Cdk 045 Penyakit Menular

International Standard Serial Number: 0125 – 913X Diterbitkan oleh : Pusat Penelitian dan Pengembangan PT. Kalbe Farma

Daftar Isi: 2. Editorial Artikel :

Alamat redaksi : Majalah CERMIN DUNIA KEDOKTERAN P.O. Box 3105 Jakarta 10002 Telp 4892808 Penanggung jawab/ Pimpinan Umum : Dr. Oen L. H. Pemimpin redaksi : Dr. Krismartha Gani Dewan redaksi : DR. B. Setiawan, Dr. Bambang Suharto, Drs. Oka Wangsaputra, DR. Rantiatmodjo, DR. Arini Setiawati, Drs. Victor Siringoringo. Redaksi Kehormatan : Prof. DR. Kusumanto Setyonegoro, Dr. R.O. Sidabutar, Prof. DR. B. Chandra, Prof. DR. R. Budhi Darmojo, Prof. Dr. Sudarto Pringgoutomo, Drg. I. Sadrach. No. Ijin : 151/SK/ Dit Jen PPG/ STT/1976. tgl. 3 Juli 1976. Pencetak : P.T. Temprint

Tulisan dalam majalah ini merupakan pandangan/ pendapat masing-masing penulis dan tidak selalu merupakan pandangan atau kebijakan instansi/lembaga/bagian tempat kerja si penulis

Cermin Dunia Kedokteran No. 69, 1991

3. Pemberantasan Jentik Aedes dalam Rangka Penanggulangan Demam Berdarah 7. Penanggulangan Demam Berdarah dengan "Fogging" Malathion pada Tempat Penularan Potensial di Yogyakarta 1985/1986 12. Infeksi "Japanese Encephalitis" pada Babi di Cengkareng Jakarta, dan Peranannya dalam Penularan ke Manusia 16. Epidemiologi Demam Tifoid di Suatu Daerah Pedesaan di Paseh, Jawa Barat 19. Uji Coba Vaksin Oral Ty 21 A Salmonella Typhi di Kompleks Pertamina, Plaju 22. Reaksi Kekebalan Anak-anak Sekolah Dasar terhadap Toksoid Difteri 2 LF 28. Mikrobakteria Atipikal pada Penderita TBC di Padang, Semarang dan Surabaya 32. Pengukuran Kadar Sekret IgA dengan Cara ELISA untuk Membantu Menegakkan Diagnosis Penyakit Pertusis 37. Pembentukan Antitoksin pada Wanita Usia Subur setelah Pemberian Toksoid Serap Tetanus 41. Kadar Zat Antipoliomielitik dalam Air Susu Ibu di Jakarta dan Pengaruhnya terhadap Vaksinasi Polio 44. Pengembangan Antibodi Monoklonal untuk Filaria 47. "Enzyme Linked Imunnotransblotting Test" pada Transmigran di Daerah Endemis Filariasis Malayi di Pulau Buton 52. Penggunaan Klon DNA untuk Mendeteksi Larva Infektif Brugia malayi pada Nyamuk 55. Peranserta Masyarakat dalam Pemberantasan Malaria di Robek, Nusatenggara Timur 60. Tes Resistensi Secara In Vitro Plasmodium falciparum terhadap Obat yang Mengandung Sulfadoksin 64. Penelitian Parasit Usus pada Sayuran di Jakarta 68. Pemeriksaan Serologi pada Kasus-kasus Tersangka Kongenital Rubella di Jakarta Tahun 1986 71. Potensi Vaksin Morbilli yang Dipakai Program Imunisasi di Indonesia 74. Peranan Primatologi dalam Mengembangkan Ilmu Kedokteran dan Biologi

Kami sangat bergembira, akhirnya makalah-makalah yang disampaikan dalam Seminar Penyakit Menular yang diadakan pada tanggal 23 dan 24 Februari 1987 di Jakarta dapat dikumpulkan, dan diterbitkan dalam edisi khusus Cermin Dunia Kedokteran ini. Kami menyadari, informasi hasil-hasil penelitian yang dilakukan di Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Departemen Kesehatan Republik Indonesia, perlu disebarluaskan, sehingga dapat dimanfaatkan oleh semua pihak yang berkepentingan. Makalah-makalah yang dibahas dalam seminar tersebut meliputi berbagai aspek dari penyakit menular, baik tentang klinik pengobatan, vaksinasi, diagnosis, epidemiologi, pemberantasan dan lain-lain. Untuk itu, kami mengucapkan terima kasih kepada Panitia Penyelenggara Seminar yang berkenan memberikan bantuannya, sehingga hasil-hasil dari Seminar tersebut dapat hadir di tengah-tengah anda secara utuh.

Redaksi

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN PUSAT PENELITIAN PENYAKIT MENULAR

Cermin Dunia Kedokteran No. 69, 1991

SUSUNAN PANITIA PENYELENGGARA Pelindung/Penasehat : Dr. Iskak Koiman Ketua : Drh. Soeharyono W. MPH Sekretaris : Ir. M. Edhie Sulaksono Panitia Pengarah ("Steering Committee") Ketua : Drh. Soeharyono W. MPH Anggota : 1. Dr. Imran Lubis CPH 2. Dr. Cyrus H. Simanjuntak 3. Dra. Hariyani A.M. 4. Dra. Mulyati Prijanto 5. Dr. Liliana Kurniawan MSc 6. Ir. M. Edhie Sulaksono 7. Drh. Gendrowahyuhono

Artikel Pemberantasan Jentik Aedes dalam Rangka Penanggulangan Demam Berdarah Dr. Imran Lubis CPH Pusat Penelitian Penyakit•Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan / Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta

ABSTRAK Telah dilakukan penelitian pemberian Themephos 1% SG pada 93,4% container yang ditemukan pada 13 desa endemis Demam Berdarah di Sidoardjo. Setelah 3 bulan pemberian, tampak bahwa indeks nyamuk Aedes yang semula naik, ternyata menjadi tururi kembali. Misalnya House Index dari 32—45 menjadi 10, Dengue Figure 5—6 menjadi 3. Disamping tidak jadinya naik indeks nyamuk Aedes, terjadi juga penurunan infeksi Dengue di daerah dengan tindakan pemberantasan sebesar penurunan 37% dan di daerah kontrol kenaikan sebesar 110%. Berbagai cara melakukan pemberantasan jentik Aedes juga dibicarakan.

PENDAHULUAN Laporan pertama kali mengenai penyakit Demam Berdarah (DHF —DBD) di Indonesia adalah berasal dari Surabaya dan Jakarta .tahun 1968 (Kho et al, 1969). Dengan jumlah penderita 58 orang dan dengan 24 kematian (CFR: 41,3%). Mulai saat itu, penyakit Demam Berdarah menyebar ke kota/desa lain. Terutama pada daerah yang telah mengandung nyamuk jenis Aedes aegypti (Sureso et al, 1985). Karena hampir seluruh wilayah di Indonesia sudah mempunyai nyamuk Aedes, maka penyebaran penyakit menjadi sangat cepat. Dalam waktu 16 tahun saja (1968—1984) daerah terserang Demam Berdarah meningkat dari 2 Kabupaten menjadi 162 Kabupaten (pada 21 Propinsi) dengan kasus rata-rata pertahun dari 58 menjadi 5.000 anak. Letusan wabah Demam Berdarah terbesar timbul pada tahun 1973 (10.189), tahun 1983 (13.875) dan tahun 1984 (12.710). Sebagian besar daerah terserang Demam Berdarah tersebut berubah menjadi

Cermin Dunia Kedokteran No. 69, 1991

daerah endemis, selalu melaporkan kasus sepanjang tahun, dengan fluktuasi peningkatan pada waktu musim hujan. Seperti pada daerah Asean lain, penyakit Demam Berdarah sangat dipengaruhi oleh kepadatan nyamuk Aedes (Suroso, 1984). Upaya penanggulangan nyamuk Aedes seperti misalnya di Singapura telah menunjukkan dampak penurunan kasus Demam Berdarah dengan baik. Begitu juga dengan pengalaman penanggulangan wabah dengan melakukan fogging malathion, abatisasi secara massal. Di beberapa tempat dapat diangagap bisa memperkecil dan mempersingkat cetusan wabah yang terjadi itu. Strategi penanggulangan penyakit Demam Berdarah yang ditentukan oleh Departemen Kesehatan, salah satunya adalah memberantas jentik Aedes dengan Themephos 1% SG secara massal (Suroso, 1981). Cara ini dianggap dapat tahan lama yaitu 3 bulan, terutama sekali untuk tindakan pencegahan kenaikan kasus pada waktu menghadapi musim hujan yang akan datang atau suatu wabah yang diperkirakan telah mengancam daerah itu. Tindakan ini telah dilakukan di beberapa tempat sejak tahun 1981, tetapi kenyataannya jumlah kasus Demam Berdarah di daerah itu masih cukup tinggi. Penelitian ini akan melakukan pengukuran dampak pemberantasan jentik Aedes terhadap infeksi (penyebaran) virus Dengue. Pengukuran yang paling tepat adalah membandingkan besar infeksi sebelum dan sesudah tindakan di daerah dengan perlakuan dan di daerah kontrol. BAHAN DAN CARA • Pemberantasan jentik Aedes, dilakukan dengan menggunakan insektisida golongan Themephos I% SG (nama dagang: Abate). Dosis Themephos adalah 1 ppm, yaitu dengan menghitung perkiraan jumlah air yang akan tertampung dalam container kemudian 1/1000 bagian dari jumlah itu adalah

Themephos 1% dalam bentuk bubuk padat. • Themephos diberikan pada semua container air yang dijumpai indoor maupun outdoor dan sedang berisi air sebagian/seluruh. Dengan pemberian Themephos I ppm maka diharapkan insektisida akan menempel pada seluruh permukaan dalam bejana. Telur Aedes terdapat menempel pada dinding itu, bila menetas maka jentik Aedes segera dibunuh. Oleh karena itu sangat penting dalam waktu minimal seminggu container yang diberi Themephos tidak boleh disikat/dibersihkan, supaya lapisan insektisida tersebut tidak terkikis habis. • Dosis Themephos 1% dalam 1 ppm yang diberikan pada tempat air minum/masak,tidak menyebabkan perubahan bau maupun rasa, dan aman untuk pemakaian manusia dalam waktu yang lama. • Pokok-pokok kegiatan lapangan adalah: a) memilih daerah endemis Demam Berdarah dan daerah kontrol menurut kriteria Dit. Jen. P2M & PLP yaitu: 13 desa di Kabupaten Sidoardjo yang endemis dan 13 desa ditempat . sama yang sebanding sebagai daerah kontrol. b) melakukan pengumpulan data dasar: Jumlah container air berikut isinya, jumlah anak berumur 7 tahun dan lainlain. c) melakukan latihan survai nyamuk, pemberian Themephos yang tepat dan pengambilan darah anak sebagai sampel. d) melakukan pelaksanaan survai dan pembinaan. • Evaluasi: Melakukan pengambilan darah pada anak sehat umur 7 tahun di dua daerah terpilih tersebut, pada waktu sebelum dan sesudah dilakukan tindakan pemberantasan jentik Aedes. Sampel darah diperiksa secara H.I. (Hemaglutinasi Inhibisi) menurut Clark & Cassal dengan memakai 4—8 unit antigen Dengue 2 berasal dari PN Biofarma. Kenaikan titer antibodi terhadap Dengue sebesar 4 kali atau lebih pada anak yang sama, dianggap anak tersebut telah mendapat infeksi virus Dengue (Kriteria WHO, 1981). HASIL Bulan Nopember 1983 telah dilakukan tindakan pemberantasan jentik Aedes di 13 desa endemis Demam Berdarah di Kabupaten Sidoardjo. Mencakup 10.596 rurnah (93,4% dari total cakupan) dengan 19.779 buah container air yang diberi Themephos 1% SG. Dibutuhkan seluruhnya adalah Themephos 491.040 gram atau sebesar 46,34 gram/rumah. Pemberian Themephos dalam penelitian ini adalah 1 kali, diberikan sebulan sebelum muslin hujan. Perbedaan index nyamuk Aedes pada waktu sebelum dan sesudah tindakan pemberantasan jentik Aedes dilakukan tampak pada Tabel I. Tampak di sini bahwa sebelum dilakukan tindakan pemberantasan jentik terjadi kecenderungan untuk naik, misalnya D.F. dari 3 menjadi 5 kemudian 6. Tetapi setelah dilakukan tindakan, terjadi penurunan walaupun tidak bermakna yaitu menjadi D.F. 3 kemudian 4. Secara acak sederhana pengambilan sampel anak sehat seluruhnya mendapat 744 anak dari daerah endemis Demam Cermin Dunia Kedokteran No. 69, 1991

Tabel 1. Hasil Survai Aedes pada Waktu Sebelum dan Sesudah tindakan Pemberantasan Jentik, 1983-1984. H.I. 27-6-1983 25-7-1983 22- 8-1983 5-9-1983 18.10-1983 14-11-

32 18 12 15 32 45

19-1223-1-1984 20-2-1984

10 25 26

C.I.

L.R. ) 20,1 36 5 6,3 9,5 18 3 3,3 6,7 13 3 1,9 8,3 15 3 1,9 22,8 42 5 1,2 28,2 48 6 0,5 Tindakan pembe rantasan jen 2,0 6,9 12 3 16,6 30 4 4,7 15,5 28 4 5,0

Keterangan: H. : House Index C. : Container Index I. : Breteau Index.

B. I.

D.F. L.R.

D.F.

(A.

: Dengue : Landing Rate

Berdarah dan 742 anak dari daerah kontrol. Hasil pemeriksaan HI pada anak tersebut tampak pada Tabel 2. Tabel 2. Perbandingan Infeksi Dengue pada Anak di Daerah Endemis dengan Tindakan Pemberantasan Jentik dan Anak di Daerah Kontrol, Sidoardjo, 1983. Wilayah Endemis *) Kontrol

Infeksi Dengue per sampel sebelum tindakan sesudah tindakan 17/373:4,5% 79/369: 21,4%

Trend infeksi

11/372:2,9%

Turun 37% 168/373: 45,0% Naik 110%

*) Hanya pada daerah endemis Demam Berdarah ini diberi tindakan pemberantasan jentik Aedes, sehingga terjadi penurunan infeksi. Tampak di sini bahwa pada daerah kontrol, yaitu daerah sporadis Demam Berdarah yang memang tidak akan dilakukan tindakan apapun kecuali surveillance atau penyuluhan kesehatan. Ternyata terjadi kenaikan infeksi sebanyak 110% dari angka semula: Sedangkan pada daerah endemis yang dilakukan tindakan pemberantasan jentik Aedes terjadi penurunan infeksi sebesar 37% dari semula. Perbedaan antara infeksi di kedua daerah tersebut cukup bermakna. PEMBAHASAN Penyakit Demam Berdarah disebabkan oleh 4 tipe virus Dengue (D1, D2, D3 dan D4) yang ditularkan ke manusia melalui gigitan nyamuk Aedes dewasa. Hal ini sudah terbukti semenjak laporan pertama penyakit Demam Berdarah di Filipina 1953 dan Thailand 1958. Penyebaran penyakit Demam Berdarah juga mengikuti pola penyebaran nyamuk Aedes, terutama untuk daerah Asean. Dengan demikian, strategi pem berantasan penyakit demam berdarah harus ditujukan pada pemberantasan nyamuk Aedes dewasa maupun jentiknya. Pemberantasan nyamuk Aedes dewasa dengan mengguna-

kan Malathion hanya diperlukan pada keadaan darurat saja. Karena dampak penurunan kepadatan nyamuk yang terjadi hanya dicapai sebentar saja, dan sekarang ini telah diduga efek Malathion terhadap nyamuk sebagai insektisida telah menurun (Pattanayah, 1985). Oleh karena itu, sekarang lebih baik memberantas jentik Aedes. Walauplin secara tidak langsung akan mengurangi jumlah kepadatan nyamuk dewasa yang dalam hal ini lebih berperan dalam penyebaran virus Dengue ke orang lain. Pemberantasan jentik Aedes mempunyai hambatan yaitu membutuhkan partisipasi masyarakat yang sulit diperoleh itu, membutuhkan persiapan yang lama dan mahal. Mempunyai efek yang tidak langsung, tetapi butuh waktu terlebih dulu. Kebaikannya adalah dampak penurunan kepadatan nyamuk maupun infeksi virus Dengue di Masyarakat lebih lama. Penelitian ini telah melakukan evaluasi serologi terhadap suatu tindakan pemberantasan jentik Aedes yang dikerjakan sesuai dengan petunjuk pelaksanaan dari Dit. Jen. P2M & PLP. Gambar 1 menunjukkan hubungan yang jelas antara penurunan dari infeksi Dengue pada anak setelah dilakukan tindakan pemberantasan jentik Aedes. Tampak bahwa dengan cakupan pemberantasan sarang jentik Aedes sebesar 93,4%, akan terjadi penurunan angka infeksi sebesar sepertiga (37%) pada daerah endemis. Sedangkan pada daerah yang baru dalam keadaan sporadis saja, tetapi kalau dibiarkan (kontrol), infeksi akan meningkat sebesar 2 kali semula (110%). Gambar 1. Perbaadingan Perubahan Infeksi Yang Terjadi Akibat Tindakan Pemberantasan Jentik dengan Kontrol

tidak dapat dicapai sehingga diduga pemberantasan jentik ini tidak dapat menurunkan angka infeksi. Apalagi kalau diketahui banyak container air yang lolos dari pengamatan, misalnya lobang pohon, kaleng bekas, talang air dan lainlain. Sehingga suatu prasyarat untuk melakukan tindakan pemberantasan jentik adalah ketelitian dalam mencari jumlah, jenis dan isi container pada daerah.itu. Pemakaian insektisida Themephos 1% SG untuk pemberantasan jentik Aedes masih dianggap cukup mahal, yaitu Rp. 172.050.000,— untuk 3 kali aplikasi pada daerah HE (High Endemic) di Jakarta (Mansyhur, 1985). Cara lain yang lebih murah pernah dilakukan di negara lain, misalnya di RRC menggunakan ikan jenis Clarius fuscus. (berat 40 gr) atau ikan Macropodus spp yang sanggup makan larva Aedes sebanyak 1.000 ekor/hari. Ikan ini pernah dicoba pada suatu daerah di RRC' dengan dampak Breteau Index turun dari 66 menjadi di bawah 3 dalam waktu hanya 2 minggu saja. (Pao Lung et al 1985).. Atau di Thailand dengan menggunakan Larva trap (perangkap larva). Larva trap diletakkan pada daerah yang amat disenangi jentik, misalnya ditempat agak teduh dan lain-lain. Harga Larva trap semula adalah US $ 1.0 tetapi dengan dibuat lokal maka dapat ditekan menjadi sepertiga. Setiap larva trap dapat menangkap 300 ekor larva/malam (Boonluan et al, 1985). Percobaan ini belum dilakukan di suatu masyarakat. Kemungkinan lain ialah dengan memakai jentik nyamuk Toxorhynchites yang dapat memakan larva lain termasuk jentik Aedes. Jenis nyamuk ini begitu besar sehingga sekarang dipakai untuk melakukan isolasi virus Dengue dan belum pernah dicoba untuk tindakan pemberantasan jentik Aedes. Berbagai cara tindakan pemberantasan jentik Aedes telah dibahas disini, sedangkan yang dilakukan dengan menggunakan insektisida Themephos telah jelas dapat menurunkan angka infeksi Dengue di masyarakat sebesar 1/3 (37%) dari semula. KESIMPULAN Dari penelitian ini telah terbukti bahwa tindakan pemberantasan jentik Aedes dapat menurunkan angka infeksi Dengue menjadi 1/3 dari angka semula, bila dipakai insektisida Themephos 1% SG. Penurunan angka infeksi sebesar itu, dapat juga dicapai dengan menggunakan metoda pemberantasan lain seperti, ikan, jentik nyamuk Toxorhynchites, gerakan PSN (Pembersihan Sarang Nyamuk). Bahkan angka penurunan itu masih mungkin diperbesar lagi. Syarat penting dalam melakukan tindakan pemberantasan jentik adalah caku pan/coverage dari tindakan tersebut harus tinggi, mendekati angka 100%. Mengingat dengan coverage 100% saja, masih ada container outdoor yang lolos dari tindakan dan ini merupakan faktor

Melakukan tindakan pemberantasan jentik diperlukan cakupan (coverage) tinggi, yaitu mendekati 100% agar supaya efek terhadap infeksi Dengue dapat dicapai. Sering target ini Cermin Dunia Kedokteran No. 69, 1991

kegagalan tindakan itu. Untuk mengurangi faktor kegagalan, dalam tindakan pemberantasan jentik harus dibuat persiapan yang lama dan cukup matang sehingga akan mendapat partisipasi masyarakat penuh. Dengan menurunnya daya bunuh insektisida untuk nyamuk dewasa, dan mengurangnya anggaran untuk penanggu-

langan penyakit Demam Berdarah di Indonesia, jalan yang terbaik adalah dengan melakukan tindakan pemberantasan jentik secara terus.menerus dan persisten melalui cara apa saja.

5. 6.

KEPUSTAKAAN 7. 1. 2.

WHO, Technical Guide on Dengue Haemorrhagic Fever, 1981. Clark & Cassal, Technique for Hemaglutination and Hemaglutination Inhibition with Arthropod-borne virus, AM J Trop. Med 1958; 7 : 561 573. 3. Imran Lubis es. Epidemiological Studies of DHF in Indonesia, Bull Pen Kes VII 1979; 1 : 23 — 27. 4. M. Masyhur. Comparison of the Cost-Effect of different methods. of vector control in Jakarta, 1984—1985, D. News letter 1985;

Cermin Dunia Kedokteran No. 69, 1991

11:2533. Suroso T. Control and Prevention of Dengue Hemorrhagic Fever in Indonesia, strategy and Thrust, D Newsl, 1985; 11 : 17 — 24. Pattanayak, Collabrorative research projects on prospective Epidemiological study on Dengue Hemorrhagic Fever in Thailand, Sri Lanka and Indonesia, D. News 1985; 1, 11 : 1 — 3. Pao—ling, The use of Fish to control Aedes aegypti in water containers in the People's Republic of Cina, D. Newsl, 1981; 7 : 24.

Ucapan Terima Kasih Ucapan terima kasih terutama disampaikan kepada, dr. I. Koiman, Kepala Puslit Penyakit Menular, Dokabu Sidoardjo beserta staff dan semua guru mau pun masyarakat lain yang telah menyumbangkan tenaganya dalam melaksanakan penelitian ini.

Penanggulangan Demam Berdarah Dengue dengan "Fogging" Malathion pada Tempat Penularan Potensial di Yogyakarta 1985/1986. Suharyono Wuryadi Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan RI, Jakarta

ABSTRAK Telah dilakukan studi perbandingan penanggulangan Demam Berdarah Dengue (DBD) antara penyemprotan malathion atau fogging malathion pada tempat penularan potensial seperti sekolah-sekolah dengan cara penyemprotan malathion pada fokus-fokus. (metoda standar). Penelitian ini dilakukan di Kodya Yogyakarta. Untuk daerah pertama dipakai Kecamatan Gondomanan dan untuk daerah kedua dipakai Kecamatan Kraton. Kedua daerah tersebut mempunyai kesamaan dalam hal; jumlah kasus/bulan, kepadatan penduduk, luas wilayah dan lain-lain. Terlihat bahwa di Kecamatan Gondomanan penularan virus Dengue menurun dari 5,6% menjadi 3,4% setelah penyemprotan, sedang di Kecamatan Kraton penularan virus Dengue naik dari 5,9% menjadi 7,6% untuk periode yang sama. Jumlah kasus DBD di kecamatan Gondomanan ada sebanyak 22 sebelum dilakukan penyemprotan yang kemudian turun menjadi 13 setelah dilakukan penyemprotan. Sedang untuk kecamatan Kraton terdapat 24 kasus sebelum penyemprotan dan 26 kasus setelah periode yang sama. Pengamatan dilakukan selama 11 bulan setelah penyemprotan. PENDAHULUAN Pada saat ini penyakit Demam Berdarah (DBD) sudah endemis disebagian besar tanah air kita Mi. Dua puluh enam dari 27 propinsi yang ada telah dan selalu melaporkan adanya kasus Demam Berdarah Dengue yang baru. Jumlah laporan kasus pertahun untuk 3 tahun terakhir ini adalah sekitar 13. 000 dengan angka kematian (CFR) sekitar 4%. Sampai saat ini, mekanisme terjadinya penyakit masih belum jelas. Demikian juga dengan obat ataupun vaksin untuk pencegahannya juga belum didapatkan. Satu-satunya hal yang sudah diketahui dengan pasti adalah bahwa penyakit ini ditularkan oleh nyamuk, terutama nyamuk Aedes aegypti. Manusia merupa-

kan satu-satunya hospes dan belum/tidak diketahui adanya hospes lain yang dapat terlibat. Dari hal inilah kemudian dikembangkan cara pencegahan/pembrantasan dari penyakit ini yaitu dengan cara memutuskan rantai penularan dengan membunuh vektornya yaitu nyamuk Aedes aegypti. Pemutusan rantai penularan dengan membunuh vektor tadi dapat dilakukan dengan berbagai cara: dapat secara mekanis, yaitu dengan membunuh langsung nyamuk dewasa atau jentiknya, (dengan menguras tempat perindukkannya), dapat secara biologis, misalnya dengan memasukkan ikan pemakan jentik nyamuk ke dalam tempat perindukkannya, dapat juga dengan menggunakan racun kimia. Racun kimia ini ada yang ditaburkan di air untuk membunuh jentik nyamuk (larvasida), ada yang diasapkan ke udara (fogging) sebagai kabut untuk membunuh nyamuk dewasa (adultisida). Di sini kita akan khusus membahas tentang pembrantasan vektor dalam hal ini nyamuk Aedes aegypti dengan menggunakan racun kimia yang disemprotkan ke udara sebagai . kabut (fogging). Cara ini jelas sangat baik, karena langsung semua nyamuk dewasa akan mati. Pada waktu terjadi letusan atau wabah, cara penyemprotan ini sangat bermanfaat dan efektif. Tetapi cara ini sangat mahal, membutuhkan tenaga dan peralatan khusus dan juga racun kimia yang digunakan. Dit.Jen. P2M & PLP di dalam program pembrantasan Demam Berdarah Dengue, di antaranya juga memakai cara penyemprotan ini. Kebijaksanaan yang dipakai sekarang adalah setiap ada kasus barn (fokus), maka di sekitar rumah penderita (dengan radius 100 mt) akan di fogging dengan malathion dua sildus dengan jarak antara 7—10 hari. Dengan cara ini makin banyak kasus akan makin banyak dana yang dikeluarkan sehingga di dalam kenyataannya, sering sekali dana yang tersedia tidak mencukupi, sehingga tidak semua kasus dapat ditanggulangi.

