

119

Taking into consideration, the observation and conclusion of Wahner et al. (1966) and also more recently the observation of Mc Gill (1978) in Kenya, Africa, and lastly our own figures regarding that carcinoma of the thyroid gland from patients who live in endemic-goiter areas are predominantly of the follicular type, we may suggest a possible positive correlation between follicular carcinoma and endemic goiter. Cermin Dunia Kedokteran

No.14, 1979

15

Again, more adequate data should be collected from regions knows as endemic goiter areas in the province of Central Java, especially in connection with the cancer problem. Therefore, we would like to suggest the introduction of fme needle aspiration biopsy for cytologic examination as a method to improve our knowledge in the real incidence and cancer risk factors in endemic goiter areas. In contrast to the large needle biopsy, which most surgeons believe should be done in the hospital, the fine needle aspiration biopsy is a simple office procedure and certainly more applicable to meet our purpose. (Crile et al., 1973; Wang et al., 1976 Gerahengorn et al.,1977). SUMMARY 1. Thyroid carcinoma accounts only 2,7% of all malignant tumors, diagnosed at the Dept of Pathology Kariadi Hospital/ Diponegoro University-Medical Faculty, during the years 1972 - 1976 inclusive. The female/male ratio is approximately 3,8 : 1. 2. Papillary carcinoma is the major type (68,9%) of all thyroid cancers (119 cases) and occurs in all age groups. On the other hand, follicular carcinoma (29,4%) is principally found in the older age groups. 3. Specimens of thyroid cancer from patients living in endemic goiter areas show a preponderance of the follicular type. A possible correlation between follicular carcinoma and endemic goiter has been suggested. 4, More adequate data should be collected from endemic goiter areas in Cent;al Java and fine needle aspiration biopsy for cytologic examination has been proposed as a method to improve our knowledge concerning the cancer problem in goitrous areas. REFERENCES 1. CORREA P CUELLO C, and EISENBERG H : Epidemiology of Different Types of Thyroid Cancer. In : Thyroid Cancer Monograph series vol. 12. Ed. Chr. E. Hedinger. Page 81 - 93. Springer Verlag, Berlin-Heideiberg (1969). 2.CRILE G and HAWK W A : Aspiration biopsy of Thyroid nodules. Surg Gynecol Obst 136 : 241 - 245 1973. 3. DJOKOMOELJANTO RJS : The Effect of Severe Iodine Defflciency. A Study on a population in Central-Java. Disertasi gelar Doktor Ilmu Kedokteran Pada UNDIP. Semarang 1974. :

4. DOLL R MUIR CS and WATERHOUSE JAH Cancer Incidence in Five Continents. UICC, Springer, Berlin-Heidelberg-New York. 1970. 5.GERSHENGORN MC, Mc LUNG MR, CHU EW, MANSON TAS, WEINTRAUB BD, and ROBBINS J: Fine Needle Aspiration Cytology in the Preoperative Diagnosis of Thyroid Nodules. Ann. Intern Med. 87 : 265-269 1977.

pada Pria dan Wanita di Laboratorium Patologi Surabaya, periode 1973-1976. KongreslAPl ke-V, Semarang 1977. 10.MC GILL PA : Thyroid Carcinoma in Kenya. Trop. Geogr. Med. 30 : 81-86, 1978. 11.PENDERGRAST WJ, MILENMORE BK and MARCUS SC :Thyroid Carcinoma and Thyrotoxicosis in the United States; Their relation to endemic goiter. J. Chron. Dis. 13 : 22-38 1961. 12.QUERIDO A, DJOKOMOELJANTO RJS and HARDEVELD C van : The Consequencies of Iodine Deficlency for Health. In :

Report IV meeting of PAHO Technical Group on Endemic Goiter. Page 8-13. Sao Paulo, Brazil. 1973. 13. RAMALINGASWAMI V : lodine and Thyroid Cancer in Man. In : Thyroid Cancer. Monograph series vol. 12. Page 111-123. Springer Verlag, Berlin-Heidelberg 1969. 14.RICCABONA G : Hyperthyroidism and Thyroid Cancer in an Endemic Goiter area. In : Report of the IV meeting of the PAHO Technical Group on Endemic Goiter. Page 156-165. Sao Paulo, Brazil. 1973. 15.RIDJAB W, SIREGAR MG, TAMBUNAN G and SUGITO HUSODOWIJOYO: Registrasi umum Tumor Ganas pada Bagian Patologi Anatomik F.K. USU., 1975-1976. Kongres IAPI ke-V. Semarang 1977. 16. SAXEN EA and SAXEN LO : Mortality from Thyroid Disease in an Endemic Goiter area, Docum. Med. Geogr. Trop. (Amst). 6: 335 1954. 17.SMET MP De : Pathological Anatomy of Endemic Goitre. In : Endemic Goitre. WHO. Page 315-349. Geneve (Switzerland). 1960 . 18.SOERIPTO JENSEN OM and MUIR CS.: Cancer in Yogyakarta, Indonesia. Relative Frequencies. Brit J Cancer. 36 : 141-148 1977. 19. SOETOMO TJOKRONEGORO : Enkele waarnemingen omtrent het Cystadenoma Papilliferum Thyreoideae en de Strumae Papillomatosa Lateralis (Riihl). Geneesk. Tyds. N.I 1934, page 200. 20.SOETOMO TJOKRONEGORO : Pathologisch Anatomische byzonderheden over Strumae uit de heelkundige kliniek te Batavia. Geneesk. Tyd. N.I. 81 : 515, 1941. 21.SYARIFUDIN WAHID, SOLIHIN, W. : Frekwensi Tumor Ganas di Ujung Pandang dan Sekitarnya, tahun 1975-1976. Kongres IAPI ke V, 1977. 22.TIRTOSUGONDO and SARJADI : Beberapa Segi mengenai Tumor Ganas pada Penderita R.S. Dr. Kariadi, Semarang, tahun 19651970. M.K.I. no. 2-3 56-66. 23.TIRTOSUGONDO, SUTOTO HJ, BUDIORO BROTOSAPUTRO and LAKSMONO WIDAGDO. Minimum incidence rates based on microscopioally dlagnosed cancer in the Semarang-city population, 1970-1974. Simposium Kanker Nasfonal l, Jakarta (1976) & 3rd Asian Cancer Conference, Manila, Philipines (1977). 24.TOPO HARSONO : Beberapa Aspek Epidemiologis dan Patologis Geografls daripada Kanker, Pidato pengukuhan Guru Besar pada F.K. UNPAD, Bandung (1973).

6. HEDINGER CHR and SOBIN LH : Histological typing of Thyroid Tumour, International of Tumour no histological classification

25.VOS JJTh : Pathologisch Anatomisch Onderzoek van Kropgezwellen uit de Residentie Kediri, Oost-Java, Geneesk. Tyd. N.I. 73 : 1411 1933.

7.INDRAWIJAYA , and TIRTOSUGONDO : Kelainan kelenjar Tiroid, Khususnya Karsinoma di Bagian Patologi Anatomik F.K. UNDIP/ R.S. Dr. Kariadi, Semarang (1970-1974).

26.WAHNER HW, CUELLO C, CORREA P, URIBE LF, and GAITAN E : Thyroid Carcinoma in Endemic Giotre Area, Cali, Colombia. Amer. J. Med. 40 : 58:68, 1966.

11., W.H.O.1974.

Penyakit Gondok F.K. UNDIP/R.S. Dr. Kariadi 1975.

27.WALTHARD B (1961). Quotedby V. Ramalingaswami (1969).

8. KUSUMAWIDJAJA H : Penyelidikan Frekwensi Tumor Ganas di Lembaga Patologi Jakarta, selama 1960-1968. Berita Kongres

Simposium

28.WARREN S and MEISSNER WA : Tumor of the Thyroid Gland, Atlas of Tumor Pathology, Sect 4. Fasc 14, AFIP, Washington DC, 1953.

IAPI ke-II 1971. 9. LUSIDA LF, SANTOSO R, DJOKO SOENARTO, ENDANG JOEWARINI, ZAINAL ARIFIN. : Frekwensl Relatif Tumor Ganas

16

Cermln Dunla Kedokteran No. 14, 1979

29.WANG CA, VICKERY AL, MALOOF F : Needle Biopsy of the Thyroid. Surg. GynecoL Obst. 143 : 365-368, 1976.

PENYAKIT JANTUNG THYROTOXIC

dr. John M. F. Adam

Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Ujung Pandang.

Summary Thyrotoxic heart disease as a clinical manifestation of thyrotoxicosis is hereby presented. It is usually encountered in patients of advanced age together with other with heart diseases. Atrial fibrillation, cardiac enlargement with or with out decompensation are the most frequent abnormalities. Its diagnosis can sometimes be very difficult as the cardiac changes mask the underlying disease. Treatment of thyrotoxic heart disease is not different than that of thyrotoxicosis without cardiac involvment. Radio active iodine therapy gives satisfactory results espe cially in elderly patients.

PENDAHULUAN Kelainan jantung pada thyrotoxicosis mula-mula digambarkan oleh PERRY pada tahun 1825. Ia menemukan tandatanda palpitasi, aritmi dan pembesaran jantung pada beberapa penderita thyrotoxicosis. Istilah Penyakit Jantung Thyrotoxic (PJT) mula-mula diusulkan oleh LE V I N dan ST U R G IS pada tahun 1924. Walaupun demikian hubungan antara hipersekresi hormon thyroid dan kelainan jantung belum begitu jelas sampai saat ini. Yang jelas pada thyrotoxicosis ditemukan adanya peninggian cardiac output disertai penggunaan oxygen berlebihan yang dapat membebankan pekerjaan jantung. Beberapa peneliti menganggap PJT adalah suatu penyakit jantung yang murni, diakibatkan kelebihan hormon thyroid. Sebagian lain berpendapat bahwa suatu penyakit jantung lain mendahului atau bersamaan dengan PJT ; keaadaan thyrotoxicosis mempermudah atau mempercepat munculnya gejalagejala kelainan jantung. Pemeriksaan bedah mayat pada 50 — 90% penderita di temukan adanya kelainan jantung organik. SANDLER dan WILSON (SOKOLOW, 1972) meneliti 150 penderita PJT, ternyata sebagian besar disertai penyakit jantung koroner atau hipertensi. SUTIKNO (1975) melaporkan 27 PJT dimana 40,7% disertai penyakit jantung lainnya. Disamping itu adalah suatu kenyataan bahwa PJT hampir selalu ditemukan pada umur diatas 40 tahun, pada umur mana penyakit jantung koroner dan penyakit jantung hipertensi mulai ditemukan. Insiden PJT meningkat dengan lanjutnya umur, jarang pada

umur di bawah 40 tahun. BARKER melaporkan umur ratarata 51,5 tahun pada 108 penderita yang diteliti (FRlEDBERG, 1969) sedang HAMMONDS (1960) melaporkan umur rata-rata 50 tahun pada 25 kasus. Di Indonesia beberapa peneliti telah melaporkan tentang PJT. Tampaknya umur rata-rata di Indonesia lebih rendah dari angka-angka di luar negeri. DALDIJONO (1972) pada penelitian 48 penderita yang dirawat di R.S. Cipto Mangunkusumo mendapatkan umur ratarata 35 tahun, SUTIKNO (1975) di Semarang melaporkan umur rata-rata 38,2 tahun sedang TALKANDA (1975) melaporkan 49,5 tahun (hanya pada 7 penderita). Rendahhya umur rata-rata di Indonesia mungkin dapat dikaitkan dengan adanya Penyakit jantung rematik yang bersamaan. Sesuai dengan pernyataan KAPLER umur yang lebih muda biasanya ditemukan pada mereka dengan Penyakit Jantung rematik. Penyakit ini ditemukan lebih banyak pada wanita dimana HAMMONDS (1960) menemukan 4 : 1, DALDIJONO 6 : 1, sedang SUTIKNO (1975) 2,9 : 1. MANIFESTASI JANTUNG Pada thyrotoxicosis makin muda umur penderita makin jelas gejala thyrotoxicosisnya, terutama pada wanita. Pada umur lanjut (terutama pada umur diatas 60 tahun) gejala thyrotoxicosis bisa berupa monosimptom tanpa adanya struma yang jelas, disebut juga masked thyrotoxicosis. Dalam hal ini gejala jantung paling sering dijumpai sebagai gejala tunggal. HELSLOOT (1976) mendapatkan 80% dengan keluhan jantung pada 119 penderita berumur diatas 60 tahun dan hanya 53% pada 159 penderita yang kurang dari 60 tahun. Penyulit jantung yang sering ditemukan ialah fibrillasi atrium, pembesaran jantung dan payah jantung. Kelainankelainan lain yang jarang ditemukan ialah nyeri angina, ekstrasistol dan blok jantung. CAMPUS (1975) mendapatkan dua kasus dengan blok jantung. Fibrillasi atrium yang khas biasanya bersifat paroxysmal, bentuk ini dalam kepustakaan dilaporkan sebanyak 10-20%. Lebih sering ditemukan pada umur lanjut. HELSLOOT (1976) menemukan fibrillasi atrium sebanyak 50% pada mereka dengan umur diatas 60 tahun dan hanya 15% pada mereka yang berumur kurang dari 60 tahun. DALDIJONO (1972) mendapatkan fibrillasi atrium sebanyak 18,7% sebagian besar pada umur diatas 40 tahun. Pada mereka dengan fibrillasi atrium yang menetap, angka kematian lebih kurang 20%. Pembesaran jahtung ditemukan pada 30—50% penderita Cermin Dunia Kedokteran No. 1 4, 1979

17

dimana kelainan tersebut bisa berdiri sendiri tetapi lebih sering bersamaan dengan payah jantung atau fibrillasi atrium. Kirakira 20% pada mereka dengan payah jantung meninggal dalam waktu satu sampai tujuh tahun. DIAGNOSA Diagnosa PJT tidaklah sukar terutama pada mereka dengan tanda-tanda thyrotoxicosis yang jelas. Problema diagnostik justru timbul pada mereka dengan manifestasi jantung yang menonjol sehingga menutupi tanda-tanda penyakit dasar. Dalam hal adanya kecurigaan, dengan bantuan tes faal thyroid diagnosa dapat ditegakkan. Perlu kiranya dipertimbangkan kemungkinan PJT pada keadaan-keadaan dibawah ini (RUBIN, 1972 ; HURST, 1974) : Adanya fibrillasi atrium tanpa sebab yang jelas atau yang cepat dan kurang bereaksi dengan digitalis terutama yang bersifat paroxysmal. Adanya tachykardi tanpa sebab yang jelas atau yang menetap walaupun payah jantung telah ditanggulangi. Adanya payah jantung tanpa sebab yang jelas ; yang kurang bereaksi pada pengobatan yang adekwat atau adanya payah jantung dengan waktu sirkulasi yang normal.

10.TALKANDA CH S, HASNAM M W : Penyakit jantung Thyrold. Naskah Lengkap KOPAPDI III : 915 — 920, 1975.

Pengobatan thyroid krisis Suportif umum

Cairan intra vena (3 — 4 liter / hari) Iarutan glucose 5 %. Penggantian kehilangan NaCl (yang keluar melalui keringat) dan KC1 (yang keluar me lalui gastro intestinal). Penurunan suhu tubuh untuk memperbaiki "heat exchange". Pemberian Hydrocortison bila akan terjadi collaps dengan 100 mg intra vena yang dite ruskan dengan 200 — 400 mg intra vena per infus. Oxygen diberikan melalui sungkup atau perkatheter. Kontrol tachycardia dan mempertahankan cardiac out put.

Pengobatan Pengobatan pada PJT tidaklah berbeda dengan pengobatan pada thyrotoxicosis tanpa kelainan jantung. Walaupun demikian pilihan cara pengobatan harus disesuaikan dengan usia penderita, keadaan penyulit jantung dan fasilitas yang ada (RUBIN, 1972). Pada keadaan-keadaan tertentu memerlukan pengobatan ganda misalnya pada payah jantung atau pada fibrillasi atrium yang cepat. Pada umumnya pengobatan yang dianjurkan ialah pemberian obat anti thyroid seperti PTU (Propylthiouracil) dan methimazol kemudian disusul pengobatan lodine radioaktip (SOKOLOW, 1977). HAMMONDS (1960) mendapatkan hasil 131 yang sangat memuaskan dengan pengobatan 1 pada 25 penderita PJT. Pengobatan bedah dianjurkan pada struma yang besar atau retrosternal. KEPUSTAKAAN 1.CAMPUS S, RAPELLI A et al : heart block and hyperthyroidism. Arch Intern Med 135 : 1091 — 1095, 1975. 2.DALDIJONO, ISMAIL D, SJAFRIL : Thyrotoxic heart disease. Acta Med Indon III, 20 — 29, 1972. 3.FRIEDBERG ChK : Disease of the heart. 3rd ed. WB Saunders. Philadelphia, 1969. 4.HAMMOND E E, CORRIGAN K E, HAYDEN H S : Cardiotoxic thyroid and radio active iodine. JAMA 173 : 1902 — 1906, 1960. 5.HELSLOOT M H, Der KINDEREN P J, RIMKES E E R, SANDER P C : Hyperthyreoidie op oudere leeftijd. Ned T Geneesk 120 : 47 — 53, 1976. 6. HURST J W, LOGUE R B : The heart arteries and vein. 2nd ed. Mc Graw Hill Book Company. New York, 1970. 7.RUBIN I L, GROSS H, ARBERT S R: Treatment of heart disease in the adult. 2nd ed. Lea & Febiger. Philadelphia, 1972. 8.SOKOLOW M, Mc ILROY M B: Clinical cardiology. Lange Med Pub. Los Altos, Calif, 1977. 18

9.SUTIKNO, DJOKOMOELJANTO R, BOEDHI DARMOJO R: Thyroid heart disease. Naskah Lengkap KOPAPDI III : 921 — 925, 1975.

Cermin Dunia Kedokteran No. 14, 1979

Adrenergic blocking drug. Reserpin intra muskuler (0,5 mg dosis percobaan kemudian 1,0—2,5 mg setiap enam jam) atau. Propanolol (per oral 70 — 80 mg setiap enam jam; jarang sekali diberikan intra vena 0,5 — 2,0 mg setiap 4 — 6 jam dibawah monitoring jantung). Digitalis. lnfeksi

Perlu diadakan pemeriksaan hapusan tenggorok, sputum, urine dan sebagainya. Pemberian antibiotika yang tepat. Kontrol terhadap agitasi

Reserpin (seperti diatas). Barbiturat (oral atau parenteral 30 — 60 mg tiap enam jam). Phenothiazines (50 — 100 mg intra muskuler bila diperlukan). Kontrole dari sekresi hormon thyroid

Iodine untuk menghambat sekresi hormon thyroid. Sodium iodine (100 — 200 mg secara lambat per infus tiga kali sehari) atau. Larutan Lugol (sepuluh tetes per oral tiga kali sehari). Antithyroid drug untuk menghambat sintesa hormon thyroid. Propylthiouracil(200 — 300 mg empat kali sehari) atau. Methimazole(20 — 30 mg empat kali sehari).