7

Di sini kami membandingkan cara di atas dengan cara penanggulangan dengan fogging malathion tetapi tidak pada kasus baru dan sekitarnya, melainkan pada tempat lain yang dianggap paling potensial, yaitu sekolah-sekolah dan sekitarnya. Adapun alasannya adalah sebagai berikut : Di Indonsia penularan (transmisi) virus Dengue yang tertinggi adalah pada anak-anak di bawah 15 tahun, yaitu golongan anak sekolah terutama dari Taman Kanak-Kanak, Sekolah Dasar dan Sekolah Menengah Pertama. Anak-anak di atas 15 tahun ke atas biasanya sudah banyak yang kebal. Vektor dari penyakit ini yaitu nyamuk Aedes aegypti, nyamuk yang hanya aktif menggigit pada waktu siang hari. Di sekolah berkumpul anak-anak dari pelbagai tempat, terutama pada siang hari, yaitu sama dengan waktu aktivitas menggigit tertinggi dari nyamuk Aedes aegypti. Jika seandainya ada nyamuk Aedes aegypti yang infektif, artinya di dalam kelenjar ludahnya sudah ada virus dengue, entah virus tersebut didapatkan dari pelajar yang sedang sakit di sekolah ataukah dari orang-orang di sekitar sekolah, dengan sendirinya penyebaran virus dengue pada seluruh anak sekolah tersebut akan cepat sekali terjadi. Ditambah dengan sifat nyamuk Aedes aegypti yang suka menggigit berpindah-pindah (multiple bite). Anak-anak sekolah biasanya berasal dari pelbagai tempat, sehingga dalam waktu yang relatif singkat penularan yang terjadi di sekolah akan segera tersebar dibawa pulang kesegenap jurusan. Adanya nyamuk Aedes aegypti di sekolah-sekolah tidak perlu dibuktikan lagi, bahkan telah dibuktikan banyak sekolah mempunyai tempat perindukan nyamuk Aedes aegypti (hasil survey Sub. Dit. Arbovirosis, PPM & PLP). Oleh karena itu sekolah dianggap sebagai tempat potensial untuk penyebaran/penularan virus dengue di masyarakat. BAHAN DAN CARA KERJA Daerah yang dipakai pada penelitian ini adalah Daerah Istimewa Yogyakarta, tepatnya di Kodya Yogya, yaitu di Kecamatan Kraton (untuk daerah yang hanya di fogging tempat terjadinya kasus baru, sekolah tidak di fogging) dan Kecamatan Gondomanan (daerah yang hanya di fogging sekolahnya). Di tempat yang tidak di fogging sekolahnya, pembrantasan tetap diadakan menurut program yang ada, yaitu fogging untuk daerah kasus baru (fokus) dan kegiatan penunjang yang lain, misalnya Pembersihan Sarang Nyamuk (PSN). Sedang untuk daerah yang hanya sekolahnya saja yang di fogging daerah terjadinya kasus baru (fokus) tidak di fogging. Di sini juga kegiatan penunjang seperti PSN tetap dilakukan. Fogging untuk kedua kecamatan dilakukan dengan memakai mesin fogging (swing fog), dengan menggunakan bahan kimia malathion 4% dalam pelarut solar. Fogging dilakukan dua siklus dengan radius 100 meter dari rumah penderita (fokus), atau dari sekolah. Jarak antara kedua siklus adalah 7-10 hari. Fogging dilakukan pada pagi hari antara jam 6.00— 10.00 atau sore hari antara jam 3.00—6.00.Waktu pelaksanaan fogging tersebut berdasarkan pertimbangan bahwa kecepatan angin dan suhu udara rendah. Abatisasi di kedua kecamatan juga dilakukan berdasar-

kan program yang ada, yaitu pemberian Abate SG 1% pada tempat-tempat penampungan air di rumah penderita dan sekitarnya dengan radius 100 meter. Demikian juga di sekolah dan sekitarnya juga dengan radius 100 meter. Pemberian Abate biasanya dilakukan 1 kali saja. Peyiaksanaan fogging di daerah sekolah dan sekitarnya dilakukan pada bulan Agustus 1985 secara serentak, dengan pertimbangan, pada saat itu kepadatan nyamuk Aedes aegypti adalah terendah (musim keying), sedang fogging di daerah kasus baru (fokus) dilakukan setiap ada laporan kasus baru dan dilakukan sepanjang tahun. Fogging di daerah sekolah dan sekitarnya dilakukan satu kali saja dalam satu tahun dan meliputi semua Taman KanakKanak, Sekolah Dasar, Sekolah Menengah Pertama dan beberapa Sekolah Menengah Atas, yang ada di Kecamatan Gondomanan. Pada permulaan penelitian, di kedua kecamatan terpilih dilakukan survai serologi di antara anak-anak sekolah kelas I Sekolah Dasar, untuk mengetahui besarnya penularan (transmisi) virus dengue di daerah tersebut. Sebelum dilakukan tindakan, sejumlah 600 anak kelas I Sekolah Dasar dari kedua kecamatan (dipilih secara random) diambil spesimen darah dari ujung jari dengan menggunakan kertas filter. Selang 2—3 bulan diambil spesimen darah kedua pada anak yang sama dan dengan cara yang sama pula. Demikian dilakukan juga survai serologi setelah dilakukan tindakan di kedua kecamatan tersebut. Juga sebanyak 600 anak Sekolah Dasar kelas I, diambil spesimen darah dari ujung jari dengan menggunakan kertas filter. Pengambilan juga secara random dan selang 2—3 bulan kemudian dilakukan juga pengambilan spesimen darah yang ke-2 pada anak yang sama dan cara yang sama pula. Survai serologi yang kedua ini dilakukan setelah dilakukan tindakan fogging di sekolah-sekolah di kecamatan Gondomanan, yaitu pada bulan September/Oktober 1985 untuk yang pertama dan bulan Januari/Pebruari 1986 untuk yang kedua. Spesimen darah yang telah terkumpul dikirim ke Puslit Penyakit Menular di Jakarta dan kemudian diperiksa kadar zat kebalnya terhadap dengue dengan uji Hemaglutinasi Inhibisi (HI) dengan menggunakan antigen Dengue 2 sebanyak 4—8 unit. Uji Hemaglutinasi Inhibisi dilakukan bersamasama antara spesimen darah pertama dengan spesimen darah kedua untuk mengurangi kesalahan yang mungkin terjadi waktu melakukan uji tersebut. Dari hasil uji HI tersebut ditentukan angka penularan (infection rate) sebelum dan setelah fogging dilakukan di kedua kecamatan tersebut. Dari uji tersebut juga dapat ditentukan besarnya transmisi virus dengue sebelum dan setelah diadakan tindakan. Dengan sendirinya untuk kecamatan Kraton hasilnya tidak memberikan banyak informasi karena besarnya tindakan di sini ditentukan oleh banyaknya kasus baru yang terjadi. Semua kegiatan di lapangan ini dilakukan oleh petugas kesehatan PPM & PLP Kodya Yogya, dengan supervisi dari Puslit Penyakit Menular di Jakarta. Survai kepadatan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus juga dilakukan dengan cara single larva method. Kegiatan ini juga dilakukan oleh

petugas kesehatan PPM & PLP Kodya Yogya. Kasus Demam Berdarah Dengue yang terjadi dan datang di rumah-rumah sakit di Yogya seperti RS Pugerah, RS. PKU Muhamadiah, RS. Bethesda, RS. Panti Rapih dan RS. Dr. Sardjito dicatat dan dianalisa, mana yang datang/berasal dari kedua kecarnatan tersebut. Pengamatan dan pencatatan kasus Demam Berdarah Dengue yang terjadi di kedua kecamatan diteruskan sampai 11 bulan (dari Agustus 1985 s/d Juni 1986). Hal ini dilakukan untuk mengetahui dampak atau basil dari fogging di sekolah-sekolah yang hanya dilakukan setahun sekali itu. Hasil ini kemudian dibandingkan dengan kecamatan yang tidak di fogging sekolahnya tetapi hanya pada tempat-tempat adanya kasus baru saja (fokus) dan sekitarnya radius 100 meter. Di sin fogging dilakukan sepanjang tahun manakala ada kasus baru (fokus). HASIL DAN PEMBAHASAN Dari Kecamatan Gondomanan sebanyak 23 sekolah : 5 Sekolah Taman Kanak-Kanak, 13 Sekolah Dasar, 3 Sekolah Menengah Pertama dan 2 Sekolah Menengah Atas telah di fogging sebanyak 2 siklus dengan malathion. Demikian juga rumahrumah di sekitar sekolah tersebut dengan jarak radius 100 meter dari sekolah. (Lihat Tabel I) ' Dari Kecamatan Kraton, di mana penanggulangan dilakukan sesuai dengan program yang ada, yaitu penyemprotan malathion tiap ada kasus baru. Selama periode Januari 1985 s/d Juli 1986 dilakukan penyemprotan fokus sebanyak 50 dengan perincian : 26 kasus terjadi antara Agustus 1985 s/d Juni 1986, dan 24 kasus antara Januari 1985 s/d Juli 1985. Semua penyemprotan dilakukan dengan swing fog sebanyak dua siklus, termasuk rumah-rumah di sekitar fokus dengan radius 100 meter. Tabel I. Data tentang luas daerah, jumlah penduduk dan jumlah sekolah di Kecamatan Gondomanan dan Kecamatan Kraton, Kodya Yogya 1985. No. Uraian Kec. Gondomanan Kec. Kraton 1. Luas daerah 113 ha 2. Jumlah penduduk 22.797 jiwa 3. Jumlah sekolah − TK 5 5 − SD 13 14 − SMP 3 2

137 ha 27.282 jiwa

Di Kecamatan Gondomanan, dalam periode yang sama, yaitu dari Januari 1985 s/d Juni 1986 diketemukan 35 kasus; dengan perincian 13 kasus terjadi antara bulan Agustus 1985 s/d Juni 1986 (12 bulan), dan 22 kasus antara bulan Januari 1985 s/d Juli 1985 (7 bulan) (Lihat Tabel 2). Nampak jelas setelah adanya fogging di tempat potensial di Kecamatan Gondomanan, kasus Demam Berdarah Dengue menurun. Survai serologi untuk menentukan besarnya infeksi dan transmisi virus dengue dilakukan dikedua Kecamatan tersebut. Survai ini dilakukan dua kali, di mana tiap kali kelompok anak Sekolah Dasar Kelas I diambil darahnya dua kali dengan waktu antara 2—3 bulan. Pengambilan darah ini yang pertama

Tabel 2. Jumlah kasus Demam Berdarah Dengue dari Januari 1985 s/d Juni 1986 Kecamatan Gondomanan dan Kecamatan Kraton, Kodya, Jogya 1985/1986. No. Kecamatan

Jan s/d Jul 1985 22 24

1. Gondomanan 2. Kraton TOTAL No. Kecamatan

Agst.

2 10

46 Jan.

Sept. Okt.

12 Feb.

Nov. Des.

2 1

4 4

1

3

8

1

Mrt. Aprl.

Mei Jun.

TTL

1986 1. Gondomanan

2

1

-

-

-

1

35

2. Kraton

4

1

2

2

-

-

50

6

2

2

2

-

1

85

TOTAL

disusul pengambilan kedua dengan jarak waktu 2—3 bulan dilakukan pada bulan Februari/Maret 1985 dan Juni/Juli 1985. Sedang pengambilan yang kedua dilakukan setelah fogging di sekolah, yaitu bulan Oktober 1985 disusul pengambilan kedua (2—3 bulan kemudian) yaitu bulan Januari/ Februari 1986. Dari Kecamatan Gondomanan pada periode pertama (Februari 1985 dan Juni - Jitli 1985) dapat terkumpul 302 pasang spesimen darah (label 3), sedang dari Kecamatan Kraton untuk periode pengumpulan yang sama dapat terkumpul 323 pasang spesimen darah (Tabel 4). Untuk periode kedua (Oktober 85 dan Januari 1986) untuk Kecamatan Gondomanan dapat dikumpulkan sebanyak 322 pasang spesimen dan dari Kecamatan Kraton terkumpul 300 pasang spesimen (label 5 dan Tabel 6). Spesimen darah tersebut diambil dari 14 SD di Kecamatan Kraton dan 13 SD di Kecamatan Gondomanan. Hasil uji hemaglutinasi inhibisi menunjukkan, untuk Kecamatan Gondomanan didapatkan angka infeksi sebesar 91,4% pada survai bulan Februari/Maret 1985, dan 97,0% untuk bulan Juni/Juli 1985 (label 3). Kecamatan Kraton angka infeksi menunjukkan angka sebesar 92,6% untuk bulan Februari/Maret 1985 dan 98,5% untuk bulan Juni/Juli 1985. (label 4). Pada pembacaan ini titer hemaglutinasi inhibisi (HI) sebesar 20 atau lebih dinyatakan positif. Kalau kita lihat sekarang besarnya transmisi (perbedaan titer HI darah pertama dan kedua sebesar empat kali atau lebih) di kedua kecamatan, terlihat bahwa di Kecamatan Gondomanan besarnya transmisi adalah 5,6% sedang di Kecamatan Kraton adalah 5,9%. Survai berikut yang dilakukan setelah fogging, yaitu pada bulan Agustus 1985, di tempat potensial di Kecamatan Gondomanan, terlihat bahwa untuk Kecamatan Gondomanan dan Kecamatan Kraton terjadi kenaikan angka infeksi yaitu untuk Kecamatan Gondomanan pada bulan Oktober 1985 (survai kedua pengambilan pertama) sebesar 99,4% menjadi 99,7% (survai kedua pengambilan kedua, bulan Januari 1986), sedang untuk Kecamatan

Tabel 3. Jumlah spesimen yang dapat dikumpulkan dari Kecamatan Gondomanan dan hasil uji hemaglutinasi inhibisi (HI), terhadap virus dengue, 1985—1986

Dengue yang baru, yaitu di rumah penderita dan rumah disekitarnya dengan radius 100 meter, kepadatan Aedes aegypti tidak menunjukkan banyak penurunan. Hanya pada bulan Agustus kepadatan nyamuk Aedes aegypti tampak rendah atau terendah dibandingkan dengan bulan-bulan sebelumnya. Ini mungkin disebabkan karena pada bulan tersebut adalah bulan yang terkering sehingga dengan sendirinya kepadatan nyamuk Aedes aegypti juga yang terendah. Terlihat juga bahwa kepadatan nyamuk Aedes aegypti di daerah ini memang relatif lebih rendah dibandingkan dengan Kepadatan di Kecamatan Gondomanan. Tabel 5. Jumlah spesimen yang dapat dikumpulkan dan Kecamatan Gondomanan dan hasil uji hemaglutinasi inhibisi (HI). Periode II, terhadap virus dengue 1985—1986.

Tabel 4. Jumlah spesimen yang dapat dikumpulkan dan Kecamatan Kraton dan hasil uji hemaglutinasi inhibisi (HI), terhadap virus dengue 1985 — 1986.

Tabel 6.Jumlah spesimen yang dapat dikumpulkan dari Kecamatan Kraton dan hasil uji hemaglutinasi inhibisi (HI). Periode II, terhadap virus dengue 1985 — 1986.

Kraton didapatkan kenaikan angka infeksi dan 97% menjadi 99,3%. Tetapi angka transmisi di Kecamatan Gondomanan terlihat menurun, yaitu menjadi 3,4% dibandingkan dengan angka transmisi di Kecamatan Kraton yang malah naik menjadi 7,6% (Tabel 5 dan Tabel 6). Jadi di sini terlihat, sebelum bulan Agustus 1985, dikedua kecamatan tersebut keadaannya hampir sama yaitu untuk besarnya angka infeksi dan transmisi tetapi kemudian di Kecamatan Gondomanan angka transmisi menurun sedang di Kecamatan Kraton angka transmisi justru naik. Hasil survai nyamuk yang dilakukan selama 8 bulan, yaitu mulai bulan April 1985 s/d Desemben 1985 dikedua kecamatan dapat dilihat pada Tabel 7 dan Tabel 8. Di Kecamatan Gondomanan, di mana fogging dilakukan terhadap seluruh sekolah yang ada di wilayah tersebut, adanya penurunan kepadatan nyamuk Aedes aegypti yaitu pada bulan September, Oktober 1985 yang kemudian naik lagi pada bulan-bulan berikutnya (tabel 8). Di Kecamatan Kraton, dimana fogging hanya ilakukan pada waktu ada kasus Demam Berdarah

10

Ternyata disini penanggulangan Demam Berdarah Dengue dengan jalan penyemprotan malathion hanya pada tempat tempat yang potensial, dalam hal mi sekolah dapat menurunkan besarnya transmisi virus dengue di daerah tersebut. Sebagai kriteria evaluasi kalau hanya didasarkan atas jumlah kasus yang terjadi di daerah tersebut memang kurang tepat, mengingat kasus yang terjadi dapat berasal dan luar daerah tersebut ditambah dengan kenyataan, infeksi virus dengue tidak selalu bermanifestasi sebagai Demam Berdarah Dengue yang berat yang harus dirawat, tetapi mungkin hanya bersifat

ringan saja. Mengingat alasan dilakukannya cara penanggulangan ini adalah keterbatasan beaya, marilah kita lihat berapa besar beaya dengan cara ini. Pada cara ini untuk Kecamatan dengan luas '113 ha (Lihat Tabel I), yaitu Kecamatan Gondomanan harus disemprot 23 sekolah beserta rumah-rumah di sekitar sekolah radius 100 meter, jadi meliputi area seluas 92 ha Tabel 7. Hasil survai Aedes aegypti dan Aedes albopictus di Kecamatan Gondomanan Kodya Jogya, 1985. No. Kecamatan Gondomanan Rk. Ledokratmakam A.ae. A.alb A.ae. A.alb. CI% 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

15/4–1985 15/5–1985 11/6–1985 10/7–1985 13/8–1985 11/9–1985 9/10–1985 23/11–1985

7.14 9.36 10.36 8.04 8.04 9,44 9.14 9.71

81% 0 0 0 1 0 0 0,5 0

HI%

14 19 20 16 7 9 11 12

0 0 0 2 0 0 1 0

A.ae. A.a LR 0 0 0 0 0 0 0 0

13 18 17 17 11 10 11 12

0 0 0 0 0 0 0 0

Container index BI = Breateau index HI = House index LR A.ae. Landing Rate Aedes aegypti A.alb Aedes albopictus Tabel 8. Hasil survai Aedes agypti dan Aedes albopictus di Kecamatan Kraton, Kodya Jogya, 1985. CI

A.ae. 1. 2. v. 4. 5. 6. 7. 8.

10/4–1985 6.42 8/5–1985 9 10/6–1985 9.6 15/7–1985 5.5 10/8–1985 2.4 12/9–1985 5.7 12/10–1985 6.6 9/11–1985 5,8

CI% A.alb. A.ae. 0 1 0 0 0 0 0 0,9

= Container index LR = Landing Rate A.ae = Aedes aegypti A.alb = Aedes albopictus CI

14 18 20 12 4 10 14 12 BI =

BI% A.alb. A.ae. 0 2 2 0 0 0 0 2

14 18 18 12 4 10 14 14

HI% A.alb. A.ae. 0 0 0 0 0 0 0 0

LR A.alb.

0 0 0 0 0 0 0 0

Breateau index HI = House index

(satu sekolah dengan radius 100 meter = 4 ha). Berarti dibutuhkan 92 liter malathion pekat (dua siklus), ditambah dengan 2000 liter solar sebagai pengencer. Belum termasuk bensin untuk mesin swing fog sendiri dan juga belum ter-

masuk beaya operasional. Jadi cukup mahal juga, padahal itu baru satu Kecamatan yang sedang besarnya. Tetapi kalau kita bandingkan dengan cara penanggulangan fokus, dalam hal ini Kecamatan Kraton, pada periode Agustus 1985 s/d Juni 1986 terdapat 26 kasus berarti 26 kali penanggulangan fokus. Terlihat bahwa cara penanggulangan fokus masih sedikit lebih mahal. Ini belum termasuk kalau terjadi ke naikan jumlah kasus, dengan sendirinya cara penanggulangan fokus akan meningkat sesuai dengan jumlah kasus yang terjadi, sedang cara menyemprot pada tempat potensial akan tetap. Dengan makin terbatasnya dana yang tersedia untuk penanggulangan penyakit Demam Berdarah Dengue tahun 1987 ini, peran serta masyarakat dalam turut melakukan atau membantu melakukan penanggulangan penyakit ini sangat diharapkan. Masyarakat secara sendiri-sendiri atau bersamasama dapat melakukan pembasmian sarang nyamuk (PSN) dilingkungan mereka masing-masing. Menguras bak mandi, mengganti air di tempayan, vas bunga, mengubur kalengkaleng bekas, ban-ban bekas, bahkan kalau mungkin menyemprot rumahnya secara teratur dengan racun nyamuk yang dijual di toko dan lain-lain. Dan dengan menggunakan cara berpikir yang sama pada penanggulangan Demam Berdarah Dengue pada tetnpat potensial, kegiatan peran serta masyarakat ini dapat dititikberatkan pada sekolah-sekolah. KESIMPULAN Cara penanggulangan Demam Berdarah Dengue dengan jalan penyemprotan malathion hanya pada tempat potensial, yaitu sekolah-sekolah dapat menurunkan transmisi virus dengue di daerah tersebut dan sekaligus akan menurunkan jumlah kasus yang terjadi. KEPUSTAKAAN 1.

Anon. Technical Guides for Diagnosis Treatment, Surveillance, Prevention and Control of Dengue Hemorrhagic Fever, WHO, Geneva, 1980. 2. Clarke DH and Casals J. Techniques for Heamagglutination and Heamagglutination Inhibition with Arthropod-borne viruses. Amarican Journal of Tropical Medicine and Hygiene 1980; 561. 3. Departemen Kesehatan R.I. Direktorat Jenderal P3M. Petunjuk Pelaksanaan Penanggulangan Fokus Demam Berdarah, 1981. 4. Departemen Kesehatan R.I. Direktorat Jenderal P3M. Petunjuk Penanggulangan Wabah Demam Berdarah, 1981. Ucapan terima kasih Ditujukan kepada Bapak Kepala Kantor Wilauyah Departemen Kesehatan Daerah Istimewa .1ogyakarta dan seluruh staffnya, khususnya Dr Harundriyo DTMH, yang telah membantu terlaksananya penelitian ini sehingga dapat berhasil dengan baik.

11

Infeksi "Japanese Encephalitis" pada Babi di Cengkareng, Jakarta, dan Peranannya dalam Penularan ke Manusia Sahat Ompusunggu Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan/Departemen Kesehatan

Republik Indonesia, Jakarta

ABSTRAK Di Cengkareng, Jakarta, terdapat peternakan babi. Dari penelitian-penelitian terdahulu, diduga, kasus-kasus Japanese Encephalitis (JE) pada manusia di Jakarta. bersumber dari lokasi tersebut. Suatu penelitian untuk mengetahui keadaan infeksi JE pada babi di lokasi tersebut telah dilakukan pada tahun 1984. DI-. harapkan, dari hasil penelitian ini dapat diperkirakan kemungkinan penyebarannya ke penduduk di sekitarnya. Sebanyak 250 ekor babi berumur 2—12 bulan dipilih secara acak sederhana dan infeksi JE ditentukan dengan cara mendeteksi antibodi dengan uji Haemagglutination Inhibition (HI). Babi berumur 2 bulan dan lahir di lokasi itu, diamati secara prospektif. Dari hasil penelitian ini didapatkan besarnya angka infeksi pada babi masih relatif rendah (53,6%). Ada korelasi linier antara umur dengan proporsi infeksi pada babi. Babi berumur rendah lebih potensial sebagai sumber infeksi dibanding babi berumur lebih tua. Dengan didapatkannya kasus-kasus baru JE pada babi, menunjukkan, di lokasi itu terjadi proses penularan yang aktif. Kemungkinan penularan ke manusia dibahas. PENDAHULUAN Penyakit Japanese Encephalitis (JE) adalah radang otak yang disebabkan oleh virus JE. Virus ini adalah anggota Arbovirus kelompok B (flavivirus). Penyakit ini telah menyebar di banyak negara, mulai dari Asia Selatan dan Tenggara sampai di Asia Timur dan Siberia. Dugaan tentang munculnya penyakit ini di Indonesia telah dilaporkan pada tahun 19711. Kemudian dalam penelitianpenelitian selanjutnya, virus JE berhasil diisolasi dari babi di Cengkareng, Jakarta2 dan dari nyamuk Culex tritaeniorhynchus3, C. gelidus, C. fuscocephalus4 dan C. vishnuis di Jakarta dan sekitarnya. Secara serologis telah pula ditemukan infeksi JE pada anakanak di dua Rumah Sakit di Jakarta sebesar 25,4%6. Meski-

12

pun virus JE belum pernah diisolasi dari manusia di Indonesia, namun penemuan-penemuan tersebut menyebabkan adanya dugaan, infeksi JE ke manusia bersumber dari babi dengan perantaraan nyamuk-nyamuk tersebut. Laporan dari berbagai negara menyebutkan bahwa reservoir utama (amplifier) JE adalah babi. Berhubung di Cengkareng, Jakarta, terdapat peternakan babi dengan populasi lebih dari 10.000 ekor, ada dugaan bahwa penyebaran virus JE bersumber dari peternakan itu. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui keadaan infeksi pada babi, antara lain menyangkut besarnya angka infeksi dan hubungannya dengan umur, titer antibodi dan besarnya insidensi (infeksi baru). Dengan keterangan itu, dapat diperkirakan kemungkinan besarnya penularan ke manusia di sekitarnya dan selanjutnya dapat dipakai sebagai pertimbangan bagaimana cara penanggulangannya. BAHAN DAN CARA Penelitian ini dilakukan di peternakan babi di Cengkareng, Jakarta. Babi dipilih langsung secara acak di peternakan, lalu umur dan asal babi dicatat berdasarkan catatan pemilik peternakan. Umur babi yang dipilih berkisar antara 2 bulan (saat disapih) dan 1 tahun (saat dipotong), dengan pertimbangan, pada waktu mulai disapih, anak babi tidak lagi memperoleh antibodi maternal dari induknya. Dari setiap babi yang dipilih, diambil daralinya sebanyak 2,5 ml dari vena auricularis externa atau vena tarsea recurrentis untuk diperiksa secara HI (Haemagglutination Inhibition). Besarnya sampel adalah 250 ekor dan pengambilan darah hanya satu kali. Terhadap sebagian babi yang berumur 2 bulan dan dilahirkan di peternakan tersebut, dilakukan pengulangan pengambilan darah sampai tiga kali (sehingga togal menjadi empat kali) dengan interval setiap pengambilan selama satu bulan. Tujuannya adalah untuk mengetahui besarnya insidensi (infeksi baru) dan untuk memastikan bahwa infeksi baru tersebut terjadi di lokasi penelitian, atau bukan merupakan infeksi impor. Besar

sampel babi yang diperiksa ulang ini adalah 50 ekor, proporsional dengan populasinya (populasi babi berumur 2 bulan kira-kira seperempat dari populasi seluruh babi). Cara pemeriksaan HI sesuai dengan Clarke and Casals7. HASIL PENELITIAN Distribusi babi yang diperiksa menurut umur dan asalnya dapat dilihat pada tabel 1. Asal seluruh babi hanya dari dua kota, yaitu Jakarta dan Solo, dengan sebagian besar berasal dari Jakarta (87,6%) dan hanya sebagian kecil yang berasal dari Solo (12,4%). Sebagian besar babi tersebut (48,4%) berumur 11-12 bulan dan sebagian kecil (7,2%) berumur 9-10 bulan. Tabel 1. Distribusi babi sampel menurut umur dan asal di Cengkareng, Jakarta, 1984.

Besarnya infeksi JE pada babi adalah 53,6% (134/250). Distribusi babi yang positif JE tersebut menurut umur dapat dilihat pada tabel 2. Dengan analisa korelasi dan regresi linier, ternyata ada korelasi linier antara umur dengan proporsi infeksi JE (r = 0,99; P < 0,05). Persamaan garis regresi liniernya adalah: Y = 5,22X + 13,54. Gambar diagram tebar dan garis regresi liniernya dapat dilihat pada gambar 1. Tabel 2. Babi yang positif JE menurut umur di Cengkareng, Jakarta, 1984.

Distribusi babi yang positif JE menurut titer antibodi dapat dilihat pada tabel 3 dan gambar 2. Jumlah paling tinggi adalah babi yang bertiter 10 dan 40 (masing-masing 20,9%) dan jumlah paling rendah pada titer 320 (6,7%). Distribusi babi yang positif JE tersebut menurut umur dan titer antibodi dapat dilihat pada tabel 4. Hasil analisa menunjukkan bahwa ada hubungan antara umur babi dengan titer antobodi HI (P < 0,05). Namun bila umur babi tersebut dihubungkan dengan rata-rata titer geometrik antibodi HI (tabel 5), analisa dengan korelasi linier menunjukkan bahwa tidak ada korelasi linier antara keduanya (r = -0,86; P > 0,05). Sebanyak 50 ekor babi berumur dua bulan dan dilahirkan di Jakarta, diperiksa ulang setiap bulan sampai positif untuk mengetahui besarnya insidensi (infeksi baru). Jumlah babi yang diperiksa ulang dan besarnya insidensi setiap bulan se lama pengamatan dapat dilihat pada tabel 6. Besarnya insidensi setiap bulan berkisar antara 18,5-30,3%.

Gambar 1. Diagram tebar dan garis regresi linier antara umur dengar proporsi babi yang positif JE.

Tabel 3. Distribusi babi yang positif JE menurut titer antibodi HI di Cengkareng, Jakarta, 1984. Titer antibodi

Jumlah

%

10 20 40 80 160 320 640

28 16 28 21 18 9 14

20,9 11,9 20,9 15,7 13,4 6,7 10,5

Jumlah

134

100

Gambar 2. Distribusi babi yang positif menurut titer antibodi HI di Cengkareng, Jakarta, 1984.

Tabel 4. Distribusi babi yang positif JE menurut umur dan antibodi HI di Cengkareng, Jakarta, 1984.

Asal

Jumlah tiap kelompok umur (bulan)

Titer antibodi HI

Tabel 7. Besarnya infeksi JE pada babi di beberapa lokasi di Indonesia.

Jumiah 2-3

4-5

14 0 1 1 1 1 0

5 1 3 1 2 1 2

0 1 3 4 1 0 2

9 14 21 15 14 7 10

28 16 28 21 18 9 14

18

15

11

90

134

10 20 40 80 160 320 640 Jumlah

9-10

11-12

Tabel 5. Rata-rata titer geometrik antibodi HI terhadap JE menurut umur di Cengkareng, Jakarta, 1984. Umur (bulan)

Rata-rata titer geometrik antibodi HI

Jumlah babi

2-3 4 -5 9-10 11-12

17 50 91 70

18 15 11 121

Tabel 6. Jumlah babi yang mendapat infeksi baru JE selama Maret – Mei 1984 di Cengkareng, Jakarta. Waktu

Maret 1984 April 1984 Mei1984

Jumiah Yang diperiksa pertama negatif 27 33 21

Pemeriksaan kedua positif Jumlah 5 10 5

% 18,5 30,3 23,8

PEMBAHASAN Besarnya infeksi JE pada babi dalam penelitian ini adalah 53,6% (tabel 2). Dibandingkan dengan hasil-hasil penelitian lainnya yang pernah dilakukan di Indonesia (tabel 7), angka infeksi dalam penelitian ini relatif lebih rendah. Perbedaan ini kemungkinan disebabkan oleh faktor umur babi. Sampel babi dalam penelitian di Surabaya8 diambil dari abatoir setempat, jadi umur babi diduga di atas 6 bulan. Demikian juga dengan penelitian di Jawa Barat dan Jawa Tengah9, ' sampel babinya minimum berumur 6 bulan dan walaupun tidak dianalisa secara statistik, ternyata angka infeksi pada umur 13-24 bulan adalah lebih tinggi dari pada angka infeksi pada umur 6-12 bulan. Dalam penelitian yang dilaporkan ini, hampir separuh (44,4%) sampel babi berumur di bawah 6 bulan (tabel 1). Angka infeksi yang tinggi pada babi berumur di bawah 12 bulan di Bali10 dan pada babi berumur di bawah 6 bulan di Solo dan Pontianak11 , diduga disebabkan oleh faktor nyamuk (vektor). Sebagai suatu penyakit yang ditularkan dengan perantaraan nyamuk, maka faktor nyamuk yang menyangkut kepadatan, infection rate dan kesenangan menggigit nyamuk pada hospes, juga akan mempengaruhi angka infeksi pada hospes vertebratanya. Namun untuk mengetahui sampai seberapa besar pengaruh faktor nyamuk tersebut masih diperlukan penelitian lebih lanjut.

Surabaya Jawa Barat JawaTengah Bali Solo Pontianak Jakarta

Jumlah sampel

Umur (bulan)

15 102 64 156 79 88 132 206 210 250

?• 6-12 13-24 6-12 13-24 12 12 6 6 2-12

Positif JE (%) 100 94 97 88 92 64 80 90,7 100 53,6

No. pustaka 3 7

5 6 Penulis

* ? = tidak diketahui Bahwa umur babi mempengaruhi besarnya angka infeksi juga terbukti dalam penelitian (tabel 2 dan gambar 1) di mana hubungan tersebut merupakan korelasi linier. Hasil penelitian di Serawak juga menunjukkan, infection rate JE akan meningkat dengan meningkatnya umur babi12. Untuk mengetahui apakah babi yang positif JE tersebut dapat sebagai penular, dapat dilihat dari titer antibodinya. Dari 134 ekor babi yang positif JE, 20,9% di antaranya bertiter 10 (tabel 3 dan gambar 2). Babi yang memiliki titer antibodi yang rendah ini menunjukkan bahwa infeksi yang terjadi belum lama beriangsung, atau dengan perkataan lain, babi tersebut potensial sebagai penular atau sumber infeksi. Ternyata titer antibodi tersebut dipengaruhi oleh faktor umur babi, terbukti dari adanya hubungan antara umur babi dengan titer antibodi (tabel 4), walaupun hubungan tersebut bukan merupakan korelasi linier bila umur babi itu dihubungkan dengan rata-rata titer antibodi (tabel 5). Ini menunjukkan, babi yang berumur muda lebih potensial sebagai sumber infeksi daripada yang berumur lebih tua. Bahwa hubungan tersebut bukan merupakan korelasi linier, di samping disebabkan oleh besar sampel yang tidak sama, kemungkinan juga bisa sebagai petunjuk bahwa perjalanan infeksi di daerah itu memang demikian. Artinya, titer antibodi akan meningkat sesuai dengan peningkatan umur, hanya sampai dengan umur 9-10 bulan dan pada umur di atas 10 bulan titer antibodi itu dengan perlahan-lahan akan menurun. Pengamatan selama tiga bulan menunjukkan adanya kejadian infeksi baru (insidensi) setiap bulan di tempat tersebut, yang besarnya antara 18,5-30,3% (tabel 6). Ini merupakan bukti, di lokasi penelitian terjadi penularan yang aktif dari babi yang viremik ke vektor (Culex) dan seterusnya dari vektor yang transmisif ke babi kembali. Dalam penelitianpenelitian terdahulu telah ditemukan, vektor JE di Jakarta dan sekitarnya adalah Culex tritaeniorhynchus, C. gelidus, C. fuscocephalus dan C. vishnui. Kenyataan di Thailand menunjukkan, sebelum vektor yang mengandung virus JE menyerbu manusia, lebih dahulu terjadi penyebaran virus JE di antara babi-vektor-babi-vektor. Setelah populasi vektor ini sedemikian banyaknya, barulah terjadi penggigitan vektor ke penduduk dan selanjutnya terjadi penyebaran virus JE ke penduduk. Ditemukannya infeksi baru JE pada babi di peternakan di Cengkareng merupakan bukti bahwa penyebaran virus JE di antara babi-vektor-babi telah terjadi. Persoalan selanjutnya adalah, apakah keempat spesies Culex tersebut

senang menggigit manusia di sekitarnya? . Untuk mengetahui hal itu diperlukan penelitian lebih lanjut. Bila tanda-tanda kesenangan menggigit nyamuk-nyamuk itu pada manusia menunjukkan peningkatan, disarankan agar memulai penelitian cara-cara pemberantasannya, misalnya vaksinasi pada babi dan pemberantasan pada vektor atau vaksinasi pada manusia golongan umur yang peka (anak-anak). KESIMPULAN Dari penelitian ini dapat diambil beberapa kesimpulan sebagai berikut : • Besarnya infeksi JE pada babi masih relatif rendah (53,6%). • Ada korelasi linier antara umur dengan proporsi infeksi JE pada babi. • Babi berumur rendah lebih potensial sebagai sumber infeksi (kepada babi maupun manusia). • Di lokasi itu terdapat proses penularan yang aktif. KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Kho LK et al. Japanese B Encephalitis di Jakarta (laporan sementara). Maj Kes Indonesia. 1971; 21: 435—448. ---- Isolation of Japanese Encephalitis Virus from Mosquitoes near Bogor, West Java, Indonesia. J Med EntomoL 1975; 12: 573-574. Van Peenen PFD et al. First Isolation of Japanese Encephalitis Virus from Java, Indonesia. J Military Med. 1974; : 821—823. ----Japanese Encephalitis Virus from Pigs and Mosquitoes in Jakarta, Indonesia. Trans Roy Soc Trop Med Hyg. 1975; 69: 477—479. Atmosoedjono, Soeroto. Vectors of Dengue Hemorrhagic Fever, Japanese B Encephalitis, Malaria and Filariasis. Unpublished paper. Jakarta: US Namru-2, t.th. Imran L dkk. Penelitian Penyakit Japanese Encephalitis (JE) pada Anak-anak di Jakarta. Dalam Kumpulan Hasil Penelitian Bio

7. 8.

9. 10.

11. 12. 13.

Media oleh Puslit Bio Medis, Badan Litbangkes, Depkes RI No 2 Ed 1. Jakarta: Puslit Bio Medis, Badan Litbangkes, Depkes RI, 1981; hal 24—36. Clarke, Delphine H and Jordi Casale. Techniques for Haemagglutination and Haemagglutination-Inhibition with Arthropod-borne Viruses. Amer J Trop Med. 1958; 7: 561—573. Hotta, Susumu. Arboviral Sero-Epidemiology of Indonesia. Viral Diseases in the Southeast Pasific Area and Africa Rep Ser, No 3. Tokyo: International Medical Foundation of Japan, March 1973. pp 3—16. Koesharjono C et al. Serological Survey of Pigs from a Sloughterhouse in Jakarta, Indonesia. Bul Penelit Kes. 1973; 1: 8—18. Imran L dan SUharyono W. Penelitian Penyakit Japanese Encephalitis (JE) pada Anak-anak di Denpasar, Bali. Dalam Kumpulan Hasil Penelitian Bio Medis, oieh Puslit Bio Medis, Badan Litbangkes, Depkes RI No 3, ed 1. Jakarta: Puslit Bio Medis, Badan Litbangkes, Depkes RI. 1982/1983, hal 80-95. ---- Faktor nyamuk Culex dan Babi dalam Penyebaran Virus Japanese Encephalitis (JE) di Pontianak dan Solo. Bul Penelit Kes. 1986; 14: 8—15. Pant CP. Vectors of Japanese Encephalitis and Their Bionomics in Countries other than India. Paper on WHO Inter-regional Meeting on Japanese Encephalitis. New Delhi, 19—24 March 1979. Yamada, Takeshi et al. Studies on an Epidemic of Japanese En c e p h a l i t i s i n t h e N o rth ern R e g i o n o f Th a i l a n d i n 1 9 6 9 and 1970. Viral Diseases in the Southeast Pacific Area and Africa Rep Ser. No. 3. Tokyo: International Medical Foundation of Japan, March 1973, p 37.

Ucapan terima kasih Terima kasih banyak kami ucapkan kepada Bapak Dr. Iskak Koiman, Kepala Pusat Penelitian Penyakit Menular etas pemberian izin sehingga penelitian ini dapat terlaksana. Juga kepada Bapak Drh. Suharyono W., MPH dan Bapak Dr. lmran Lubis, CPH yang telah memberikan bantuan fasilitas, terima kasih ba..vak kami sampaikan. Kepada semua staf Virologi, Pusat Penelitian Penyakit Menular yang telah ikut membantu pemeriksaan spesimen, ucapan yang sama kami ucapkan.

Epidemiologi Demam Tifoid di Suatu Daerah Pedesaan di Paseh, Jawa Barat Cyrus H. Simanjuntak*, Stephen L. Hoffman**, Narain H. Punjabi**, David C. Edman**, M.A. Hasibuan*, Wibisono Sumarno***, Iskak Koiman* *) Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan/ **) NAMRU — 2, Jakarta.

Departemen Kesehatan RI, Jakarta. ***) Balai Laboratorium Kesehatan (BLK) Daerah Bandung.

ABSTRAK Telah dilakukan penelitian epidemiologi pada penduduk di daerah pedesaan Paseh, yang berpenduduk sebesar 62.636 orang. Selama 3 bulan telah dilakukan pemeriksaan intensif, yakni pengambilan darah yang dilanjutkan dengan pembiakan secara bakteriologis; pemeriksaan klinis; dan pengajuan kwestioner pada setiap penderita demam yang di Puskesmas/Pembantu Puskesmas Poliklinik R.S.U. dan Swasta serta Praktek Dokter di Kecamatan Paseh. Hal yang sama juga dilakukan ditempat-tempat seperti disebutkan di atas di daerah berdekatan di sekitar Kecamatan tersebut bagi penderita demam yang berasal dari Kecamatan Paseh. Berdasarkan hasil pemeriksaan intensif tersebut di atas selama 3 bulan, yang kemudian dikonversikan ke dalam satu tahun, diperoleh data, angka kesakitan S. typhi paling sedikit 154 per 105 penduduk selama setahun. Angka ini sebesar 44,7 untuk S. paratyphi A dan 12,8 untuk Salmonella Group B. Sembilan puluh dua persen penyakit ini terdapat pada anak di atas 3 tahun dan dewasa muda (di bawah 30 tahun) Jumlah penderita laki-laki hampir sama dengan penderita perempuan dan kebanyakan terdapat pada anak-anak sekolah. Penderita yang memerlukan perawatan di Rumah Sakit biasanya adalah anak-anak yang lebih besar dan orang dewasa, sedang anak-anak yang lebih kecil sebagian besar cukup berobat jalan saja. PENDAHULUAN Demam tifoid merupakan problem kesehatan di masyarakat.di negara yang sedang berkembang. Demikian juga di Indonesia, terutama di daerah perkotaan, penyakit ini masih menimbulkan berbagai masalah 1,2. Walaupun penyakit ini tidak termasuk dalam 10 penyakit penting sebagai penyakit dengan morbiditas tertinggi

16

di Indonesia seperti yang diungkapkan oleh Ratna dkk3 , pada survei rumah tangga 1980, demam tifoid menyebabkan kematian sebesar 3,3% dari seluruh kematian di Indonesia. Demam tifoid umumnya menyerang anak yang lebih besar dan dewasa muda. Selain itu gejala yang terberat terdapat pada usia dewasa muda (32% penderita yang dirawat di R.S. Middleton di Singapura adalah pada usia 5 — 34 tahun)4 . Suatu studi prospektif di suatu daerah berpenduduk 60.000 orang di Jawa Barat mengungkapkan, demam tifoid merupakan penyebab ketiga dari kematian. Suatu data tidak resmis memberi petunjuk, di Jakarta sendiri pada tahun 1981 insidensi demam tifoid diperkirakan sebesar 100.000 pertahun. Akan tetapi semua data-data di atas adalah berdasarkan diagnosa klinik, tanpa ditunjang oleh pemeriksaan laboratoriurn berupa isolasi dari kuman Salmonella dari penderita demam tifoid. Adalah menjadi tujuan penelitian ini untuk membuktikan dan menentukan insidensi sebenarnya penyakit ini di salah satu kecamatan di Jawa Barat, suatu daerah yang semi rural, yang diperkirakan dapat memberi gambaran akan besarnya insidensi penyakit ini di Indonesia. BAHAN DAN CARA Deskripsi daerah penelitian : Daerah penelitian ialah suatu kecamatan yang bersifat semirural yang merupakan dataran rendah, di mana penduduknya sebagian besar adalah petani sawah. Jurnlah penduduk berdasarkan sensus 1980 adalah 62.636 orang. Terdapat 1 buah Puskesmas dan 5 buah Pembantu Puskesmas yang melayani seluruh penduduk dari 12 Desa di Kecamatan tersebut. Selain itu, terdapat sebuah rumah sakit yang melayani Kecamatan tersebut dan kecamatan yang berdekatan.

Cara pengumpulan sampel : Sampel dikumpulkan dari setiap penderita demam yang datang di sarana kesehatan yang ada di Kecamatan yang diteliti yang berasal dari Kecamatan tersebut, yaitu Puskesmas, Pembantu Puskesmas dan rumah sakit (Poliklinik dan Ruangan). Selain itu, data dikumpulkan juga dari Balai Pengobatan atau Praktek Dokter yang berada di Kecamatan tersebut. Datadata juga dikumpulkan dari Puskesmas, Sarana Kesehatan Swasta (Balai Pengobatan dan Praktek Dokter) yang. berada di sekitar Kecamatan yang diteliti yang mungkin dikunjungi oleh penderita yang berasal dari Kecamatan yang diteliti. Pengolahan data dilakukan hanya terhadap mereka yang berasal dari Kecamatan Paseh, yaitu Kecamatan yang diteliti. Yang dimaksud dengan penderita demam, yang merupakan sampel sasaran, ialah mereka yang menderita demam selama 3 hari atau lebih yang datang ke sarana Kesehatan tersebut di atas. Sampel juga diambil dari mereka yang menderita demarn kurang dari 3 hari, bila oleh sesuatu sebab kepadanya harus diberikan antibiotika. Pengambilan sampel : Sampel yang diambil ialah berupa Data Klinis dan anamnestis, dan diikuti pengambilan darah vena. Dari setiap orang diambil 5 ml darah dan langsung dimasukkan dalam 45 ml ox gall 10 %. Darah ox gall yang diambil dari seluruh sarana kesehatan tersebut di atas setiap hari kerja, pada hari yang sama dikumpulkan di rumah sakit dalam inkubator 37°C, hingga saat pengirimannya 2x seminggu ke Jakarta untuk isolasi dan identifikasi. Isolasi dan identifikasi dilakukan dengan cara konvensional6 . Lama mengumpulkan data : Lama mengumpulkan data secara intensif dilakukan selama tiga bulan, yang hasilnya diinterpolasikan ke dalam satu tahun. HASIL Selama 3 bulan intensive study telah berhasil diperiksa 1072 orang penduduk Paseh yang menderita demam yang datang di sarana kesehatan di Paseh dan sekitarnya, darimana berhasil diisolasi 56 S. typhi, 7 S. paratyphi A dan 2 Salmonel la Group B. Tabel 1 memperlihatkan angka kesakitan demam tifoid per Desa di Kecamatan Paseh. Tampak bahwa angka kesakitan S. typhi S. paratyphi A dan Salmonella Group B berturutturut adalah sebesar 357,6; 44,7 dan 12,8 per 10s penduduk selama setahun. Juga kelihatan bahwa angka kesakitan- dalam masing-masing desa tidak sama, dan ternyata di desa yang terpadat, yaitu Cipaku memperlihatkan angka yang lebih tinggi. Ternyata S. typhi jauh lebih tinggi dari S. paratyphi A atau Salmonella Group B (Ratio berturut-turut 28 : 3, 5 : 1). Selain itu, tampak bahwa penderita demam tifoid laki-laki (48%) tidak berbeda bermakna dengan penderita perempuan (52%). Angka kesakitan berdasar umur (Age specific morbidity Rate) dari S. typhi (tabel 2) memperlihatkan, morbiditas ter-

tinggi terdapat pada anak umur 10-15 tahun dan 77% dari penderita S. typhi terdapat pada umur 3-20 tahun (Grafik I). Penderita S. typhi yang memerlukan perawatan dan yang berobat jalan adalah 1 banding 6. Sedang mereka yang memerlukan perawatan ada tendensi terdapat pergeseran kepada umur yang lebih tua, artinya penderita anak-anak yang lebih tua dan dewasa muda mempunyai tendensi untuk dirawat. Tabel 1. Angka Kesakitan (Kasus 100.000 Penduduk/Tahun) Demam Tifoid per Desa yang Diinterpolasikan dari 3 Nilai ke dalam 1 Tahun di Kecamatan Paseh, Jawa Barat.

No. Desa

Jumlah Penduduk

S.

7,268

880,4

55,0

0,0

10,538 5,194

417,5 308,4

38,0 77,0

38,0 0,0

5,518

217,5

0,0

0,0

7,523 5,028 5,127 7,979 8,461

53,2 159,1 390,1 100,3 567,3

0,0 0,0 0,0 0,0 141,8

0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

62,636

357,6

44,7

12,8

1. Cipaku 2. Cipedes/ Tanglci mek l 3. Loa 4. Cigentur/Karang tunggal 5. Cijagra/Mekarpawitan 6. Drawati 7. Sindang Sari 8. Sukamantri 9. Sukamanah Jumlah

S. paratyphi A

SalmonelGroup B

Tabel 2. Angka Kesakitan Berdasar Umur ("Age Specific Morbidity Rate") S. Typhi yang Diinterpolasikan dari 3 Bulan ke dalam Satu Tahun di Daerah Semi Rural, Paseh, Jawa Barat. Golongan Umur

Jumlah Penduduk

Kasus S. typhi seisms 3 bulan Angka Kesakitan 100.000 Berobat Rawat jalan Jumlah pen/tahun.

-

4.551 4.521 9.327 7.559 5.858 9.900 7.577 5.805 4.117 3.421

0 0 0 1 3 3 1 0 0 0

3 7 14 12 6 5 0 0 0 0

3 7 14 13 9 9 1 0 0 0

263,3 619,3 600,4 687,9 614,5 363,6 52,8 0,0 0,0 0,0

Jumlah

62.636

8

43

56

353,6

0 3 5 10 15 20 30 40 50 60

Penderita S. paratyphi A (7 kasus) dan Salmonella Group B. (2 kasus) tak satu pun yang dirawat, cukup berobat jalan saja. Berdasarkan profesinya, penderita terbanyak adalah anak sekolah, lalu menyusul golongan anak prasekolah dan Ibu-ibu rumah tangga (tabel 3). Berdasarkan kuesioner yang diajukan, 64% penderita demam tifoid datang ke sarana kesehatan setelah 3 - 5 hari demam. Duapuluh empat persen dari mereka itu datang setelah 6 had sakit atau lebih. Alasan mereka terlambat datang

17

Grafik I. Angka Kesakitan Berdasarkan Umur ("Age Specific Morbidity Rate") Penderita S. Typhi di Paseh, Jawa Barat.

Tabel 3. Kasus Demam Tifoid Berdasarkan Profesi (Pekerjaan), Paseh, Jawa Barat. No.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Pekerjaan Pelajar Anak (Prasekolah) Ibu Rumah Buruh Guru

Petani Dagang Pegawai/ABRI Jumlah

S.

typhi

S.paratyphi A

Salmonella Group B %

%

%

61,7 25,5

14,3 85,7

0 100,0

6,3

0

0

2,1 2,1

0 0

0 0

2,1

0

0

0 0

0 0

0 0

1.

100

2.

100

100

ialah obati sendiri dulu, berobat dulu ke mantri atau dukun atau tak ada biaya. PEMBAHASAN Angka morbiditas S. typhi (357,6 per 10s penduduk pertahun merupakan angka yang cukup tinggi jika dibandingkan dengan di negara-negara lain. Angka ini hampir 3 x lebih besar dari angka morbiditas (44—50 per 10 5 anak-anak sekolah pertahun) di Alexandria Mesir 7, dan 2—3 kali lebih besar dari angka morbiditas (141,7—210,9 per 10 5 penduduk) di a Santiago Chili . Mengingat bahwa indentifikasi dan isolasi dilakukan tidak di tempat penelitian, melainkan darah-ox gal yang diambil di lapangan dari penderita demam dikumpulkan sementara di rumah sakit di daerah penelitian dan pengiriman ke Jakarta dilakukan hanya 2 x seminggu. Mekanisme pemeriksaan ini diperkirakan akan menurunkan daya isolasi (isolation

18

rate) terhadap kuman penyebab demam tifoid. Oleh karena itu angka morbiditas sebenarnya di lapangan diperkirakan lebih tinggi daripada 357,6 per 105 penduduk pertahun. Angka ini akan lebih tinggi lagi bila sampel yang diambil itu adalah sumsum tulang, karena daya isolasi terhadap S. typhi hampir 100% bila yang diperiksa itu sumsum tulang, sedang darah ox-gall hanya memberi daya isolasi sebesar 60—70%9. Penelitian di Kompleks Pertamina Plaju, di mana fasilitas laboratorium bakteriologi sangat baik memberi angka morbiditas jauh lebih besar (670 per 105 penduduk pertahun). Dari kedua angka di atas, yang tentu saja belum merupakan angka morbiditas untuk seluruh Indonesia, tapi kedua angka tersebut paling sedikit memberi gambaran pada kita bahwa morbiditas demam tifoid di masyarakat ternyata cukup tinggi di Indonsia, jika dibandingkan dengan negara - negara lain. Vulnerable Group penderita tersebut ternyata adalah di sekitar umur 3—20 tahun, dengan puncaknya pada umur 10—15 tahun. Hal ini mungkin disebabkan berbagai faktor, antara lain bahwa golongan umur tersebut sering jajan makanan di luar rumah. Juga diperkirakan, golongan ini mulai kehilangan daya imunitas yang diperolehnya dari ibunya, yang kemudian dengan bertambahnya umur, ekspos alami mengembalikan daya imunitasnya, sehingga morbiditas pada umur dewasa yang lebih tua menjadi turun.

KEPUSTAKAAN

3. 4. 5.

6. 7. 8.