KELAINAN KELENJAR THYROID PADA

ANAK

dr. M. Sutan Assin Sub bagian Endokrinologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia R.S. Cipto Mangunkusumo Jakarta. SUMMARY Thyroid abnormality is the most frequent encountered endocrinopathy in children. The author's experience lies mostly in the field of sporadic congenital hypothyroidism. Most of these patient were considered as a Down's syndrome or as a short child with a low intelligence level. In these cases hypothyroidism should also be suspected. Early diagnosis and prompt treatment greatly influence the prognosis. In the last ten years we have found 40 cases of hypothyroidism which could be classified as as sporadic cretinism. The correct diagnosis of the larger part of these patient established too late. PENDAHULUAN Diantara endocrinopathia pada anak, kelainan kelenjar gondok (thyroid) merupakan penyakit yang terbanyak ditemukan. Selama sepuluh tahun terakhir ini di klinik Endokrinologi Anak FKUI/RSCM, 60% dari semua penderita endokrin adalah kelainan fungsionil atau anatomik kelenjar thyroid. Kalau ditambah lagi dengan akibat-akibat dari kekurangan zat iodine yang masih banyak sekali ditemukan di Indonesia, maka permasalahan kelenjar thyroid pada umumnya dan pada anak khususnya cukuplah besar. Hormon thyroid harus mutlak ada dalam jumlah yang cukup untuk memungkinkan seorang anak bertumbuh dan berkembang secara normal. Dengan berkurangnya hormon ini, maka pertumbuhannya akan terhambat, aktivitasnya akan berkurang dan kalau ini dimulai pada usia muda dan berlangsung lama, maka inteligensinya juga akan sangat rendah dan kemungkinan untuk memperbaikinya sangat kecil. Sebaliknya terlalu banyak hormon thyroid (hyperthyroidism) yang menimbulkan gejala toksikosis, jarang kelihatan pada anak. Selama periode yang sama seperti disebut diatas, diklinik kami hanya ditemukan tiga kasus. PEMBAGIAN KLINIK Kelainan-kelainan apa saja bisa timbul pada kelenjar thyroid anak ? Teoritis semua kelainan yang ditemukan pada orang dewasa juga bisa timbul pada anak seperti struma,

infeksi, cyste, neoplasma dan sebagainya. Tetapi di dalam klinik ternyata bahwa pada anak lebih banyak ditemukan akibat dari kelainan bawaan (congenital). Sedangkan pada orang dewasa umumnya kelainan yang terjadi bersifat diperoleh (acquired). Disamping itu pada anak terdapat hypofungsi sedangkan pada orang dewasa lebih banyak hyperfungsi dari kelenjar thyroid. Dalam garis besar untuk praktisnya kita dapat membagi kelainan thyroid sebagai berikut : • Euthyroid • Hyperthyroidism (thyrotoxicosis) • Hypothyroidism Ketiga-tiganya bisa dengan atau tanpa kelainan anatomik. q Euthyroidi dengan struma. Banyak dijumpai pada anak remaja, terutama wanita. Pembesaran kelenjar thyroid tidak jelas, secara klinis menunjukkan kelainan fungsi thyroid. Biasanya mereka datang ke dokter karena alasan kosmetik. Di dalam klinik disebut : simple goiter atau non-toxic struma. Hypothesis mengenai penyebab dari timbulnya simple goiter ini masih beraneka ragam. Tetapi perlu diperhatikan bahwa simple goiter ini terbanyak ditemukan pada anak yang sedang dalam proses pertumbuhan yang pesat. Diagnostik dari kelainan ini biasanya tidak sukar, walaupun kita tidak mempunyai fasilitas yang lengkap.. Yang perlu disingkirkan ialah kemungkinan adanya toksikosis, hypofungsi, infeksi dan neoplasma. Dalam hal-hal yang meragukan, suatu klinik dengan fasilitas yang lebih lengkap akan dapat memberikan jawaban. q Thyrotoxicosis dengan atau tanpa struma. Jarang pada anak, biasanya ditangani oleh klinik spesialis. Gejala-gejalanya tidak banyak beda dengan pada orang dewasa, yaitu : adanya penurunan berat badan, gelisah, cepat tersinggung, tidak tahan panas, kulit yang lembab dan panas, exophthalmus dan sebagainya. q Hypothyroidism. Ini merupakan kelainan kelenjar thyroid yang terbanyak pada anak. Biasanya tidak disertai pembesaran dari kelenjar thyroid. Berbagai textbook memberikan klasifikasi yang berbeda untuk hypothyroidism ini. Ada yang berdasarkan endemic or sporadic, congenital or acquired, atau atas dasar etiologi Cermin Dunia Kedokteran No. 14, 1979

19

seperti : dysgenests, dyshormonogenesis, primary thyroid disease dan sebagainya. Menurut anggapan penulis sebaiknya pada waktu ini di Indonesia dibagi sebagai berikut : qEndemic cretinism. Kelainan bawaan (congenital) yang disebahkan oleh kekurangan zat iodine pada makanan dan minuman. Menurut perkiraan pada saat ini ada 12 juta penderita kelenjar gondok endemik di Indonesia, maka dengan sendirinya diantara mereka tentu cukup banyak endemic cretins. Pada anak-anak dengan endemic cretinism kita menemukan dua kelainan yang menyolok yaitu : ( i) Kelainan nerologik sebagal akibat kerusakan susunan saraf pusat. Penderitapenderlta lni biasanya juga bisu tuli (tuna rungu). Dan (ii) Gejala-gejala hypothyroidlsm, seperti Dwarfism, myxoedema, mental retardation dan lain-lain.

mula cukup dengan 10 mg sehari dan dinaikkan sampai timbul gejala-gejala dini dari hyperthyroidism, lalu diturunkan kembali. Diagnosis dan pengobatan dini pada penderita-penderita ini sangat penting karena akan menentukan prognosisnya. Biasanya dengan pengobatan yang adekwat kita bisa memperbaiki pertumbuhan badannya, menghilangkan gejala-gejala hypothyroidism, tetapi peningkatan kecerdasan si penderita sering agak mengecewakan. Selama sepuluh tahun terakhir ini klinik kami telah menemukan sekitar 40 kasus hypothyroidism yang tergolong sporadic cretinism. Kebanyakan dari penderita ini agak terlambat ditegakkan diagnosisnya, mungkin karena tidak terpikirkan ke arah cretinism.

qSporadic hypothyroidism, dapat dibagi menjadi : (A). Congenital (cretinlsm) yang dapat berupa : • Athyreosis : kelenjar thyroid sama sekali tidak ada. • Maldescent : lingual atau sublingual thyroid • Maldevelopment : bentuk dan fungsi kelenjar thyroid tidak sempurna. ● Dyshormonogenesis : produksi hormon terganggu karena kelainan enzym. (B). Acquired (Juvenile hypothyroidism). Kelainan pada thyroid yang sebelumnya bekerja dengan baik sebagai akibat dari infeksi, operasi, neoplasma, trauma atau penyakit autoimmune. Juga mungkin sebagai akibat kerusakan kelenjar hypophyse (Pada anak jarang sekali). DIAGNOSA Pengalaman penulis terutama terletak pada penderitapenderita dengan sporadic congenital hypothyroidism. Kebanyakan dari penderlta ini dikira seorang penderita Down's syndrome atau anak pendek saja yang kebetulan bodoh. Sebetulnya kalau ada seorang anak menunjukkan sifat-sifat pendek, tertinggal perkembangannya, bodoh dan malas, kita harus sudah curlga ke arah hypothyroidism. Apalagi kalau terdapat gejala-gejala lain seperti kulit kering, tak pernah berkeringat, muka yang sembab (myxoedema), obstipasi, hernia umbilicalis, hypothermia, abdomen yang besar, mucroglossi dan sebagainya. (lihat gambar). Atas dasar ini saja kemungklnan bahwa klta sedang menghadapi seorang anak dengan congenital hypothyroidism sudah besar sekali. Kalau ada fasilitas, kita tambah pemeriksaan dengan : Hb (yang biasanya rendah), cholesterol yang meninggi (tidak selulu) dan bone age yang sangat tertinggal. Sekarang di klinik modern ditambah dengan pemeriksaan radio isotop seperti Iodine-uptake test, scanning dan penentuun kadar hormon thyroid dalam darah. Kalau fasilitas tidak ada untuk melakukan pemeriksaanpeineriksaan tersebut dan kita mencurigai suatu hypothyroidism, maka tidak ada salahnya jika kita mencoba memberikan pulvus thyroid pada penderita-penderita ini dan kita mengobservasi saja. Jika ada perobahan menjurus ke perbaikan, yang biasanya terlihat pada minggu ke dua atau ke tiga, maka diagnosis hampir paati. Dosis pulvus thyroid mula 20

Cermin Dunia Kedokteran No. 14, 1979

Seorang anak wanita berumur dua setengah tahun dengan sublingual thyroid. Gambar kanan : Seorang bayi wanita berumur lima bulan de ngan hypothyroidism ( athyreosis ) Koleksi S. Assin. Gambar kiri

:

KEPUSTAKAAN 1. DE GROOT L. J and STANDBURY J. B : The thyroid and its diseases. 4th ed. Jonh Wiley & Sons. New York, 1975. 2. DJOKOMOELJANTO R.R.J.S : The effect of iodine deficieney. Thesis. Semarang, 1974. 3. GARDNER L. I: Endocrine and genetic diseases of childhood and adolescence. 2nd ed. W.B. Saunders Co. Philadelphia, 1975. 4. HUBBLE. D : Pediatrie endocrinology. lst ed. Blackwell Scientific Publ. Oxford, 1969. 5. NELSON W.E. : Texthook of pediatrics. 10th ed. W.B. Saunders Co. Philadelphia 1975.

GANGGUAN BERJALAN PADA *

KRETIN ENDEMIK

A. Guntur Hermawan, dan kawan-kawan

Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Solo

SUMMARY A study of 27 cases of cretinism is hereby reported. A prominent feature of the disease is a disturbance in coordination, which manifests itself as delayed and difficulty in walking. The symptoms will become more complex, the earlier the deficiency in iodine and thyroid hormone exists. PENDAHULUAN Kita semua telah tahu bahwa syndrom kretin adalah suatu syndrom yang disebabkan oleh karena kekurangan Iodine dan thyroid hormon yang terjadi pada permulaan kehamilan atau kekurangan Iodine dan thyroid hormon pada umur yang sangat muda. Syndrom kretin ini mempunyai gejala-gejala yang sangat kompleks dan bennacam-macam manifestasinya. Kita sering mendengar istilah-istilah serta pembagian-pembagian yang digunakan pada penderita kretin, diantaranya kretin endemik dan kretin sporadik. Dua macam kretin tersebut sepintas lalu sama; yaitu sama-sama menderita kretin, tetapi dari keduanya sangat banyak perbedaan-perbedaan 1974; KRUPPsymtomatologinya ( DJOKOMOELJANTO CHATTON 1973). qKretin Sporadik. Ialah terdapatnya penderita-penderita kretin pada daerah yang bukan endemik goiter (daerah gondok endemik). Jadi pada penderita kretin sporadik tidak pernah terjadi kekurangan Iodine sejak mulai hidupnya, tetapi terjadi gangguan faal dari glandula thyroid. Menurut KRUPP—CHATTON (1973) dikatakan bahwa penderita kretin sporadik akan terdapat glandula thyroid yang mengalami rudimenter. Jadi pada penderita kretin sporadik ini yang sangat jelas dan menonjol adalah gejala-gejala hypothyroidisme. (1974) terjadinya kretin Menurut DJOKOMOELJANTO endemik disebabkan oleh karena kekurangan lodine selama kehamilan dan saat-saat berikutnya, tetapi tak selalu menyebabkan hypothyroidisme post—natal. Umumnya terdapat di daerah gondok endemik. Ini berarti bahwa selama dalam kandungan anak telah mengalami cidera dan setelah lahir anak tersebut dapat saja mempu* Dibawakan pada Seminaz Nasional I Gondok dan Kretin Endemik. Semarang, 18 — 20 Desember 1978.

nyai hormon thyroid yang cukup untuk pertumbuhan selanjutnya. Cidera di dalam kandungan ini dapat menyebabkan gangguan neurologik yang lebih luas misalnya : paresis, mata juling, gangguan waktu berjalan dan sebagainya. Di dalam tulisan ini akan kami ketengahkan masalah adanya kemunduran permulaan berjalan dan kesulitan berjalan pada penderita kretin endemik, yang penelitiannya kami lakukan di daerah Kismantoro (Wonogiri). DEFINISI EPIDEMIOLOGI Kretin endemik adalah istilah gabungan untuk beberapa perkembangan yang abnormal, yang secara geografik kebetulan bersamaan dengan adanya gondok endemik dan disebabkan oleh laesi yang didapat sebelum atau segera sesudah kelahiran. Lebih tepat didefinisikan sebagai ekses dari kelainan-kelainan yang ditemukan pada populasi gondok yang tidak mendapat pencegahan yang cukup terhadap gondok. (Symposium Penyakit Kelenjar Gondok 1975). Syndrom kretin endemik dapat dikenal dari dua komponen utama ( DJOKOMOELJANTO 1974). q Type nervosa. Terdapat kerusakan pada susunan saraf pusat yang terdiri dari : • Retardasi mental • Gangguan pendengaran type perseptiv (tuli saraf) • Kerusakan batang otak • Retardasi neuromotorik. q Type myxoedema. — Pada type ini yang paling menyolok adalah tanda-tanda hypothyroid, yang berupa : • • • • •

Gangguan pertumbuhan. Myxoedematosa. Rambut kering dan kasar. Tonus otot yang lembek. Penimbunan lemak di pangkal leher, sehingga leher kelihatan lebih pendek. • Perut buncit dan sering terdapat Hernia Umbilicalis. Untuk membedakan kedua type tersebut diatas sangatlah sukar sekali, karena kita harus mengadakan pemeriksaan khusus serta pemeriksaan laboratorium khusus. (1974) dikatakan bahwa daMenurut DJOKOMOELJANTO lam penyelidikan-penyelidikan jarang diketemukan type terCermin Dunia Kedokteran

No. 14, 1979

23

sebut yang berdiri sendiri, tetapi biasanya diketemukan dalam bentuk campuran.

Tabei III : Gabungan gejala-gejala yang ada pada 27 Penderita Kombinasi

CARA PENELITIAN Untuk membedajcan dua macam type tersebut di atas terda- sangatlah sukar sekali. Apabila pada seorang penderita pat dua dari tiga tanda-tanda yang tersebut dibawah ini, kita anggap menderita kretin. Tanda-tanda tersebut adalah : • Retardasi mental/mental defficiensi • Tuli saraf yang bilateral (keduanya) • Tanda-tanda kelainan neurologi (kelainan susunan saraf pusat) yang berupa : mata juling, spastisitas, rigiditas dar refleks fisiologis yang meninggi/hyper refleksi, reflek: patologis yang positif. Untuk menentukan umur, serta kapan penderita kretir menguak endemik mulai berjalan, dilakukan dengan questionair. Sebagai pembanding, kita cari kasus normal di mana umur serta kelaminnya sama dengan penderita kretin yang diketemukan di dalam daerah yang sama pula. Pemeriksaan ada tidaknya kemunduran mental penderita kretin dapat kita tinjau dari kontak sosial (kontak person) dengan lingkungannya yang kemudian dibandingkan dengan kasus normal di mana umur serta jenis kelaminnya sama di daerah yang sama. Penelitian tentang adanya ketulian pada penderita kretin dilakukan sangat sederhana, yaitu dengan diajak berbicara. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN. Pada penelitian ini kami dapatkan 27 penderita kretin. Satu penderita dengan umur dua tahun dan satu penderita deumur 40 tahun. Tabel : I. Frekuensi Jenis Kelamin Kretin Jenis Kelamin

Jumlah

%

Laki-laki Perempuan

12 15

44,44 55,56

Total

27

100%

Tabel II : Umur penderita kretin yang kami temukan sebagian besar bervariasi antara : 4 — 30 tahun. Umur/tahun

24

Jum1ah

%

0— 9 10 — 19 20 — 29 30—39 40 — 49

12 10 4 — 1

44,44 37,03 14,81 — 3,72

Total

27

100 %

Cermin Dunia Kedokteran No. 14, 1979

Jumlah

A+ B+ C A+B B+C A+ C

15 5 7 —

Tota1:

27

Keterangan :

% 55,55 18,51 25,94 — 100%

A = tuli B = retardasi mental C = kelainan neuromotorik

Tabel IV :Perbandingan dari ke 27 penderita kretin endemik yang dapat dan yang tak dapat berjalan No.

Penderita Kretin

1. 2.

Yang dapat berjalan Yang tak dapat berjalan Total

Jumlah

%

22 5

81,48 18,52

27

100%

Tabel V : Umur permulaan berjalan penderita kretin dan kasus normal pada daerah yang sama. No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Umur permulaan berjalan/tahun 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 Total:

kretin

normal

— — 4 4 5 — 4 2 2 — — — 1 —

13 9 — — — — — — — — — — — —

22

22

Catatan : Pada kasus normal bila permulaan berjalan mulai 12 — 15 bulan kita anggap 1 tahun ; bila 15 — 20 bulan kita anggap 1,5 tahun, dan selebihnya sampai 24 bulan kita anggap 2 tahun. Tabel VI : gangguan / kesulitan berjalan dari 22 penderita kretin endemik No. 1. 2.

Kesulitan berjalan

Ju m1ah

Kurang jelas Kaku dan terputus-putus

3 19

Keterangan : Kurang jelas — terdapat gangguan pada saat ia berjalan tetapi gangguan tersebut tidak tampak jelas pada saat berjalan.

Bila kita tinjau dari data dalam tabel di atas, maka kita ketahui adanya keterlambatan/kemunduran permulaan berjalan dari penderita kretin endemik (lihat tabel V). Dan ada pula penderita kretin endemik yang dapat berjalan tetapi kaku dan terputus-putus (lihat tabel VI), bahkan ada penderita yang tak dapat berjalan walaupun umurnya sudah cukup tua (lihat tabel VII).

ta-penderita kretin yang telah dewasa bahkan sudah tuapun masih tetap tak dapat berjalan. Apabila penderita kretin dapat berjalan, kelihatan cara berjalan (gait) kaku dan khas, dengan sikap anggota atas dalam keadaan flexi, sedang anggota gerak bawah kaku, sehingga terlihatlah gerakan berjalan yang kaku dan terputus-putus.

Tabel VII : Umur dari 5 kasus kretin endemik yang tak dapat berjalan

yaitu adanya kelainan bentuk anatomis pada anggota bawah pada penderita kretin endemik, yaitu adanya kelainan coxa, dan kelainan bentuk genu. Pada . pemeriksaan dari 27 penderita kretin, semua diketemukan adanya bentuk genu valgum. Adanya kelainan tersebut disebabkan karena adanya keterlambatan penulangan/calcificasi sehingga terjadi bentuk tulang immatur. (DUNCAN'S KEMPE — SILVER — O ' BRIEN 1972). Dengan demikian penderita kretin sukar untuk melakukan gerakan yang bagus dan tangkas pada saat berjalan. Sebab pada coxa para / valga dan genu valgum ini terjadi perubahan axis gerakan dari anggota bawah, sehingga pada saat berdiri dan berjalan menjadi bentuk X (seperti huruf X). Sedang pada keadaan normal axis ini merupakan garis lurus (KNOCKE & KNOCKE 1951 ; KATHARINE F WELLS 1960). Bentuk X ini sangat berpengaruh pada saat melakukan gerakan cepat, yaitu pada saat berjalan cepat dan lari, oleh karena genu kiri-kanan akan beradu satu sama lain (knee-knock), di mana sering terlihat penderita terhuyung-huyung dan akan jatuh pada saat berlari-lari.

No.

Umur / tahun 1.

2. 3.

4 5 26

Jumlah 2 2 1

Kemunduran-kemunduran serta kesulitan berjalan pada kretin endemik ini disebabkan oleh beberapa macam faktor.

q Faktor pertama. Pada penderita kretin endemik terdapat

laesi pada susunan saraf pusat, terutama pada batang otak dan cerebellum ( DJOKOMOELJANTO 1974). Juga sering didapatkan adanya gangguan perkembangan pembentukan susunan saraf pusat; sehingga dapat terlihat adanya malformasi dari susunan saraf pusat. (DUNCAN'S 1974; KEMPE — SILVER — O ' BRIEN 1972). Pada penderita kretin sering terdapat paraplegia yang .disebabkan oleh karena kelainan susunan saraf pusat. (CECIL — LOEB 1971). Sedangkan hal yang masih menimbulkan masalah dan pertanyaan yaitu apakah Iodine dan thyroid hormon ini berpengaruh langsung pada pertumbuhan otak / susunan saraf pusat atau tidak. Kerusakan otak pada hypothyroidi congenital dapat dilihat pada percobaan binatang yang dalam beberapa hal dapat diproyeksikan pada manusia. Perkembangan sel-sel saraf terjadi dalam beberapa "Spurt" yaitu pada minggu 14 — 20 serta dari minggu ke 30 dan seterusnya. Pada pembentukan sel saraf ini berlaku "all or none phenomenon" artinya : kalau waktu itu tidak terbentuk, maka pada waktu lain dimana keadaan telah memungkinkan juga tidak terbentuk. Dan kekurangan hormon thyroid akan mengganggu pembentukan sel-sel saraf otak. Hal itu berdasarkan pada protein synthesis yang merupakan thyroid hormon dependent. Dengan adanya kelainankelainan pada susunan saraf pusat tersebut maka akan terjadi gangguan koordinasi gerakan, seperti : spastisitas, rigiditas, dan gangguan koordinasi gerakan serta gangguan dalam proses kesetimbangan. (MAHARMARDJONO 1970; BRAIN & WALTON 1971). Dengan demikian penderita kretin sangat sulit untuk mengkoordinasi gerakannya pada saat berjalan; sehingga untuk dapat berjalan memerlukan latihan dalam waktu yang lebih lama. Apabila kekurangan Iodine dan thyroid hormon ini terjadi lebih awal maka akan timbul manifestasi gejala-gejala yang lebih kompleks lagi oleh karenanya sering kita dapati penderi-

q F a k t o r k e d u a. Faktor yang tidak kalah pentingnya

q F a k t o r k e t i g a. Faktor adanya mental defficiensi / mental retardasi pada penderita kretin. Hal ini sangat berpengaruh sekali bagi penderita, sebab kurang adanya inisiatif untuk mengikuti keadaan lingkungan di sekitarnya. Misalnya inisiatif mengikuti berjalan dan bermain-main dengan anakanak sebayanya yang normal. Faktor inipun merupakan hal yang sangat berpengaruh pada kepandaian berjalan. KEPUSTAKAAN 1.CECIL & LOEB : Textbook of medicine. 13th ed. W B Saunders. Philadelphia 1971. 2.DJOKOMOELJANTO : Akibat defisiensi Yodium berat. Thesis, 1974. 3.DUNCAN : Diseases of metabolism. 7th ed. W B Saunders & Co. Philadelphia 1974. 4. F J KNOCKE, L S KNOCKE : Orthopaedic nursing. W B Saunders & Co. Philadelphia 1974. 5.H KEMPE C, H K SILVER, DONOUGH O 'BRIEN : Current pediatric Diagnosis & Treatment. 1972. 6. HENRY HOLINSHEAD : Anatomy for surgeon volume III. 7.KATHARINE F W : Kinesiology, 3rd ed. 1960. 8.MAHARMARDJONO, PRIGUNA SIDARTA : Neurology Dasar. 1971. 9.THE LATE LARD BRAIN & J N WALTON : Brain's disease of the nervus system. 7th ed. 1971. 10. Simposium Penyakit Kelenjar gondok, Semarang, 1975.