Budiyono M, Soewandoyo E dan Juwono R. Typhus abdominalis dengan Penyakit Perdarahan Usus yang Massif. Maj. Kedokteran Indonesia 1986; 36 (4): 179—83. Iskandar Z. Typhus abdominalis di R.S. Persahabatan, Jakarta. Naskah Lengkap Kopandi HI, Bandung, 1975. Ratna L. Budiarso, Putrali J dan Muchtaruddin. Survei Kesehatan Rumah tangga 1980. Penyunting Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan' Dep.Kes. R.I, 1975. Goh KT. Epidemiological Surveillance of Communicable Diseases in Singapore Ed. SEAMIC, Tokyo 1983, 56—88. Panjabi NH, Hoffman SL, Rockill RC, Muchtar A, Sutomo A dan Sukri N. Isolasi S. typhi dan S. paratyphi dari penderita-penderita demam enterik. Pengalaman mengenai effektifitas pembiakan aspirasi sumsum tulang, kultur darah tunggal dan usapan rektal: Mikrobiologi di Indonesia Proseeding Kongres Nasional Mikrobiologi III, Jakarta, 26—28 November 1981; hal 50—53. Edwards PR dan Ewing WH. Identification of Enterrobacterceae. Terbitan III Burgers Publishing Company Minneapolis Minnesota 55415;1972. Wandan MH, Serie C, Cerisier Y, Sallam S and Germanier R. A controlled field trial of live Salmonella typhi strain Ty 21 a oral vaccine against Typhoid: Three year results. J Inf Dis 1982; 145: 292-5. Levine MM, Black RE, Ferrecio C, Clements ML, Lanata C, Rooney J and Germanier R. The efficacy of attenuated Salmonella typhi oral vaccine strain Ty 21 a evaluated in controlled field trials Development of Vaccines and Drugs against Diarrhe. Eds Jan Holmgren ALf Linberg Roland Millby. 11th Nobel conference, Stockholm 1985;90—101.

Uji Coba Vaksin Oral Ty 21 A Salmonella Typhi di Kompleks Pertamina, Plaju Cyrus H.Simanjuntak*, Fred P. Paleologo**, Narain H.Punjabi**, Soeprawoto***, RuwidoDarmowigoto****, Ratna L. Budiarso*, David .Edman** *) Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Litbangkes Depkes RI, Jakarta **) NAMR U — 2, Jakarta ***) Biro Kesehatan Pertamina, Jakarta ****) Kesehatan Pertamina, Plaju/Palembang

ABSTRAK Vaksin-parenteral Salmonella typhi yang dimatikan, yang selama ini dipakai untuk pencegahan penyakit demam tifoid, selain mempunyai daya proteksi yang sedang (40—80)%, juga mempunyai gejala samping yang sangat mengganggu. Dengan ditemukannya vaksin-oral yang diperkirakan cukup poten yang terdiri dari strain Ty 21 a S. typhi yang dilemahkan oleh Germanier, timbul suatu harapan yang menggembirakan untuk mencegah penyakit ini, di mana dalam uji coba di masyarakat di Mesir mempunyai daya lindung sebesar 96%. Sehubungan dengan itu, dalam rangka uji coba di masyarakat, telah dilakukan pemberian vaksin-oral Ty 21 a S. typhi kepada penduduk yang terdiri dari karyawan Pertamina dan keluarganya di Plaju, untuk menilai daya lindungnya secara double blind controlled trial. Telah divaksinasi sebanyak 22.001 orang penduduk, di mana 20.543 orang mendapat 3 dosis, 927 orang dengan 2 dosis dan 531 orang dengan 1 dosis. Dari jumlah tersebut, 11.025 orang mendapat vaksin dalam bentuk kapsul enterik berlapis, di mana vaksin sebenarnya dan plasebo dalam jumlah berimbang (5526 dan/atau 5499); dan 10.476 orang mendapat vaksin dalam bentuk bubuk yang diencerkan dengan buffer sitrat (liquid formulation) di mana vaksin sebenarnya dan plasebo juga dalam jumlah yang berimbang (5508 dan/atau 5468). Follow-up ada tidaknya S. typhi dilakukan selama 3 tahun di dalam masyarakat yang divaksinasi. Walaupun demikian, dalam waktu 4 bulan setelah vaksinasi, telah terlihat adanya penurunan penderita S. typhi, di mana dari 25 kasus pada bulan Oktober 1986 menjadi 13 dan 17 kasus secara berturutturut pada bulan Nopember dan Desember 1986 di daerah vaksinasi. PENDAHULUAN Demam tifoid hingga saat ini masih merupakan problem kesehatan masyarakat di negara yang sedang berkembang. Demikian juga di Indonesia, terutama di kota-kota besar, penyakit ini masih menimbulkan berbagai masalah''2. Walaupun penyakit ini tidak termasuk dalam 10 penyakit penting sebagai penyakit dengan morbiditas tertinggi di Indonesia pada survai rumah tangga tahun 19803, akan tetapi demam tifoid merupakan penyebab kematian sebesar 3,3% dari se-

luruh kematian di Indonsia. Hingga sekarang vaksin yang dipergunakan untuk demam tifoid ialah vaksin parenteral, yang merupakan seluruh sel Salmonella typhi yang dimatikan dengan aseton atau yang dipanasi dengan phenol sebagai bahan pengawet. Vaksin parenteral ini memberi daya perlindungan yang bervariasi di berbagai negara. Uji coba lapangan di dua tempat, yaitu Polandia dan Jugoslavia4,5 memberi perlindungan sebesar 51—86%, dan di pulau Tonga6 memberi perlindungan yang kira-kira sama besarnya. Vaksin ini, yang diberikan secara parenteral menimbulkan gejala samping berupa demam dan badan lesu secara sistemik, dan rasa sakit, indurasi dan kemerahan di tempat suntikan (lokal). Walaupun daya lindungnya cukup besar, akan tetapi timbulnya gejala samping yang sangat tidak menyenangkan, maka pemakaian vaksin ini akhir-akhir ini kurang popular, bahkan pemakaiannya di Indonsia secara nasional tidak dianjurkan. Oleh Germanier dan Fuhrer7, telah ditemukan suatu vaksin oral yang cukup poten, yang berasal dari strain S. typhi yang dilemahkan, Ty 21 a. Vaksin oral ini, pada studi pendahuluan terhadap sukarelawan di Amerika Utara, memberi perlindungan yang sangat bermakna tanpa adanya gejala sampingan seperti yang terdapat pada vaksin parenteral (kuman yang dimatikan)8 . Selain itu, uji coba di lapangan di Alexandria, Mesir oleh Wandan dkk9, vaksin oral yang baru ditemukan itu memberi daya pērlindungan sebesar 95% untuk masa paling sedikit 3 tahun. Menyusul uji coba di Mesir, oleh Levine dkk10, telah pula dilakukan uji coba di lapangan di Santiago, Chili. Hasilnya sungguh di luar dugaan, karena memberi daya perlindungan yang berbeda dengan uji coba di Mesir. Uji coba di Chili memberi perlindungan hanya sebesar 54 — 62%. Apa yang menyebabkan perbedaan ini sulit untuk dijawab. Yang jelas ialah : 1. Formula yang dipergunakan di Mesir tak dapat diulangi lagi, karena menurut Germanier penemunya strain tersebut tak dapat diproduksi lagi. 2. Vaksin yang dipakai di Mesir berupa kapsul gelatin yang ditelan 10 menit sesudah mengunyah tablet Natriumbikarbonāt untuk menetralisir asam lambung. Pemberian cara ini menyebabkan pemakaiannya secara masal kurang praktis. 3. Vaksin yang dipakai di Chili berupa kapsul enterik berlapis

19

sehingga sangat praktis untuk penggunaan massal. 4. Group kontrol pada uji coba di Mesir ternyata mempunyai insidensi yang sangat rendah (44—50 per 105), dan jauh di bawah insidensi di daerah endemis pada umumnya, sehingga sulit untuk diterapkan di daerah dengan endemis sedang dan berat yang daya infeksinya cukup besar. Berhubung karena hal-hal yang disebutkan di atas, dilakukanlah uji coba lapangan di masyarakat di Kompleks Pertamina Plaju, yang insidensinya 12 — 14 kali lebih besar dari Mesir dan 3 — 5 kali lebih besar dari Chili. BAHAN DAN CARA Vaksin yang dipakai merupakan galactose epimerase (Gal E) yaitu suatu mutant S. typhi Ty 21 a yang dibuat dalam 2 bentuk, yaitu bentuk kapsul enterik berlapis dan bentuk bubuk (sachet). Tiap kapsul atau tiap bungkus bubuk berisi 1 — 3 x 109 kuman Ty 21 a S. typhi. Plasebo kapsul dan Plasebo bubuk terdiri dari 109 kuman Lactobacillus acidophylus yang sudah dimatikan. Vaksin plasebo bubuk, diencerkan dulu dengan buffer sitrat sebelum diminum. Seperti biasanya vaksin oral, cold chain dari vaksin selalu harus dijaga di bawah 8°C. Untuk menghindari air yang diklorinasi, air yang dipakai pada waktu meminum atau mengencerkan vaksin, ialah aqua. Target vaksinasi Yang menjadi sasaran vaksinasi ialah Karyawan Pertamina dan keluarganya yang berumur 3—44 tahun. Mereka dibagi dalam 4 kelompok sama besar secara acak, masing-masing kelompok akan mendapat vaksin kapsul, vaksin bubuk, Plasebo kapsul dan Plasebo bubuk secara seimbang. Masing-masing kelompok disebut dengan kode A, D, C dan E. Dosis vaksin Setiap orang, dewasa atau anak-anak akan mendapat 3 dosis vaksin dengan selang waktu satu minggu. Kode vaksin Oleh karena vaksin terdiri dari vaksin sebenarnya dan plasebo, maka untuk kapsul diberi kode A dan D dan untuk bubuk diberi kode C dan E, sedang kunci mana yang vaksin dan mana yang plasebo dipegang oleh WHO. Setelah 2 tahun follow up, kunci ini baru dapat dibuka. Masing-masing kelompok vaksinee diberikan vaksin (sebenarnya atau plasebo) dengan kode yang sesuai. Pemberian vaksin Vaksin diberikan langsung ditelan/diminum di tempat vaksinasi. Suatu pemberian vaksin dianggap gagal apabila, vaksinee tidak dapat menelan kapsul atau gagal meminum paling sedikit h dari bubuk yang sudah diencerkan dengan buffer atau memuntahkan vaksin dalam waktu 20 menit setelah vaksinasi. Bila ada yang gagal meminumkan vaksin kapsul, dicoba menggantinya dengan vaksin bubuk yang kode vaksinnya diundi secara acak. Demikian juga halnya bila ada yang gagal dengan vaksin bubuk penggantian dilakukan secara acak dengan vaksin kapsul pengganti. Penggantian vaksin hanya berlaku pada kesempatan dosis pertama dan orang yang vaksinnya diganti akan mendapat vaksin pengganti tersebut hingga 3 kali vaksinasi.

20

HASIL Telah berhasil divaksinasi• 22.001 orang Karyawan Pertamina Plaju dan Keluarganya, di man 20.543 orang berhasil mendapat 3 dosis, 927 orang dengan 2 dosis dan 531 orang dengan 1 dosis saja (tabel 1). Tabel 2 memperlihatkan jumlah vaksinee yang mendapat vaksin berbentuk kapsul dan bubuk. Beberapa anak terutama anak balita yang dengan acak kebetulan mendapat vaksin dalam bentuk kapsul tak dapat menelannya dan terpaksa diganti dengan vaksin bentuk bubuk secara acak. Sebaliknya orang dewasa banyak yang tak mampu minum vaksin yang bubuk dan muntah, terpaksa diganti dengan vaksin kapsul. Ada 78 orang (0,35%) dari 22.001 orang yang divaksinasi mengalami penggantian jenis vaksin yang diberikan (tabel 3). Sedang yang langsung gagal menelan/meminum vaksin dari seluruhnya ada 11 (0,05%) orang. Tak ada ditemukan gejala samping yang berarti selama vaksinasi; hanya ditemukan ada 2 orang anak yang menderita urtikaria. Selama 4 bulan setelah vaksinasi, tampak penurunan yang cukup berarti (Tabel 4) kasus S. typhi dan juga S. paratyphi A dari penduduk yang telah divaksinasi, walaupun hasil daya proteksi dari vaksin bard dapat ditetapkan setelah kode vaksin dibuka, 2 tahun setelah vaksinasi. PEMBAHASAN Vaksin parenteral demam tifoid seperti vaksin Typa atau Chotypa, sebenarnya sudah memberi daya perlindungan yang cukup lumayan4'5'6 , akan tetapi vaksin ini memberi gejala sampingan yang sangat mengganggu. Selain itu, pemberian vaksinnya memerlukan persiapan dan peralatan suntik serta harus diberikan oleh tenaga medis atau paramedis. Vaksin oral dari sel S. typhi yang dimatikan. telah pula dicoba dipergunakan. Akan tetapi walaupun vaksin ini tidak memberi gejala samping, vaksin ini tidak dapat dipergunakan karena tidak memberi daya perlindungan yang memadaill : Oleh karena itu vaksin oral hidup yang dilemahkan dari strain Ty 21 a penemuan Prof. Germanier almarhum7, merupakan jalan keluar sebagai usaha untuk memberantas penyakit demam tifoid melalui imunisasi. Hasil uji coba lapangan di Mesir yang memberi daya perlindungan yang meyakinkan9 sangat menggembirakan. Sayang, selain tidak layak dipakai secara besar-besaran di masyarakat, vaksin ini tidak dapat diproduksi secara besar-besaran pula (Germanier, hubungan pribadi). Uji coba di lapangan di Santiago . Chili, yang mempergunakan vaksin dalam bentuk kapsūi enterik berlapis memberi basil yang berbeda dengan di Mesir, walaupun kandungan kuman per dosis kira-kira sama, yakni 1—8 x 109 di Mesir dan 1—5 x 109 di Chili. Walaupun penilaian daya lindung dari vaksin ini baru dapat ditetapkan setelah analisa data dari 2 tahun follow up, penderita demam tifoid di daerah vaksinasi, setelah vaksinasi, akan tetapi grafik 1 telah memperlihatkan adanya penurunan S. typhi yang berarti, 4 bulan setelah vaksinasi. Hal ini merupakan suatu petunjuk adanya daya perlindungan dari vaksin ini di daerah dengan insidensi S. typhi yang cukup tinggi. Pada tahun 1985 insidensi S. typhi di Kompleks Pertamina Plaju adalah 670 per 10s penduduk, yang berarti 12—14 kali lebih tinggi dari di Mesir (44—50/10s) dan 3—5 kali lebih tinggi dari di Chili (141,9—210,9 per 105). Uji coba di Chili memperlihatkan bahwa dosis 3 kali telah

Tabel 1. Penduduk Pertamina, Plaju yang divaksinasi oral dengan Ty 21 A S. typhi, Tahun 1986. Jenis / Golongan Vaksin D C Jumlah % Jumlah %

E Jumlah

2,08 3,66 94,26

124 253 5.122

164 238 5.066

3,00 531 4,35 927 92,65 20.543

2,40 4,20 93,40

100,0

5.499 100,0

5.468

100,0 22.001

100,0

A

Dosis Vaksin

Jumlah

%

1 2 3

115 202 5.209

Jumlah

5.526

2,25 4,60 93,15

128 234 5.146

5.508 100,0

Tabel 2. Penduduk Pertamina Plaju, yang mendapat Vaksin Oral dalam Bentuk Kapsul atau Bubuk Dosis Vaksin 1 2 3

Kapsul enteric berlapis

2,32 2,25 93,43

Jumlah %

lumlah

%

Kasus demam tifoid (S.typhi dan S.paratyphi A) di kompleks Pertamina Plaju 1982 s/d 1984

Bubuk

A

D

Jumlah

C

E

Jumlah

115 202 5.209

124 253 5.122

239 455 10.331

128 234 5.146

164 238 5.066

292 472 10.212

5.526

5.499

11.025

5.508

5.468

10.976

Tabel 3. Vaksin yang diganti dari Jenis yang Satu ke Jenis lainnya, Pertamina Plaju, 1986 Vaksin yang

A D C F. Jumlah

Vaksin pengganti

A

D

C

E

Jumlah

— — 2 8

— — 5 9

10 8 — —

14 22 — —

24 30 7 17

10

14

18

36

78

Tabel 4. Pemeriksaan Darah yang Positif terhadap Salmonella dari Kasus-kasus Demam yang berobat ke R.S. Pertamina Plaju, 22 September — 31 Desember 1986 Bulan

Jumlah Diperiksa

Positif untuk Salmonella S. typhi (%) S. paratyphi A (%) Group C

22-31 Sept. 1986 Oct. 1986 Nov. 1986 Des. 1986

71 203 227 272

9 (12,6) 23 (11,3) 17 ( 7,5) 18 ( 6,6)

13 (18,3) 6 (2,9) 4 ( 1,7) 4 ( 1,5)

0 1 0 0

Total

773

67 ( 8,6)

27 ( 3,5)

1

cukup untuk memberi perlindungan untuk paling sedikit selama 33 bulan. Selain itu, jarak 2 hari antara pemberian dosis memberi perlindungan yang sama dengan jarak 21 hari antara dosis. Selain itu ditemukan pula adanya kros-proteksi sebesar 39% dari 2 dosis Ty 21 a terhadap S. parathypi B. Sedangkan dalam uji coba di Plaju terlihat adanya tanda-tanda adanya kros-proteksi terhadap S. paratyphi A. KEPUSTAKAAN 1.

Iskandar Z. Typhus abdominalis di R.S. Persahabatan, Jakarta. Naskah lengkap KOPADMI III, Bandung, 1975.

Æ

1982 TAHUN

1983

1984

1985

1986

2.

Budiyono M, Soewandojo E dan Juwono R. Typhus abdominalis dengan penyulit Pendarahan Usus yang Massif. Maj Kedoktr Indon 1986; 36 (4): 179—83. 3. Ratna L. Budiarso, Putrali J dan Muchtaruddin. Survai Kesehatan Rumah Tangga 1980. Penyunting: Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Dep.Kes. R.I. 1985. 4. Hejfec LB, Salmin LV, Lejtman MZ, Kuzminova ML, Vasileva AV Lev ina LA , B e ncianov a TG , Pav l o b a E A a n d A n t o n o v a A A . A controlled field trial and laboratory study of live •typhoid vaccine in the USSR. Bull WHO 1966; 34: 321—9. 5. Yugoslav Typhoid commission. A controlled field trial of the effectiveness of aceton-dried and inactivated and heat-phenolinactivated typhoid vaccines in Jugoslavia. Bull WHO 1964; 30: 623—30. 6. Tapa S and Cvjetanovic B. Controlled field trial on the effectiveness of one and two doses of acetone-inactivated and dried typhoid vaccine. Bull WHO 1972; 52: 75—80. 7. Germanier R and Furer E. Isolation and Characterization of Gal E mutant Ty 21 a of Salmonella typhi: A candidate strain fo r a live, o ral typho id v accine. J Inf Dis 1975 ; 131 : 553 —8 . 8. Gilman RH, Hornick RB, Woodward WE, Du Pont HL, Snyder MJ, Levine MM and Libonati JP. Immunity in typhoid fever evaluation of Ty 21 a, an epimeraseless mutant of S. typhi as a live oral vaccine. J Inf Dis 1977; 136: 717—23. 9. W a n d a n M H , S e r i e C , C e ris ie r Y , Sai la m S a nd Ge r man ie r R A controlled field trial of live Salmonella typhi strain Ty 21 a oral vaccine against Typhoid; Three year results. J Inf Dis 1982; 145: 292—5. 10. Levine MM, Black RE, Ferrecio C, Clements ML, Lanata C, Rooney J and Germanier R. The effecacy of attenuated Salmonella typhi oral vaccine strain Ty 21 a evaluated in controlled field trials Development of Vaccines and Drugs against Diarrhea 11th Nobel conference, Stockholm 1985 pages: 90—101. Eds Jan Holmgren Alf Lindberg Roland Millby. 11. Chuttani CS, Prakash K, Vergese A, Sharma U, Shingha P, Ghosh Ray B dan Agarwal A. Controlled field trial of oral killed typhoidvaccine in India. Inf J Epidemiol 1972; 1: 39—43.

21

Reaksi Kekebalan Anak-anak Sekolah Dasar terhadap Toksoid Difteri 2 LF Dyah W Isbagio, Muljati Prijanto, Eko Suprijanto Rini Pangastuti Pu sat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI, Jakarta

ABSTRAK Penelitian ini bertujuan untuk melakukan uji coba vaksin difteri yang lebih murni (vaksin Td 4 Lf/ml) untuk mengetahui tanggap kebal dari vaksin tersebut bila dibandingkan dengan vaksin lama (vaksin DT 40 Lf/ml). Sebagai kelompok kontrol dipergunakan vaksin tetanus (TT). Penelitian dilakukan pada 545 siswa Sekolah Dasar di Kabupaten Bekasi, berusia antara 7—8 tahun. Vaksinasi sebanyak 2 dosis @ 0.5 cc diberikan secara intra-muskuler dengan selang waktu 4—6 minggu. Pengambilan darah vena sebanyak 1 cc dilakukan sebelum dan 2—3 bulan sesudah vaksinasi, kemudian diukur kadar antitoksin terhadap difteri dengan teknik PHA. Hasil penelitian menunjukkan, kadar antitoksin difteri pada 253 siswa yang menerima vaksin Td meningkat dari 0.0159 HAU/ml menjadi 0.3827 HAU/ml, dengan sero-konversi sebesar 96.3%. Sedangkan kadar antitoksin difteri pada 233 siswa yang menerima vaksin DT meningkat dari 0.0113 HAU/ml menjadi 0.456 HAU/ml, dengan sero-konversi sebesar 95%. Analisa statistik menunjukkan, reaksi kekebalan siswa terhadap toksoid difteri yang lebih murni (vaksin Td) tidak berbeda reaksinya dengan toksoid difteri yang lama (vaksin DT). Dengan didapatkan hasil yang tidak berbeda nyata dalam kemampuan menimbulkan tanggap kebalnya antara vaksin DT dan Td, maka vaksin yang barn tadi dapat dipergunakan untuk menggantikan vaksin yang lama. PENDAHULUAN Penyakit difteri adalah penyakit akut pada tonsil, faring dan hidung, kadang-kadang pada selaput lendir dan kulit, dengan kuman penyebab penyakit adalah Corynebacterium diphtheriae. Penyakit ini masih inerupakan masalah pada anak-anak sampai umur 14 tahun. Case fatality rate yang

22

tertinggi terutaina didapatkan pada anak-anak berumur di bawah satu tahun' ,2 • Untuk mencegahnya, dalam PPI imunisasi terhadap penyakit difteri dilaksanakan dengan pemberian vaksinasi DPT kepada bayi berumur 3—14 bulan paling sedikit dua kali, kecuali pada daerah wabah polio diberikan 3 dosis2. WHO menyarankan pemberian booster pada anak usia masuk sekolah, kurang lebih pada umur 5 tahun3 . Menurut data yang didapat dari laporan rumah-sakit mengenai jumlah penderita menurut golongan umur, menunjukkan, kurang lebih 50% dari penderita-penderita difteri yang dirawat terdiri dari kelompok anak usia sekolah. Berdasarkan hal tersebut, dalam Pelita IV ini, vaksinasi DT sebagai booster juga diberikan kepada anak usia sekolah' . Toksoid difteri yang digunakan sekarang yaitu 40 Lf/ml (vaksin DT, dengan kemurnian 1000 Lf/mg N), bila digunakan untuk pencegahan pada anak-anak umur lebih dari tujuh tahun ternyata banyak memberikan reaksi samping karena kurang murninya antigen3 -7. Sehingga pemberian imunisasi tersebut akan dapat menimbulkan hambatan operasionil dalaam PPI. Trinca JC, 19757 bahkan menganjurkan tak usah diberikan pada orang dewasa dan anak di atas tujuh tahun. Walaupun demikian telah diadakan percobaan-percobaan untuk mengurangi efek samping tersebut, tanpa mengganggu potensinya, yaitu dengan cara pemurnian baik pada saat pembuatan toksinnya atau pada waktu pembuatan toksoidnya3,5,6. Pada proses pemurnian antigen tadi, kadang-kadang dapat mengurangi pula sifat antigenisitasnya, yang mungkin disebabkan dnegan hilangnya sejumlah substansi yang mempunyai efek ajuvan3. Kosdarminta A3 telah melakukan percobaan yang berhubungan dengan pembuatan toksoid yang dapat digunakan untuk orang dewasa dengan cara purifikasi toksin difteri untuk mengurangi efek samping, tetapi dapat

meningkatkan atau tanpa merubah imunogenisitasnya. WHO menunjukkan kebaikan dan kekurangan dari pemurnian toksin dan setelah toksin ditoksoiding. Tetapi Relyveld EH dkk (1979) menganjurkan bahwa detoksifikasi dari toksin murni lebih baik dari pada toksin yang belum murni. Banyak cara telah dilakukan, tetapi yang berhasil baik untuk persiapan pembuatan vaksin untuk orang dewasa adalah metode dari Relyveld EH & Raynaud (1954) dan Relyveld (1977) 3 . Kosdarminta A3 masih melakukan beberapa perubahan, yaitu pada pembuatan toksoid tahap terakhir purifikasi secara kristalissai diganti dengan proses presipitasi yang berulangulang dan detoksifikasi. Ajuvan yang dipakai adalah formalin dan aluminium fosfat sebagai pengganti glutaraldehida dan kalsium fosfat. kemudian diperoleh vaksin murni, vaksin Td 4 Lf/ml, dengan kemurnian 3000 Lf/mg N, yang telah diuji pada hewan percobaan dan memberikan reaksi kekebalan yang baik. Tetapi dengan Lf yang rendah ini apakah sudah cukup dapat memberikan perlindungan pada anak? Hal ini belum cukup dapat dipergunakan dalam PPI. Karena itu akan dilakukan suatu penelitian apakah dengan Lf yang rendah dn kemurnian yang tinggi, dapatkah dihasilkan reaksi kekebalan yang baik dengan efek samping yang kurang, sehingga dapat menunjang PPl dalam hal penggunaan vaksin yang poten dan aman. BAHAN DAN CARA KERJA Penelitian ini dilakukan secara prospektif pada 3 Pusat Kesehatan Masyarakat : Tambun, Perumnas II dan Karangkitri, Kabupaten Bekasi. Dipilihnya daerah tersebut dengan pertimbangan, daerah ini telah mengikuti PPI, infeksi difteri nya rendah, anak-anak belum pernah mendapat booster toksoid DT, kesediaan daerah setempat, tersedianya staf yang memadai dan partisipasi masyarakat yang baik. Seribu seratus delapan puluh tujuh siswya kelas 1 Sekolah Dasar yang tersebar pada 22 Sekolah Dasar dilibatkan dalam penelitian ini. Siswa tadi dibagi dalam 3 kelompok, masingmasing kelompok menerima : Kelompok Jumlah anak Toksoid Tiap ml toksoid isi: — Toksoid tetanus — Toksoid difteri Aluminium fosfat — Thiomersal

I

II

III

555

510

122

Td

DT

TT

15 Lf

15 Lf

15 Lf

4 Lf

40 Lf

—

mg 0.1

mg 3 mg 0.1 mg 0.1 mg

3

3

Vaksin sebelum dipergunakan diperiksa dulu potensi dan sterilitasnya. Vaksinasi diberikan 2x dengan selang waktu 4—6 minggu, 0.5 cc setiap dosisnya, secara intra-muskuler. Penyimpanan vaksin pada suhu 4—8°C dan kurang dari 8°C pada waktu transportasi dan selama vaksinasi dilakukan. Keluhan efek samping yang terjadi pada hari ke I — 3 setelah vaksinasi di-

lakukan berupa rekasi lokal pada tempat suntikan (eritema, indurasi, sakit, nekrosis) dan reaksi umum (panas, pusing, kejang), dapat dilaporkan pada dokter puskesmas setempat, untuk dapat dilakukan pengobatan seperlunya. Spesimen berupa sediaan darah vena sebanyak 1 cc yang diambil pada saat imunisasi pertama dan 2—3 bulan setelah imunisasi yang ke II. Sediaan darah ditaruh dalam rabung steril, disimpan dalam cool-box, dibawa ke PusLit Penyakit Menular di Jakarta. Pemisahan serumnya dilakukan dengan pemutaran tabung 3000 rpm selama 5 menit. Serum disimpan pada suhu -20°C sampai waktu pemeriksaan. Sera yang disimpan pada suhu -20°C ini masih dapat diukur titer antitoksinnya terhadap difteri sampai 4 tahun lamanya walaupun telah mengalami proses cair-beku sebanyak 5—10x tanpa penurunan titernya8. Cara pemeriksaan sera terhadap difteri dilakukan dengan cara hemaglutinasi pasif menurut Kameyama9. Titer 0.01 HAU/ml sera dianggap sebagai batas minimal kadar zat anti protektif. Penghitungan titer antitoksin dari masing-masing kelompok dilakukan secara geometric-mean. Analisa data dilakukan dengan menghitung nilai serokonversi dari masing-masing kelompok sebelum dan sesudah imunisasi. HASIL Potensi dan sterilitas dari vaksin yang digunakan dalam penelitian ini memenuhi persyaratan, dengan besar potensi untuk masing-masing vaksin Td, DT dan TT adalah 101.92 IU/ml, 112.28 IU/ml dan 125 IU/ml. Sampai akhir penelitian dilakukan, jumlah siswa yang dapat dievaluasi hasilnya sebanyak 545 dengan perincian 233 siswa untuk kelompok 1, 253 siswa untuk kelompok II dan 59 siswa untuk kelompok III. Status kekebalan terhadap difteri pada siswa SD umur 7-8 tahun dapat dilihat pada tabel 1. Kira-kira 53.7% dari kelompok kelola telah mempunyai titer yang. protektif yang tidak berbeda nyata untuk tiap kelompok (p > 0.5). Kadar antitoksin difteri pada 253 siswa yang menerima vaksin Td Tabel 1. Status kekebalan terhadap Difteri pads Siswa SD Umur 7-8 Tahun di Bekasi Sebelum Uji Coba Vaksin Difteri, 1985 kelompok vaksinasi DT

kadar antitoksin difteri jumlah sampel 30,01 HAU/ml*) % rata-rata geometrik** 233

132

56,7

0.0113

(0,0089—

0,0145)

dT

253

145

57,3

0,0159 (0,0092— 0,0276)

TT

59

29

49,2

0,0099 (0,0059— 0,0165)

total

545

306

56,1 p>0,5

*) batas proteksi klinis. **) batas konfidensi 0,95, HAU/mi.

23

meningkat dari 0.0159 HAU/ml menjadi 0.3827 HAU/ml, dengan sero-konversi sebesar 96.3%. Sedangkan kadar antitoksin difteri pada 233 siswa yang menerima vaksin DT meningkat dari 0.0113 HAU/ml menjadi 0.4561 HAU/ml, dengan sero-konversi sebesar 95%. Analisa statistik menunjukkan reaksi kekebalan siswa terhadap toksoid difteri yang lebih murni (vaksin Td) tidāk berbeda reaksinya dengan toksoid difteri yang lama (vaksin DT), lihat tabel 1, 2, 3. Tabel 2. Status Kekebalan terhadap Difteri pada Siswa SD Umur 7-8 Tabun di Bekasi Setelah Pemberian Dua Dosis Vaksin Difteri. kelompok vaksinasi

jumlah unripe!

Kadar antitoksin difteri >0,01 HAU/ml*)

%

rata-rata geometrik

DT

233

220

94,4

0,4561 (0,3535—0,5885)

dT

253

239

94,5

0,3827 (0,3080—0,4754)

TT

59

32

54,2

0,0362 (0,0195—0,0682)

545

491

90,1

total

Efektivitas dari vaksinasi difteri dapat dievaluasi dengan mengukur tanggap kebal (titer antitoksin) dan proteksi klinis ferhadap penyakit yang bersangkutan. Titer antitoksin dari difteri mempunyai korelasi yang baik dengan nilai proteksi klinisnya. Walaupun titer protektif minimal masih menjadi perdebatan para ahli, tetapi kebanyakan penulis menyatakan bahwa titernya bervariasi antara 0.01—0.1 HAU/ml sera11, sedang Trinca JC7 menyatakan 0.01 HAU/ml, juga pada penelitian ini. Tabel 4. Pengaruh Infeksi Alami Terhadap Perubahan Status Kekebalan Difteri pada Siswa SD umur 7-8 Tabun di Bekasi, 1985.

p <0,001 *) **)

bows proteksi klinis batas konfdensi 0,95, HA U/mL

Tabel 3. Perbandingan 'Sero-Conversion Rate' akibat pemberian Vaksin DT dan dT sebanyak 2 Dosis pada Siswa SD. kelompok vaksinasi DT dT

jumlah*) sampel 101 108

kadar antitoksin**) > 0,01 HAU/ml

prosentase

96

95,0

104

96,3

p <0,001 *) **)

anak memiliki kadar antitoksin < 0 , 0 1 HAU/ml sebelum vaksinasi diukur setelah vaksinasi.

Infeksi difteri secara alamiah tnemang terjadi selama penelitian ini dilakukan, tetapi tidak berperan nyata terhadap hasil penelitian. Hal ini terlihat dengan tidak adanya perbedaan bermakna antara jumlah siswa yang memiliki antitoksin difteri pada 59 siswa dalam kelompok kontrol sebelum (49.2%) dan sesudah penelitian (54.2%), lihat tabel 1, 2. Efek sampingan yang berupa reaksi lokal (bengkak dan rasa sakit ditempat suntikan) dan reaksi umum (kenaikan suhu badan) terjadi pada 38 siswa dari 1187 siswa yang menerima vaksinasi vaksin Td, DT atau TT (3.2%). PEMBAHASAN Keberhasilan PPI antara lain dipengaruhi oleh besarnya cakupan, sero-konversi dan mutu vaksinnya. Program dikatakan berhasil bila cakupannya lebih dari 80% dengan nilai konversi lebih dari 90%. Imunsasi dasar terhadap difteri cakupannya baru sekitar 40%10 dengan nilai konversi sebesar 62.4%9.

24

Banyak macam teknik laboratorium yang dapat digunakan untuk mengukur titer antitoksin di dalam sera, antara lain dengan netralisasi toksin, PHA, RIA, ELISA dan Tissue culture. Walaupun cara netralisasi toksin adalah yang terbaik, karena mahal dan memakan waktu, tes PHA banyak dipakai. Tes PHA ini mempunyai korelasi yang baik dengan tes netralisasi toksin, kecuali bila titer antitoksinnya rendah1l Dengan anggapan bahwa titer 0.01 HAU/ml atau lebih dapat memberikan perlindungan terhadap penyakit difteri, basil pemeriksaan menunjukkan, pada semua kelompok siswa telah memiliki titer antitoksin > 0.01 HAU/ml sebelum imunisasi dilakukan (M=53.7%). Hal ini dapat disebabkan karena anak pernah mendapat vaksinasi. lni merupakan suatu indikasi yang baik dari dampak imunisasi yang memang sudah dilakukan sejak tahun 1976 atau karena adanya infeksi alam, hal ini sesuai dengan penelitian yang pernah dilakukan oleh Tjokrohusada H dkk, 1976, bahwa anak yang berumur 5—14 tahun, 65.1% di ant-aranya menunjukkan tes Schick yang negatif, yang berarti telah mendapatkan infeksi kuman difteri. Dengan melihat titer rata-rata dari siswa sekitar M= 0.0123 HAU/ml, maka siswa memang belum pernah mendapat booster dan adanya infeksi alam tidak berperan nyata selama penelitian dilakukan, jadi penelitian cukup bermakna dilakukan. Status kekebalan setelah diimunisasi pada kelompok I (yang divaksinasi vaksin Td) 94.5% dan kelompok II (yang divaksinasi vaksin DT) 94.4%. Sedang bila yang diikutsertakan hanya siswa-siswa yang bertiter negatif, status kekebalan yang diperoleh karena pemberian 2x booster tidak jauh berbeda yaitu pada kelompok I (divaksinasi vaksin Td) 96.3% dan pada kelompok II (divaksinasi vaksin DT) 95%. Jadi perlindungan yang diberikan cukup tinggi, karena pada setiap kelompok siswa yang tidak menunjukkan kenaikan titer sangat rendah

yaitu 3.7% dan 5% (M=4.3%), yang ternyata memang mereka non-responder, yaitu 9 siswa dari 209 siswa. Besarnya titer

antitoksin rata-rata cukup tinggi, yaitu sebesar 0.3827-0.4561 HAU/ml. Poterisi vaksin Td, DT dan TT yang dipakai dalam penelitian ini masing-masing sebesar 101.92, 112.28 dan 125 IU/ ml, dengan kandungan toksoid difteri masing-masing sebesar 4,40 dan 0 Lf/ml. Kandungan toksoid tetanus, aluminium fosfat dan thiomersal masing-masing sebesar 15 Lf, 3 mg dan 0.1 mg setiap ml vaksin. Tanggap kebal terhadap difteri yang didapat pada penelitian ini tidak berbeda nyata, dan bila Residual Titre (RT) dinyatakan dalam persamaan RT = / titer pre-vaksinasi x titer post-vaksinasi, maka RT dari vaksinasi Td, DT dan TT masing-masing sebesar 0.08, 0.07 dan 0.01 HAU/ml. Walaupun kenaikan titer sesudah vaksinasi yang kedua diberikan pada vaksinasi dengan vaksin DT 40x besarnya bila dibandingkan dengan sebelum vaksinasi diberikan, dan pada vaksinasi dengan vaksin Td hanya 24x, kenaikan titer ini merupakan indikasi cukupna kekuatan antigenitas dari toksoid difteri yang terkandung pada kedua macam vaksin tadi. Pada penelitian yang dilakukan oleh Someya dkk, 19816 pada bayi-bayi di Jepang dengan pemberian imunisasi dasar dengan vaksin DT 2 dosis @ 0.5 cc secara intra-muskuler, dengan selang waktu 4 minggu dan booster diberikan setahun kemudian dengan vaksin DT 0.5 cc satu dosis secara intra-muskuler. Kode vaksin yang digunakan dalam penelitian ini 171, 271, 371 dan 471 yang mempunyai komposisi potensi masing-masing 65, 36, 70 dan 45 lU/ml. Kandungan toksiod difteri 40. 20, 40 dan 20 Lf/ml, kandungan toksoid tetanus masing-masing 5 Lf/ml dengan kadar aluminium fosfat 0.2, 0.2, 0.5 dan 0.5 mg/ml. Tanggap kebal yang ditimbulkan 4 minggu setelah imunisasi kedua diberikan masing-masing 0.18, 0.26, 0.24 dan 028 HAU/ml sera. Setahun setelah imunisasi kedua titer menjadi 0.04, 0.04, 0.07 dan 0.11 HAU/ ml. Pemeriksaan titer antitoksin yang dilakukan 4 minggu setelah booster diberikan masing-rnasing 7.4, 4.36, 9.83 dan 8.77 HAU/ml dengan RT sebesar 0.55, 0.44, 0.85 dan 0.87 HAU/ml. Walaupun tidak berbeda nyata, kemampuan dalam pembentukan antitoksin pada kode 371 dan 471 adalah yang terbesar, karena kandungan aluminium fosfatnya besar. Someya dkk, 19816 mengamati pula pemberian booster plain vaksin DT satu dosis, 0.5 cc secara sub-kutan pada se kelompok anak Jepang yang berumur antara 5—6 tahun dengan riwayat telah mendapat imunisasi dasar dengan 3 dosis DPT sewaktu bayi. Kode toksoid 669, 769 dan 869 dengan komposisi kandungan toksoid difteri masing-masing 60, 20 dan 6' Lf/ml, toksoid tetanus 30, 10 dan 3 Lf/ml. Potensi vaksin 19, 7 dan 2 IU/mI. Tanggap kebal sebelum dan 2 bulan setelah imunisasi diberikan meningkat dari 0.6, 0.19 dan 0.14 HAU/ml menjadi 12.5, 4.88 dan 3.27 HAU/ ml dengan RT 2.75, 0.97 dan 0.69 HAU/ml. Sedang tanggap kebal yang ditimbulkan pada anak dengan riwayat telah mendapat imunisasi dasar DPT 3 dosis, dengan pemberian booster 2 dosis @ 0.5 cc secara sub-kutan dengan vaksin DT kode 769

dan 869 pada sebelum dan 2 bulan setelah bolster kedua diberikan, masing-masing 0.7 dan 0.92 HAU/ml menjadi 8.45 dan 5.35 HAU/ml de' ngan RT 2.37 dan 2.23 HAU/ml. Melihat ketiga penelitian yang dilakukan pada bayi-bayi dan anak-anak di Jepang oleh Someya dkk tadi, dapat disimpulkan bahwa potensi vaksin tidak mencerminkan besarnya titer antitoksin, aluminium fosfat berperan dalam pe-, meliharaan kadarnya di dalam darah, besarnya kandungan toksoid berperan dalam produksi antitoksin setelah booster dan booster dengan dosis satu kali 3 Lf (kode 869) cukup bermanfaat bila dilihat RT pada anak-anak yang pernah mendapat imunisasi dasar langkap. Penelitian Goud BN dkk, 198012 pada 85 siswa Sekolah' Dasar di India berumur antara 5—15 tahun yang belum pernah mendapat imunisasi dasar dengan vaksin DPT/DT dengan melakukan penyaringannya dengan tes PHA. Vaksinasi diberikan dengan vaksin DT satu dosis 0.5 cc secara intra-muskuler dengan komposisi toksoid tetanus 10 Lf/ml, toksoid difteri 30 Lf/ml, aluminium fosfat 3 mg/ml dan merthiolat 0.01%, tanggap kebal yang diukur 4 minggu setelah vaksinasi diberikan terjadi pada lebih dari 80% anak-anak tadi, tetapi 2 tahun kemudian akan turun dengan cepatnya. Goud BN dkk menyatakan, pemberian booster 2 dosis dengan interval yang layak perlu diberikan pada anak-anak yang belum pernah mendapat vaksinasi DPT/DT. Kurang dari 30% anak-anak yang belum mendapat booster yang mempunyai titer protektif, karena itu imunisasi dasar dengan DPT 3 dosis dirasakan perlu. Trinca JC, 1975' yang melakukan penelitian pada 35 orang berumur rata-rata 49 tahun di Australia, dengan pemberian booster vaksin DT satu dosis 0.5 cc secara intra-muskuler, dengan komposisi toksoid difteri dan tetanus masing-masing 4 dan 10 Lf/ml, kandungan aluminium fosfat 3 mg/ml dan thiomersal 0.01%. Pengambilan darah yang dilakukan pada sebelum dan 3 minggu setelah booster diberikan, kenaikan titer terjadi pada 26 dari 35 orang (74.3%) dengan nilai gemetrik rata-rata dari 0.03 menjadi 0.8 HAU/ml (RT=5.16 HAU/ ml). Kesimpulan yang dapat ditarik dari penelitian Trinca JC ini, bahwa satu dosis booster vaksin DT 2 Lf pada individu yang pernah mendapat imunisasi-difteri, sudah cukup tanggap kebalnya. Bahkan Edsall dkk, 1954 dan Levine dkk, 19617, mengatakan bahwa dengan dosis 1 Lf pun sudah cukup sebagai imunisasi dasar maupun booster. Karena itu, imunisasi dasar dengan vaksin DT 2 Lf setiap dosisnya sangat tepat diberikan sebagai imunisasi dasar, baik pada orang dewasa maupun pada anak-anak di atas 6 tahun7. Walaupun Doughty & Minty, 1975 dan Trinca JC, 1975 mengatakan bahwa toksoid difteri 2 Lf sudah cukup dapat menimbulkan respons sekunder pada individu yang pernah mendapat imunisasi dasar sebelumnya4, tetapi Feery BJ dkk, 19814 meragukan reaksinya pada individu yang belum pernah, mendapat imunisasi, atau pernah diimunisasi tetapi tak lengkap, atau pernah mendapat infeksi alam tetapi lemah.reaksinya. Penelitiannya dilakukan pada 554 siswa Sekolah Dasar di Sydney, Australia, berusia sekitar 12 tahun. 59 dari 554 siswa (10.5%) memberikan hasil tes Schick +, kemudian di-

25

beri vaksinasi dengan 3 dosis vaksin DT/D dengan komposisi toksoid difteri dan tetanus masing-masing 4 Lf/ml dan 10 Lf/ ml, kandungan aluminium fosfat 3 mg/ml dan 0.01% thiomersal sebagai pengawet. Pengambilan darah dilakukan 5 kali, yaitu sebelum tes Schick, 2 minggu setelah tes Schick dan pada 2—3 minggu setelah masing-masing suntikan. Vaksinasi kedua diberikan 4—6 minggu setelah vaksinasi pertama dan vaksinasi ketiga diberikan setahun setelah vaksinasi kedua. Sebelas siswa yang berhasil dievaluasi lengkap dari 59 siswa dengan tes Schick +, menunjukkan pola titer sebagai berikut: titer negatif pada 11 siswa tadi, 3 siswa titernya menjadi positif setelah dilakukan tes Schick, akibat reaksi booster terhadap Schick (titer 0.01—0.04 HAU/ml), setelah imunisasi pertama menjadi 0.64 HAU/ml. Sedang seorang setelah imunisasi pertama menjadi 0.08 HAU/ml. Tujuh siswa lainnya titernya tetap negatif setelah imunisasi pertama diberikan, yang berarti mereka belum pernah mendapat imunisasi/infeksi alam. Pada suntikan yang kedua titernya menjadi 0.02—0.64 HAU/ml. Sedang pada suntikan ketiga pada siswa yang pernah mendapat imunisasi atau belum pernah, titernya naik menjadi 0.32—2.56 HAU/ml. Dari penelitian Feery BJ dkk ini dapat ditarik kesimpulan, satu dosis vaksin DT/D cukup mampu tanggap kebalnya pada individu yang pernah mendapat imunisasi/infeksi alam, sedang 3 dosis DT/D 2 Lf diperlukan untuk individu yang belum pernah mendapat imunisasi difteri untuk mencapai titer antitoksin yang cukup memuaskan dan dapat bertahan lama. Walaupun penyakit difteri dapat dicegah dengan imunisasi, tetapi dapat menimbulkan efek samping4-7. Efek samping ini dapat disebabkan oleh bermacam-macam sebab atau oleh agen nya sendiri5'6. Efek samping dapat terjadi pada vaksinasi dengan vaksin hidup atau mati. Pada vaksin mati reaksinya dapat disebabkan karena bahan toksik dari organisme itu sendiri yang berupa kenaikan suhu badan, badan meriang dan rasa sakit pada daerah suntikan. Sedang reaksi alergi yang terjadi dapat karena pemberian imunisasi yang berulang, terutama pada pemberian toksoid difteri dan tetanus, dapat meningkatkan beratnya reaksi lokal yang mungkin disebabkan oleh karena susunan dari medium misalnya telor atau antibiotik, dan antigen bakteri sendiri yang tak mempunyai sifat protektif atau pada toksoid tetanus, molekul toksoidnya sendiri adalah alergen yang poten yang dapat menyebabkan neuroparalisis, bahkan kematian karenanya pernah dilaporkan 5 . Walaupun toksoid di duga tidak toksik, tetapi dapat berubah menjadi toksik. Efek toksik yang merugikan dapat terjadi terutama bila toksoid tersebut disimpan pada suhu lebih dari 20°C. Hal ini perlu mendapat perhatian untuk daerah yang beriklim tropis.Walaupun reversi ini dapat dicegah dengan pemberian asam amino seperti lysine selama proses detoksifikasi dilakukan, tetapi asam amino ini dapat mengganggu imunogenisitasnya5. Reaksi samping/alergi tetap saja masih dapat terjadi pada toksoid yang telah diniurnikan3'5. Reaksi ini mungkin dapat dikurangi dengan mengurangi jumlah dan dosis booster5,6. Pada penelitian yang dilakukan oleh Feery BJ dkk, 1981 4

26

1/121 (0.8%) menunjukkan reaksi lokal setelah pemberian vaksin DT. Pada pemeriksaan sera ternyata bahwa titer dari antitoksin tetanus 40 HAU/ml, sedang titer antitoksin difteri hanya 2.56 HAU/ml. Ini berarti, dia menderita Arthus type antigen antibody reaction, yang mana banyak diakibatkan karena adanya interaksi antara level antitoksin yang tinggi yang bersirkulasi di dalam darah yaitu komponen dari tetanus. White dkk, 1973, menyatakan bahwa reduksi dari toksoid tetanus dapat menurunkan kasus efek samping tidak saja pada waktu imunisasi dasar, tetapi juga pada pemberian booster, sedang aluminium tidak menyebabkan terjadinya efek samping. Efek samping yang berupa reaksi lokal (bengkak dan rasa sakit di tempat suntikan) dan reaksi umum (kenaikan suhu badan) terjadi pada 38 siswa dari 1187 siswa yang menerima vaksinasi vaksin Td, DT dan TT (3.2%). Mengingat bahwa selama penelitian dilakukan cold-chain nya baik, vaksinator cukup terampil, vaksinasi dilakukan secara intra-muskuler (kasus efek samping biasanya banyak dijumpai pada penyuntikan secara sub-kutan) dan pengaruh efek samping ini dapat terjadi pada siswa yang menerima vaksinasi dengan vaksin Td, DT dan TT dan kadungan toksoid tetanus semua sama, yaitu 15 Lf/ml untuk setiap jenis vaksin yang dipakai dalam penelitian ini, maka mungkinkah toksoid tetanus sebagai penyebabnya? Karena itu perlukah dilakukan pemurnian toksoid tetanus dan pengurangan jumlahnya di dalam vaksin tersebut, perlu penelitian yang lebih spesifik lagi. KESIMPULAN DAN SARAN Walaupun menurut Someya dkk bahwa pemberian booster satu dosis 3 Lf cukup dapat memberikan perlindungan pada individu yang pernah mendapat imunisasi dasar lengkap, bahkan Doughty & Minty, Trinca JC dan Feery BJ dkk menyatakan cukup satu dosis 2 Lf, tetapi Feery BJ dkk mengatakan, pada individu yang belum pernah mendapat imunisasi dasar, sebaiknya diberikan 3 dosis, karena pada penelitian yang dilakukan oelh Goud BN dkk dengan pemberian booster satu kali 15 Lf, 2 tahun kemudian titer akan turun dengan cepatnya. Menurut Henderson13 , pemberian 2 dosis vaksinasi dengan toksoid difteri akan memberikan kekebalan pada 80% penerima vaksin dan suntikan yang ketiga akan menaikkan level protection mungkin 90% atau lebih. Berdasarkan bahwa PPI di Indonesia sudah dilaksanakan sejak tahun 1976 dengan cakupan vaksinasi difteri hanya 40%10, dan menurut Prijanto M dkk9 bahwa sero-konversinya kurang dari 80% (hanya 62.4%), maka pemberian imunisasi booster satu kali kurang memadai. Mengingat bahwa infeksi alamnya cukup tinggi yaitu sekitar 65.1%14 sedāng dalam penelitian ini didapat 53.7% terutama disebabkan karena infeksi difteri kulit pada daerah tropis dan pada negara yang sedang berkembangrl dan pemberian booster 3 dosis cukup merepotkan dalam segi operasionilnya. Dengan melihat basil dari penelitian ini, untuk mencapai basil yang maksimal dalam PPI di Indonesia, imunisasi booster 2 dosis @ 0.5 cc dengan kandungan toksoid 2 Lf sudah cukup memadai. Sedang untuk

mendapat gambaran yang lengkap mengenai perlindungannya terhadap penyakit difteri, penelitian ini masih perlu dilanjutkan dengan melakukan pengamatan penyakit pada siswa-siswa yang telah diimunisasi tadi. Perlu juga diadakan pengamatan lebih lanjut mengenai efek samping yang dapat ditimbulkan oleh vaksin baru tadi, atau sudah pantaskah disediakan fragmen toksin bakteri untuk mendapatkan hasil imunisasi yang poten dan aman.

11. 12. 13. 14.

KEPUSTAKAAN 15. 1. Dep Kes RI, Dir Jen P2M. Epidemiological surveillance, Penyakitpenyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi, hasil pengamatan 1971—1983, dipersiapkan untuk perencanaan Pelita IV, 1982, 15—17. 2. Dep Kes RI, Dir Ep dan Im, Dir Jen P2M & PLP. Kumpulan makalah survelans epidemiologi dan pedoman pelaksanaan surveilans penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi, SE 6, 1984; 89—117. 3. Koesdarminta A. Purification of Diphtheria toxoid for adult use, Perum Bio Farma, Bandung, 19 ; 1—8. 4. Feery BJ et al. Diphtheria immunization in adolescents and adults with reduced doses of adsorbed diphtheria toxoid, The Med Jour of Australia, February 7, 1981; 128—130. 5. Murata R. Lecture. Some consideration on the production and control of bacterial vaccine with reference to benefit and risk, 1977;1—10. 6 . Someya S et al. Studies on the adequate composition of diphtheria and tetanus toxoids with reference to the amounts of toxoid and a lu mi n iu m a d j uv an t, Jap an J Med S c i Biol, 198 1; 34 : 21 —35 . 7. Trinca JC. Combined diphtheria — tetanus immunization of adults The Med Jour of Australia October 4, 1975; 543 - 5 4 6 . 8. Kriz B, B Burianova Vysoka and Z Roth. The influence of repeated freezing and thawing on the titre of diphtheria antitoxin in human sera, Jour of Biol Stand, 1976; 4 : 25—28. 9. Prijanto M dkk. Antitoksin dipteri pada bayi setelah diimunisasi dengan vaksin DPT dan DT, Kumpulan makalah Kongres Nasional Mikrobiologi ke III, Jakarta 26—28 Nopember, Perhimpunan Mikrobiologi Indonesia, 1981; 212—215. 10. Dep Kes RI, Dir Ep dan Kar, Di Jen P3M. Edisi Khusus, Program

Imunisasi dan Pengembangannya dalam Repelita IV (sebagai laporan kepada Bapak Presiden RI, tanggal 3 Nopember 1984), Umpan balik EPI—D, Penyakit-penyakit Pengembangan Program Imunisasi, No. 47/Tahun ke 4, 1984; 1—8. Halsey NA, CA de Quadros. A bibliographic review, Recent Advances in Immunization, Scientific Publication, No. 451, Pan Am Hlth Org, Wid Hlth Org Washington DC, 1983; 30—51. Goud BN et at Immunization status of school children, Indian Pedeiatrics, Vol XVII—August, 1980; 667—673. Henderson DA. Special article, Design of immunization programmes in developing countries, Paed Indon. 1972; 12 : 409—426. Tjokrohusada H, M Sidik and Sugiri. The result of Schick test among children in Bandung, Paed Indon, 1976; 16 : 509—516. Dep Kes RI. Vaksin, Symposium on Immunization Ministry of Health & WHO —UNICEF—ICC—USAID, 1979;11—13.