Cermin Dunia Kedokteran No. 14, 1979

25

THYROID PHYSIOLOGY AND IODINE METABOLISM IN RELATION TO GOITER AND CRETINISM

The thyroid gland is in higher vertebrates a highly structured gland with endocrine function. The thyroid hormones which are secreted, carry three or four Iodine atoms. The thyroid hormones act on all body cells. In amphibia they control the complex process of metamorphosis, which includes the shedding of the tail of the tadpole and the outgrowth of the legs. In mammalian vertebrates the thyroid controls a large proportion of the oxygen consumption, of linear growth, and of development also of the central nervous system. The basic units of the thyroid gland are the secretory follicles, small spherical sacks. In the human it has a diameter of about 1/10 - 1/2 mm. The Iodide enters the follicle cells from the blood, and the hormones T 3 and T4 leave the follicle to the blood stream. In the adult human, the thyroid gland weight about 20 grams, is situated before the trachea, below the thyroid cartilage. It has two lobes, at the right and left, connected through the isthmus, which in most people is connected with a third lobe, the pyramidal lobe.

26

Cermin Dunia Kedokteran No.

14,

1979.

Prof. A. Querido Profesor in Internal Medicine Ryks University Leiden

The specific properties of the thyroid gland are the ability: 1. to concentrate the in-organic Iodine ion (PII) when it enters the cells of the thyroid. It shares this property with Salivary glands, the gastric mucosa and the mammary gland. 2. to produce a specific protein, thyroglobulin (mol. weight 650,000), which contains 115 tyrosine molecules: it is stored in the lumen of the follicle. 3. to fix the lodide to the tyrosine molecules of thyroglobulin, and to condense these iodinated tyrosines to thyroxine (T4 ) and triiodothyronine (T 4 ) and finally 4. to split these hormones from thyroglobulin and to send them into the blood stream. The blood flow to the thyroid gland is rich. Through a 20 gram normal thyroid gland flows 100 ml. blood per minute, or 1% of the cardiac output. The thyroid gland is only 0,03% of the body weight! The blood flow through the thyroid gland may increase to 10 times the normal flow in situations of thyrotoxicosis or endemic goiter! *

The pathway of iodine metabolism in the thyroid

*

Dibawakan pada Seminar Nasional I Gondok dan Kretin Endemik. Semazang, 18 — 20 Desember 1978.

The Iodine supply of the body is of paramount importance for the normal function of the thyroid gland. More than 95% of all Iodine in the body, about 10 mg, is present in the thyroid gland. The molecular weight of thyroxine is about 770, of which 2/3 comes from the 4 large Iodine atoms! If the body does not receive enough lodine with the food, it cannot make sufficient thyroid hormones. As stated in the beginning this has many consequences for the developing fetus, for the child, and the adolescent. The central nervous system connot develop adequately during pregnancy which leads to mental retardation, the Corti-organ of the inner ear does not differentiate, which causes loss of hearing, the skeletal system does not differentiate or mature well, and there is also retarded growth. All these signs and symptoms are seen in the population of a severely Iodine deficient region!

The normal daily Iodine intake should be between 100 and 200 ug per day (1 / 10 - 1/5 mg). The individual is with such an intake in balance, that means the body will lose with urine and feces an equal amount, and the body stores remain the same. If the supply or intake of iodine is much less, for instance 50 ug/day, the human body starts to use its adaptation mechanisms. It increases the size, and herewith the surface of the thyroid gland (goiter is the result) and it increases the avidity, the concentration capacity of the thyroid gland at its surface which interacts with plasma. These 2 measures, the increase of surface and with it the increase of blood flow, plus the increase of the capacity to concentrate the Iodide from the plasma, is generally enough to guarantee the gland sufficient lodide for a normal daily hormone synthesis. We then speak of a compensated lodine deficiency. This characterization may only be used, if under all circumstances the body is supplied with enough thyroid hormones and the plasma levels are normal. These circumstances are : during pregnancy, during lactation, during the growing period of the child, during adolescence and during adult life.

It is quite clear that with a further decrease of Iodine intake, a moment comes that the thyroid does not receive enough Iodide to make sufficient hormone under all circumstances, regardless of its adaptation mechanisms. In order to understand what then happens, and what is called decompensated lodine defeciency, requires more basic knowledge of thyroid physiology and pathophysiology. Until now we have not given attention to two aspects of thyroid physiology. How is the thyroid function regulated, and how proceeds Iodide metabolism in the body outside the thyroid gland? The thyroid does not function on its own, it is under control of thyrotrophic hormone, secreted by the anterior pituitary. A thyroid in a organism without a pituitary does not make thyroid hormones. The result is hypothyroidism, the result of a lack of thyroid hormones. If the machinery of the thyroid for thyroid hormone synthesis is defect (through loss of tissue, through infection as an acute, sub-acute or chronic thyroiditis, or defective enzymes) the thyroid connot make enough thyrotrophic hormone (TSH) release. The TSH urges the thyroid to work harder, and sometimes succeeds with it. In that case the level of thyroid hormones in the blood is practically normal, but serum TSH is clearly increased. However, this mechanism may not be successful, in which case the serum thyroid hormone level will drop below normal. This is what may happen in the severely Iodine deficient individual. Here the signal is also (with a normal thyroid, which has no disease) the low serum level of thyroid hormones, in this case because there is not enough Iodine available to make the hormones. Serum TSH-level increases but the thyroid cannot make more hormone, and we find low serum T 4 and high serum TSH-levels. Cermin Dunia Kedokteran No. 14, 1979

27

I daily intake) the fetus is at risk, and may be born with damage of the central nervous system (of which mental retardation is only a part). The noncretinous part of the population may suffer from hypothyroidism. It is on the basis of urinary Iodine excretion that goiter endemias are classified in 3 grades : Grade I : Goiter endemias with and average urinary lodine excretion of more than 50 ug per g creatinine. At this level, thyroid hormone supply adequate for normal mental and physical development can be anticipated.

Also a few additional data about Iodine metabolism. The thyroid has to produce about 60 80 ug T per day. It was said before that if Iodine supply decreases, the thyroid adapts by increase of size and surface, and by adding concentrating capacity. If this adaptation is sufficient, we speak of compensated Iodine deficiency. There is however also an other buffer mechanism, not yet mentioned, which can support the defence against lodine shortage over a short time of 3-6 months. That is the lodine reserve within the gland, which amounts to 10 mg present in thyroglobulin. This is roughly 200 times the needed daily production! Furthermore the daily thyroxine produced, is degrated during that day, and the lodide from it is conserved and comes back to the plasma. The kidney also " clears " plasma of Iodide, just as it clears urea, chloride and many other substances. This Iodide is lost with the urine. The lodide in the extracellular compartment therefore receives lodide from two sides : from the food and from the breakdown of thyroxine. From this pool lodide goes to the thyroid gland, and is Iodide lost through urine and faces. The loss with the faces is however a very small fraction. In the next figure the three situations of lodine metabolism are indicated : the normale state the compensated state and the decompensated state. Histologically the goitrous gland initially keeps its structure and becomes hyperplastic. The cells lining the follicles are high, the colloid is decreased. After prolonged lodine deficiency, with a continuous stimulus for growth to the gland, encapsulated adenomas develop. They are often in the resting state, and contain lots of colloid. Some may involute, other may form hemorrhagic cysts. This is finally the histological picture of the nodular goiter as we see it. In the last scheme the findings in a population with different degree of Iodine deficiency are indicated. Goiter is the first physical abnormality which is seen in lodine deficiency. With refined methods, using radioactive Iodine, it is possible to demonstrate the increase of the Iodide concentrating capacity before goiter is present. When the Iodine deficiency is more severe, biochemical abnormalities in the plasma will be present, and growth of children may be impaired. If the lodine deficiency is very severe (below 25 ug 28

Cermin Dunia Kedokteran No. 14, 1979

Grade 11 : Goiter endemias with an average urinary Iodine excretion of between 25 and 50 ug per g creatinine. In these circumstances, adequate thyroid hormone formation may be impaired.This group is at risk for hypothyroidism but not for overt cretinisms. Grade III : Goiter endemias with an average rinary Iodine excretion 25 ug per g creatinine. Endemic cretinism is a serious risk in such a population.

THE FUNCTIONAL CONSEQUENCES OF IODINE DEFICIENCY. COMPENSATED INTAKE I 2 CLINICAL Goiter Euthyroid Adeq. Linear growth Adeq. response pregnancy Cretinism Suboptimal mental development

BORDERLINE

+ +

DECOMPENSATED DEFICIENT +

++ +

DEFICIENT ++

++ –

+ +

+? + and –

— –

—

—

+

—

?

+

1. DJOKOMOELJANTO, R : Akibat defisiensi yodium berat. Thesis,, 1974, Semarang. Indonesia. 2. STANBURY J.B, A.M. ERMANS, B.S. HETZEL, E.A. PRETELL and A. QUERIDO. Endemic goiter and cretinism : Public health signifecance and prevention, WHO Choonicle, 1974, 28, 220 - 228. 3. QUERIDO A, N. BLEICHRODT and R. DJOKOMOELJANTO : Thyroid hormones and human mental development. in : Matura tion of the Nervous System. Progress in Brain Research, 1978. Ed. M.A. Corner et al.



PENDEKATAN PSIKOLOGI PADA BEBERAPA PROBLEM

KEDOKTERAN dr Makmuri Ms

Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada Yogyakarta. SUMMARY With the right psychological approach many medical problems can be overcome. The doctor should be aware of his own limitations and should treat the patient as a whole human being and not merely as a case of a certain disease. Finding the psychological basis of the patients complaints followed by the appropiate therapeutic measures cannot be considered a waste of time. Therefore practical knowledge of some psychological factors in certain medical and surgical cases mastered by the general practioner will be very useful. Jika kita membicarakan pendekatan psikologis dari berbagai problema Kedokteran, kita harus menyadari adanya pengertian dasar bahwa : 1

Antara psyche dan pisik itu merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisah-pisahkan, sehingga setiap terjadi problema mental pada individu pasti akan mempengaruhi effektivitas dari pisik dan juga sebaliknya setiap terjadi perubahan kondisi pisik akan mempengaruhi pula kondisi mentalnya walaupun tidak selalu dapat terlihat dari luar.

II

Dokter sebagai individu dengan unsur-unsur kemanusiaan juga tidak dapat membebaskan diri dari berbagai problema psikologis dalam menghadapi pasien-pasiennya.

III. Perlu dibina komunikasi yang lebih baik antara dokter dengan penderita (memperhatikan faktor-faktor psikologisnya) dalam menghadapi setiap kasus kedokteran. Dengan ketiga dasar pengertian yang harus dimiliki oleh setiap dokter secara hati nurani (tidak hanya sekedar diketahui saja) dapatlah diharapkan hasil yang semaximal mungkin dalam menangani kasus-kasus kedokteran, sehingga timbulnya side effects yang merugikan kedua belah pihak dapat diperkecil. Dokter harus menyadari batas-batas kemampuannya disamping harus memperlakukan pasien sebagai manusia secara keseluruhan yang harus ditolong, tidak hanya menolong penyakitnya saja. Marilah kita bahas masalah-masalah tersebut diatas satu persatu agar kita bisa mendapatkan gambaran yang lebih jelas. Kerapkali dirasakan lebih sukar menyembuhkan penyakit dengan latar belakang psikologis (Neurosa ataupun gangguan psikosomatik) daripada penyakit pisik yang murni.

Orang dengan penyakit pisik/organis biasanya merasa sedih memikirkan penyakitnya, sehingga ia ingin lekas sembuh dan membantu sepenuhnya nasehat-nasehat dokter. Pada penyakit dengan latar belakang psikologis, bukanlah penyakit dalam arti sesungguhnya, yang timbulnya setiap kali penderita dihadapkan dengan beberapa problem/konflik yang menekan dan gejala-gejalanya disini justru sebagai usaha penyesuaian diri, sehingga secara tidak langsung .penderita seolah-olah mendapatkan keuntungan dari penyakitnya. Penyakit ini justru melindungi penderita dari kesulitan-kesulitannya, bahkan mendapatkan keuntungan sekunder (secondary gain) berupa perhatian, pelayanan istimewa dari famili, dimaafkan kegagalannya dan dapat menghindari tanggung jawabnya, sehingga secara tidak sadar sebetulnya penderita tidak ingin disembuhkan dan akibatnya hanya sedikit saja dia membantu perawatan dokter. Rupanya perawatan disini merupakan perjuangan yang terus menerus antara dokter dan penderita. Jadi kelihatannya lebih mudah merawat penderita penyakit pisik yang murni, asal jangan dilupakan saja bahwa penyakit pisikpun diagnose dan penyembuhannya bisa diperlama oleh faktor-faktor psikologis. Maka disini dokter harus mengenal betul adanya fenomena ini yang biasanya dapat dikategorikan sebagai berikut : • Penderita dengan gejala-gejala pisik (keluhan-keluhan somatik) tapi penyebabnya adalah psikis. • Penderita penyakit pisik yang gejala-gejalanya tertutup oleh berbagai keluhan somatik yang berlatar belakang psikis (dan hal ini akan menyulitkan diagnose). • Penderita penyakit pisik yang penyembuhannya diperlama oleh faktor psikis. Tidak bisa dipungkiri bahwa setiap dokter waktu menghadapi pasiennya sangat dipengaruhi oleh kondisi mentalnya sendiri pada waktu itu. Dan biasanya yang terjadi adalah keadaan anxiety (= cemas) yang berusaha ditekan begitu kuat oleh dokter yang bersangkutan dengan berbagai cara defence mechanism (= daya pertahanan jiwa). Contoh yang paling umum ialah pengalaman dokter baru yang merasa tidak yakin akan ilmu dan latihan-latihan yang telah diperolehnya, sehingga pada pengalaman prakteknya dia lebih merasa cemas pada pasien pertama yang datang berobat kepadanya. Dan perasaan cemas itu tidak lain karena takut akan kegagalan. Biasanya perasaan ini akan hilang secara berangsur-angsur Cermin Dunia Kedokteran No. 14, 1979

29

tergantung kemampuan adaptasinya. Perasaan takut akan kegagalan ini ternyata menimbulkan sikap yang bermacam-macam terhadap pasiennya. Bisa berupa keragu -raguan, tapi juga bisa berupa ambisi yang berlebihan untuk bisa menyembuhkan pasiennya secara cepat. Makin besar ambisinya ini, sudah tentu akan makin besar pula perasaan cemasnya. Akibatnya ia akan bersikap kaku, membikin jarak dengan pasien supaya dirinya tetap dianggap penting, menunjukkan perasaan tidak senang kalau pasien banyak bertanya dan dia akan merasa malu untuk mengatakan "Saya belum yakin atau belum tahu diagnosenya/prognosenya". Akibatnya dia akan mudah membuat keputusan yang salah. Umpamanya saja, dia akan menahan pasien begitu lama, untuk membuktikan " kebesarannya dan kemampuannya", sehingga terlambat mengkonsulkan kepada Spesialist yang bersangkutan, jika pasien seharusnya memerlukan hal itu. Ada lagi sikap lain dari dokter yang takut akan kegagalan ini misalnya secara sadar dia mengintimidasi pasien dan keluarganya, pada kasus-kasus yang sukar, dengan mengatakan bahwa penyakitnya termasuk berat dan fatal, "harapannya tipis, tapi saya akan berusaha menyembuhkannya". Hal ini ia lakukan untuk mempertahankan " kehebatannya " , artinya kalau ia berhasil menyembuhkan, dia akan mendapatkan pujian selangit dengan ucapan terima kasih dari pasien dan seluruh familinya untuk " miracle" yang telah dilakukannya. Tapi kalau pasien betul-betul meninggal, maka dia akan tetap juga dimengerti oleh keluarga penderita, karena semula memang telah " diramalkan" demikian. Jelaslah keadaan semacam itu akan merugikan pasien, walaupun dokter sendiri merasa tidak sengaja telah berbuat demikian. Maka program pendidikan dokter di masyarakat dengan bimbingan dokter-dokter Puskesmas teladan ini akan besar sekali sumbangannya untuk menghindari kejadian tersebut diatas, karena semua calon dokter telah dilatih terjun langsung di masyarakat untuk "beracting" sebagai " dokter penuh". Jadi program pendidikan di masyarakat ini disamping dirasakan langsung manfaatnya oleh masyarakat setempat proyek ini dilaksanakan, juga yang lebih penting dari itu untuk melatih " sikap dokter yang benar " dikemudian hari. Sumber kecemasan lain yang sering dirasakan dokter ialah takut menangani problema pasien diluar penyakitnya (padahal tindakan ini merupakan pendekatan manusiawi yang paling berharga nilai therapeutikanya). Misalnya menanyakan tentang problem rumah tangga, problem hubungan extra-marital , perbedaan pendapat dalam mendidik anak-anak, dan lain-lain. Dokter merasa cemas untuk menanyakan hal-hal semacam itu kalau-kalau ada problema yang mirip dengan pengalamannya sendiri yang telah dengan susah payah berusaha dilupakan atau mirip dengan problemnya sendiri yang belum terselesaikan. Dan kalau kebetulan ada pasien yang menyampaikan problem tersebut biasanya dokter merasa tidak senang menanggapinya. Alasan yang sering dikemukakan biasanya dengan mengatakan "saya tidak punya waktu " , "itu bidangnya psikiater" atau 30