Ucapan terima kasih Para penulis mengucapkan terima kasih kepada Dr. Iskak Koiman, Kepala Pusat Penelitian Penyakit Menular atas terlaksananya penelitian ini. Ucapan terima kasih, kami tujukan pula kepada Dr. Rustandi MPH, Kepala Dinas Kanwil Dep Kes Prop. Jawa Barat, Dr. Dadi Argadiredja MPH dari Dinas Kesehatan DT I, Bandung, Dr. H. AS Ahmad, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi, Imam Basuki SH Kepala Seksi Imunisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi, beserta seluruh staf. Dt. Emma Kepala Puskesmas Perumnas II Bekasi beserta staf, Kepala Puskesmas Karangkitri beserta staf Dr. Sri S Lukman Kepala Puskesmas Tambun beserta staf, atas bantuannya selama penelitian berlangsung. Ucapan terima kasih, kami ucapkan pula kepada Pem Prop DT I Jawa Barat, Dinas Pendidikan dan Kebudayaan, Kepala Cabang Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Bekasi, Kepala Sekolah Dasar beserta guru UKS SD di Kecamatan Perumnas II, Karangkitri dan Tambun atas bantuannya selama penelitian ini berlangsung. Terima kasih pula kami ucapkan kepada DR. A. Koesdarminta dari Perurrt Bio Farma, Bandung atas pen yediaan vaksin untuk penelitian ini. Akhirnya ucapan terima kasih, disampaikan pula kepada Dr. Guno Wiseso MPH, Kepala Sub Dit Imunisasi, Dir Jen P2M & PLP, Jakarta, dan kepada seluruh tehnisi dari Pusat Penelitian Penyakit Menular, Jakarta atas kerja samanya selama ini.

Cermin Dunia Kedokteran No. 45, 1987 27

27

Mikobakteria Atipikal pada Penderita TBC di Padang, Semarang dan Surabaya Misnadiarly Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta

ABSTRAK Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui spesies mikobakteria atipik yang ditemukan pada penderita tbc atau tersangka tbc di Padang, Semarang dan Surabaya. Penting diketahui, karena golongan (group) atipikal tertentu diduga berpengaruh pada - beberapa penyakit di masyarakat seperti tbc, diabetes, asma dan lain-lain. Penelitian dilakukan pada penderita tbc atau tersangka dengan BTA (+) dari ke 3 daerah tersebut di atas dengan pembiakan sputum, lalu mengidentifikasi kuman yang tumbuh secara biokimia untuk menentukan spesies mikobakteria yang ditemukan. Hasil penelitian adalah, dari 162 spesimen yang dikumpulkan dari Padang ditemukan 13 atipik (dari group I dan IV), dan dari 125 spesimen dari Semarang diketemukan 30 atipik (group I, II, III dan IV), serta 36 atipik dari ke 4 grup diketemukan pula dari 303 spesimen yang berasal dari Surabaya. Atipikal yang ditemukan itu ialahterdiri dari spesies M simiae 34,17%, M. fortuitum 17,72%, M. kansasii 11,39%, M. phlei 10,12%, M. gastri 8,86%, M. chelonei 6,33%, M. scrofulaceum 5,06%, M avium 2,54%, M smegmatis 2,54%, m. flavescens 1,26%. PENDAHULUAN Sejak tahun 1953 banyak laporan yang menyatakan bahwa Mikobakteria atipik dapat menyebabkan penyakit menahun pada manusia menyerupai Mikobakterium tuberkulosis, dan hal ini dapat diyakini oleh para ahli setelah mereka dapat memisahkan mikobakteria atipik dari dahak (sputum), bilgsan bronkhus, cairan pleura dan lain-lain(1 ). Penulis juga menyebut, mikobakteriasis paru ialah penyakit paru yang disebabkan oleh mikobakterium selain Mikobakterium tuberkulosis, yang disebut "mikobakterium atipik". Penyakit ini mempunyai gambaran sebagai berikut :

28

1.

Gambaran histopatologi mikobakteriasis sepintas lalu hampir sama dengan gambaran tuberkulosis. 2. Pada mulanya gejala klinis mikobakteriasis paru timbul perlahan-lahan dan samar-samar, tidak memberikan gambaran klinik yang nyata. 3. Pemeriksaan radiologik pada umumnya tidak memberikan gambaran yang khas untuk mikobakteriasis paru. Dilaporkan bahwa pemeriksaan klinik, radiologik, histopatologik, belum cukup untuk mendiagnosis dan membedakan penyebab dari mikobakteriasis paru dan Mycobacterium tuberculosis; untuk keperluan ini diperlukan pemeriksaan bakteriologi dengan identifikasi yang lengkap. Runyon 1959(2) membagi mikobakteria atipik ke dalam 4 golongan (group) yaitu group I — photochromogen, group II — scotochromogen, group III — non photochromogen dan group IV — rapid growers. Pembagian pendahuluan ini sangat menolong untuk menuntun kita pada pembagian spesiesnya, dan pembagian atipikal ke dalam spesies menjadi lebih mudah dengan ditemukannya reaksi biokimia dari berbagai spesies genus mikobakteria(3). Mikobakteria tahan asam (BTA) yang disebut atipikal, sekarang terdiri dari beberapa spesies yang dapat diterima berbagai pihak. Perbedaan geografik dapat menyebabkan perbedaan dalam distribusi dari golongan atipikal mikobakteria(3'4) . Di samping itu atipik golongan non chromogen dan scotochromogen seringkali didapatkan sebagai penyerta pada penyakit tuberkulosis, bronkhitis, asma, diabetes dan lain-lain yang merupakan penyakit masyarakat. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui atipikal pada penderita TBC atau tersangka TB —paru di Padang, Semarang dan Surabaya, karena mengenal atipik berikut distribusinya diharapkan dapat membantu pemecahan permasalahan pe-

nyakit-penyakit tersebut di atas, dengan harapan dapat pula diketahui faktor penyebabnya (etiologi). Untuk dapat, me nunjang tujuan di atas, pemeriksaan bakteriologi dengan identifikasi yang lengkap diperlukan, yang pada penelitian ini dapat ditampilkan cara pemeriksaan yang dimaksud, dengan penderita TBC —paru atau tersangka di 3 daerah geografik yang berbeda sebagai sasaran obyek penelitian. BAHAN DAN CARA KERJA Spesimen yang berupa dahak penderita tbc ataupun tersangka dengan bta (+) dikumpulkan oleh petugas Puskesmas daerah Padang, Semarang dan Surabaya untuk dikirim ke Jakarta dengan jalur titipan kilat. Sesampainya spesimen di tempat, dilakukan registrasi, lalu dilakukan pembuatan smer bta dan dilanjutkan dengan pemrosesan dahak (sputum) untuk dibiakkan. Sputum diolah dengan menggunakan NaOH 4% dan Trisodium phosphate (TSP) 10%, dan untuk pembiakan digunakan medium Kudoh serta Lowenstein—Jensen (L — J), dan diinkubasikan pada 300 c, 37c, sehingga didapatkan 6 macam perlakuan untuk masing-masing sputum, yaitu sebagai berikut : (NAOH, Kudoh, 30° c), (NAOH, L — J 301 c), (NAOH, L — J, 37° c), (TSP, Kudoh, 370 c), (TSP, L — J, 300 c), (TSP, L — J, 37° c). Setiap biakan yang tumbuh, dicatat, warna, struktur dan waktu mulai tumbuh, kemudian dilakukan pewarnaan BTA terhadap koloni yang dari masing-masing pembenihan. Untuk setiap yang positip, dilanjutkan dengan tes biokimia dan pertumbuhan pada media tertentu untuk menentukan spesies mikobaktaria yang tumbuh tersebut. HASIL DAN DISKUSI Dari 590 spesimen yang dikumpulkan dad 3 daerah penelitian, 126 spesimen (22,3%) berhasil tumbuh, dari Padang tumbuh 21 spesimen dengan 13 (+) atipik, dari Semarang dan Surabaya masing-masing tumbuh 49 dan 56 spesimen dengan (+) atipik 30 dan 36. Dari hasil biakan diketemukan, 47 spesimen di antaranya mengandung kuman tbc saja, sedangkan kuman atipikal diketemukan pada 79 spesimen. Di antara yang 79 spesimen ini yang mengandung atipikal saja 44 spesimen, dan yang merupakan campuran/asosiasi atipikal — tbc 35 spesimen. Group I dan III diketemukan berturut-turut sebesar 43,33% dan 6,67% dari Semarang, dan 50,00% dan 19,45% Tabel 1. Spesimen dari Penderita dengan BTA (+) Yang dikumpulkan dari 3 Daerah Penelitian

Lokasi

jumlah spesimen diterima

jumlah spesimen yang tumbuh

jumlah atipikal (+)

Tabel 2. Kuman TBC dan Atipikal yang ditemukan pada Spesimen dari Penderita BTA (+) Janis kuman TBC raja

47

TBC + Atipikal

35

Atipikal raja

44

Tabel 3. Contoh Kasus TBC dan M. Atipikal yang ditemukan Berasosiasi ada 1 Orang Penderia

Tabel 4. Spesimen Kuman Atipikal yang diketemukan dari Spesimen BTA (+), dikelompokkan Sesuai dengan Runyon's Classificati Group Runyon I Photo– chromogen II Scotochromogen

III Non, Photochromogen

jumlah tbc (+)

Padang (Sum bar)

162

21

13

8

Semarang

125

49

30

19

Surabaya

303

56

36

20

590

126

79

47

jumlah kasus positip

IV Rapid growers

Spesies 1. M. simiae 2. M. ulcerans 3. M. kansasii 1. M. scrofulaceum 2. M. szulgai 3. M. gordonae 4. M. aquae 5. M. flavescens

Padang Semarang Surabaya Jumlah 3 – 2 – – – – –

10 – 3

14 – 4

27 – 9

2 – – – –

2 – – – 1

4 – – – 1

1. 2. 3. 4. 5.

M. M. M. M. M.

avium gastri intracellulare xenopi terse

–

–

– – – –

2 – – –

2 5 – – –

2 7 – – –

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

M. M. M. M. M. M. M.

chelonei phlei fortuitum smegmatis vaccae rhodochrous marinum

– 2 4 2 – – –

3 2 8 – – – –

2 4 2 – – – –

5 8 14 2 – – –

13

30

36

79

jumlah

29

dari Surabaya; sedangkan di Padang ditemukan group I sebesar 38,47%. Group IV ditemukan di Padang, Semarang, Surabaya masing-masing sebesar 61,53%, 43,33% dan 19,45%. Group II dan III, tidak ditemukan di Padang. Di Semarang dan Surabaya ditemukan group II sebesar 6,67% dan 19,45%. Menurut Joost, dan kawan-kawan(5) group I dan III dapat menyebabkan radang paru-paru yang tak dapat dibedakan dengan tuberkulosis. Yang paling sering menimbulkan penyakit pada paru manusia juga, group I dan IIII1I. Sedangkan group IV sering ditemukan pada sputum penderita radang paru-paru(5). Dengan demikian, identifikasi atipik penting untuk dapat mengetahui penyakit paru kronis (menahun) yang mirip tuberkulosis itu sebetulnya disebabkan oleh mikobakteria spesies manakah, guna pemberian pengobatan yang sesuai penyakit yang sesungguhnya. Di lain pihak yang juga penting adalah group II dan III. Menurut Albert, dan kawan-kawan 1958, seringkali berasosiasi sebagai penyerta pada penyakit tbc, diabetes, asma, hingga timbul dugaan ke 2 group ini dapat berpengaruh pada penyakit-penyakit tersebut di atas. Sejauh mana pengaruhnya, diperlukan penelitian lebih lanjut. Atipikal yang ditemukan pada penelitian ini ialah : M. simiae 34,17%, M. fortuitum 17,72%, M. kansasii 11,39%, M phlei 10,2%, M. gastri 8,86%, M chelonei 6,33%, M. scrofulaceum 5,06%, M. avium 2,54%, M smegmatis 2,54% dan M. flavescens 1,26%. Di antara ke 4 golongan, golongan I dan III yang paling sering menimbulkan penyakit pada paru-paru manusia(1) ; ada persesuaian pula dengan yang disebut oleh Joost, dkk(5). Pada penelitian ini hal yang hampir sama, di mana M. simiae (golongan I) menempati urutan persentase terbanyak ditemukan, hanya golongan III ditemukan sedikit. Dari seluruh hasil pemeriksaan ini dari yang terbanyak, banyak, sedang, kurang, berturut-turut adalah 36, 29, 9 dan 5 atipik dari group I, IV, III, dan II. Group IV yang menempati posisi kedua (banyak), punya pendekatan dengan pernyataanl5l; di mana group ini sering ditemukan pada penderita radang paru-paru. Di Indonesia, penelitian atipikal bukanlah yang pertamakalinya dilakukan. Beberapa peneliti tgrdahulu yang telah meneliti atipik adalah Tan Thian Hok, dkk, Hendarwan, dkk (1968), Sujudi, dkk (1961), Adhi Djuanda (1969), Cyrus, dkk (1983). Mereka meneliti dalam aspek yang berbeda dan dilakukan di Jakarta. Pada penelitian ini penyelidikan telah ditingkatkan dalam berbagai segi, seperti teknik laboratorium, juga telah diperluas ke daerah Padang, Semarang, dan Surabaya Tabel 5. Persentase Group Kuman Atipikal dari 3 Daerah Penelitian. Golongan/ Group Runyon

30

1 II III IV

Padang (Sumbar ) 38,47 0 0 61,53

Jumlah

100 %

Semarang (Sumber)

Surabay a

43,33 6,67 6,67 43,33

50,00 8,33 19,45 22,22

100 %

100 %

Tabel 6. Persentase Atipikal Mikobakteria yang ditemukan dari Seluruh Pemeriksaan Jenis/spesies Atipik 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8, 9. 10.

M. M. M. M. M. M. M. M. M. M.

%

simiae fortuitum kansasii phlei gastri chelonei scrofula ceum avium smegmatis flavescens

34,17 17,72 11,39 10,12 8,86 6,33 5,06 2,54 2,54 1,26

Tabel 7. Penyakit-penyakit yang Sering disertai Atipikal Janis / nama

Photo chromogen

Non chromogen

Scoto chromogen

Pulmonary emphysema

1

42

3

Tuberculosis

0

14

4

Asthma

0

7

1

Bronchitis

0

6

0

Bronchiectasis

0

3

0

Subtotal gastric resection

1

2

0

Bronchogenic carcinoma

0

2

0

Silicosis

0

2

1

Rhematoid spondylitis

0

2

0

Diabetes

0

2

1

Duodenal ulcer

0

2

1

Sarcoidosis

0

1

0

yang mempunyai kedudukan geografik yang berbeda untuk melihat distribusi golongan untuk daerah geografik yang juga berbeda. Atipik dapat ditemukan pada air, tanah, hewan, dan pada manusia (pada tbc paru; tbc di luar paru-paru, seperti tbc kulit, tbc tulang, tbe kelenjar getah bening / limfadenitis tuberkulosa). M. atipik ini ditemukan pula berasosiasi dengan asma, bronkhitis, diabetes, dan lain-lain penyakit seperti telah disebut pada tabel tercantum. Hasil penelitian ini tidak dapat dibandingkan secara mutlak dengan hasil penelitian lain di Indonesia; karena sasaran penelitian maupun metodologinya tidak persis sama, di mana telah ada pengembangan di berbagai segi, hingga atipikal yang ditemukan lebih banyak. Ini sesuai menurut (1), hasil pencatatan kekerapan Mikobakteriasis paru pada tiap Rumah Sakit tidak sama, tergantung cara identifikasi. Di lain pihak juga pernah disebut bahwa spesies mikobakteria yang ditemukan tumbuh, dipengaruhi oleh cara pembiakan kuman dan peralatan yang digunakan, di mana kuman tersebut dibiak. Diharapkan pengembangan teknologi baru studi takso-

nomi yang lebih definitif (khusus, khas) untuk mikobakteria atau bioteknologi, akan sangat membantu identifikasi spesies dan pemecahan permasalahan penyakit-penyakit yang cukup banyak, yang ada kaitannya dengan atipik seperti tersebut di atas. Di samping itu, penemuan peralatan diagnostik - elektroteknik canggih akan sangat menunjang tujuan di atas.

dalam upaya pengembangan penelitian untuk upaya peningkatan pelayanan kesehatan, menunjang program tbc, dan lain-lain penyakit yang berhubungan dengan M. atipik, lingkungan, secara bertahap dan menyeluruh (dalam cakupan yang lebih luas) di sektor kesehatan.

KESIMPULAN • Dengan pengembangan teknik pembiakan dan identifikasi ditemukan spesies maupun jumlah atipik yang lebih banyak dibandingkan dengan penelitian terdahulu. • Ditemukan asosiasi M. atipik dan M. tuberkulosis pada satu penderita dengan jumlah kasus sebanyak 35 penderita. • Ditemukan adanya perbedaan distribusi gol atipikal mikobakteria, sesuai penelitian di luar negeri. • Perlu peningkatan teknologi untuk studi taksonomi yang lebih definitif, yang memakai pendekatan anatomi, kemotaksonomi daripada sel-sel kuman mikobakteria (struktur dalam/ luar sel, secara kimia), modern dan canggih.

KEPUSTAKAAN

SARAN-SARAN

Kerjasama dengan berbagai ahli perlu lebih ditingkatkan

1.

Amirullah, R. Mikobakteriasis paru. Cermin dunia kedokteran 1981, 34 : 26—29. 2. Runyon, Anonymous Mycobacterium in pulmonary disease. Ann Intern Med 1960; 53 : 273 — 285. 3. Cyrus HS dkk. Mycobacterium tuberculosis dan frekwensi mycobacterium atipikal di Jakarta dan hubungannya dengan vaksinasi BCG. Kumpulan naskah ilmiah, pertemuan mikrobiologi dan para-. sitologi kedokteran Indonesia ke dua Surabaya 1983; 18 — 20 Sept, 141 — 152. 4. Tuberculosis prevention trial, Trial of BCG vaccines in south India for tuberculosis prevention; first report. Bull WHO, 1979; 50 : 819 — 827. 5. Van Joost dkk. The occurence in Netherlands of infections caused by atypical mycobacteria (personal communication). 6. Rosihan Anwar. MKI, 1986; 36 : 356 — 363. 7. Albert G dkk. Chronic pulmonary disease due to atypical mycobacterial infection. Amer Resp Dis 1958; 8 c : 88 — 99.

31

Pengukuran Kadar Sekret IgA dengan Cara ELISA untuk Membantu Menegakkan Diagnosis Penyakit Pertusis Muljati Prijanto, Eko Suprijanto, Dyah W. Isbagio Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan/Departemen Kesehatan R I , Jakarta

ABSTRAK Kadar IgA terhadap pertusis dapat digunakan sebagai indikator adanya infeksi, sehingga pengukuran kadar IgA dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis penyakit pertusis, guna mendapatkan cara pemeriksaan yang lebih cepat, mudah dan sensitif dari cara yang sekarang digunakan. Kelompok studi sebanyak 211 orang anak-anak yang terdiri dari 135 orang tersangka penderita pertusis dari 2 Rumah Sakit di Jakarta, 3 Puskesmas di Kodya Bandung, 46 orang dari daerah tersangka ada kejadian luar biasa (KLB) Pertusis dan 30 orang adalah kelompok kelola. Pemeriksaan IgA dilakukan dengan cara ELISA. Hasil positif pengukuran sekret IgA pada tersangka penderita pertusis bila dibandingkan dengan basil isolasi kuman berbeda nyata, yaitu 62,1% berbanding 3,5% pada penderita yang berobat ke Rumah Sakit, dan 29,3% berbanding 3,8% pada penderita yang datang ke Puskesmas. Pemeriksaan memberikan basil baik bila dilakukan mulai hari ke 7—14 setelah gejala penyakit timbul. Hasil positif kadar IgA dalam darah pada tersangka penderita pertusis di daerah KLB berbeda nyata bila dibandingkan dengan basil pemeriksaan mikroaglutinasi dan isolasi kuman, yaitu 54,35% berbanding 36,96% dan 0%. Cara pengukuran kadar IgA dalam sekret atau darah dapat digunakan untuk membantu diagnosis pertusis, baik di rumahsakit ataupun untuk konfirmasi adanya KLB pertusis. PENDAHULUAN Penyakit pertusis merupakan penyakit infeksi saluran pernafasan atas yang dapat dicegah dengan imunisasi. Angka kematian bayi per seribu kelahiran hidup akibat penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi pada tahun 1983 adalah 37,94%, di antaranya 5,1% akibat penyakit pertusis'. Diagnosis penyakit pertusis didasarkan pada gejala klinis yang khas dan kadang-kadang disertai isolasi kuman. Digunakannya vaksin secara luas akan diikuti oleh penurunan angka kemati-

32

an dan angka kesakitan yang berat, tetapi infeksi masih akan sering ditemūi. Pada penyakit pertusis, masa inkubasi adalah 1—2 minggu dan tidak lebih dari 3 minggu. Gejala penyakit dapat dibagi dalam 3 fase, yaitu : 1) Fase kataral, terjadi pada minggu pertama yang berupa gejala ringan seperti panas, batuk dan pilek. Pengambilan spesimen untuk isolasi kuman yang terbaik adalah pada fase ini. 2)"Fase paroksismal, yaitu pada minggu ke 4—6. Pada fase ini timbul gejala khas yaitu batuk beruntun sehingga bisa terjadi sianosis dan biasanya diakhiri dengan muntah dan adanya suara "whoop". Gejala "whoop" ini jarang diketemukan pada bayi yang berumur di bawah 3 bulan. 3) Fase konvalesensi pada minggu ke 9—10 (selama 2—3 minggu). Pada fase ini gejala mulai menurun. Pembentukan zat anti sejalan dengan perjalanan penyakit, digambarkan oleh Finger2 (Lihat Gambar 1). Isolasi kuman pertusis memerlukan waktu 4—5 hari untuk pertumbuhan kumannya, maka untuk membantu menegakkan diagnosis penyakit ini ingin dicari suatu cara pemeriksaan yang lebih cepat, mudah dan sensitif dari cara yang digunakan sekarang. Selama zat anti IgM dan IgA terutama terbentuk pada fase akut dan konvalesensi dari penyakit menular, pengukurannya dapat digunakan untuk diagnosis cepat secara serologis, tanpa memerlukan pengambilan sera secara berpasangan (dari 2 fase penyakit3). Seperti diketahui, jaringan mukosa dari mamalia tersusun dari sel-sel epitelial di permukaan dan berhubungan dengan keadaan luar, di antaranya di daerah saluran pernafasan, kelenjar ludah dan lain-lain. Di sini mikro organisme patogen dan agen toksik sering mengadakan kontak pertama dengan hospes dan secara potensial menyebabkan penyakit sistemik atau lokal. Bermacam-macam mekanisme termasuk di dalamnya untuk mencegah invasi atau kerusakan yang disebabkan oleh bakteri patogen dan toksin. Mekanisme bisa imun dan bukan imun. Suatu hal penting mengenai perlindungan imunologis pada

Fig. 1. Schematic course of the antibody production to B. pertussis during whooping cough. Gambar diambil dari :

Finger H. Serological diagnosis of whooping cough. Development in Biological Standardization 1984. Halaman : 334.

permukaan mukosa adalah predominasi IgA dalam cairan sekresi yang menutupi seluruh permukaan mukosa, seperti ludah, air mata, getah usus, dan lain sebagainya. Dalam cairan sekresi, kadar IgA jauh lebih tinggi daripada IgG maupun IgM. Sebagai contoh, air ludah dan getah usus mengandung IgA masing-masing sebesar 12 dan 30 mg%, sedangkan IgG yang terkandung di dalamnya masing-masing 0,03 dan 10 mg%. Kandungan IgA yang tinggi dalam getah mukosa ini agaknya memiliki peranan biologis yang penting, mengingat hal semacam ini dijumpai pada seluruh anggauta mamalia. Fungsi potensial dari sIgA termasuk mencegah pelekatan bakteri, toksin, netralisasi virus, mencegah antigen up-take oleh sel epitel dan mungkin pengaturan serta sekresi mukosa. Molekul IgA dalam getah mukosa berbeda dengan molekul IgA dalam serum. IgA dalam serum berupa monomer 7S, sedangkan dalam cairan sekresi (sIgA) berupa dimer 10S (300 kilodalton) yang dilengkapi dengan rantai-J (15 kilodalton) dan komponen sekretori (KS) seberat 70 kilodalton. Rantai-J adalah glikoprotein yang disintesis oleh sel plasma dan berfungsi untuk menggabungkan 2 molekul IgA monomer 7S menjadi 1 molekul sIgA dimer IOS. Penggabungan terjadi sesaat sebelum terjadi sekresi sIgA oleh sel plasma. Rantai-J terikat secara kovalen pada gugusan sistein kedua dari ujung rantai alfa (a) molekul IgA. Komponen sekretori disintesis oleh sel epitel lapisan mukosa. Oleh gugusan disulfida, komponen ini digabungkan baik secara kovalen maupun bukan kovalen dengan molekul sIgA dimer 10S ketika molekul ini sedang diangkut secara aktif menuju ke permukaan mukosa. Gugusan KS ini berperan untuk memperkuat struktur dimer, sehingga tahan terhadap enzim proteolitik yang banyak terdapat dalam getah mukosa, seperti tripsin, kemotripsin dan papain. Molekul sIgA juga dikenal tahan terhadap denaturasi oleh senyawa asam propionat dan urea. Kerentanan terhadap proteolisis ini menyebabkan kadar IgA dalam getah mukosa jauh melebihi kadar molekul zat anti lainnya4. Hampir semua studi menunjukkan, pembentukan zat anti mulai setelah timbulnya gejala klinis. Kadar IgA dalam serum lebih rendah bila dibandingkan dengan kadar dalam sekret, tetapi berada lebih

lama dalam serum. Berdasarkan pemikiran di atas, timbul pertanyaan: apakah kadar IgA dalam sekresi saluran pernafasan dan serum dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis penyakit pertusis? mengingat bahwa sekret atau darah lebih mudah dikelola dari pada kuman. ELISA (Enzym linked-immunosorbent assay) merupakan suatu cara yang cepat, mudah dan mempunyai sensitivitas 10—100 kali lebih tinggi dari cara klasiks. Cara ini untuk mendeterminasi isotvpe dan kadar zat antis. Dengan demikian ELISA dapat pula untuk membedakan antara imun respon akibat infeksi alam dan akibat pemberian imunisasi. Salah satu kelebihan teknik ini adalah kemampuannya untuk mengukur kuantitas zat anti secara terpisah dari klas imunoglobulin yang berbeda. Dasar dari teknik ini ialah penggunaan antigen atau zat anti yang menempel pada permukaan karier yang tidak larut, yang kemudian digunakan untuk menangkap antigen atau zat anti yang relevan di dalam larutan yang diPeriksa6. Komplek ini dideteksi dengan memakai enzym yang dilabel dengan antigen atau zat anti. Penguraian dari substrat enzym diukur secara fotometrik yang setara dengan konsentrasi antigen atau zat anti di dalam larutan yang diperiksa. Tujuan penelitian ini ialah mencari cara pemeriksaan yang dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis penyakit pertusis secara lebih cepat, mudah dan sensitif dari cara yang digunakan sekarang yang dapat digunakan di Rumah Sakit atau untuk konfirmasi kejadian luar biasa pertusis. BAHAN DAN CARA Penelitian ini dilakukan di 2 Rumah Sakit di Jakarta yaitu RSUP Ciptomangunkusumo dan RS Karantina, masing-masing terletak di wilayah Jakarta Pusat dan Utara, 3 Puskesmas di Kodya Bandung dan di daerah tersangka terjadi kejadian luar biasa (KLB) pertusis. Rumah sakit tersebut dipilih berdasarkan jumlah tersangka penderita pertusis yang berobat ke RS tersebut cukup banyak, sedangkan pemilihan Puskesmas di Bandung karena pada waktu yang bersamaan sedang dilakukan penelitian tentang pertusis. Jumlah sampel 211 orang tersangka penderita pertusis yang terdiri dari 135 orang dari Rumah Sakit dan Puskesmas, 46 orang dari daerah KLB dan 30 orang adalah kelompok kelola. Kelompok studi terdiri dari anak-anak yang dirujuk ke RS atau berobat ke Puskesmas dengan diagnosa klinis penyakit pertusis, sedangkan dari daerah KLB selain tersangka penderita juga orang kontak. Setiap anak menggunakan kartu individu yang berisi data anak dan penyakit. Diagnosis dilakukan oleh dokter setempat dan pengambilan spesimen dilakukan oleh perawat Rumah Sakit atau tenaga yang telah dilatih. Spesimen berupa hapus nasofaring untuk pemeriksaan sekret IgA dan isolasi kuman. Pada kelompok kelola dilakukan perlakuan yang sama. Cara isolasi kuman Dilakukan dengan menanam hapus nasofaring pada media charcoal darah. Pada hari ke-4 atau ke-5 dilakukan pemindahan kuman tersangka pada media serupa. Setelah dapat diisolasi, dilakukan identifikasi dengan cara aglutinasi. Untuk spesimen yang diambil di Bandung dilakukan di Balai Laboratorium Kesehatan (BLK), Bandung dan diidentifikasi di Jakarta.