Cermin Dunia Kedokteran No. 14, 1979

"

ah itu pikiran Saudara•saja", dan lain-lain. Ada lagi kecemasan dokter yang berhubungan dengan masalah-masalah sexual. Ada dokter yang begitu cemasnya kalaukalau sampai dituduh " tidak sopan oleh pasien, sering menghindari pemeriksaan yang seharusnya dikerjakan pada pasien lain jenis (dokter pria dengan pasien wanita). Apalagi kalau keluhannya bersifat gynecologis, sering dokter tersebut langsung mengkonsulkannya kepada gynecoloog tanpa melihat sama sekali lokalisasi yang dikonsulkan itu. Atau terhadap pasien wanita yang menarik, begitu cepatnya memeriksa jantung dan paru penderita (pemeriksaan thorax), sehingga pemeriksaannya menjadi tidak teliti, hanya untuk menghindari intepretasi negatif dari pasiennya (yang sebetulnya dokter sendiri takut terhadap kemungkinan terjadinya skandal). Ada juga dokter yang enggan bertanya, yang meskipun pertanyaan itu sebetulnya penting sekali buat menegakkan diagnose, hanya karena takut nanti menyinggung perasaan pasien. Dan dokter juga kadang-kadang takut menjadi sumber berita buruk buat pasien, takut membikin pasien marah/kecewa sehingga tidak sampai hati untuk menyampaikan hal yang sebenarnya dan meminta perawat untuk menyampaikannya. Kadang-kadang dokter juga tahu bahwa penyakit pasien sebenarnya berlatar belakang psikologis dan tahu pula sebabnya karena konflik suami istri. Tapi untuk mengundang mereka bersama hampir tidak pernah dilakukan oleh dokter umum disini. Mereka cemas kalau menimbulkan suasana permusuhan. Belum lagi persoalan seperti pasien yang jatuh cinta kepada dokternya (sehingga sering menimbulkan kasus simulasi), persoalan-persoalan mengenai masa depan karier dokter sendiri, dan lain-lain lagi, banyak sedikitnya akan mengganggu relasi dokter dengan pasien yang baik. Sering dikatakan bahwa untuk mencari latar belakang psi kologis dari keluhan pasien, dianggap terlalu membuangbuang waktu oleh dokter umum. Hal itu mungkin benar jika yang dimaksudkan untuk melakukan psikoterapi, tetapi jika pencarian latar belakang psikologis dari pasien itu bertujuan untuk mengambil sikap dan tindakan yang tepat selanjutnya, maka pernyataan tersebut diatas sangat tidak benar. Sebab banyak sekali kekeliruan diagnose, perawatan dan sikap dokter justru memperlama penyembuhan penyakit. Itulah sebabnya buat semua dokter umum khususnya sangat diperlukan pengetahuan praktis tentang faktor psikologis yang berpengaruh dalam berbagai keadaan medis (atau chirurgis) yang dialami oleh penderita, misalnya : Pada penyakit-penyakit akut dan trauma yang kebanyakan diderita oleh orang-orang yang masih relatip muda, dokter disini menghadapi problem utama berupa kesulitan untuk membuat penderita mau bekerja sama dalam terapi. Disini penderita yang ingin segera melanjutkan ambisi perjuangan hidupnya, kadang-kadang tidak membantu dalam anamnese, takut ditahan begitu lama karena penyakitnya ataupun takut mendapatkan vonnis penyakit yang akan menghentikan/menghambat usahanya. Tapi sebaliknya penderita yang cemas harus menghadapi kembali problem hidupnya, maka penyakit yang dideritanya se-



karang justru merupakan " anugerah" , sehingga penderita selalu bersimulasi dengan keluhan-keluhannya yang seharusnya sudah hilang. Jadi disini dokter harus pandai membawa diri, dapat memberikan kepercayaan dan sympathi pada penderita. Juga harus menunjukkan keseriusan merawat, memberikan keterangan dan petunjuk perawatan yang jelas, sehingga penderita dapat diharapkan memberikan kerja sama yang aktif dalam terapi. Pada penyakit-penyakit kronis yang sebagian besar diderita oleh orang-orang tua, problem utama dokter disini adalah menanggulangi perawatan psikologisnya yaitu mencegah atau melawan depressinya. Orang-orang tua ini akan mudah sekali jatuh dalam keadaan depressi, terutama kalau merasa bahwa harapan hidupnya telah menipis. Disini dokter harus dapat memberikan sugesti yang konstruktif kepada penderita. Pokoknya dokter harus dapat menjadi sumber kekuatan, pengertian dan siap menolong penderita setiap saat. Pada penderita yang takut untuk menjalani operasi (tindakan chirurgis), baik karena ketakutan yang realistik maupun yang hanya bersifat khayalan, maka dokter disini harus bisa meyakinkan penderita, harapan yang akan diperoleh dari operasi dan bahaya yang nyata kalau penderita menolak operasi. Sehingga penderita tidak menyembunyikan penyakitnya untuk menghindari operasi, dan lain-lain. Masih banyak contoh lainnya yang memerlukan seni komunikasi tersendiri, untuk menghadapi problema kasus-kasus kedokteran. Dengan approach psikologis yang baik, dapatlah diatasi persoalan-persoalan kedokteran ini secara tepat, yang kadangkadang penyelesaiannya berbeda untuk kasus yang sama. Marilah kita bina doctor patient relationship yang lebih baik lagi di masa-masa mendatang, agar kita dapat lebih meningkatkan pengabdian kita kepada masyarakat, kepada Negara dan kepada Tuhan. Amien.

Banyolan-banyolan ini telah didengar selama Muktamar Besar Ikatan Dokter Indonesia ke XVI yang telah berlangsung di Denpasar, Bali 7 — 10 Desember 1978.

Tahukah anda ???????? ....................... bahwa

Dari penelitian-penelitian di Eropa dan Amerika didapatkan kesimpulan bahwa wanita pemakai IUD tiga sampai lima kali lebih sering menderita Pelvic Inflamatory Disease ( PID ) dibanding wanita yang tidak menggunakan IUD. Kejadian ini berhubungan pula dengan berbagai faktor lain seperti umur, sexual habit dan sebagainya Dikatakan bahwa PID lebih sering dijumpai pada wanita yang berumur di bawah 25 tahun dan belum mempu nyai anak, yang mempunyai partner sex lebih dari satu atau yang selalu mengganti partner mereka. Adanya gejala-gejala seperti : gangguan dari haid, demam, sekret vaginal yang abnormal, nyeri abdomen atau pelvic serta nyeri waktu senggama pada cyclus pertama sampai ketiga sesudah pemasangan IUD merupakan tanda adanya PID. Diagnosis dini serta pengobatan yang tepat sangat berguna untuk mencegah timbulnya penyulit dari PID seperti sub/infertility, ekstra uterin graviditas akibat perlekatan dari organ-organ di dalam pelvic dan sebagainya. FDA Consumer Nov. 1978

Percakapan didalam kamar praktek seorang dokter petugas BKKBN. + Pasien :(seorang ibu) Dok, saya sudah ikut KB, kok masih hamil juga. Dokter : Bila ibu mengikuti petunjuk-petunjuk penggunaan kondom, tak mungkin akan hamil. + Ibu : Betul, dok, tiap kali campur dengan suami, kondom dipakai. — Dokter : Apa betul ?, Bagaimana cara pakainya ? + Ibu : Setiap kali mau campur, saya makan dulu kondomnya. Dokter : Lo, kok dimakan, kondom itu harus dipakai suaminya, tidak untuk dimakan ibu. + Ibu : Kalau begitu saya salah pakai dok : Pantas se karang kalau saya kentut, keluar pelembungannya ...............................................................

Cermin Dunia Kedokteran No. 14, 1979

31

ANTARA KE PE RCAYAAN DAN KENYATAAN: kolpitis

gonorrhoea pada bayi dan anak dr Oetomo Sigit, dr Sugastiasri Bagian llmu Penyakit kulit dan kelamin RS. Dr. Kariadi Semarang (b).

SUMMARY Three cases of colpitis gonorrhoea in one infant and two children are hereby reported. Their own father happens to be the source of infection. Transfer of the disease is very unusual, namely "rubbing of the penis against the vulva of his children" which is base on his " belief" that by doing so, his disease will be cured. It is the duty of the doctor to provide information to the population a about the ways of infection and the dangers of venereal diseases. Pendahuluan Telah kita ketahui, bahwa sejak lama penyakit kelamin, terutama gonorrhoea ( GO ), telah merajalela dan tersebar luas di dunia ini. Apalagi dengan meningkatnya turis dari ataupun ke beberapa negara membuat penyakit GO ini makin sulit untuk diberantas. Penularan penyakit GO yang lazimnya terjadi, adalah dengan melakukan hubungan sex, ataupun dengan variasinya antara lain : oral-sex (terjadinya pharyngitis GO), anal-sex (terjadinya proctitis GO) juga terjadinya gonoblenorrhoea pada mata bayi yang baru lahir dari ibu-ibu yang menderita GO ataupun terjadinya kolpitis GO pada bayi atau anak wanita karena yang merawat sehari-harinya menderita GO adalah merupakan cara penularan lain yang dapat terjadi. Disini kami akan melaporkan tiga kasus kolpitis GO pada bayi (3½ bulan) dan anak wanita (3½ tahun) saudara kandung, kasus ke-tiga anak wanita umur empat tahun, dimana cara penularannya sangat diluar dugaan kami. Laporan kasus: Kasus 1 dan 2 Pada tanggal 17 Juni 1978 datang di-poflklinik kulitkelamin seorang ibu dengan membawa sekaligus dua orang anaknya (kakak-beradik) . Kasus I bernama S ; Jenis kelamin wanita berumur 3½ bulan. Kasus II bernama W ; Jenis kelamin wanita berumur 3½ tahun. Keluhan utama : Pada saat yang bersamaan, keduanya mengeluarkan darah putih dari kemaluan sejak tiga hari yang lalu. status venereologik, pada genitalia externa Pada pemeriksaan : (a). didapatkan : vulva ; labia mayora et minora : oedem, erythema dan adanya discharge yang purulen. Urethra juga oedem ; erythema, nampak adanya ectropion dengan discharge yang purulen.

32

Cermin Dunia Kedokteran No. 14, 1979

laboratorik

,

dilakukan

pemeriksaan :

– sediaan hapus dengan pengecatan Gram – pemeriksaan KOH untuk jamur/Candida - pemeriksaan dengan larutan 0,1% NaC1 flsiologis untuk trichomonas. (c).

hasil : ditemukan pada kedua penderita tersebut diatas kuman Gram negatip diplo: positip kokus Candida : negatip trichomonas : negatip

Terapi yang diberikan : Kasus I : Penisilin-prokain 300.000 U, tiga kali berturut-turut tiap hari. Kasus II : Penisilin-prokain 600.000 U, tiga kali berturut-turut tiap hari. Pada hari ke-empat, kedua penderita datang kembali untuk kontrol. Pemeriksaan klinik didapatkan, genitalia externa yang tenang dan discharge tidak ada. Laboratorik tidak ditemukan kuman diplokokus Gram negatip. Pada kedua kasus ini, sesudah ditemukan Gram negatip diplokokus, maka dilakukan pemeriksaan serupa pada ibu penderita, dengan hasil sebagai berikut : – Gram negatip diplokokus tidak dijumpai – Candida tidak dijumpai – Trichomonas : tidak dijumpai. Selanjutnya menurut pengakuan ibunya, kedua anak tersebut selama ini diasuh sendiri, sebab sedang tidak ada pembantu. Oleh karena itu, kami melanjutkan pemeriksaan untuk menemukan "contact-persons" dan untuk ini menasehatkan agaz suaminya diperiksakan juga. Keesokan harinya, suaminya seorang karyawan hotel di Semarang, berumur 34 tahun datang untuk memeriksakan diri. Pada anamnesa ditemukan adanya hubungan kelamin terakhir (coitussuspectus) dengan WTS, lima hari yang lalu. Pada pemeriksaan klinik, status venereologik didapatkan oedema pada orificium urethra externum, erythema, tak dijumpai ectropion dan didapatkan discharge yang sero-mucoid. Pemeriksaan laboratorik didapatkan kuman Gram negatip diplokokus intraseluler. Penderita diberikan Penisilin prokain 900.000 U, tiga kali berturut-turut tiap hari. Pada hari ke-empat, penderita datang kembali untuk kontrol. Pada pemeriksaan klinik, orificium urethra externa tenang, discharge tidak ada, sedangkan pada pemeriksaan laboratorik kuman Gram negatip diplokokus tidak dijumpai. Kasus 3 : Pada tanggal 20 Juni 1978, datang di-polikHnik kulit-kelamin, seorang ibu dengan membawa seorang anak wanita bernama E, umur 4 tahun, dengan keluhan utama mengeluarkan darah putih dari kemaluan sejak lima hari yang lalu. Pemeriksaan klinik, status venereologik, didapatkan keadaan yang sama dengan kasus 1 dan 2 serta laboratorik ditemukan kuman Gram negatip diplokokus; sedang candida dan Trichomonas tidak ditemukan. Terapi yang diberikan adalah Penisilin prokain 600.000 U, tiga kali berturut-turut tiap hari. Pada hari ke-4, penderita datang kembali untuk kontrol. Pada pemeriksaan klinik, status venereologik genitalia

externa : tenang, discharge tidak ada. Pemeriksaan laboratorik tak ditemukan kuman Gram negatip diplokokus. Pada pemeriksaan lanjutan, dilakukan sama seperti pada kasus 1 dan 2. Kebetulan pada saat yang sama, suaminya juga datang untuk berobat karena sakit pada saat kencing. Hasil pemeriksaan ibu, klinik ; status venereologik didapatkan portio cervix, vagina, maupun orificium urethra externa, tenang, discharge tidak ada. Pemeriksaan laboratorik : Gram negatip diplokokus; Candida dan Trichomonas tak ditemukan. Hasil pemeriksaan suaminya, seorang buruh bangunan berumur 30 tahun: Pada anamnesa didapatkan hubungan kelamin terakhir ( coitus suspectus) dengan WTS, tujuh hari yang lalu. Pada pemeriksaan klinik, status venereologik didapatkan orificium urethra ext oedem dengan erythema dan discharge yang seromucoid. Pemeriksaan laboratorik didapatkan kuman Gram negatip diplokokus, intra seluler dan beberapa extra-seluler. Terapi yang diberikan : Penisilin prokain 900.000 U, tiga kali berturutturut tiap hari. Pada hari ke-4, penderita datang kembali untuk kontrol. Klinis, didapatkan orificium urethra externa yang tenang, discharge tidak ada, sedangkan laboratorik : Gram negatip diplokokus tidak dijumpai.

Diskusi Adanya discharge yang sero-mucoid pada suami-suami tersebut, ternyata pada anamnesa mereka telah minum sendiri kapsul tetracycline yang tentunya dosisnya tidak adequate. Tidak kami lakukan biakan untuk Neisseria-gonococcus ataupun fermentasi test. Diagnose kami tegakkan atas dasar : Adanya coitus suspectus Gejala dan keluhan subyektip yang berupa waktu kencing sakit Adanya discharge yang sero-mucoid Laboratorik, ditemukan kuman Gram negatip diplokokus. Sesudah diajukan beberapa pertanyaan dengan berbagai cara kepada mereka (kedua suami tersebut) dan diberitahu bahwa anak-anak mereka terkena penyakit kelamin dan juga sesudah didesak bahwa penyakit kelamin anak-anaknya hanya bisa terjadi karena didalam keluarga harus ada yang sakit kelamin, akhirnya diakui dengan terus terang bahwa mereka adalah sumber penularannya, dengan cara : mengoleskan secara langsung penis mereka kepada vulva anak-anak mereka, yang mana penderita mempunyai kepercayaan bahwa dengan melakukan hal tersebut, penyakitnya dapat sembuh. Dengan demikian telah ditemukan contact-persons pada kasus yang sama pada waktu yang relatip hampir bersamaan, empat hari. Salah satu penularan yang kiranya sangat jarang terjadi dan perlu dipikirkan kepada para suami sebagai "contact-persons ", apabila didapatkan kasus-kasus kolpitis GO pada bayi dan anak wanita. Tetapi sebaliknya ada juga kepercayaan disebagian kalangan wanita tuna susila (WTS) yang tentunya mempunyai sakit kelamin, mencari dan mengajak berhubungan sex dengan para remaja laki-laki yang masih "ingusan", yang sebelumnya memang belum pernah melakukan coitus dalam arti yang sebenarnya. Dengan melakukan hubungan sex tersebut, mereka percaya bahwa penyakitnya akan sembuh.

Ringkasan Telah dilaporkan tiga kasus kolpitis-gonorhoea pada bayi dan anak wanita yang ternyata bahwa sumber penularannya adalah dari ayahnya sendiri yang kiranya sangat jarang terjadi, yaitu dengan mengoleskan secara langsung penis penderita kepada vulva anak-nya. Suatu kepercayaan yang "salah kaprah " dan hal ini menjadikan salah satu tugas para sejawat untuk memberikan penerangan sejelas-jelasnya kepada masyarakat luas dalam arti cara penularannya, bahaya serta akibat dari penyakit kelamin. KEPUSTAKAAN 1. CATERALL R D : Advances in the treatment of sexually transmitted diseases. The Practitioner 1240 (207) : 516,1975. 2. DEHERAGODA : Diagnosis of rectal gonorrhoea by blind anorectal swabs compared with direct vision swabs taken via a proctoscope. British Jof Venereal Diseases 5 (53) : 311, 1977. 3. DARROW W W, WEISNER P J: Personal prophylacsis for vcnercal diseases. JAMA 223 (5) : 444 — 445, 1975. 4. KING A, NICOL C : Venereal diseases. 3rd ed. Bailliere Tindal. London, 1975. 5. NITISAPUTRO, RAHARDJO R M : Urethral discharge. MKI VIII (1) : 12 — 20, 1958. 6. SURIA DJANDA : Penggunaan antibiotika pada beberapa dermatosis dan pada penyakit kelamin. Simposium Antibiotika 42 — 46, 1976. 7. WILLCOX R R : Importance of the so-called sexually transmitted diseases. British J of Venereal Diseases 51 : 221 — 225, 1975. 8. WISE R : Rational choice of antibiotics. The Practitioner 1312 (219) : 449, 1977.

Tahukah anda ?????? ..................... bahwa ................ Jumlah penduduk Indonesia pada waktu ini telah sangat meningkat ( 141 juta -1978 ) dengan angka pertumbuhan penduduk sebesar 2,4% setahun. Sebagian besar, 112,8 juta ( 80 % ) diantaranya tinggal di pedesaan dan 62 juta ( 44% ) berumur 0—14 tahun. Sedangkan 21,15 juta ( 15% ) adalah Balita. Angka kematian bayi rata-rata 110 0/0o sedangkan untuk anak-anak Balita angka kematian sekitar 634500 setahun. ( 30 o/oo ). Angka kematian perinatal 73,2 o/oo setahun dan angka kelahiran 38 o/oo setahun. Enam puluh prosen penduduk melek huruf, 48% ( 67,7 juta ) penduduk hidup dibawah garis kemiskinan. G.N.P. pertahunnya sekitar 120 dolar. Sampai sekarang permasalahan penyakit di lndonesia masih meliputi penyakit-penyakit kurang gizi, infestasi dan infeksi, termasuk penyakit-penyakit pada saluran pencernaan, saluran pernafasan, tuberkulosa, malaria dan senagainya. Penyakit-penyakit tersebut menyebabkan ter ganggunya pertumbuhan anak baik fisik maupun mental dan sosial serta mengakibatkan kematian. Rekomendasi & keputusan sidang organisasi KONIKA IV, Yogyakarta 21—25

Mei 1978 Cermin Dunia Kedokteran No. 14, 1979

33

TUMBUH-TUMBUHAN YANG MENIMBULKAN DERMATITIS Dr Marwali Harahap

Bagian Penyakit Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan SUMMARY Some plants as possible etiologic factors of dermatitis are hereby presented. Recognition of these plants is important, especially those which often cause contact dermatitis in daily life, so that recurrence can be prevented and the proper therapy administered. PENDAHULUAN Tumbuh-tumbuhan yang banyak manfaatnya bagi kehidupan manusia dapat pula menimbulkan penyakit kulit pada manusia, berupa dermatitis. Banyak orang menderita dermatitis oleh tumbuh-tumbuhan. Ada kalanya penderita tahu dan adakalanya tidak tahu, bahwa tumbuh-tumbuhanlah yang menjadi penyebab. Bila penyebabnya tidak diketahui, maka dermatitis tersebut menjadi khronis dan lama. Hal ini terutama terjadi pada orangorang yang karena pekerjaannnya ataupun kegemarannya banyak berkontak dengan tumbuh-tumbuhan, seperti pemburu, penebang kayu, tukang kebun, petani dan tentara yang berlatih atau bertugas dihutan-hutan. Tumbuh-tumbuhan yang mana yang menjadi penyebab dermatitis perlulah diketahui. Terutama sekali perlu dikenal tumbuh-tumbuhan yang dalam kehidupan sehari-hari sering menyebabkan dermatitis kontak. Kerentanan (sensitivity) seseorang terhadap tumbuh-tumbuhan berbeda-beda. Ada yang mempunyai kerentanan tinggi, yang berarti dengan mudah mendapat dermatitis bila berkontak dengan tumbuh-tumbuhan tersebut. Ada pula yang sedikit banyak immune terhadap allergen dari tumbuh-tumbuhan tersebut. Tumbuh-tumbuhan tersebut mempunyai derajat toksisitas yang berbeda-beda pula, menurut musim, stadium pertumbuhan dan iklim. Ada tumbuh-tumbuhan yang menimbulkan allergi bila bersentuhan dengan akar, biji, getah, daun dan batang. Ada pula yang menimbulkan allergi pada semua bagian tumbuh-tumbuhan tersebut. Gejala-gejala Kelainan kulit biasanya mulai terjadi pada bagian yang bersentuhan dengan tumbuh-tumbuhan tersebut. Biasanya pada bagian badan yang terbuka, tidak tertutup pakaian. Pada kulit timbul erythema pada mulanya disertai rasa gatal. Kemudian dapat terjadi papels, vesikel, bahkan bulla. Untuk diagnostik, dapat dilakukan percobaan tempel (patch test) dengan jalan menggerus daun tumbuh-tumbuhan tersebut seluas satu sentimeter persegi dan menempelkan pada pung34

Cermin Dunia Kedokteran No. 14, 1979

gung penderita dan membukanya setelah 48 jam. Tumbuh-tumbuhan yang menjadi penyebab Sesungguhnya ada ratusan tumbuh-tumbuhan yang dapat menyebabkan dermatitis kontak. Namun hanya disebutkan disini sejumlah tumbuh-tumbuhan yang sering ditemukan menjadi penyebab. Anacardiaceae. Dari golongan ini dikenal Anacardia occidentalis (jambu monyet). Getah daun, kulit batang dan buah tumbuh-tumbuhan ini mengandung anacardol yang dapat menyebabkan dermatitis. Selain itu ada pula yang termasuk Anacardiaceae, yang bijinya digunakan sebagai tinta : Semecarpus anacardium, dapat pula menyebabkan dermatitis kontak. Magnifera indica (mangga). Cairan dari buah mangga ini mengandung cabol, yang dapat menyebabkan dermatitis disekitar mulut, bibir dan tangan. Papaya. Getah buah papaya dapat menimbulkan dermatitis kontak, sekitar mulut, bila buah papaya yang dimakan masih belum matang. Citrus. Ini adalah sebangsa jeruk. Kulit buahnya mengandung citral, graniol, linalool, dan sebagainya, yang dapat menyebabkan dermatitis dan photo-dermatitis pada kulit. Pada sekitar mulut dapat terjadi pigmentasi setelah mengupas kulit buah dengan gigi. Juga buah langsat dapat menimbulkan dermatitis kontak sekitar mulut. Ficus carica. Tumbuhan ini dapat menyebabkan dermatitis dan bulla, bahkan photo-sensitisasi oleh cairan buah, getah daun dan batang. Pohon jati (Tecona grandis). Juga sering menyebabkan dermatitis, terutama getahnya. Bila telah berupa perabotan, kemungkinan vernis perabotan tersebut juga menjadi penyebab. Kayu putih. Ini berasal dari pohon Eucalyptus. Digunakan untuk massage, sehingga sering menyebabkan dermatitis dan atau folliculitis. Juga obat cap macan dapat menyebabkan dermatitis, karena mengandung minyak kayu putih, camphor dan minyak salicylas methylicus. Kacang atau daun gatal (Mucuna pruriens). Tumbuhan ini mempunyai rambut-rambut halus yang dapat menimbulkan dermatitis karena irritasi mechanis. Juga mengandung enzim mucuni yang menyebabkan irritasi kulit. Mahoni. Kayu ini mengandung chloroxytonin yang dapat

menimbulkan dermatitis. Kayu yang segar dapat menimbulkan kulit berwarna coklat. Rengas (Cluta renghas). Tumbuhan ini termasuk golongan Anacardiaceae. Dermatitis yang disebabkan oleh getah rengas dapat menimbulkan bulla-bulla besar, sehingga menyerupai pemphigus. Sisal. Tumbuhan ini mengandung asam laktat dan bahanbahan sensitisasi lain yang dapat menimbulkan dermatitis. Rumput-rumput dan bambu. Tumbuhan ini dapat juga mengiritasikan kulit dan menyebabkan gatal dan dermatitis. Biasanya disebabkan bulu-bulu halus yang menusuk pada rumput-rumput atau daun dalam batang bambu tersebut. Seperti halnya pada rumput : Melinis minutiflora dan Andropogonrufus (daun sere). Juga rumput lalang : Imperata dapat menyebabkan dermatitis. Daun-daun obat. Di Indonesia sering digunakan daun encok : Plumbagozeilanica untuk obat encok dengan cara menempelkan pada kulit. Ini sering menimbulkan dermatitis. Juga daun jarak dapat menimbulkan dermatitis, karena biasa digunakan sebagai obat sakit perut dengan menempelkan daun jarak dikulit perut. Adakalanya digunakan daun jinten : Coleus emboinicus sebagai obat kulit, sehingga menyebabkan dermatitis. TERAPI Bila segera diketahui bahwa penderita telah berkontak dengan tumbuh-tumbuhan yang dapat menimbulkan dermatitis, maka bagian-bagian kulit yang bersentuh dengan tumbuhtumbuhan tersebut sebaiknya dicuci dengan air dan sabun. Kemudian digosok dengan alkohol. Setelah itu dioleskan Hydrocortison cream 1 — 2% yang daya kerjanya anti-pruritik dan anti-imflamasi. Bila telah timbul dermatitis berupa erythema dan papel penderita diberi antihistaminica dan Hydrocortison 1 — 2% lokal. Bila gejalanya akut dengan terjadinya vesikel dan bulla, maka bulla dapat dipecahkan. Kemudian dapat diberi suntikan ACTH ataupun cortison. Serta oral diberi steroid dan antihistaminica. PENCEGAHAN Pekerja lapangan ataupun mereka yang akan bekerja ditempat yang ada tumbuh-tumbuhan tersebut diatas yang mudah menimbulkan dermatitis, sebaiknya menggunakan celana panjang, kemeja lengan panjang dan sarung tangan. Setelah kembali dari lapangan, semua pakaian sebaiknya direndam dalam larutan calcium hipochlorit selama 45 menit. Kemudian dicuci. Tubuh dicuci dengan sabun dan air. Juga alat-alat yang dibawa kelapangan perlu di-dekontaminasi.

Kiriman dari puskesmas pedesaan SUATU CARA PEMAKAIAN OBAT YANG SERING DILUPAKAN. dr. E. NUGROHO Puskesmas Sepang Simin Kalimantan Tengah SUMMARY In rural health centers shortage of certain injectable drugs is not uncommon. In those situations, the same drug in tablet form, dissolved in water and administered by rectal route, might achieve the same desired result. Drug absorption by the rectum depends on many factors. However, in emergency cases, when oral administration is not possible, the rectal route should be tried. Doctors, who are going to work in rural areas, should accustommed themselves with the rectal administration of drugs. Kata Pengantar Dalam keadaan yang serba kekurangan dan terpaksa kadang-kadang kita dituntut untuk menggunakan segala apa yang ada untuk dapat mengatasi masalah yang sedang kita hadapi. Demikian juga dengan sejawat-sejawat yang bekerja di Puskesmas di daerah-daerah terpencil dimana sarana perhubungan sangat minim sekali. Dalam tulisan ini sejawat yang bekerja di Puskesmas Kalimantan Tengah yang cukup terpencil mengetengahkan sedikit pengalaman dalam menghadapi problem yang dihadapinya Redaksi. Kasus. — Beberapa bulan yang lalu terjadi epidemi "influenza" di daerah Sepang. Pada beberapa bayi, infeksi virus pada traktus respiratorius bagian atas itu — yang kami perkirakan disebabkan oleh RSV (Respiratory Syncitial Virus) — diikuti oleh komplikasi berupa bronchiolitis. Gejala-gejalanya antara lain sianosis dan dyspnoe hebat yang cukup gawat. Suhu badan normal atau subfebril. Kasus-kasus pertama dicoba diobati dengan berbagai macam obat : antibiotika, bronkhodilator, kortikosteroid dan lain-lain. Berdasarkan pengamatan beberapa kasus itu kami ambil kesimpulan bahwa obatobat tidak berguna, kecuali kortikosteroid. Maka kasus-kasus berikutnya hanya diberi kortikosteroid saja dan ternyata semua tertolong. Semuanya kami beri Kalmethazone (dexamethazone) per injeksi IM, karena dyspnoe tak memungkinkan pemberian obat per oral. Suatu saat persediaan obat itu habis, padahal masih ada kasus-kasus serupa. Dalam keadaan itu timbul ingatan akan suatu cara pemberian obat yang sering diabaikan : pemberian obat per rectal. Maka selanjutnya pasien-pasien itu diberi tablet Kalmethazone yang dihancurkan dengan air dan dimasukkan ke dalam rectum. Semua kasus tertolong dengan obat yang diberikan dengan cara tersebut.

PEMBICARAAN KEPUSTAKAAN 1. ROOK A, WILKINSON D S, EBLING F G : Textbook of Dermatology. Volume I & II. Blackwell Scientific Publication. London, 1972. 2. SIMON

R D G P H: Handbook of Tropical Dermatology and Vol 1. Elsevier Publishing Company. New York,

Medical Mycology. 1952.

Pengobatan dengan suppositoria telah dikenal sejak jaman dulu, sejak 1500 tahun sebelum Masehi. Hippocrates pun telah mengetahui bahwa penyakit asthma dapat diobati dengan pemberian obat secara rectal. Pada jaman modern ini pemberian obat per rectal untuk pengobatan sistemik banyak dipelajari di Eropa, terutama di Jerman. Cermin Dunia Kedokteran No. 14, 1979

37

Obat yang diberikan per rectal dapat berbentuk padat (suppositoria) maupun berbentuk cairan (rectal retention fluids). Baik bentuk padat maupun bentuk cair, keduanya dapat menimbulkan efek lokal, efek sistemik, atau keduaduanya. Jadi, pemberian obat yang dimaksudkan untuk pengobatan penyakit sistemik juga dapat mengakibatkan efek lokal, dan sebaliknya. Pemberian obat untuk pengobatan penyakit/kelainan lokal tidak akan dibicarakan dalam tulisan ini. Untuk pengobatan penyakit sistemik, pemberian per rectal mempunyai beberapa kelebihan dibandingkan dengan pemberian per oral, yaitu : (a) obat-obat yang dihancurkan oleh aktivitas enzim lambung atau usus halus dapat dihindarkan dari proses penghancuran tersebut ; (b) obat yang mengiritasi lambung mungkin kurang mengiritasi rectum; (c) pemberian per rectal sangat menguntungkan pada kasus-kasus yang tidak bisa, atau tidak mau memakan obat, seperti pada pasien pediatrik, pada kelainan psikiatrik, pada keadaan koma, pada penderita yang muntahmuntah dan lain-lain; (d) pada keadaan-keadaan di atas, biasanya dipergunakan obat suntik yang harganya jauh lebih mahal daripada tablet yang diberikan per rectal. Faktor-faktor yang mempengaruhi absorpsi obat dari rectum Secara teoritis semua obat yang dapat diberikan per oral dapat juga diberikan per rectal. Tetapi jumlah obat yang dapat diabsorpsi tergantung dari jenis obat, dosisnya, dan faktorfaktor lain. Beberapa macam obat diserap dengan cepat sekali dari rectum sehingga hampir menyerupai pemberian intravena, contohnya aminophylline. Tetapi ada juga obat yang penyerapannya lebih jelek dibandingkan dengan penyerapan obat per oral. Tentang dosis, masih belum ada kesatuan pendapat mengenai perbandingan dosis per rectal dan per oral untuk mencapai efek terapeutik yang sama. Dalam praktek, dosis rectal biasanya sampai dua kali lipat dosis oral. Faktor lain yang mempengaruhi absorpsi adalah isi rectum. Bila rectum terisi penuh oleh feces, jelas absorpsi akan kurang sempurna karena sebagian obat akan masuk ke dalam massa feces. Jadi, bila diinginkan absorpsi yang cepat, dapat dilakukan enema dulu untuk membuang feces, baru kemudian di masukkan obat. Obat-obat yang telah dibuktikan dapat diabsorpsi dengan baik

(6). (7). (8).

Aminophylline Aspirin, paracetamol, phenylbutazone Morphine dengan analognya Barbiturat Golongan phenothiazine : chlorpromazine, prochlorperazine dan lain-lain Antihistamin seperti dimenhydrinate Vasokonstriktor : ergotamine tartrate Antibiotika : • Potasium penicillin V, sodium penicillin G • Erythromycin • Chloramphenicol (harus dilarutkan dalam pelarut organik dulu).

Dari golongan antibiotika, yang jelas tidak bisa diberikan per 38

Cermin Dunia Kedokteran No. 14, 1979

rectal adalah tetracycline, karena obat ini sangat mengiritasi rectum. Obat yang pemah dicoba diberikan per rectal dan dinyatakan diabsorpsi dengan cukup baik ialah digitalis. Penulis tidak berhasil mengumpulkan obat-obat lain yang dapat diabsorpsi dengan baik pada pemberian per rectal. Dalam kasus bronchiolitis yang dibicarakan di atas, tidak dapat dibuktikan dengan pasti bahwa Kalmethazone yang di berikan per rectal itu benar-benar diabsorpsi ke dalam aliran sistemik. Saya tidak berhasil mencari kepustakaan untuk mendukungnya. Tetapi melihat hasil terapi dan membandingkannya dengan kasus-kasus sebelumnya, dapat diambil kesimpulan bahwa kortikosteroid itu benar-benar telah diabsorpsi dan menghasilkan efek terapeutik. Apalagi kalau diingat bahwa pemakaian kortikosteroid per cutan pun dapat mengakibatkan efek sistemik. Kesimpulan Puskesmas di daerah pedesaan, apalagi di tempat yang terpencil, sering mengalami kekurangan obat suntik untuk kasuskasus yang gawat. Dalam keadaan itu pemberian obat berupa tablet yang dilarutkan dalam air dan diberikan per rectal dapat menolong. Absorpsi obat dari rectum tergantung dari berbagai faktor dan tidak selalu baik; tetapi dalam keadaan gawat, di mana pemberian per oral tak mungkin, pemberian per rectal harus dicoba. Bila di kemudian hari semua dokter-baru harus bekerja di puskesmas pedesaan dulu, pemakaian obat per rectal ini mungkin perlu lebih diperhatikan dalam pendidikan mereka. KEPUSTAKAAN 1. BEAN H S : Advances in pharmaceutical sciences. No. 4. Academic Press. London, 1974, pp 364-433. 2. SPROWLS J B : American Phazmacy. Lippincott & Co. Philadelphia, 1960, pp 347 — 351. 3. ANSEL H C : Introduction to pharmaceutical dosage forms. Lea & Febiger. Philadelphia, 1969. p 342 — 352.

q

Pemberitahuan. Berhubung sesuatu hal yang bukan bersifat kesalahan Cermin Dunia Kedokteran, maka atas permintaan dr Soeprapto As DPH sebagai penulis dan pengirim naskah "Masalah kesehatan dalam pengembangan waduk buatan yang berkaitan dengan ekologi" yang telah dimuat dalam majalah Cermin Dunia Kedokteran No. 11, untuk ditarik kembali. Dengan ini naskah tersebut dianggap belum pernah dimuat.

Redaksi

q

TINJAUAN PERAN DAN KEDUDUKAN DOKTER MASA KINI

dr Ibnoe I Djojosoebroto * dr R Subyakto **

SUMMARY At present society is critical towards the honourable medical profession., as many "deviations" form medical ethics allegedly performed by medical doctors are reported. Actually the problem is a very complex one, as many closely related factors interact until it manifests itself. An appeal is hereby made to the teaching staff of medical education to be exempla ry in their dedication and discipline towards the younger doctors and medical students. Not less important is a better understanding and tolerance among the medical profession so that by assisting and conecting each other, backed by a positive support from the Department of Health a healthier and more respected medical world will be attained. PENDAHULUAN Akhir-akhir ini dokter menjadi pusat sorotan dan penilaian oleh masyarakat luas. Kita baca dalam surat-surat kabar, tulisan-tulisan baik dari masyarakat awam maupun dari kalangan intern kesehatan/kedokteran, satu fihak membeberkan penyimpangan-penyimpangan tindakan dokter dari Etika Kedokteran, fihak lainnya mengutarakan pandangan dan analisa yang membela atau mencarikan alasan bagi tindakan dokter yang menyimpang dari Etika Kedokteran tersebut. Lebih gawat lagi karena ada dokter yang sampai harus meringkuk dalam tahanan polisi karena diadukan keluarga pasiennya dan ada kalangan kedokteran yang menulis pembelaan disurat kabar sedemikian jauh menyimpangnya, sampai menuduh dan membeberkan penyelewengan yang dilakukan oleh oknum dari kalangan profesi bukan kesehatan/kedokteran.. Tidak kurang juga bahkan Menteri Kesehatan Republik Indonesia sendiri ikut latah dengan pernyataan disurat kabar yang mengingatkan para dokter akan sumpahnya dan akan mengambil tindakan terhadap mereka yang jelas-jelas melanggarnya. Dengan kilat dibentuk Panitia Pertimbangan & Pembinaan Etika Kedokteran di Pusat sampai ketin.gkat Propinsi, dengan tugas dan deskripsi yang sangat umum, sehingga untuk pengetrapannya dapat menimbulkan berbagai macam penafsiran.

* Ketua IDI Cabang Banyumas. ** Ketua Tim Kehormatan Etika Kedokteran, IDI Cabang Banyumas.

MASALAH Marilah kita tinjau semua kesibukan yang simpang siur ini dengan kepala dingin dan hati lapang. Bila kita adakan inventarisasi dari sikap-sikap dan tindakan para dokter yang kiranya jelas menyimpang dari Etika Kedokteran, diantaranya adalah : • Membanggakan kelebihan diri serta memburukkan Teman Sejawatnya dimuka seorang penderita, maksudnya yaitu agar penderita tersebut tetap berobat padanya. • Dokter umum yang mengaku spesialis karena praktek menggunakan misalnya alat Rontgen, EKG dan lain-lain alat elektronika. • Spesialis yang tidak mengembalikan penderita yang dikonsulkan kepadanya, akan tetapi mengobatinya langsung seolah-olah itu pasien pribadinya. • Spesialis yang memasang tarip menyaingi dokter umum dengan maksud menguasai pasaran. • Setelah " general check-up " , tanpa alasan kuat, menganjurkan untuk dilakukannya suatu tindakan bedah, tanpa adanya keluhan dari fihak penderita. • Memberi keyakinan pada pasiennya bahwa sakitnya berat dan harus berobat kepadanya secara teratur dan dalam jangka waktu lama, meskipun hal itu tidak diperlukan. • Spesialis yang tidak mengijinkan dilanjutkannya terapi pada dokter ditempat tinggal penderita dan mengharuskan tetap berobat kepadanya, meskipun penderita datang dari tempat jauh. • Membuat pasien seolah-olah "bola" dengan cara konsulmengkonsul antara kawan sendiri dari berbagai spesialisasi, tanpa indikasi tegas. • Menahan penderita dirumah sakit Pemerintah tanpa diobati, dengan anjuran pindah kerumah sakit swasta agar dapat segera ditangani sendiri. • Menggunakan alat MR untuk aborsi dengan dalih mengatur haid. • Menjual obat dikamar praktek, meskipun sudah ada apotik yang buka diwilayahnya. • Kerjasama dokter dengan apotik / pedagang obat / pabrik obat, untuk tujuan komersiil. • Last but not least, sikap mental pejabat dalam bentuk korupsi dan manipulasi serta pungli dari sementara dokter yang kebetulan menduduki jabatan kunci dalam pemerintahan, baik dari keuangan proyek maupun dari penempatan dokter. Cermin Dunia Kedokteran No. 14, 1979

39

Bila semua cuplikan-cuplikan tersebut diatas kita kaji, maka hanya satu hal yang mendorong semua tindakan dan sikap tersebut, yaitu UANG, yang dijadikan komoditi mutlak tercapainya sekuriti dan status simbolnya dalam masyarakat. Bila kita tinjau lebih dalam, mengapa justru masa kini timbul makin banyak penyimpangan Etika Kedokteran, apakah masa dahulu tidak terdapat? atau tidak terungkap? Kita semua pasti setuju dan menghayati bahwa profesi dokter adalah suatu profesi yang luhur dan harus dijunjung tinggi martabatnya. Untuk itu diperlukan bukan hanya keilmuan kedokteran saja, akan tetapi diperlukan juga kematangan mental dokter. Hal terakhir ini baru akan ada bila dokter tersebut telah mempunyai pendidikan dan lingkungan masa kanak-kanak dan remaja yang mantap dan terarah. Pendidikan di Fakultas Kedokteran hanyalah sebagian kecil saja dari jangka waktu pendidikan yang harus dijalaninya. Dokter " tempo doeloe" relatif hanya sedikit dalam masyarakat kita, dan umumnya mereka terdiri dari anak-anak orang yang cukup mampu dalam bidang materi dan tumbuh didalam lingkungan kemasyarakatan yang mempunyai nilai-nilai sopan santun yang terjaga ketat. Juga karena peraturan Pemerintah Hindia Belanda, hanya anak-anak golongan "priyayi " dan yang mempunyai tingkat kekayaan tertentu saja yang mungkin masuk Sekolah Lanjutan Atas dan Fakultas Kedokteran. Dengan sendirinya segi tabiat dan persiapan mental telah terbina dalam bentuk tatakrama dan penguasaan diri. Setelah lulus menjadi dokter, lapangan pekerjaan terbuka luas dengan gaji yang relatif besar, belum lagi kemungkinan untuk praktek partikelir dengan tarip yang cukup tinggi, sampaisampai untuk mereka yang tidak berpraktek partikelir, diberi tunjangan khusus 200 gulden (bandingkan dengan gaji guru HIS 75 gulden!). Jadi dari segi penghasilan, tidak ada yang perlu diresahkan, rata-rata kedudukan dokter paling sedikit berada dilapisan menengah atas dari masyarakat. Dalam kondisi sedemikian mereka bisa menjaga martabat dokter secara murni. Bagaimana dengan dokter masa kini ? Akibat dari Kemerdekaan dan adanya peraturan wajib belajar bagi seluruh rakyat Indonesia, pintu pendidikan dari tingkat Sekolah Dasar sampai Fakultas Kedokteran terbuka luas bagi mereka yang mampu kecerdasannya. Fasilitas pendidikan dokter tersedia dengan biaya yang relatif bisa terjangkau oleh sebagian besar rakyat Indonesia. Anakanak pejabat tinggi sampai anak-anak kusir, anak-anak pedagang besar sampai anak-anak tukang batu, bisa dan mungkin menjadi dokter, apalagi dengan tersedianya berbagai beasiswa untuk mereka yang cerdas tapi kurang mampu. Berbeda dengan dokter " tempo doeloe", masa kanak-kanak dan remaja dokter masa kini tidak lagi mengenyam suasana santai dan serba stabil serta lingkungan ke-"priyayi"-an. Sejak kecil sudah dikonfrontir dengan kehidupan serba kurang dan kerja keras, dengan tujuan satu, mencari uang guna mencapai cita-citanya dan cita-cita keluarganya, yaitu menjadi dokter sehingga mampu untuk mengangkat martabat keluarganya dan juga mampu mengongkosi biaya pendidikan adik-adiknya. Jadi sejak mudanya, dokter masa kini sudah berorientasi mengejar uang untuk membiayai pendidikannya, membantu adik dan orang tuanya dan setelah menjadi dokter, mengejar 40