33

Cara pengambilan sekret Usap nasofaring (lidi kapas) dimasukkan ke dalam tabung berisi larutan buffer-phospat (BP) sebanyak 0,5 ml, disimpan dalam suhu dingin dan dibawa ke Laboratorium Pus Lit Penyakit Menular. Selanjutnya sekret yang melekat pada kapas dicampurkan dalam larutan BP, sehingga lidi kapas benar-benar bersih dari sekret, dan dibuang. Cairan yang berisi sekret disimpan pada suhu -70°C sampai tes dilakukan. Pemeriksaan kadar IgA spesifik Dengan menggunakan cara Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA). Pembuatan antigen Untuk pertusis Antigen dibuat dari kuman Bordetella pertussis strain Budi yang mengandung faktor 1, 2, 3, 4, yang diisolasi dari Bandung oleh Perum Biofarma. Kuman yang berumur 48 jam dicuci dan dilarutkan kembali dalam suspensi buffer karbonat 10 ml. Kuman kemudian dipecah selnya (sonicated) pada 180 W, 30 detik. Suspensi kuman kemudian diputar pada 15.000 rpm selama 30 menit. Cairan bening berwarna kuning dikumpulkan, dan kadar proteinnya diukur. Antigen mengandung 5 ug protein/ml, disimpan dalam jumlah 0,5 ml/tabung pada suhu -20°C sampai waktunya digunakan dalam tes. Conyugate Peroxidase-labeled anti-human IgA produksi dari Miles Scientific USA. Untuk conyugate ini titer 1:400 diketahui dapat memberikan positif dan negatif kontrol secara optimal. Cara kerja Sumur-sumur dari mikroplat polisteren dengan permukaan datar (Dynatech Laboratories Inc) disensitasi dengan menambah 200 ul antigen yang dilarutkan dalam buffer karbonat PH 9,6 selama semalam pada suhu 4°C. Plat selanjutnya dicuci dengan larutan buffer-phosphate (BP) (PH 7,4) yang mengandung 0,05% Tween 20, dikocok pada rotator 180 rpm selama 3 menit dan pencucian diulang 3 kali. Sampel yang berupa sekret diencerkan 2 kali dalam larutan BP mengandung 0,05% Tween 20 dan 1% Bovine serum albumin (BSA), dimasukkan ke dalam sumur-sebanyak 200 ul dan plat didiamkan pada suhu kamar selama 2 jam. Plat kemudian dicuci. Larutan peroksidase-labeled anti-human IgA dengan titer 1:400 ditambahkan ke dalam masing-masing sumur. Setelah 2,5 jam berada pada suhu kamar kemudian dicuci. Selanjutnya ditambahkan 200 ul substrat enzim (5-amino-salicyclic acid buatan Aldrich Chemical Co Inc, USA) dan ditambah 0,05% H2 O2. Plat diletakkan pada suhu kamar selama 1 jam dan selanjutnya reaksi enzim dihentikan dengan menambahkan 50 ul 3 M Na (OH). Hasil dibaca pada spektrophotometer pada 450 nm. Negatif sampel dan kontrol berwarna bening/merah muda sedangkan positif memberi warna coklat bervariasi dari merah. Kontrol positif digunakan serum penderita pertusis, sedangkan kontrol negatif digunakan serum anak sehat. Pemeriksaan zat anti terhadap pertusis Dengan cara mikroaglutinasi'. Antigen dibuat dari kuman B. pertussis strain 18—323 mengandung 1010 organisme/ml. Kontrol positif menggunakan anti B. pertussis strain Tohama. Titer 1/10 dianggap sebagai batas minimal kadar zat anti

34

positif. HASIL Hasil pengukuran kadar 1gA spesifik terhadap kuman pertusis dalam saliva 26 orang anak sehat dan 28 orang anak tersangka penderita pertusis disajikan pada gambar 2. Kadar IgA bervariasi dan mencapai batas tertinggi 0,210 (OD450). Kadar IgA lebih besar dari 0,06 dipilih sebagai kriteria indikator infeksi, karena sebagian besar (22 dari 28) anak sehat memiliki kadar IgA lebih kecil atau sama dengan 0,06. Dengan menggunakan kriteria ini, 6 dari 28 anak sehat telah terinfeksi kuman pertusis sebelum penelitian dilakukan, dan 15 dari 26 anak tersangka pertusis dinyatakan sebagai penderita pertusis.

Gambar

2. Hubungan Antara Diagnosa Klinis dan Laboratoris dengan Kadar IgA Spesifik dalam Saliva Anak Tersangka Penderita Pertusis maupun Anak Sehat

Kriteria kadar IgA > 0,06 sebagai indikator infeksi kemudian dipergunakan untuk melakukan konfirmasi terhadap 29 orang tersangka pertusis dari Poliklinik Anak dan 106 orang anak tersangka pertusis dari Puskesmas. Hasil konfirmasi ini dibandingkan dengan hasil isolasi kuman pertusis dari penderita yang sama (Tabel 1). Terlihat bahwa konfirmasi dengan cara ELISA mendapatkan hasil 36,3%, secara bermakna lebih tinggi dari hasil isolasi kuman yang hanya 3,7%. Namun demikian, terlihat bahwa hasil konfirmasi dengan cara ELISA untuk penderita di Rumah Sakit lebih besar dari pada di Puskesmas. Hasil konfirmasi tersangka penderita pertusis dari daerah KLB dengan cara ELISA, dibandingkan dengan cara mikroaglutinasi dan isolasi kuman dapat dilihat pada tabel 2. Terlihat cara ELISA memberikan hasil positif pada 25 dari 46 orang anak (54,35%) tersangka pertusis. Angka. ini secara ber-

makna lebih tinggi dari basil pemeriksaan dengan cara mikroaglutinasi (36,96%) dan isolasi kuman (0%). Perbedaan ini terutama karma terdapat 8 orang dengan IgA positif tetapi memiliki titer aglutinin yang sangat rendah atau negatif. Dengan menggunakan kriteria infeksi di atas, diketahui bahwa pertusis menyerang anak umur 8 bulan sampai 6 tahun. Sebaran kasus dihubungkan dengan status imunisasi DPT dapat dilihat pada tabel 3. Tabel 1. Hasil Konfirmasi Kasus Tersangka Pertusis dengan Cara ELISA dan Cara Isolasi Kaman basil konfirmasi jumlah kasus

asal kasus

IgA positip dalam saliva n %

isolat positip n

%

29

18

62,1

1

3,5

Puskesmas

106

31

29,3

4

3,8

Total

135

49

36,3

5

3,7

Rumah sakit

p <0,01 Tabel 2. Hasil Konfirmasi Kasus Tersangka Pertusis*) dengan Cara ELISA don Cara Mikroaglutinasi IgA spesifik dalam darah

aglutinin total positip

negatip

positip

17

8

25

negatip

0

21

21

17

29

46

total

p <0,1

*) diperoleh dari daerah KLB, hasil isolasi kuman negatip. Tabel 3. Distribusi Anak Pendcrita Pertusis Menurut Golongan Umur dan Status Vaksinasi DPT 3x. Golongan Umur (Tabun)

I

Penderita pertusis Jumlah

Vaksinasi DPT 3X

0—1 -2 -3 -4 -5 -6

8 13 7 10 3 16

— 1 — 4 — 2

Total

57

7

PEMBAHASAN Hasil penelitian ini menunjukkan, diagnosa pertusis dengan pengukuran kadar sIgA hasilnya berbeda nyata bila dibandingkan dengan cara isolasi kuman, yaitu 36,3% berbanding 3,7%. Hal ini membuktikan bahwa cara pengukuran kadar sIgA lebih sensitif daripada cara isolasi kuman. Kelebihan cara ini ialah karena IgA berada lebih lama dalam tubuh penderita dibandingkan dengan kuman. Selain itu cara ini memerlukan waktu 2 hari, sedangkan untuk isolasi kuman memerlukan waktu

5 hari. Saat isolasi kuman yang terbaik hanya bila dilakukan pada fase kataral, dan menurun nyata pada akhir minggu ke 3 dari gejala penyakit. Bila penderita telah mendapat pengobatan dengan antibiotik lebih dari 2 hari, hasilnya pun akan negatif. Selain itu, adanya kontaminasi pada waktu pengambilan kuman juga merupakan faktor yang menyebabkan kurang berhasilnya cara ini. Jumlah penderita dengan sIgA terhadap pertusis positif yang berasal dari Rumah Sakit lebih besar bila dibandingkan dengan penderita yang berasal dari Puskesmas. Ini disebabkan fungsi Rumah Sakit sebagai tempat rujukan, sehingga pen derita yang datang berobat telah menderita sakit lama, bahkan ada yang telah berobat berulang-ulang. Dalam keadaan ini kadar IgA nya sudah tinggi. Sebaliknya penderita yang datang berobat ke Puskesmas baru menderita sakit beberapa hari saja memang bukan pertusis atau kalau betul menderita pertusis gejala klinis yang khas belum nampak dan kadar IgA nya belum terbentuk. Demikian pula dengan banyaknya penderita yang memiliki sIgA positif tetapi kulturnya negatif yang berasal dari Rumah Sakit, hal ini disebabkan karena penderita datang berobat pada fase lanjut dan kebanyakan telah mendapat pengobatan dengan antibiotik. Penelitian Goodmans menunjukkan, dari 348 sampel cairan ludah ditemukan sIgA positif pada 8 orang penderita dengan basil kultur positif dan 40 orang penderita dengan hasil kultur negatif. Waktu rata-rata antara mulai timbulnya gejala penyakit dengan pengambilan spesimen pada penderita dengan kultur positif dan sIgA negatif adalah 10 hari, sedangkan pada penderita dengan kultur positif, sIgA positif adalah 15 hari dan penderita dengan kultur negatif, sIgA positif adalah 36 hari. Hasil sIgA pertusis dari 46 spesimen dihubungkan dengan perjalanan penyakit setiap minggunya adalah sebagai berikut : 13 spesimen yang dikumpulkan pada minggu pertama 1 adalah positif (7,7%). Selanjutnya spesimen positif jumlahnya meningkat menjadi 41,7% pada minggu ke 2, 54,6% pada minggu ke 3 dan 100% pada minggu ke 4 sampai minggu ke 12 Penelitian Goodman juga menunjukkan, sIgA pertusis dihasilkan selama terjadi infeksi alam dan biasanya nampak pada sekresi nasofaring pada minggu ke 2 atau ke 3 dari perjalanan penyakit. Menurut pengamatannya sIgA ini akan berada di dalam darah 3 bulan lamanya setelah gejala timbul dan menurun kadarnya pada tingkat yang rendah kira-kira sebelum 6 bulan. Pada penelitian ini, penderita yang datang ke Rumah Sakit sebagian besar dengan gejala yang khas dan telah menderita sakit selama 1—4 minggu. Penderita yang berobat ke Puskesmas lama sakitnya berkisar antara 2—14 hari. Keterangan yang diberikan oleh orang tua penderita tentang lama sakitnya banyak yang tidak sesuai dengan anamnesis, (lebih pendek dari waktu sakit yang sebenarnya) sehingga untuk ini waktu lamanya sakit tidak dapat dikelompokkan secara tepat. Pada 8 orang anak yang berobat ke Puskesmas dengan gejala sakit 7-1 4 hari, semua diketemukan memiliki kadar IgA positif tetapi pada 23 orang anak lain dengan sIgA positif kebanyakan telah menderita sakit kurang dari 7 hari. Jadi pada penelitian ini sIgA mulai diketemukan positif rata-rata setelah hari ke 7 sejak gejala penyakit timbul, sehingga pemeriksaan ini dapat digunakan di Rumah Sakit. Pada penelitian Goodman pengambilan sekret dilakukan dengan menggunakan kateter 35

(sekret disedot), sedangkan pada penelitian ini digunakan lidi kapas untuk pengambilan sekret. Penelitian Viljanen3 terhadap 198 orang berumur antara 3 bulan sampai lebih dari 20 tahun dengan gejala klinis pertusis, melakukan pemeriksaan kadar IgA dan IgM dalam sera dengan cara ELISA dan membandingkannya dengan cara isolasi kuman. Pengambilan spesimen dilakukan beberapa hari sampai beberapa minggu setelah gejala timbul. Hasilnya menunjukkan, isolasi kuman positif ditemukan pada 29 orang (15%) yang terdiri dari 41% anak-anak di bawah umur 3 bulan dan 7—13% anak-anak di atas umur 3 bulan. Diketemukan pula hasil positif pada 2 orang tua dari 2 orang bayi positif. Hasil pemeriIaan ELISA pada 198 sera menunjukkan, 53 orang (27%) memiliki kadar IgA positif dan 61 orang (31%) memiliki kadar IgM positif. Bila pemeriksaan IgA dan IgM dilakukan bersama-sama maka 71 orang (36%) memiliki kadar IgA dan IgM positif. Frekuensi ELISA positif terendah terdapat pada penderita berumur kurang dari 3 bulan sebanyak 20%, sedangkan frekuensi tertinggi terdapat pada umur 10—20 tahun sebanyak 64% dan pada lain kelompok umur sebesar 29—44%. Hasil pemeriksaan ELISA pada anak dengan kultur positif sebanyak 29 orang menunjukkan, 13 orang (45%) memiliki kadar IgM positif dan 10 orang (34%) memiliki kadar IgA positif. Bila pemeriksaan IgA dan IgM dilakukan bersamaan, terdapat 14 orang (48%) memiliki kadar IgA dan IgM. Penderita dengan basil isolasi kuman dan IgA positif sebanyak 3 dari 12 orang (25%) terdapat pada anak-anak berumur di bawah 3 bulan, sedangkan frekuensi tertinggi yaitu enam dari 7 orang (86%) terdapat pada kelompok umur antara 3 bulan sampai 2 tahun. Tomasi4 menyatakan, sIgA mendekati tingkat kadar orang dewasa sebelum umur 6 bulan, tetapi IgA dalam sera tidak mencapai tingkat kadar orang dewasa sampai umur 5—15 tahun. Hasil pemeriksaan kadar IgA dalam darah yang dilakukan pada tersangka penderita pertusis dan orang kontak di daerah KLB, dibandingkan dengan hasil isolasi kuman dan pemeriksaan mikroaglutinasi menunjukkan, IgA positif ditemukan pada 25 dari 46 orang (54,35%) yang diperiksa, sedangkan basil mikroaglutinasi positif terdapat pada 17 dari 45 orang (36,96%). Hasil isolasi kuman seluruhnya negatif. Hal ini karena ketika pengambilan kuman penderita telah mendapat pengobatan dengan antibiotik, penderita sudah berada pada fase lanjut dan pada beberapa spesimen terdapat kontaminasi karena pengambilan dilakukan di tempat kejadian luar biasa (KLB). Pemeriksaan mikroaglutinasi memberikan hasil yang lebih rendah, karena pemeriksaan ini tidak spesifik. Pada pemeriksaan ini terukur pula kadar zat anti yang terbentuk akibat pemberian imunisasi. Sedangkan IgA hanya terbentuk karena infeksi kuman8. Pengukuran IgA dalam sekret atau darah memberikan hasil yang sama baiknya, bahkan untuk konfirmasi KLB pertusis cara ini dengan menggunakan sera dapat membuktikan bahwa anak yang hasilnya positif baru terkena infeksi pertusis, walau-

36

pun penderita telah sembuh. Dengan demikian, berarti cara ini dapat digunakan untuk tujuan tersebut. Pada penelitian ini umur penderita pertusis berkisar antara 8 bulan sampai 6 tahun. Pada umumnya penderita belum mendapat imunisasi dan berumur di atas 4 tahun. Bagi yang pernah mendapat imunisasi, zat anti yang dimilikinya telah menurun sangat rendah waktu terkena infeksi dan belum pernah mendapat imunisasi ulangan. KESIMPULAN Berdasarkan hasil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa • Pengukuran kadar IgA baik dari sekret maupun dari sera dengan cara ELISA dapat dilakukan lebih cepat, mudah dan sensitif bila dibandingkan dengan cara isolasi kutnan. • Waktu yang terbaik untuk pengambilan spesimen adalah mulai hari ke 7—14 setelah timbulnya gejala penyakit, sehingga cara ini dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis penyakit pertusis baik di Rumah Sakit maupun di lapangan untuk konfirmasi adanya KLB pertusis. KEPUSTAKAAN

1. Dirjen .P2M & PLP,..P-regakm_imunisasi dan pengembangannya dalam repelita IV 1984. Umpan balikZ'EPI-D, 47; tahun ke IV; 1 - 8 . 2. Finger H, Wirsing von Koenig CH. Serological diagnosis of whooping cough. D velopment in Biological Standardization. Proc of the Int symposiuhi on Pertussis. 1984; 331-335. 3. Viljanen MK, Ruuskanen 0, Granberg G, Salmi TT. Serological Diagnosistof Pertussis : IgM, IgA and IgG Antibodies Against Bordetella pertussis measured by Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELIS ). Scand J infect Dis, 1982; 14: 117-122. 4. Mc Nabb PC, Tomasi TB. Host defence ane'ehanism at mucosal surfaces. Ann Rev Microbiol, 1981; 35: 477-496. 5. Goodman IE, Worth AJ, Jackson FL. Enzym-Linked Immunosorbent Assay for detection of Pertussis Immunoglobulin A in Nasopharyngeal secretions as an indicator of recent infection. Your Clin Microbiol, Feb, 1981; 286-292. 6. Voller A, Bidwell DE, Bartlett A. Enzyme Immuno assays in diagnostic medicine. Theory and practice. Bull WHO, 1976; 53: 55-65. 7. Manclark C, Meade BD. Serological response to Bordetella pertussis. Manual of clinical Immunology, 2nd Edit. Am Soc Microbiol, Washington D.C. 1980. 496-499. 8. Nagel J, Poot-Scholtens EJ. Serum IgA antibody to Bordetella Pertussis as an indicator of infection. Your med Microbiol, 1983; 16: 417 -426. Ucapan terinurkasih Terimakasih kami sampaikan kepada Dr. Iskak Koiman Kepala Pu sat Penelitian Penyakit Menular atas segala petunjuk dan saran-sarannya. Terimakasih kami ucapkan kepada Dr. Corry Matondang dan Dr. Ferdy Panusunan Harahap beserta staf dari Bagian Anak RS Ciptomangunkusumo, Dr. Sri Pandam beserta staf dari Bagian Anak RS. Karantina, atas segala bantuannya dalam melakukan diagnosa klinis dan pengambilan spesimen. Terimakasih kami sampaikan pula kepada Dr. Karyadi, Kepala Sub Dit Pengamatan Penyakit, Dir Jen P2M dan PLP, beserta staf atas kerja samanya dalam pengambilan spesimen di daerah, dan juga kepada saudara Siti Mariani S. yang telah membantu melaksanakan pemeriksa-an ELISA serta semua teknisi yang telah membantu kelancaran penelitian ini.

Pembentukan Antitoksin pada Wanita Usia Subur Setelah Pemberian Toksoid Serap Tetanus Eko Suprijanto, Muljati Prijanto, Dyah Widianingrum Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan/Departemen Kesehatan R.I, Jakarta,

PENDAHULUAN ABSTRAK Pengaruh selang waktu vaksinasi dasar tetanus terhadap pembentukan antitoksin pada ibu hamil, lamanya kekebalan setelah vaksinasi tetanus, dan pembentukan antitoksin setelah vaksinasi ulang diteliti pada tahun 1982—1985 dengan melibatkan 403 wanita usia subur (WUS) di Yogyakarta. Pengukuran kadar antitoksin dilakukan dengan cara hemaglutinasi pasif. Hasil penelitian menunjtykkan bahwa selang waktu 1 atau 2 bulan dalam vaksinasi tetanus pada ibu hamil tidak mempengaruhi pembentukan antitoksin pada tubuh ibu. Tetapi, vaksinasi tetanus dengan Akan waktu 2 bulan mampu merangsang pembentukan antitoksin maternal yang lebih tinggi (0,501 HAU/ml)daripada selang waktu 1 bulan (0,219 HAU/ ml). Oleh karenanya, vaksinasi tetanus pada ibu hamil disarankan untuk diberikan dengan selang waktu 2 bulan. Status kekebalan terhadap tetanus menurun secara linier (r = -0,9867) dari 100% menjadi 31,3%, diukur pada masa pasca-vaksinasi antara 0—7 tahun. Dari kenyataan ini dapat disarankan agar pemberian vaksinasi ulang tetanus pada WUS dapat diberikan sedini mungkin, yaitu pada 1 atau 2 tahun setelah pemberian vaksinasi dasar ketika hamil. Pemberian vaksinasi ulang tetanus dapat meningkatkan kadar antitoksin dari sekitar 0,006—0,03 HAU/ml pada saat sebelum vaksinasi menjadi sekitar 4 — 11 HAU/ml pada saat setelah vaksinasi . Kenaikan kadar antitoksin setelah vaksinasi ulang ditentukan oleh kadar antitoksin sebelum vaksinasi ulang (r = -0,9286). Vaksinasi ulang banyak menimbulkan reaksi inflamasi lokal pada WUS. Penggunaan toksoid yang lebih murni diperkirakan akan dapat menurunkan frekuensi akibat samping tersebut. Dari data di atas, diusulkan agar vaksinasi dasar tetanus bagi ibu hamil di Indonesia dapat terdiri atas 3 dosis toksoid.

Pemberantasan tetanus neonatorum dilakukan dengan memberikan vaksinasi tetanus pada ibu hamil sebanyak 2 dosis dengan selang waktu 2 bulan. Diharapkan ibu hamil mampu mewariskiin kekebalan tetanus pada bayi yang dilahirkannyal . Vaksinasi dasar (2 dosis) diberikan pada umur kehamilan 4—5 bulan dan vaksinasi ulang (1 dosis) diberikan pada kehamilan berikutnya atau pada 3 tahun setelah vaksinasi dasar. Pelaksanaan vaksinasi tetanus bagi ibu hamil di masyarakat dihadapkan pada berbagai persoalan. Pertama, vaksinasi dasar seringkali baru dapat diberikan setelah kehamilan berumur 6—7 bulan, sehingga selang waktu antar dosis selama 2 bulan tidak lagi dapat ditaati. Diperkirakan selang waktu antara dosis kurang dari 2 bulan akan menurunkan status kekebalan pada bayinya, seperti telah dilaporkan di luar negeri2. Kedua, lamanya perlindungan setelah pemberian vaksinasi dasar tetanus pada ibu hamil masih belum diketahui secara pasti, sehingga derajat kebutuhan dan saat optimum bagi pemberian vaksinasi ulang belum dapat ditentukan dengan baik. Ketiga, karakteristik pembentukan antitoksin setelah vaksinasi ulang masih belum diketahui, sehingga kemampuan vaksinasi ulang untuk mengembalikan kekebalan yang telah hilang masih belum dapat ditentukan. Pengetahuan mengenai karekteristik pembentukan antitoksin setelah vaksinasi ulang juga akan merupakan masukan yang penting dalam menentukan saat optimum bagi vaksinasi ulang. Penelitian ini dirancang untuk mēngetahui pembentukan antitoksin tetanus pada ibu hamil setelah pemberian vaksinasi dasar dengan selang waktu antara dosis yang berbeda-beda, untuk menentukan prosedur vaksinasi dasar yang terbaik' apabila vaksinasi tetanus terpaksa diberikan pada umur ke-

37

hamilan 6—7 bulan. Lebih lanjut lagi, dipelajari pula pembentukan antitoksin setelah pemberian vaksinasi ulang dan penurunan kadar antitoksin sejalan dengan waktu untuk mengetahui saat optimum bagi pemberian vaksinasi ulang tetanus. BAHAN DAN CARA KERJA Penelitian dilakukan pada wanita usia subur (WUS, 20 -39 tahun) di Yogyakarta, melibatkan 403 orang, pada tahun 1982 dan 1985. Pengukuran kadar antitoksin dilakukan dengan cara hemaglutinasi pasif menurut cara Kondo3. Pengaruh selang waktu antar dosis dalam vaksinasi dasar tetanus terhadap pembentukan antitoksin dipelajari secara prospektip pada 56 ibu hamil. Tujuh belas ibu dengan umur kehamilan 5 bulan menerima 2 dosis vaksin dengan selang waktu 2 bulan, 15 ibu dengan kehamilan umur 6 bulan menerima vaksinasi dengan selang waktu 2 bulan, 10 ibu dengan kehamilan 6 bulan menerima vaksinasi dengan selang waktu 1 bulan, 14 ibu dengan kehamilan 7 bulan menerima vaksinasi dengan selang waktu 1 bulan. Pengambilan darah vena (2 ml) dilakukan sebelum dan sesudah vaksinasi dan pada saat melahirkan. Untuk melacak pewarisan antitoksin kepada para bayi juga dilakukan pengukuran antitoksin dalam darah tali pusat dan dari darah ujung jari bayi umur 3 bulan. Untuk menentukan saat optimum bagi pemberian vaksinasi ulang telah dilakukan penelitian retrospektip untuk mengetahui kadar antitoksin yang menurun sejalan dengan waktu. Penelitian ini melibatkan 358 orang ibu yang pernah menerima 2 dosis vaksin tetanus pada kurun waktu antara 1978—1983, dan belum pernah menerima vaksinasi ulang. Pengambilan darah vena sebanyak 2 ml dilakukan pada tahun 1982 dan 1985. Pembentukan antitoksin setelah pemberian vaksinasi ulang sebanyak 10 Lf dipelajari secara prospektip pada 358 orang ibu yang telah menerima vaksinasi dasar antara 1978—1983. satu dosis vaksin diberikan secara intramuskular. Pengambilan darah dilakukan sebelum dan pada 2 bulan sesudah vaksinasi sebanyak 2 ml. HASIL Hasil pengukuran antibodi menunjukkan bahwa interval 1 atau 2 bulan tidak memberikan perbedaan bermakna terhadap pembentukan antitoksin pada tubuh ibu. Semua ibu ternyata terlindungi dari serangan tetanus (tabel 1). Namun demikian, interval 2 bulan memiliki manfaat dari segi lain yang justru lebih penting, Interval 2 bulan mengakibatkan pewarisan antitoksin maternal yang lebih tinggi kepada bayinya. Rasio kadar antitoksin antara tali pusat dan darah ibu mencapai 1,11 pada interval 2 bulan dan 0,61 pada interval 1 bulan. Diukur pada usia 3 bulan, kadar antitoksin pada bayi dengan interval 2 bulan ternyata sedikit lebih tinggi dari pada interval 1 bulan, meskipun perbedaan ini juga tidak bermakna. (gambar 1). Kadar antitoksin dalam tubuh ibu yang diperoleh setelah

38

Tabel 1. Pengaruh Selang Waktu Vaksinasi Dasar Tetanus dan Selang Waktu antara Vaksinasi dengan Kelahiran terhadap Pembentukan Antitoksin Tetanus pads Wanita Usia Subur di Yogyakarta, 1986. umur kehamilan seat vaksinasi

selang waktu vaksinasi

selang waktu n vaksinasi-Icelahiran

rata-rata geometriks) kadar anti toksin (HAU/ml)

5 bln

2 bln

2 bln

17

0,450 (0,232—0,846)

6 bln

2 bln

1 bln

15

0,337 (0,178—0,621)

1 bln

2 bln

10

0,350 (0,160—0, 735)

1 bln

1 bln

14

0,223 (0,108—0,436)

7 bln

*1 diukur pada saat melithirkan, batas konfidensi 0,95. Gambar 1. Pengaruh Selang Waktu Vaksinasi Dasar Tetanus patha ibu Hamil terhadap Penurunan Kadar Antitoksin Maternal dalam Sirkulasi Darah Bayinya, 1983.

pemberian vaksinasi dasar ternyata menurun secara linier sejalan dengan masa pasca-vaksinasi (gambar 2). Konsekuensi dari penurunan kadar antitoksin ini adalah penurunan status kekebalan para ibu terhadap tetanus. Terlihat bahwa status kekebalan para ibu terhadap tetanus secara linier juga menurun sejalan dengan waktu (gambar 3). Pembentukan antitoksin setelah pemberian ulang meningkat sampai batas maksimum kemampuan tubuh manusia untuk membentuk antitoksin.. Kadar antitoksin setelah vaksinasi ulang ternyata tidak berhubungan dengan kadar antitoksin yang telah ada sebelum vaksinasi ulang (gambar 4). Namun demikian, rasio kenaikan kadar antitoksin sesudah

Gambar 2. Korelasi antara Masa pasca-Vaksinasi Tetanus dengan Penurunan Kadar Antitoksin Tetanus pada Wanita Usia Subur, 1986.