Cermin Dunia Kedokteran No. 14, 1979

uang untuk mencapai dan mempertahaiikan kedudukannya dalam masyarakat, tanpa dilandasi kematangan mental untuk membedakan mana yang pantas dan mana yang tidak pantas dilakukan oleh seorang " priyayi". Setelah lulus dari Fakultas Kedokteran, masih belum putus penderitaannya dalam bidang keuangan, kecilnya gaji sebagai pegawai negeri dan sulitnya berpraktek partikelir karena hebatnya persaingan oleh banyaknya jumlah dokter dan ketidak mampuan masyarakat dalam membayar pertolongan pengobatannya. Belum lagi para dokter lulusan Fakultas Kedokteran Swasta yang karena peraturan pemerintah harus mengeluarkan lebih banyak biaya dan frustasi karena masa pendidikan paling sedikit sepuluh tahun. Dalam hati dokter ini muncul tekad untuk membalas jasa orangtua yang sudah begitu berat mengongkosi pendidikannya dan tekad untuk mengejar status kedudukan para dokter yang lebih senior. Untuk mengontrol dan menjaga martabat dokter pada waktu ini, digantungkan pada Etika Kedokteran, yang diharapkan oleh Pemerintah dan masyarakat dapat menjadi pegangan para dokter. Etika Kedokteran ini merupakan kode yang sangat ideal, akan tetapi pada waktu ini berada dalam suasana dan lingkungan dengan nilai dan norma-norma kemasyarakatan yang tidak sesuai untuk itu. Dengan latar belakang dan pendidikan yang berbeda dari dokter masa kini dan " tempo doeloe", jelas makna yang terkandung didalam Etika Kedokteran tidak dapat sepenuhnya dihayati oleh sebagian besar dokter masa kini. Di Fakultas Kedokteran terutama Fakultas Kedokteran Swasta, sangat sedikit diberi pelajaran tentang Etika. Juga kontrol, bimbingan dan re-edukasi dari Majelis serta Dewan Kehormatan Etika Kedokteran sangat minim, bila tidak mau dikatakan nol besar. Kedua Badan itu sendiripun hampir tidak berfungsi. Bagaimana kita dapat mengharapkan Etika Kedokteran tertanam dalam hati sanubari dokter dan tercermin dalam tindak tanduknya? Marilah kita tinjau segi ikutan lainnya, yaitu Sumpah Dokter. Setiap dokter yang menyelesaikan pendidikan dokternya, diterjunkan kemasyarakat dengan terlebih dahulu harus mengucapkan sumpah. Meskipun sudah berkali direvisi, namun Sumpah Dokter tetap bermakna inti tekad yang terkandung dalam Sumpah Hipocrates yang sudah berumur berabadabad. Kita semua tahu dan menginsyafi makna luhur dan idealnya segala yang terkandung dalam Sumpah Dokter, namun dalam hati sanubari kita, bila kita mau berterus terang pada diri sendiri, adalah hampir tidak mungkin atau sangat sedikitlah dokter dalam situasi dan kondisi sekarang ini, sanggup melaksanakannya. Dan dengan situasi sedemikian itu, hanya karena dokter telah bersumpah, masyarakat menghendaki setiap dokter menjalankan atau mempraktekkan sumpahnya secara maksimal. Disinilah timbul konflik dokter — masyarakat. Masyarakat mengharapkan dokter akan selalu memperhatikan pasien-pasiennya secara maksimal tanpa pamrih, selalu meluangkan waktu untuk mereka yang memerlukan pertolongan dokter, karena ilmunya semua pengobatannya harus ces-pleng, selalu ramah dan banyak senyum dan last but not least memasang tarip rendah, kalau perlu lebih baik menggra-

tiskan pertolongan pengobatannya. Inilah profil dokter ideal dipandang dari sudut masyarakat. Masyarakat menganggap dokter itu manusia super, karena tahu obat, dokter tidak mungkin sakit, tidak mungkin ngantuk atau lelah, sehingga setiap saat, siap memberi pertolongan. Disamping itu semua, masyarakat tidak bisa menerima bahwa seorang dokter itu tidak kaya, masyarakat berpendirian bahwa dokter itu pasti kaya, punya rumah dan mobil, anak-anaknya sekolah disekolah yang terbaik. Adalah janggal dokter naik sepeda atau becak, atau makan diwarung kecil. Anggapan masyarakat inilah yang seringkali mem-"perangkap" dokter, sehingga mereka mati-matian memuja materi dan untuk mencukupi status ini mereka mencari uang dengan segala jalan. Juga kalangan dokter yang sudah senior dan hidup berkecukupan (bila tidak berkelebihan!), tidak membantu Sejawatnya yang muda-muda dengan memberi contoh tindak tanduk dan tingkah laku yang sesuai dengan Etika Kedokteran dan Sumpah Dokternya. Terseret oleh masyarakat yang mendambakan materi, memamerkan kekayaan dan memperhitungkan pelayanan kesehatan yang diberikannya dengan berapa si pasien mampu membayar. Tidak pula boleh dilupakan bahwa sebagian besar masyarakat kita waktu ini adalah kurang atau tidak mampu. Berbeda dengan masyarakat "tempo doeloe " , masyarakat sekarang dari segala lapisan menuntut hak memperoleh pelayanan kesehatan yang sama, masa dahulu hanya lapisan atas dan menengah saja menikmati pelayanan dokter, untuk masyarakat bawah cukup minta dan mendapat pertolongan dari mantri verpleger saja. Jangan pula dilupakan bahwa masyarakat kita masa kini sangat berbeda dengan masa lalu, karena kemerdekaan yang kita capai, dari lapisan masyarakat tertinggi sampai terendah sudah mengenyam pendidikan dan lebih kritis, berani mengeritik tingkah laku dokter dengan menulis disurat kabar, salah satu faktor mengapa tampaknya demikian banyak dan semakin banyak penyimpangan Etika Kedokteran terungkap. KELOMPOK SOSIAL DOKTER Kita tinjau kini kelompok-kelompok sosial dokter dalam masyarakat kita masa kini, yang dapat kita golongkan dalam:

q Golongan Mapan. Termasuk dalam golongan ini adalah

dokter-dokter generasi senior dengan praktek partikelir yang maju, para spesialis senior dan para superspesialis. Golongan ini merupakan kelas "elite " nya kalangan kedokteran. Mereka mempunyai praktek partikelir yang ramai, dengan tarip tinggi, pasiennya umumnya dari kalangan atas dan mampu, atau setidak-tidaknya pasien jauh-jauh hari sudah mempersiapkan mental untuk tagihan tinggi. Golongan ini pada umumnya sebagai pegawai negeri mempunyai kedudukan tinggi dan mantap, karenanya mereka mencurahkan perhatian pada kedinasannya secara penuh dan tanpa pamrih. Golongan ini sangat kecil jumlahnya dan umumnya berada di kota-kota besar.

qGolongan Frustasi. Golongan ini terutama terdapat dipusat-

pusat pendidikan dokter, terdiri atas para spesialis muda yang resah. Keahlian mereka punyai, mungkin lebih dari para senior ataupun profesornya, mereka selalu melirik pada kelebihan finansiil dan materiil Golongan 1 dan berusaha untuk

mencapai status/kedudukan tersebut dalam waktu sesingkat mungkin. Semua upaya, baik didalam maupun diluar kedinasan, diukur dengan imbalan yang mereka peroleh atau akan peroleh. Bila tidak ada keuntungannya, penanganan dinas dianak tirikan. Sebagai dokter swasta diluar dinas, mereka merupakan dokter yang ideal dipandang dari sudut pasien yang sanggup membayar mahal. Berbagai cara digunakan untuk menambah penghasilan sebanyak mungkin, diantaranya dengan pembentukan grup atau klinik spesialis. Dalam pertemuan santai pembicaraan dalam golongan ini berkisar pada topik jumlah pasien, tarip, mobil dan rumah; kapling dan golf.

q Golongan Santai. Umumnya terdiri atas para spesialis di-

daerah, dimana hanya terdapat satu — dua spesialis dalam tiap cabang ilmu kedokteran. Dalam situasi pembinaan karier yang tidak menentu, pada umumnya mereka hidup santai dan tenang, mempersiapkan diri untuk pensiun ditempat yang sama, mempunyai kedudukan yang terpandang dalam dinas maupun dalam masyarakat. Mereka melaksanakan tugas kedinasannya dengan cukup gairah dan bersungguh-sungguh. Meskipun tarip praktek partikelirnya tidak setinggi dikota besar, penghasilannya stabil dan lebih dari cukup. Meskipun demikian cukup besar jumlahnya yang masih menunjukkan sikap mengejar materi, terutama mereka yang banyak berhubungan dan bergaul erat dengan rekan-rekannya dikota besar dan memperbandingkan taraf hidup mereka dengan sebayanya di kota besar itu.

qGolongan Karier Pegawai Negeri. Tujuan adalah mengejar jenjang karier dan kedudukan dalam bidang pelayanan kesehatan maupun kesehatan masyarakat. Karena terkena mutasi atau tugas dinas, praktek partikelirnya umumnya tidak maju. Kurangnya penghasilan tambahan diluar dinas ini banyak mendorong mereka terjangkiti penyakit jabatan, korupsi dan manipulasi uang dinas/uang proyek, manipulasi asuransi kesehatan ataupun usaha keluarga berencana, juga untuk jabatan kunci, dipakai suap dan pungli bagi penerimaan atau penempatan dokter/paramedik ditempat-tempat " basah " . q Golongan Sudra. Terdiri atas dokter-dokter muda yang

baru mulai praktek partikelir, kedudukan yang rendah dipemerintahan dengan gaji kecil, harus praktek dipinggir atau luar kota dan gang becek, karena beratnya bersaing dengan seniornya. Tarip rendah karena masyarakat yang dilayaninya umumnya dari lapisan bawah. Termasuk mereka yang terpaksa berada dalam situasi sedemikian karena sedang spesialisasi, setiap hari disodori suasana serba cukup atau mewah oleh seniorseniornya, sehingga timbul tekad dalam hati untuk mengejar gap sosio-ekonomi tersebut. Calon-calon spesialis akan bertekad : " Tunggulah masanya bila aku sudah selesai spesialisasi ................................. ". Bila melihat pembagian kelompok dokter tersebut diatas, jelas bahwa dokter masa kini sudah umum untuk berorientasi ke materi dan uang, mereka disodori kenyataan dalam masyarakat bahwa dokter itu harus kaya dan mampu untuk kaya, tanpa dilandasi kematangan pendidikan tatakrama dan sikap mental yang kuat. Fihak Pemerintahpun tidak memberikan perhatian kepada masalah ini, hanya bereaksi terhadap keluhan Cermin Dunia Kedokteran No. 14, 1979

41

dan tanggapan masyarakat. Pembentukan Dewan dan Majclis Kehormatan Etika Kedokteran tidak pernah diteliti kemanfaatannya, juga oleh kalangan luas dunia kedokteran tidak dirasakan kehadirannya. Sandaran hukum bagi kedua Badan itupun tidak jelas deskripsinya, sehingga menimbulkan kebencian. SARAN Adalah suatu langkah yang baik dan positif dari Pemerintah untuk membentuk Panitia Pertimbangan & Pembinaan Etika Kedokteran yang terdiri atas unsur Pemerintah dan I.D.I. dari tingkat Pusat dan Propinsi. Tindakan lanjutan yang diperlukan adalah peraturan permainan yang jelas dan konsekwen, disokong oleh landasan dan tindakan hukum yang tegas dan konsisten. Panitia ini sebaiknya diteruskan sampai tingkat Cabang I.D.I./Dinas Kesehatan Kabupaten, karena pada tingkat inilah sesungguhnya terjadi persoalan yang berkaitan dengan Etika Kedokteran. Ditingkat ini langsung dapat dilakukan bimbingan, pengarahan dan re-edukasi para dokter, oleh Sejawatnya sendiri, dilingkungannya sendiri, dalam suasana keakraban persaudaraan. Etika Kedokteran sendiripun memerlukan revisi secara selektif. Diusulkan memasukkan kuliah Etika Kedokteran dalam kurikulum Pendidikan Dokter secara luas dan intensip, baik di Fakultas Kedokteran Negeri maupun Swasta. Karena keunikan kedudukannya dalam masyarakat, perlu dipikirkan pemberian santunan/gaji yang "cukup " dengan kenaikan tingkat yang terjamin, terutama bagi mereka yang berdinas dipelosok atau ditempat-tempat yang secara ekonomis "kering". Diusulkan pemberian tunjangan yang lebih besar dan kenaikan jenjang karier bagi mereka yang telah bertugas ditempat terpencil, lebih dari mereka yang ditempatkan dekat Pusat atau tempat-tempat "basah " Pengawasan dan bimbingan ditujukan juga terutama kepada " pejabat " untuk memberi contoh bahwa sebagai dokter yang berEtik Dokter, mereka tidak minta disuap dan tidak mau disuap. Khusus dikalangan Fakultas Kedokteran, para pendidik (profesor dan stafnya) agar menjadi suri tauladan bagi para dokter muda dan mahasiswanya dalam dedikasi dan disiplin yang tinggi. Banyak contoh dimana staf pendidik inti lebih banyak bekerja untuk luar dinas negaranya karena rayuan gaji dan fasilitas yang lebih besar dan lebih menarik, sehingga dokter muda dan mahasiswanya dibiarkan ditangani oleh stafnya ditingkat lebih rendah. Yang penting pada akhirnya adalah pengertian dan toleransi didalam dunia kedokteran, saling membimbing dan saling tegur sesama kita, disertai dukungan yang konkrit dan positif dari fihak Departemen Kesehatan, Insya Allah kita bersama dapat membangun dunia kedokteran yang lebih sehat, lebih terhormat.

mohon perhatian ! ! Beritahukanlah kepada kami bila anda pindah alamat!!! Dan jangan lupa memberikan juga alamat lama anda.

42

Cermin Dunia Kedokteran No. 14, 1979

MALNUTRITION AND THE IMMUNE RESPONSE Ditulis oleh Robert M. Suskind Kroc Foundation Series, Volume 7 Diterbitkan oleh Raven Press, Publishers, New York, USA, 1977. Hubungan antara kekurangan gizi (malnutrition) dan mudahnya terserang infeksi sudah diakui oleh dunia kedokteran. Ini khususnya berlaku untuk penyakit-penyakit diare dan sistem pernafasan. Selain itu anak-anak dengan keadaan gizi yang kurang baik lebih mudah mendapat komplikasi yang serius setelah terserang penyakit-penyakit anak yang menular, seperti campak (morbili). Bahwa ini tidak hanya disebabkan oleh faktor lingkungan sudah dapat dibuktikan oleh percobaan-percobaan yang terkontrol baik. Dalam buku ini diajukan penemuan-penemuan yang terakhir dalam penelitian-penelitian atas akibat malnutrition pada sistem immune melalui sel (cell mediated immune response), sistem immuno humoral, phagocytosis dan sistemsistem komplemen. Buku ini bersampul tebal (hard cover), dicetak diatas kertas tebal mengkilat dan terdiri dari 468 halaman. Baik sekali untuk dimiliki oleh mereka yang bekerja dalam lapangan kesehatan, khususnya dokter umum, dokter anak, ahli gizi dan ahli immunologi. Pesanan dapat dilakukan melalui :

KALMAN BOOK SER VICE Jl. Kwitang Raya No. 11 Jakarta

PENGALAMAN PRAKTEK PENGALAMAN PENGOBATAN PERDARAHAN HEMORRHOID DENGAN AKUPUNKTUR. dr A Suroso Jakarta

SUMMARY A case of chronic haemorrhoid bleeding arrested by accupuncture treatment is described. More data are needed to show that this traditional way of treatment might be useful in the treatment of haemorrhoid bleeding. Kata Pengantar. Hemorrhoid merupakan suatu gangguan khronik yang dapat menghambat kegiatan seorang penderita. Pengobatan secara moderen dengan berbagai macam obat/suntikan ataupun tindakan operasi memberi hasil yang sangat bervariasi. Dibawah ini disajikan suatu pengalaman pengobatan hemorrhoid dengan cara akupunktur yang dilakukan oleh seorang dokter. Redaksi. Riwayat kasus Seorang penderita laki-laki berumur 50 tahun menderita hemorrhoid sudah lebih dari sepuluh tahun. Untuk penyakitnya itu, dia telah menjalani operasi sebanyak tiga kali, masing-masing ditahun 1952 dan 1955 di Surabaya dan tahun 1967 di Jakarta. Selain itu penderita juga telah mengalami operasi usus buntu tahun 1952 dan suatu operasi pada bahu kanan karena trauma akibat kecelakaan mobil. Sejak tahun 1971 penderita mulai mengeluarkan darah lagi peranum waktu defekasi. Hal ini berlangsung terus sampai tahun 1975, sampai-sampai perlu dirawat disebuah rumah sakit karena Hb mehurun hingga 4 g%. Dirumah sakit penderita ditransfusi dan disiapkan untuk operasi hemorrhoid ke empat kalinya. Tetapi berhubung keadaan keuangan tidak mencukupi, operasi tidak jadi dijalankan. Pada tanggal 1 April 1978 penderita berobat pada saya, pada waktu mana ia telah menderita perdarahan per anum tiap hari jika defckasi, telama kira-kira empat bulan. Pada pemeriksaan nampak keadaan umum penderita baik, pucat, nadi normal, tensi 120/80. Selain hemorrhoid internum grade III tidak dijumpai kelainan fisik lain. Penderita diberi pengobatan hemostatik per injeksi, hemorrhoid supositoria, roboransia dan hemorrhoid tablet. Tanggal 18 April, perdarahan tetap. Pasien diberikan lagi hemostatik per injeksi dan per oral, parafln liquidum malam hari disamping hemorrhoid supositoria, roboransia dan hemorrhoid tablet yang masih diteruskan. Tanggal 26 April, perdarahan tetap, penderita collaps karena anemi dan dianjurkan untuk dirawat dirumah sakit. Pada waktu masuk rumah sakit pasien mempunyai Hb 3 g% dan mendapat tranfusi darah. Pada tanggal 8 Juni, setelah penderita dirawat dirumah sakit selama klra-kira sebulan pasien kembali berobat pada saya dengan membawa surat pengantar dari rumah sakit yang menyatakan bahwa penderita telah dirawat dengan diagnosa anemia defisiensi besi karena perdarahan khronik (hemorrhoid). Pasien telah sembuh dan diberikan pengobatan

sulfas ferrosus, vitamine B kompleks dan hemorrhoid supositoria. Menurut penderita bagian bedah rumah sakit memandang tidak perlu dilakukan hemorrhoidectomia. Pada waktu perawatan dirumah sakit maupun setelah lepas dazi perawatan perdarahan per anum masih terus terjadi setiap hari walaupun jumlahnya telah berkurang. Tanggal 13 Juni, penderita datang ke poliklinik ';agian Penyakit Dalam rumah sakit tempat ia dirawat dan diberikan pengobatan dengan roboransia, hemorrhoid supositoria dan hemorrhoid kapsul. Tanggal 12 Juni, perdarahan masih tetap, obat-obatan ditambah dengan hemostatik per oral. Tanggal 20 Agustus, perdarahan masih tetap, penderita nampak pucat lagi dan mengeluh tentang vertigo pada perubahan sikap dari berbaring keduduk atau berdiri. Tensi 110/80. Pasien dianjurkan untuk kembali ke rumah sakit sementara pengobatan diteruskan dengan roboransia, hemorrhoid supositoria, hemorrhoid kapsul ditambah Vitamine K tablet. Tanggal 6 September, disebabkan beberapa kesulitan teknis (bukan finansiil) penderita belum dapat konsultasi kerumah sakit. Dia nampak tertekan sehingga untuk membesarkan hatinya saya usulkan agar sambil menunggu kepergiannya kerumah sakit, saya obati dia dengan akupunktur untuk mencegah timbulnya kekecewaan apabila nanti pengo batan akupunktur tidak berhasil saya terangkan pula bahwa "Besides acupuncture medicinal sitz baths are indicated. If necessary, apply surgical treatment". (1). Walaupun penderita agak skeptis, tetapi karena akupunktur merupakan dalam menghadapi salah satu pengobatan yang belum dicobanya hemorrhoidnya selama puluhan tahun itu dan karena belum ada bayangan kapan ia akan dapat pergi ke rumah sakit, maka iapun setuju untuk diobati dengan akupunktur. Maka dilakukanlah pengobatan akupunktur pada titik U B 33 dan 57 kiri dan kanan serta meneruskan hemorrhoid supositoria, roborantia, hemorrhoid kapsul dan Vitamine K tablet. Tanggal 7 September, tidak terjadi perdarahan Tanggal 8 September, pagi ini ada perdarahan tiga tetes. Akupunktur dan obat-obat sama seperti diatas. Tanggal9 September, tidak terjadi perdarahan. Tanggal 10 September, terjadi perdarahan banyak. Tanggal 11 September, pagi terjadi perdarahan banyak. Obat-obat yang diberikan dan akupunktur sama dengan diatas. Tanggal 12 September, tidak ada perdarahan. Akupunktur dan obat-obat yang diberikan sama. Tanggal 13 September, perdarahan sedikit bercampur dengan . faeces. Akupunktue dan obat-obat sama. Tanggal 14 September, perdarahan sedikit. Tanggal 15 September, tidak ada perdarahan. Akupunktur dan obat-obat sama. Tanggal 16 September, tidak ada perdarahan. Akupunktur dan obat-obat, sama. Tanggal 17 September, tidak ada perdarahan. Tanggal 18 September, tidak ada perdarahan. Tanggal 19 September, diare dengan perdarahan sedikit. Akupunktur dan obat-obat sama. Tanggal 20 dan 21 September, tidak ada perdarahan. Pengobatan sama. Setelah sepuluh kali akupunktur ini, tusuk jarum dihentikan sementara untuk seminggu, untuk kalau diperlukan menyambungnya dengan kuur ke dua sesudahnya. Selain dari pada itu kulit pada titik-titik akupunktur menjadi lebih peka sehingga penderita ngeri untuk ditusuk. Hari-hari berikutnya tidak ada perdarahan sama sekali sampai tanggal 25 September. Pada hari ini timbul perdarahan agak banyak. Saya anjurkan "wait and see". Tidak dilakukan akupunktur dan tidak diberikan obat apa-apa. Tanggal 26 September, tidak ada perdarahan.

Cermin Dunia Kedokteran No. 14, 1979

45

Tanggal 27 September, terjadi perdazahan lebih dari lima tetes. Tanggal 28 September, tidak ada perdarahan. Tanggal 29 dan 30 September, perdarahan sedikit bercampur dengan faeces (darah tidak menetes). Tanggal 31 September, akupunktur U B 33 dan 57 dan kanan. Obat-obat tidak diberikan kecuali roboransia. Tanggal 1 dan 2 Oktober perdarahan sedikit. Tanggal 3 Oktober, tidak ada perdarahan. Akupunktur seperti biasa. Tanggal 4 Oktober, tidak ada perdarahan. Titik-titik akupunktur diganti dengan UB 34 kiri dan kanan serta Du 1, karena kulit dititiktitik yang lama masih sangat peka. Tanggal 5 Oktober, tidak ada perdarahan. Tanggal 6 Oktober, tidak ada perdarahan. Akupunktur seperti tanggal 4 Oktober. Tanggal 7,8,9 Oktober, perdarahan banyak menetes. Karena berbagai halangan pada hari-harl ini tidak dapat dilakukan tusuk jarum. Tanggal 10 Oktober, perdarahan masih menetes, tetapi berkurang. Akupunktur kembali ketitik UB 33 dan 57 kiri dan kanan karena subyektip pasien merasa lebih cocok ditusuk dititik itu. Tanggal 11 Oktober, perdarahan masih menetes lebih dari lima tetes. Akupunktur seperti tanggal 10 Oktober. Tanggal 12 Oktober, perdarahan masih menetes lebih darl lima tetes. Sore banyak perdarahan sesudah penderita mengalamai stress psikis (penderita mempunyai kebiasaan defekasi dua kali sehari). Tanggal 13 Oktober, pagi masih menetes dan sore banyak perdarahan. Akupunktur sama. Mulai diberikan lagi hemorrhoid kapsul per oral. Tanggal 14 Oktober, banyak perdarahan keluar dan penderita mengeluh bahwa bekas tusukan ( UB 33 dan 57 ) terasa pegal sekali. Juga ia mengatakan bahwa memang kalau akan ada perdarahan kedua betisnya terasa pegal seperti kramp. Tanggal 15 Oktober, perdarahan masih banyak. Tanggal 16 Oktober, pagi tidak ada perdarahan. Pegal-pegal pada betis berkurang. Untuk menghindari daera-daerah yang pegal saya gunakan titik ekstra 24 dilengan bawah kiri dan kanan. (2) Sore perdarahan masih agak banyak. Tanggal 17 Oktober, pagi tidak ada perdarahan. Akupunktur titik ekstra 24 kiri dan kanan. Sayang sekali perkembangan selanjutnya tidak dapat diikuti karena pasien pindah kedaerah lain.

Diskusi Pendapat bahwa akupunktur hanyalah sugesti atau berdasarkan hipnose saja tidak dapat lagi dipertahankan (3,4,5). Hal itu nampak pula pada kasus ini dimana pada mulanya baik saya maupun pasien sama-sama kurang yakin bahwa akupunktur ini akan berhasil. Apakah dapat dikatakan bahwa pengobatan itu berhasil pada kasus ini? Selama pengobatan akupunktur dijalankan jelas bahwa perdarahan kalau tidak berhenti sama sekali, hanyalah sedikit saja. Jauh lebih sedikit dari pada sebelum pengobatan akupunktur, sungguhpun kadang-kadang masih terdapat perdarahan banyak seperti pada tanggal 10 September dan 11 September serta 7 sampai 15 Oktober yang kemungkinan sebabnya akan dibahas lebih lanjut. Apakah berhentinya atau berkurangnya perdarahan itu bukan karena kebetulan saja? Memang hal itu mungkin juga. Tetapi adalah sangat kebetulan apabila perdarahan berhenti/berkurang pada waktu tusuk jarum dimulai setelah perdarahan itu berlangsung terus menerus selama kira-kira sembilan bulan. Apa sebab sekonyong-konyong timbul perdarahan banyak pada hari-hari tersebut diatas ? Diketahui bahwa salah satu efek samping akupunktur ialah "transient exacerbation of 46

Cermin Dunia Kedokteran No. 14, 1979

existing symptom lasting for posibly one or two days (4). Ini dapat menerangkan timbulnya perdarahan banyak pada tanggal 10 dan 11 September yang kemudian berhenti lagi dengan dilanjutkannya akupunktur. Perdarahan sesudah tanggal 7 Oktober mungkin disebabkan karena UB 24 Du 1 bagi pasien ini tidak cocok (reaksi akupunktur terhadap seseorang sangat individuil, sama seperti reaksi terhadap farmakoterapeutika)atau karena kesinambungan akupunktur pada hari-hari itu tidak dapat terpelihara. Rasa pegal pada daerah UB 33 dan 57 apabila ada perdarahan banyak sebenarnya ialah "tender points" yang mencerminkan adanya kelainan-kelainan pada alat-alat yang diwakili oleh titik itu. Tetapi penggunaan titik-titik secara terus menerus setiap hari untuk akupunktur akan menyebabkan perubahan-perubahan pada titik-titik itu, perubahan mana menjadikannya kurang efektip untuk ditusuki jarum (6). Kemungkinan sebab yang lain dari perdarahan sesudah tanggal 7 Oktober itu ialah karena pada kuur kedua itu tidak diberikan obat-obat seperti hemorrhoid kapsul. Apakah kombinasi akupunktur dan farmakoterapeutika merupakan terapi terbaik untuk perdarahan hemorrhoid ? Sayang sekali observasi pengobatan akupunktur ini terputus, malah pada,waktu ada tanda-tanda akan berhentinya perdarahan ( 16 dan 17 Oktober ). Kesimpulan Ada tanda-tanda bahwa akupunktur dapat dipakai untuk menghentikan perdarahan per anum yang disebabkan oleh hemorrhoid. Tetapi satu kasus saja sudah tentu tidak dapat dipakai untuk mengambil kesimpulan yang tetap dan tepat. Oleh karena itu diperlukan pengumpulan data yang lebih banyak untuk menetapkan bahwa kasus yang diuraikan diatas bukan "exeption " melainkan menjadi "rule ". Selain itu juga untuk menetapkan titik mana yang paling tepat untuk ditusuk. Mudah-mudahan sejawat yang lain dapat memberikan bahan-bahan yang lebih banyak agar pengalamannya itu dapat dipakai pula oleh dokter-dokter akupunkturis lain. KEPUSTAKAAN 1. An outline of chinese acupuncture, The academy of Traditional Chinese Medicine. Foreign Langguage Press, Peking 1975. 2. CEN CIU SIE CIANG I: Akademi Kedokteran Tiongkok. Shanghai, bagian Akupunktur, I Lin Su Ci. Hong Kong, 1974. 3. ANGGRAINI : Penerimaan akupunktur sebagai ilmu. Cermin Dunia Kedokteran 8 : 26, 1977. 4. LISOWSKI F P : Acupuncture to day. Modern Med of Asia 12 (6) : 14, 1976. 5. WARREN FRANK Z : Handbook of Medical Acupuncture. Van Nostrand Reinhold Company. New York 1976. 6. KISWOJO : Hubungan pribadi.

HUMOR ILMU KEDOKTERAN

MENSTRUASI YANG BERPINDAH Seorang pasien, tiga bulan yang lalu saya beri suntikan Depo Provera. Hari ini dia datang karena jatuh tanggal suntikan ulangan dan ia mengeluh : +"Dok, kali ini kok menstruasinya melalui hidung ?" " Ya, ya itu epistaxis. Tidak apa-apa nanti saya beri obat ". (Jawab saya singkat dan tegas). + "Dok, saya...............saya rasa ini mencemaskan ................ jangan-jangan nanti saya tidak bisa hamil lagi ....! ! !" "Ya, ya itu mungkin kalau pintu rahim Nyonya turut berpindah ke hidung .....................?????". dr Farouq Ar

Manado NGERI !!! Isteri kakak saya yang ingin sekali mengikuti KB : bercerita begini +"Teman saya menganjurkan saya untuk pergi " ke Ahli Kandungan A, tetapi saya tidak mau. – "Kenapa ?" tanya saya. + Ketika saya bertemu dengan dokter itu ditoko, saya lihat..................................jarinya besar-besar..................!!!!! drg Ny W Pramudiyo

Bandung

TERBONGKARNYA RAHASIA .............. KARENA TIDAK DISENGAJA Disebuah desa yang cukup jauh dari tempat saya bekerja, dimana belum ada tenaga kesehatan yang tinggal menetap. Sudah sejak lama saya mendapat informasi dari penduduk bahwa ada seorang laki-laki tua, berfungsi sebagai "dukun " yang cukup terkenal. Sebab dari setiap pasien yang berobat kepadanya selalu keluar 'PAKU" dari tubuh penderita tersebut. Dan selalu dikatakan bahwa benda tersebutlah yang menjadi penyebab seseorang menjadi sakit. Ketika saya mengadakan turney kedesa tempat tinggal " dukun " tersebut kebetulan sekali "dukun" tersebut sedang sakit buang-buang air dan minta pertolongan kepada saya. Tentunya hal ini membuat saya gembira sekali, karena merupakan awal perkenalan dari sesama penolong orang sakit, walaupun dalam hati saya agak 'gentar " juga, mengingat berita-berita tentang kehebatannya. Ketika saya selesai mengadakan anamnesa dan mulai periksa sana ............... periksa sini.....................saya menyuruh sang 'dukun" berbaring, ................... ketika saya membantu membukakan bajunya agar stetoscope lebih leluasa menempel didadanya.............................. saya benar-benar terkejut bukan main .....................! ! ! ! karena begitu baju dibuka, tangan saya tersentuh dengan puluhan paku yang tersimpan dalam "kantong rahasia" dibagian dalam bajunya. Dan sang "dukun" pun baru sadar bahwa kedoknya selama ini sudah terbongkar tanpa disengaja, sehingga dengan spontan ia minta maaf atas perbuatan yang pernah dilakukan. Rasa "gentar " yang mencekam diri saya hilang seketika dan dengan gaya "meyakinkan " saya menasehati dia agar tidak mengulangi perbuatannya. Sejak itu pasien yang datang ke Puskesmas bertambah, dimana sebagian dari mereka yang datang adalah atas anjuran sang " dukun " yang sudah tidak praktek lagi. dr Budi Santoso

Jawaban Ruang Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran : 1. A 8. C

2. D 9. C

3. D 4. B 10. A 11. D

5. A

6. B

Puskesmas Gunung Batu Besar Kota Baru Kalimantan Selatan.

7. D

Cermin Dunia Kedokteran No. 14, 1979

47

Catatan singkat Telah diketahui bahwa adanya hubungan antara gangguan kelenjar thyroid dan hypophysis pada penderita yang berada dalam keadaan fase akhir kegagalan ginjal (end stage renal failure). M. WEISSEL meneliti kadar hormone penderitapenderita dengan kegagalan ginjal dan dari data-data yang diperoleh dapat ditarik kesimpulan bahwa akibat awal dari kegagalan ginjal adalah gangguan pengontrolan terhadap Growth hormone. Pada keadaan yang lebih lanjut dari kegagalan ginjal tersebut baru ditemukan gangguan hypothalamo-hypophysis. Juga didapatkan peningkatan Prolactin pada keadaan menurunnya fungsi ginjal. Akan tetapi tidak didapatkan adanya pengaruh yang bermakna akibat uremia terhadap sekresi thyroid releasing hormone seperti yang didapatkan oleh penelitipeneliti lain. M. WEISSEL et al. Acta Endocrinologica 90 : 23-32, 1979.

Carcinoma mammae merupakan jenis kanker yang cukup banyak dijumpai di Indonesia, pada kasus dengan stadium lanjut umumnya pengobatan hanya bersifat paliatip saja. T. PRIESTMAN et al mencoba meneliti penderitapenderita carcinoma mammae stadium lanjut yang mendapatkan pengobatan hormonal dan yang mendapatkan pengobatan dengan sitostatika. Dari penelitian yang dilakukannya didapatkan kesimpulan bahwa pada penderita yang mendapat pengobatan sitostatika didapatkan respons yang lebih baik terhadap lamanya remisi dibanding dengan penderita yang mendapatkan pengobatan hormonal. Akan tetapi ke dua jenis pengobatan tersebut di atas tidak mempunyai pengaruh terhadap survival rate. BMJ 2 : 1673 — 1674, 1978.

Dewasa ini beta blocker baik yang kardioselektip maupun yang bukan banyak dipakai untuk penderita hypertensi. Wright et al mendapatkan pada penelitian mereka bahwa penderita diabetes dengan hypertensi yang diobati dengan beta blocker : metaprolol (100 mg dua kali sehari) atau propranolol ( 80 mg dua kali sehari ) untuk satu bulan yang diikuti dengan diet dan pemberian antidiabetik oral, timbul kenaikan kadar gula darah yang cukup bermakna. Oleh sebab itu ia menganjurkan untuk tidak menggunakan beta blocker bersama-sama dengan pemberian antidiabetik oral. BMJ 1 : 159, 1979.

48

Cermin Dunia Kedokteran No. 14, 1979

Dewasa ini banyak cara kontrasepsi yang dipakai diseluruh dunia, disamping itu juga banyak ditemukan efek samping dari pemakaian kontrasepsi yang telah ada. Berhubung banyaknya pemakaian kontrasepsi dewasa ini (di Amerika 68 — 70% wanita memakai kontrasepsi) maka rupa-rupanya para peneliti terus mencari caracara lain yang lebih baik. Tahun yang lalu National Academy of Science telah mengadakan simposium mengenai kontrasepsi, dimana pada simposium tersebut dibicarakan penelitian dan pengembangan metoda yang tidak membahayakan tetapi cukup efektip ( Chem/Eng News 6,22.5. 1978 ). Salah satu penemuan tersebut ialah "Antifertility vaccin" yang sekarang sedang dicoba oleh Rockefeller Foundation. Vaksin tersebut merangsang pembentukan antibody terhadap gonadotropine. Dan vaksin ini telah dicoba pada 36 wanita tanpa menunjukan efek samping yang berarti. Daya kerja vaksin tersebut adalah delapan sampai dua belas bulan, akan tetapi untuk pembentukan antibody tersebut dibutuhkan waktu beberapa bulan. Pharmazeutische Industrie 41 (1) : 64. 1979.

Dengan adanya operasi "Coronary artery by pass" dewasa ini rupanya para penderita penyakit jantung coronair mulai mendapat titik terang dan kemungkinan untuk tidak menjadi invalid bagi mereka menjadi semakin besar. J. WALLWORK et al meneliti 115 penderita yang mengalami coronary artery by pass, dimana sesudah operasi 75 penderita dapat kembali bekerja penuh seperti keadaan normal dan 59 penderita baru dapat mengerjakan pekerjaan mereka semula sesudah dua sampai enam bulan pasca operasi. Peneliti berkesimpulan bahwa coronary artery by pass tidak saja menghilangkan gejala akan tetapi juga meningkatkan kesanggupan penderita untuk dapat bekerja seperti sedia kala. J. WALWORK et al. BMJ 2 : 1680 — 1681, 1978.

Penderita yang tidak dirawat dirumah sakit sebaiknya tidak diberikan Sulphinpyrazone bersama-sama dengan anticoagulant, demikian anjuran MATTINGLY et al. Hal ini dikemukakan sebab ia menjumpai timbulnya perdarahan gastrointestinal yang hebat pada seorang penderita yang mendapat pengobatan 200 mg Sulphinpyrazone empat kali sehari bersama-sama dengan pemberian 8 mg warfarin sehari. BMJ 2 : 1786, 1978.

Dapatkah saudara menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini ??? Jawaban dapat dilihat pada halaman 47 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Manifestasi klinik dari thyroid storm atau thyroid krisis adalah : a. Thyrotoxicosis, demam, tachycardia atau tachyarrhytmia. b. Struma dengan kelainan mata. c. Struma dengan gejala-gejala dekompensasi jantung. d. Bukan salah satu diatas. e. Semua yang tersebut diatas. Mortalitas penderita dengan thyroid krisis adalah : a. Hampir 100 % meninggal. b. Sesudah Plummer menemukan methoda Plummerisasi pada tahun 1923 maka incidence thyroid storm menurun. c. Kematian biasanya timbul karena adanya kelainan jantung atau hati d. Semuanya benar. e. Semuanya salah. Plummerisasi adalah : a. Iodinasi pada penderita Kretin b. Iodinasi pada penderita hypertyroidi c. Pemberian garam jodium pada penderita struma. d. Iodinasi penderita struma dengan larutan Lugol be berapa hari sebelum dioperasi. e. Bukan salah satu diatas. Obat-obat goiter efektip untuk pengobatan hyperthy-roid sebab : a. Menghambat hypophyse untuk mengeluarkan thyrotropic hormone b. Menghambat pembentukan thyroxine. c. Memperbaiki absorpsi Iodine. d. Menimbulkan deposit colloid. e. Bukan salah satu diatas. Pengobatan hyperthyroidi dengan 1131 adalah kontra indikasi pada : a. Kehamilan b. Penderita usia lanjut c. Penderita hyperthyroidi dengan kelainan jantung d. Penderita dengan recurrent exophthalmic goiter e. Semua yang tersebut diatas. Dosis pemakaian thiouracil untuk penderita hyperthy-roidi adalah : a. 1—2 g sehari b. 200—400 mg sehari

c. 20—30 mg sehari d. 0,3—0,4 g seminggu e. Bukan salah diatas 7.

Iodine radioactive up take yang bernilai lebih dari biasanya menandakan adanya : a. b. c. d. e.

8.

Kadar serum iodine adalah normal Kadar serum iodine adalah rendah Kadar serum iodine meningkat Terjadi peningkatan ekskresi iodine dalam urine, feces dan sebagainya tetapi kadar iodine dalam serum adalah normal, sebab Thyroid iodine " adalah me ningkat.

Jenis carcinoma thyroid yang tersering adalah : a. b. c. d. e.

11.

Hypothyroidi Hyperthyroidi Hyperparathyroidi Hyperpituitarisme Bukan salah satu diatas

Pada sebagian besar penderita hyperthyroidi : a. b. c. d.

10.

Thyroiditis akut Myxedema Pengobatan dengan iodine Thyrotoxicosis Bukan salah satu diatas

Osteitis fibrosa cystica biasanya karakteristik berhubung dengan a. b. c. d. e.

9.

35

Carcinoma jenis papiler Carcinoma anaplastik Carcinoma folikuler Angioinvasive adenocarcinoma. Bukan salah satu diatas.

Protein bound iodine dari seorang penderita didapatkan 12 mcg per 100 cc dan ekskresi dari I131 adalah 10% dalam 24 jam. Diagnosa kemungkinan adalah : a. b. c. d. e.

Euthyroidi Myxedema Carcinoma thyroid Hyperthyroidi Bukan salah satu diatas. Cermin Dunia Kedokteran No. 14, 1979

49

ABSTRAK-ABSTRAK TANGAN TIRUAN DENGAN RASA PERABAAN SH A N N O N seorang insinyur listrik dari Queensland, Australia bekerja sama dengan para sarjana dari Kanada telah berhasil membuat tangan tiruan yang mempunyai rasa perabaan. Tangan tiruan ini dilapis dengan kulit plastik yang mirip dengan kulit yang sebenarnya dan mempergunakan sinyal-sinyal listrik alamiah dari tubuh untuk mengontrol pergerakannya, memegang sesuatu dan yang paling menakjubkan adalah merasakan sesuatu yang dipegangnya. Tangan yang mempunyai bobot seberat tangan orang dewasa itu dihasilkan dari penelitian selama kurang lebih enam tahun. Dengan mudah tangan tiruan tersebut dipasang atau dilepaskan dalam beberapa menit saja. Diperkirakan tangan tiruan tersebut dapat diperoleh dengan harga 2.000 dollar Australia.

ORTHOPAEDI

Gambar kiri : Dr Shanon, si perancang tangan tiruan bergambar bersama seorang instruktur kerja sosial di Universitas Queensland yang kehilangan tangannya dalam perang Korea, tengah memperkenalkan tangan elektronik kepada masyarakat Australia. Gambar kanart : Memperlihatkan komponen-komponen tangan elektronik tersebut. SH A N N O N memanfaatkan potensi listrik alamiah dari tubuh manusia yang dipadukan melalui sistem elektroda sehingga menghasilkan suatu tenaga Myo-elektrik yang dipakai sebagai tenaga penggerak. Sedang untuk perabaannya digunakan pengukur tegangan ukuran kecil yang dipasang pada jari-jari tiruan sehingga informasi mengenai tenaga pegang dari tangan dapat diteruskan oleh arus listrik baterai kembali ke indra perasa pada bagian lengan yang sudah diamputasi (pangkal amputasi). Informasi ini berupa muatan-muatan listrik kecil yang bergerak pada kulit tubuh yang berubah-ubah frekwensinya sesuai dengan kekuatan pegangan. Sehingga otak dapat mengetahui apa yang sedang dilakukan oleh tangan, dengan demikian pemakainya dapat merasakan adanya kontak dari denyutan listrik halus yang menyebabkan adanya perasaan pada kulit disektor pangkal amputasi tadi, seperti tusukan jarum yang halus dan tidak menyakitkan. Jika genggaman tidak keras akan dirasakan sepuluh kali denyutan setiap detik. Frekwensi ini lambat laun menjadi berkurang kalau genggaman mengendor, sampai mencapai satu denyutan perdetik pada sentuhan yang paling halus.

KPA, 13.7.1978 50

Cermin Dunia Kedokteran No. 14, 1979

PENGOBATAN HYPERTENSI DENGAN PEMBATASAN GARAM

ILMU PENYAKIT DALAM

Pembatasan pemakaian garam dapur (NaCl) sebagai "pengobatanpelengkap" pada penderita hypertensi merupakan salah satu prosedur rutin yang dilakukan dalam klinik, demikian juga dalam praktek sehari-hari. Beberapa peneliti mencoba mencari jawaban sejauh mana pengaruh pembatasan garam ini terhadap tekanan darah. MORGAN dkk meneliti penderita-penderita hypertensi yang dibagi dalam empat kelompok. Salah satu kelompok penderita dengan tekanan darah diastole antara 95—109 mmHg hanya diberi pengobatan pembatasan garam 70—100 mmol/hari (3,5-5 g) saja. Pada kelompok ini yang terdiri dari 31 penderita, ternyata pembatasan garam dapat menurunkan tekanan darah diastole 7,3 +/- 1,6 mmHg. Akan tetapi penurunan tekanan darah diastole ini tidak sebesar penderita yang diobati dengan obat antihypertensi. MORGAN mengatakan bahwa pembatasan garam ini cukup dapat menurunkan tekanan darah diastole. Juga dikatakan bahwa bila pada semua penderita hypertensi diberikan pembatasan garam kurang dari 100 mmol/hari ( 5g) , kemungkinan pengontrolan terhadap tekanan darah akan menjadi lebih baik. MORGAN 1,ancct 1 : 228 -- 230, 1978

PENYEBAB SUBFERTILITAS PADA PRIA

VENEROLOGI

Gonorrhoea merupakan penyakit kelamin yang umum di jumpai dewasa ini. Dengan tersedianya antibiotika yang cukup pada saat ini, disertai pemakainya yang sering maka strain-strain kuman yang resisten mulai timbul dimana-mana. RIADI HUSAIN et al meneliti 1061 pria subfertil di Iraq dan menemukan 171 ( 16% ) dengan Neisseria gonorrhoea yang positip tetapi tanpa gejala. Dari penderitapenderita tersebut, 19,3% masih menunjukan adanya infeksi setelah dua minggu pengobatan dengan antibiotika yang biasa digunakan, hal ini dibuktikan dengan pemeriksaan test sensitivitas. Sedang 2,9% masih menunjukan adanya infeksi sesudah delapan minggu pengobatan. Lima puluh tiga prosen dari penderita tersebut diatas menunjukan perbaikan dari kwalitas semen sesudah mendapat pengobatan. Rupanya N gonorrhoea yang diisolasi dari penelitian tersebut resisten terhadap penisilin, kloramfenikol, eritromisin dan berbagai macam antibiotika lain. Salah satu kemungkinan adalah kuman tersebut memproduksi penisilinase, akan tetapi tidak selalu dapat terdeteksi di Iraq.

RIADI HUSAIN et al. ClinTrials 15(4) : 106-109.1978

HUBUNGAN RPN DENGAN ASPIRIN & PHENACETIN

FARMAKOLOGI

Pada klinik rheumatologi di Brisbane, Australia telah dilakukan penelitian pemakaian aspirin yang dibandingkan dengan pemakaian aspirin dengan kombinasi phenacetin dalam bentuk APC terhadap efek samping yang terjadi pada penderita dengan rheumatoid arthirits. IAN FERGUSON et al mendapatkan pada pemakaian aspirin dalam bentuk kombinasi dengan phenacetin (APC) yang lebih dari satu kg aspirin, ditemukan adanya hubungan yang bermakna dengan terjadinya renal papillary necrosis (RPN). Tetapi pada penderita yang memakai aspirin saja sesudah jumlah yang sama (satu Kg) RPN tidak terjadi. Dikatakan sebaiknya pemakaian phenacctin harus benar-benar dibatasi mengingat efek samping yang mungkin timbul. 1AN FERGUSON et al. Med J Austr 1

950 -- 954. 1977

Cermin Dunia Kedokteran No. 14, 1979

51

CASAVA SEBAGAI PENYEBAB GOITER

ENDOKRINO LOGI

Kretin Endemik cukup banyak di jumpai dinegara kita, terutama didaerah-daerah endemik. Sudah diketahui bahwa penyebabnya adalah kekurangan Iodine . Akan tetapi penelitian BOURDOUX dan kawan-kawan di Ubangi ( Zaire ) yang merupakan suatu daerah goiter endemik di Afrika mungkin akan menggugah kita untuk lebih memikirkan bahwa Iodine bukan satu-satunya penyebab goiter tersebut. BOURDOUX meneliti 1405 penduduk Ubangi dimana prevalence goiter didaerah tersebut adalah 60—70% dari populasi sedang Kretin adalah 1—10%. Penduduk hidup dalam keadaan " subsistence level " dan Casava ( singkong ) merupakan makanan pokok mereka. Penduduk asli yang diteliti dibagi dalam tiga kelompok dimana kelompok I terdiri dari 66 anak wanita berumur antara 9—16 tahun dengan standard hidup yang cukup tinggi dibanding populasi seluruhnya dan mempunyai diet yang cukup baik. Kelompok ke II terdiri dari 386 penduduk, 150 pria dan 236 wanita berumur antara 0—80 tahun. Kelompok ini mempunyai diet yang tradisionil ( Casava merupakan makanan pokok ). Kelompok ke III merupakan sisanya, terdiri dari laki-laki dan wanita berumur antara 15—30 tahun. Kelompok ke IV diambil dari 106 orang Belgia yang tinggal didaerah itu, berumur antara 10—30 tahun, tidak merokok serta tidak mempunyai kelainan thyroid. Kelompok ini dipakai sebagai kontrol dimana kadar thiocyanate serum dan urine mereka dipakai sebagai parameter dalam penelitian ini. Kelompok ke V terdiri dari 10 orang Belgia berumur antara 45—60 tahun dengan pembesaran kelenjar thyroid yang nontoxic. Kelompok ini dipakai untuk penilaian am-bang inhibisi thiocyanate terhadap I thyroid up take dan mereka tidak berada dalam 131 keadaan Iodine defisiensi. BOURDOUX mendapatkan hasil serum thiocyanate serta urine yang meningkat pada kelompok II dan III sedangkan group I dan II tidak menunjukan peningkatan. Juga didapatkan korelasi antara kenaikan konsentrasi thiocyanate dengan pembesaran kelenjar thyroid. Pada pemberian overload dari Casava selama tiga hari berturut-turut nampak adanya peningkatan kadar thiocyanate serum maupun urine. Pada penghentian pemberian Casava didapatkan penurunan yang nyata dari kadar thiocyanate tersebut dalam serum maupun urine. Demikian juga terjadi pada in take Casava yang kronik. Ternyata terjadi juga ekskresi Iodine dalam urine yang meningkat pada golongan dengan diet Casava yang tinggi dan peningkatan ini sangat bermakna. Sudah diketahui bahwa thiocyanate mempunyai efek antithyroid. Diduga kemungkinan penyebab lain dari goiter endemik pada penduduk didaerah tersebut adalah diet Casava yang tinggi sehingga kadar thiocyanate yang tinggi dalam serum mempengaruhi sintesa hormone thyroid dan menimbulkan keadaan hypothyroid. BOURDOUX

et al. J Clin

Endocrinol Metab

40 (4) : 613 — 621, 1978.

CIMETIDINE UNTUK PENDERITA PSORIASIS ?

DERMATOLOGI

Cimetidine sebagai obat yang dipakai untuk mengobati ulkus duodeni/ventrikuli mulai banyak dipakai saat ini, laporan dibawah ini mungkin menarik bagi dokterdokter yang dalam praktek sehari-harinya sering menjumpai penderita dengan psoriasis. Pengobatan ulkus duodeni dengan cimetidine 1 g/hari selama sebulan ternyata tidak duodeni/ventirkuli akan tetapi juga menyembuhkan saja menyembuhkan ulkus penderita psoriasis. Sesudah tiga bulan psoriasis yang diderita tersebut timbul lagi, tetapi terjadi remisi yang komplit setelah pemberian cimetidine kedua kalinya akibat kambuhnya ulkus yang diderita. Penulis yang berasal dari Italia ini melaporkan kejadian diatas dan menandaskan perlunya observasi untuk mendapatkan data-data yang lebih lengkap tentang sebab penyembuhan psoriasis yang dilaporkan diatas. Lancet 2 : 1211, 1978.

52

Cermin Dunia Kedokteran No. 14, 1979

UNIVERSITARIA

MUKTAMAR IKATAN DOKTER INDONESIA KE XVI Hotel Bali Beach, Denpasar, 7 — 10 Desember 1978 Pertemuan ini yang dikunjungi para dokter dari sekuruh pe losok tanah air, sebagian merupakan wakil cabang-cabang IDI, merupakan kulminasi dari segala kegiatan berorganisasi para dokter. Kegiatan ini yang diadakan setiap dua tahun juga merupakan kesempatan yang baik untuk berjumpa lagi dengan temanteman lama dan mempererat tali rasa persaudaraan, serta sekaligus mengendorkan otot dan syaraf yang sudah sekian lama tegang dalam memikul tugas dokter sehari-hari. Bersamaan dengan muktamar ini IKATAN ISTERI DOKTER INDONESIA juga mengadakan kongresnya bertempat disuatu hotel tak jauh dari Hotel Bali Beach, sehingga dapat dikatakan bahwa muktamar ini merupakan reuni keluarga dokter Indonesia. Dan pantai pulau Bali yang indah dengan suasana yang penuh dengan berbagai jenis kegiatan kesenian tradisionil merupakan tempat yang tepat untuk mencapai maksud tersebut. Selain penyajian naskah-naskah ilmiah dipagi hari dan siang hari, waktu pada malam hari di isi dengan sidang-sidang yang membicarakan organisasi IDI. Waktu diantaranya tentunya masih dapat dipergunakan untuk turun ke kota berbelanja. Untuk periode 1978 — 1980, jabatan ketua umum IDI dipegang oleh dr. Samsuddin, dari Bagian Kesehatan Anak FKUI/ RSTM, Jakarta, yang menggantikan dr. Utoyo Sukaton, sedang kan untuk periode 1980 — 1982 telah terpilih dr. Abdul Cholil ketua BKKBN DKI, Jakarta untuk memimpin IDI. Penyediaan konsumsi dilakukan melaui penjualan kuponkupon makan dengan harga yang pantas di pulau turis ini dan dapat ditukarkan dengan makanan secara prasmanan pada sebuah restoran yang tak jauh lataknya dari kegiatan muktamar. Panitia penyelenggaran yang sudah berpengalaman disertai sarana-sarana pariwisata yang baik membuat muktamar di pu lau dewata ini suatu pengalaman yang menyenangkan sekali.

Ketua Panitia Penyelenggara, dr Iwan Darmansjah bersama Prof Mahar Mardjono sedang melihat-lihat pameran farmasi sesaat sesudah pembukaan KPPIK — X.

Simposium serta kuliah-kuliah umum tersebut diadakan serentak dalam tiga ruang yang berbeda. Topik yang disajikan antara lain : infark jantung akut, masalah kegawatan dalam berbagai bidang klinik, penanggulangan hipertensi, payah jantung, penyakit jantung rematik, infeksi saluran kencing, eklamsi, obat dan masyarakat, obat dan penggunaannya yang rasional, diagnosa dini kanker, penyakit kelamin, pengobatan mikosis, penyakit hati menahun, radioterapi dan kanker, i mmunologi, diabetes dan kehamilan, penanggulangan luka diabetes, gastroenterologi,traumatologi, neurologi dan sebagainya.

OLH KURSUS PENYEGAR DAN PENAMBAH ILMU KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA 1979. Pada tanggal 23—27 Januari 1979 di Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta telah berlangsung Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran ke X ( KPPIK-X ). Pada kursus tersebut disajikan 146 kertas kerja dalam bentuk simposium-simposium yang seluruhnya meliputi 22 Topik.

Prof Gandasubrata, Dekan FKUI sedang memberikan kata sambutan pada pembukaan KPPIK — X.

Nampaknya peserta kursus banyak menaruh minat pada topik-topik tertentu hal ini terbukti dimana pada saat-saat tertentu hanya ruang-ruang tertentu yang dipenuhi oleh para Cermin Dunia Kedokteran No. 14, 1979

53

peserta antara lain ruang-ruang ditempat mana topik gastroenterologi, endokrinologi, nephrologi dan hipertensi, cardiologi dan farmakologi dibicarakan. Rupanya Farmakologi juga banyak menarik perhatian para peserta mungkin hal ini berhubung membanjirnya detailer serta banyaknya obat-obat yang beredar dewasa ini. Sehingga para dokter ingin lebih mengetahui perkembangan farmakologi saat ini. Pada akhir dari kursus penyegar tersebut diadakan angket yang nantinya akan dipakai oleh panitia sebagai umpan balik untuk pelaksanaan KPPIK yang berikutnya. Nampaknya panitia cukup berhasil dalam menyelenggarakan KPPIK-X ini, apalagi dengan dapat dijualnya buku naskah lengkap KPPIK-X sejak permulaan kursus berlangsung. Rupanya peminat terhadap buku naskah lengkap tersebut juga cukup besar sehingga seluruh buku yang dicetak oleh panitia habis terjual. q SIMPOSIUM PENYAKIT PENYAKIT INFEKSI Ujung Pandang, 14 April 1979 Pada tanggal 14 April 1979 yang lalu, Fakultas Ilmu-Ilmu Kedokteran Universitas Hasanuddin yang bekerja sama dengan P.T. Kalbe Farma telah menyelenggarakan Simposium penyakit-penyakit infeksi di Ujung Pandang. Walaupun diselenggarakan secara sederhana, simposium ini dihadiri oleh sekitar 320 peserta. Karena terdapat 26 kertas kerja yang dibahas dalam simposium yang berlangsung selama sehari saja, maka tidak mengherankan bila pertanyaan-pertanyaan yang datangnya bertubi-tubi pada pagi hari, menjelang sore makin lama semakin jarang. Untunglah Panitia dengan bijaknya telah memasang paper berjudul " Pemeriksaan gonorrhoica di kalangan wanita tuna susila di Kota Madya Ujung Pandang " sebagai acara terakhir. Sehingga banyak peserta yang sedianya ingin pulang lebih dahulu terpaksa membatalkan niatnya oleh karena ingin sekali mendengar pengalaman penceramah diantara anak-anak Hawa itu. Diantara slide-slide yang ditampilkan ada sebagian yang hurufnya kabur ada yang hurufnya sebesar semut, ada pula yang gelap gulita sehingga yang melihat menjadi bimbang, jangan-jangan mata awaklah yang mulai rabun. Ada pula penceramah menampilkan gambar wanita montok dan orang tua berjanggut. "Yang wanita ini ialah Elvy Sukaesih sedangkan yang lain ialah Ayatollah Khomeini". Penjelasan ini diberikan agar para hadirin tidak terbalik menafsirkannya. Dan hadirinpun bertepuk-tepuk memuji kebolehan pak Tini Sidin yang salah asuhan ini. Topik-topik yang diajukan sebagian besar membahas malaria dan deman tifoid. Suatu hal yang patut dipuji ialah keberanian Panitia untuk penyelenggaraan pertemuan ilmiah ini secara sederhana di kampus dan bukan di hotel mewah sebagaimana lazimnya. Lagi pula mereka berhasil menyelenggarakan acara dengan lancar dan mulus. RS

q 54

Cermin Dunia Kedokteran No. 14, 1979

kalender kegiatan ilmiah 10 — 15 Juni 1979 Kongres Obstetri Ginekologi Indonesia ke IV di Yogyakarta Sekretariat Bagian Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada/ R.S. Mangkuyudan P.O. Box 60 Yogyakarta 14 — 15 Juni 1979 Kongres Pertama Perkumpulan Andrologi Indonesia (PANDI) Dalam Rangka Kongres Obstetri Ginekologi Indonesia ke IV di Yogyakarta Sekretariat Bagian Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada/ R.S. Mangkuyudan, P.O. Box. 60 Yogyakarta 15 — 16 Juni 1979 Seminar Nasional ke II Ikatan Ahli Radiologi Indonesia di Semarang Sekretariat : Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ R.S. Dr. Kariadi, J1 dr Soetomo 16 Semarang 25 — 27 Juni 1979 Pertemuan Regional Ahli Farmakologi Asia Tenggara dan Pasifik Barat ke II di Yogyakarta Sekretariat Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada Sekip Utara Yogyakarta 29 — 30 Juni 1979 Simposium Pulmonologi : Batuk khronik dan berulang pada anak di Jakarta Sekretariat Unit kerja Koordinasi Pulmonologi IDAI dan Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia J1. Salemba 6 Jakarta 24 — 29 September 1979 Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran Gigi ke IV di Jakarta ( Kampus Universitas Indonesia ) Sekretariat Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia JI. Salemba 4 Jakarta