Gambar 4. Pembentukan Antitoksin Tetanus pada Wanita Usia Subur setelah Pemberian Vaksinasi Ulang Tetanus, 1986.

Gambar 3. Korelasi antara masa Pasca-Vaksinasi Tetanus dengan Penurunan Status Kekebalan*) Wanita Usia Subur terhadap Tetanus, 1986. Gambar 5. Korelasi antara Kadar Antjtoksin Sebelum Vaksinasi Ulang dengan Kenaikan Kadar Antitoksin setelah Vaksinasi Ulang

vaksinasi antara ternyata ditentukan oleh kadar antitoksin sebelurn vaksinasi ulang. Terdapat korelasi yang bermakna antara kedua kadar antitoksin tersebut (gambar 5). PEMBAHASAN Telah banyak dilaporkan di luar negeri bahwa interval antar dosis dalam upaya vaksinasi dasar tetanus pada ibu hamil untuk pemberantasan tetanus neonatorum memegang

peranan yang penting dalam penentuan tinggi-rendahnya kadar antitoksin maternal dalam tubuh bayinya, selain faktor interval antara saat vaksinasi terakhir dengan saat kelahiran4. Oleh karenanya, Ditjen PPM—PLP menempuh prosedur vaksinasi dengan interval 2 bulan dan dosis pertama diberikan

39

pada usia kehamilan 5 bulan paling lambat. Namun demikian, oleh adanya berbagai hambatan dilapangan, banyak ibu hamil baru dapat diberi vaksinasi dasar tetanus setelah usia kehamilannya lebih dari 5 bulan, sehingga interval antar dosis maupun interval saat vaksinasi dan saat kelahiran tidak dapat ditaati. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa interval 1 atau 2 butan untuk antar dosis maupun antara saat vaksinasi dengan swat kelahiran tidak memberikanpengaruhyangbermakna terhadap pembentukan antitoksin pada tubuh ibu. Dengan demikian, bagi ibu dengan usia kehamilan 7 bulan tetap dapat diberikan vaksinasi dasar tetanus dengan interval 1 bulan. Bagi ibu dengan usia kehamilan 6 bulan, vaksinasi dapat diberikan dengan interval 2 bulan daripada 1 bulan. Pertimbangan ini didorong oleh kenyataan bahwa interval vaksinasi 2 bulan memberikan kesempatan yang lebih panjang bagi ibu untuk mewariskan antitoksinnya kepada sang bayi (tabel 2). KeTabel 2. Pengaruh Selang Waktu Vaksinasi Dasar Tetanus pada Ibu Hamil terhadap Kadar Antitoksin Maternal yang . diwarisi oleh bayi saat dilahirkan, 1983. selang waktu vaksinasi

n rata-rata geometrik kadar antitoksin dalam darah ibu (HAU/ml)

rata-rata geometrik kadar antitoksin dalam tali pusat bayi (HAU/ ml)

rasio rata-rata geometrik kadar antitoksin dalam tali pusat/darah ibu

1 bln

6

0,358

0,219

0,61

2 bln

11

0,467

0,501

1,11

untungan lain, antitoksin maternal pada bayi dengan interval 2 bulan bertahan lebih lama dalam sirkulasi darah bayi, sehingga dapat dipergunakan oleh bayi untuk melindungi dirinya terhadap tetanus sampai saatnya mereka memperoleh vaksinasi DTP. Memang dilaporkan bahwa kehadiran antitoksin sebelum vaksinasi dapat menghabat pembentukan antitoksin sesudah vaksinasi (gambar 5), tetapi mengingat kadar toksoid dalam vaksin DTP cukup tinggi, hambatan semacam ini tidak begitu dikhawatirkan. Bagi ibu dengan usia kehamilan 8 bulan, vaksinasi dasar tetanus sebaiknya diberikan dengan interval 2 bulan 5. Pengenalan tentang lamanya kekebalan tetanus yang diperoleh para ibu setelah vaksinasi dasar tetanus ketika hamil penting bagi perumusan program vaksinasi tetanus. Dengan terlaksananya program KB, rata-rata ibu di Indonesia akan melahirkan setiap 3 tahun sekali. Apabila kekebalan tetanus dapat dipertahankan untuk waktu 3 tahun saja, tentu akan sangat rnembantu pelaksanaan program vaksinasi tetanus di Indonesia. Kekebalan terhadap tetanus ternyata menurun secara tinier sejalan dengan waktu, yaitu dari 100% menjadi 31,3% diukur pada 0—7 tahun setelah vaksinasi. Jika dibandingkan dengan hasil penelitian di luar negeri, hal ini cukup mengejutkan karena kekebalan terhadap tetanus biasanya terjadi penurunan

secara perlahan dalam waktu lama 6,7 . Namun demikian, hal yang sama juga pernah dilaporkan terjadi di Amerika8. Agaknya memang struktur genetis wanita Indonesia tidak mengijinkan sirkulasi antitoksin bertahan cukup lama. Dalam kaitan dengan program KB di atas, ternyata setelah 3 tahun hanya tinggal 66,7% wanita yang masih memiliki kekebalan terhadap tetanus. Mengingat tetanus neonatorum bertanggung-jawab atas 43,1% kematian neonatal di Indonsia, sebaiknya vaksinasi ulang tetap hams diberikan bagi para ibu hamil. Pemberian vaksinasi ulang tersebut sebaiknya diberikan sedini mungkin, yaitu pada 1 atau 2 tahun setelah vaksinasi dasar. Pemberian vaksinasi ulang pada 1 atau 2 tahun setelah vaksinasi dasar akan dihadapkan pada kenyataan bahwa sebagian besar ibu masih memiliki kekebalan terhadap tetanus (kadar antitoksin lebih dari 0,01 HAU/ml). Untuk mengetahui pengaruh antitoksin terhadap pembentukan antitoksin setelah vaksinasi ulang telah dilakukan penelitian prospektip di muka. Terlihat bahwa pembentukan vaksinasi ulang mencapai batas maksimum produksi antitoksin oleh tubuh manusia. Namun demikian, kenaikan kadar antitoksin terlihat ditentukan oleh kadar antitoksin sebelum vaksinasi ulang, tetapi toh masih terjadi kenaikan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa vaksinasi ulang yang diberikan pada 1 atau 2 tahun setelah vaksinasi dasar masih tetap memberikan kenaikan kadar antiktoksin yang bermakna. KESIMPULAN Hasil pengukuran antitoksin yang dilakukan setelah vaksinasi dasar tetanus pada ibu hamil menunjukkan, vaksinasi dasar dengan interval 1 atau 2 bulan tidak memberikan perbedaan bermakna dalam hal pembentukan antitoksin pada tubuh ibu. Namun demikian, vaksinasi.dasar dengan interval 2 bulan memberikan kadar antitoksin yang lebih tinggi dalam sirkulasi darah bayi, lagi pula kadar antitoksin maternal-nya lebih lama bertaham dalam tubuh bayi. Kekebalan tetanus yang diperoleh karena vaksinasi dasar dengan cepat menurun sejalan dengan waktu. Pembentukan antitoksin setelah vaksinasi ulang ditentukan oleh kadar antitoksin' sebelumnya. Namun kadar antitoksin ini dapat mencapai batas maksimum kemampuan produksi tubuh manusia. SARAN Untuk menanggulangi tetanus neonatorum, sebaiknya vaksinasi dasar tetanus dapat terdiri atas 3 dosis vaksin. Dua dosis di antaranya diberikan pada saat terjadi kehamilan pertama, dan satu lagi diberikan pada saat 1 atau 2 tahun kemudian. Interval antara dosis pertama dan kedua sedapat mungkin harus diberikan pada 2 bulan. Apabila hal ini tidak dapat dilakukan, interval I bulan juga dapat dipilih dan hasilnya tidak akan jauh berbeda. (bersambuing ke halaman 43)

40

Kadar Zat Antipoliomielitik dalam Air Susu Ibu di Jakarta dan Pengaruhnya terhadap Vaksinasi Polio Gendrowahyuhono* , Corry Matondang** , SavitriSiregar** , Ferdy P. Harahap** , Mulyono Adi* , Eko Raharjo* * Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan Republik Indonesia ** Bagian Kesehatan Anak Rumah Sakit Ciptomangunkusumo, Jakarta

ABSTRAK ASI (Air Susu Ibu) yang mengandung zat antipoliomielitik dapat mempengaruhi efektifitas daripada vaksinasi polio dengan OPV (Oral Polio Vaksin). Penelitian ini dilakukan di Jakarta, dengan tujuan untuk menilai kadar zat antipoliomielitik di dalam ASI secara berkala, dan menilai tanggap kebal (immune respons) anak umur 3-4 bulan yang diberi ASI sesaat sebelum dan sesudah mendapat dua kali OPV. Pemeriksaan sera dan ASI dilakukan dengan uji netralisasi terhadap virus polio pada biakan sel ginjal kera. Hasil pemeriksaan ASI menunjukkan, pada masa laktasi minggu I (colostrum) semua ibu mempunyai zat antipoliomielitik dalam ASI-nya terhadap .salah satu tipe virus polio. Kadar zar tersebut menurun dengan betambahnya masa laktasi, sehingga pada masa laktasi bulan IV, 74,4% ibu tidak mempunyai zat antipoliomielitik sama sekali (triple negatif) dan pada masa laktasi bulan V hanya 2,3% ibu yang masih mempunyai zat antipoliomielitik terhadap virus polio tipe 2 dan 3, sedangkan terhadap virus polio tipe 1 adalah 0%. Tanggap kebal anak, yang diberi ASI sesaat sebelum dan sesudah mendapat OPV dua kali, terhadap masing-masing tipe virus polio adalah tipe 1:97,1%, tipe 2:100%, dan tipe 3:62.8%. Kesimpulan, kadar zat antipoliomielitik dalam ASI ibuibu di Jakarta sangat rendah setelah masa laktasi bulan IV, dan bahwa tanggap kebal anal( umur 3-4 bulan yang diberi ASI sesaat sebelum dan sesudah vaksinasi OPV terhadap masing-masing tipe virus vaksin cukup tinggi. Ini berarti, anak yang divaksinasi dengan OPV pada umur lebih dari 3 bulan dapat diberikan ASI sesaat sebelum dan sesudah divaksinasi. PENDAHULUAN Masalah penggunaan oral polio vaksin (OPV) dalam rangka pelaksanaan pengembangan program immuniasi polio di Indo-

nesia dipertanyakan 19gi setelah adanya berita di surat kabar yang menanyakan apakah anak yang divaksinasi polio di benarkan untuk diberikan air susu ibu (ASI) sesaat setelah anak mendapat OPV. Beberapa pendapat dari beberapa literatur dikemukakan, antara lain bahwa anak dianjurkan untuk tidak diberi ASI 2 jam sebelum dan 2 jam sesudah mendapat vaksinasi polio. Oleh Robert J Karren' dikatakan, di dalam ASI terdapat zat penghambat (antipoliomyelitic agent) yang dapat menetralisir efek dari virus polio di dalam traktus intestinum anak, kecuali apabila si ibu hanya mempunyai titer antibodi di dalam serumnya kurang dari 1 : 16. Pendapat lain2 mengatakan, tidak ada hubungan antara titer antibodi di dalam serum ibu dengan zat penghambat tersebut di dalam ASI, dan zat penghambat tersebut hanya berada dalam ASI sampai pada bulan ke-12 saja (post partum). Di Indonesia, belum pernah dilakukan penelitian khusus mengenai hal tersebut di atas, demikian juga pengaruh ASI terhadap efektivitas vaksinasi polio dengan OPV. Penelitian yang_ pernah dilakukan oleh Puslit. $io Medis (sekarang Puslit. Penyakit Menular) dan PN Bio Farma Bandung3 -6 mengenai efektivitas vaksinasi polio, secara tidak langsung juga memperbolehkan si ibu untuk memberikan ASI sesaat setelah anak divaksinasi. Akan tetapi berapa anak yang diberi ASI dan bagaimana tanggap kebal (immune response) anak yang diberi ASI tersebut tidak ada datanya. Oleh karena itu untuk mendapatkan jawaban yang tepat mengenai masalah tersebut di atas, dirasa perlu untuk melakukan suatu penelitian khusus di Indonsia (Jakarta) untuk mengetahui apakah ASI dari ibu-ibu di Indonesia juga mempunyai zat antipoliomielitik, dan apakah titernya cukup untuk menetralisir virus vaksin polio. Disamping itu juga sampai berapa lama zat antipoliomielitik masih berada dalam ASI. Tujuan khusus dari penelitian ini adalah untuk menilai

41

kadar zat antipoliomielitik yang terkandung dalam ASI secara berkala, dan menilai sero konversi antibodi terhadap poliomielitis setelah pemberian OPV dua kali pada anak yang diberi ASI sesaat sebelum dan sesudah vaksinasi. Dengan diketahuinya zat antipoliomielitik di dalam ASI dan lamanya zat tersebut berada dalam ASI, akan dapat membantu memecahkan masalah boleh tidaknya anak diberi ASI sesaat sebelum dan sesudah vaksinasi polio, ataukah hanya anak dengan umur tertentu saja yang boleh diberi ASI. BAHAN DAN CARA Penelitian ini dilakukan terhadap kelompok ibu yang anaknya mendapat imunisasi dasar polio OPV dua kali mulai umur 3 bulan dengan interval 4 - 6 minggu. Jumlah sampel sebesar 50 ibu dan 50 anak. Anak diberi ASI sesaat sebelum dan sesudah divaksinasi. Pengambilan ASI dan pemeriksaan kadar zat antipoliomielitik yang terkandung dalam ASI dilakukan pada masa laktasi: a. minggu I (kolostrum) e. bulan III b. minggu II f. bulan IV c. bulan I g. bulan V d. bulan II Sampel darah anak untuk pemeriksaan antibodi terhadap poliomielitis diambil dua kali, yaitu pada waktu sebelum pemberian OPV (pra OPV) dan 4 - 6 minggu setelah pemberian OPV II (pasca OPV II). Pemeriksaan serum dan ASI dilakukan dengan uji netralisasi terhadap virus polio tipe 1, 2 dan 3, pada biakan sel ginjal kera, dengan cara seperti yang pernah dilakukan di Pusat Penelitian Penyakit Menular3,4,5 HASIL Dari hasil pengambilan spesimen ASI, sejumlah 50 spesimen dapat dikumpulkan sampai pada masa laktasi bulan III, sedangkan pada bulan IV dan bulan V ada 7 ibu yang gagal diambil ASInya karena mereka pindah alamat tanpa diketahui. Dari hasil pengambilan serum. (darah), 40 spesimen dapat dievaluasi. Hasil pemeriksaan ASI yang diambil secara berkala Tabel 1. Hasil pemeriksaan zat antipoliomielitik dalam ASI, menurut masa laktasi dengan uji netralisasi terhadap virus polio tipe 1, 2 dan 3.

42

menunjukkan, tidak ada ibu yang tidak mempunyai zat antipoliomielitik dalam kolostrumnya (ASI minggu I) seperti terlihat pada tabel 1 (triple negatif 0%), dan ibu-ibu yang mempunyai zat antipoliomielitik terhadap ketiga tipe virus polio (triple positif) adalah 72%. Prosentase zat antipoliomielitik dalam ASI menurun sesuai dengan meningkatnya masa laktasi. Pada bulan III, 56% dari ibu sudah tidak lagi mempunyai zat antipoliomielitik terhadap ketiga tipe virus polio, dan pada bulan V maka zat antipoliomielitik dalam ASI terhadap ketiga tipe virus polio hanya 2,3%. Tanggap kebal anak setelah mendapat OPV dua kali dapat dilihat dari seroconversion ratenya terhadap masing-masing tipe virus polio sebagai berikut: tipe 1 = 97,1%, tipe 2 = 100%, dan tipe 3 = 62,8% (tabel 2). Tabel 2. Tanggap kebal tipe spesifik anak umur 3 -4 bulan setelah mendapat 2 kali vaksinasi OPV, dan mendapat ASI sesaat sebelum dan sesudah divaksinasi Tipe virus Jumlah sero-negatif Jumlah sero-positif Conversion Rate polio. sebelum vaksinasi sesudah vaksinasi (%) Tipe 1 35 34 97,1 35 35 100 Tipe 2 35 22 62,8 Tipe 3 PEMBAHASAN Melihat hasil dari pemeriksaan ASI secara berkala, ternyata bahwa setelah masa laktasi bulan V hanya seorang ibu dari 43 ibu (2,3%) yang masih mempunyai zat antipoliomelitik dalam ASlnya. Hasil ini ternyata tidak sesuai dengan yang dikatakan oleh A.B. Sabin2, bahwa ASI masih mengandung zat antipoliomielitik sampai pada masa laktasi bulan III, sehingga beliau menganjurkan untuk tidak memberikan ASI 2 jam sebelum dan 2 jam sesudah anak divaksinasi dengan OPV karena kemungkinannya zat tersebut menetralisir virus vaksin di dalam usus anak sehingga menghambat pembentukan zat antibodinya. Dari hasil pemeriksaan serum anak yang diberi OPV dan ASI sesaat sebelum dan sesudah divaksinasi, temyata, seroconversion rate-nya terhadap masing- masing tipe virus polio tinggi (390%), dan hasil ini tidak berbeda denga hasil penelitian yang sama mengenai tanggap kebal anak terhadap vaksinasi polio dengan OPV yang pernah dilakukan di Kebayoran Baru Jakarta3, di Jambi4 , Lampungs dan di Bandung4. Jika melihat hasil seroconversion rate tersebut di atas, nampaknya tidak ada pengaruh dari zat antipoliomielitik dalam ASI yang diberikan sesaat sebelum dan sesudah pemberian OPV. Hal ini kemungkinan disebabkan karena zat antipoliomielitik sudah tidak ada dalam ASI atau titernya sangat rendah sehingga tidak mampu menetralisir virus vaksin di dalam usus anak. Berdasarkan hasil dari penelitian dapat disimpulkan, anak yang berumur lebih dari 3 bulan dapat diberikan ASI sesaat sebelum dan sesudah divaksinasi dengan OPV, karena pada saat tersebut zat antipoliomielitik tidak ada dalam ASI atau kalaupun ada titernya sangat rendah sehingga tidak mampu untuk menetralisir virus vaksin dalam usus anak.

KESIMPULAN • Bahwa pada masa laktasi minggu I (kolostrum) semua ibu mempunyai ASI yang mengandung zat antipoliomielitik. • Bahwa. kadar zat antipoliomielitik tersebut menurun dengan bertambahnya masa laktasi dan hampir menghilang setelah masa laktasi bulan I V . • Bahwa pemberian vaksinasi OPV pada anak y a n g berumur lebih 3 bulan dapat diberikan ASI sesaat sebelum dan sesudah divaksinasi. KEPUSTAKAAN 1. Robert J Warren MD, Cs. The Relationship of Maternal antibody, Breast Feding and Age to the Susceptibility of Newborn infants to infection with Attenuated Polio viruses. Pediatrics, July 1964. 2. Albert B Sabin MD, Cs. Antipoliomyelitic Activity of Human and Bovine Colostrum and Milk. Pediatrics, 1982. 3. Gendrowahyuhojo dkk Tanggap kebal anak terhadap 2 dosis

vaisin polio di Jakarta. Bull. Penelitian Kesehatan, 1982. 4. Gendrowahyuhono. Penelitian Evaluasi program immunisasi polio di Indonesia : Efektivitas vaksinasi di Jambi. Laporan akhir Hasil Penelitian Pusat Penelitian Penyakit Menular, 1983. 5. Gendrowahyuhono. Penelitian Vaksinasi polio 2 kali dosis dan 3 kali dosis pada anak-anak umur 3 - 24 bulan di Lampung. Laporan akhir Penelitian Pusat Penelitian Penyakit Menular, 1985. 6. Hasil Trial immunisasi polio di lima Kecamatan di Kodya Bandung (Survey sero-virologi) pada bayi sehat golongan umur 3 - 14 bulan, pada tahun 1978 - 1979. Kerja sama antara : Dir. Jen. P3M, Dinas Kesehatan Jawa Barat dan P.N. Bio Farma, September 1981.

Ucapan Terima Kasih Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Iskak Koiman Kepala Pusat Penelitian Penyakit Menular, atas segala bimbingan dan petunjuk yang diberikan selama penelitian sehingga dapat berhasil dengan baik. Demikian juga penulis mengucapkan terima kasih kepada seluruh teknisi yang telah membantu dalam pengambilan dan pemeriksaan spesimen.

(Sambungan dari halaman 40) KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4.

5. 6.

Galazka A. Tetanus toxoid: nature and action. Meeting on Prevention of neonatal tetanus, Lahore, 1982. Jones TS. The use of tetanus toxoids for the prevention of neonatal tetanus in developing countries. PAHO Sri Publ 1983; 451: 52-64. Kondo S, Kameyama S, Yashuda S et al. Clinical application of the passive haemagglutination test for titration of tetanus antitoxin. Jap J Med Sri Biol 1977; 30 : 119—124. Dillon H & Menon PS. Active immunization of women in pregnancy with two injections of adsorbed tetanus toxoid for prevention of tetanus neonatorum in Punjab — India, Inddian J Med Assoc 1975; 63 : 583—589. Leach CN, Zia SH, Ka-ti Lim. An attempt to immunize newborn infants to tetanus neonatorum through the administration of tetanus toxoid to pregnant mothers. Am J Hyg 1936; 24 : 439—445. Scheibel I, Bentzon MW, Christensen PE, et al. Duration of immunity to diphtheria and tetanus after active immunization. Acta

7.

8. 9.

Path Microbiol Scand 1966; 67 : 380-192. Hardegree MD, Barile MF, Pitman M, et aL Immunization againts neonatal tetanus in New Guinea: 2. Duration of primary antitoxin responses to adjuvant tetanus toxoids and comparisons of booster responses to adjuvant and plain toxoids. Bull WHO 1970; 43 : 439-451. Edsaall G. Tetanus toxoid and antitoxin. N Y State J Med 1963; 63 : 2967—2973. Budiarso LR. Sebab Kematian Anak Balita dan Bayi : Survei Kesehatan Rumah Tangga 1980. Bulet Penelit Kesehat 1983; 11(1):1-4.

Ucapan terima kasih Terima kasih disampaikan kepada Dinas Kesehatan Prop DIY dan masyarakat Yogyakarta yang telah sudi dilibatkan dalam penelitian ini. Terima kasih juga disampaikan kepada pimpinan dan staf Badan Litbang Kesehatan yang secara langsung dan tak langsung telah ikut memperlancar penelitian ini.

43

Pengembangan Antibodi Monoklonal untuk Filaria Liliana Kurniawan*, Indah Yuning Prapti*, F. Partono**, Hastini* dan Sarwintyas** * Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan/ Departemen Kesehatan RI, Jakarta.

** Bagian Parasitologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

ABSTRAK Diagnosis pasti filariasis didasarkan atas ditemukannya mikrofilaria pada darah tepi malam hari. Pada masa prepaten, infeksi menahun dan infeksi karena satu jenis kelamin cacing dewasa, cara diagnosis ini tidak dapat diterapkan. Deteksi antibodi kurang spesifik serta sulit untuk membedakan infeksi dan masa pengobatan. Deteksi antigen yang beredar dalam peredaran darah dengan menggunakan antibodi monoklonal diperkirakan akan dapat dipakai sebagai imunodiagnosis yang lebih spesifik pada filariasis. Dalam rangka pengembangan antibodi monoklonal terhadap filaria, dilakukan imunisasi pada Balb/c yang menggunakan L3 (larva-3) dan cacing dewasa B.malayi, dilanjutkan fusi sel limfosit dari limpa Balb/c tersebut dengan sel mieloma SP2. Dari 40 fusi dengan sumur biakan sejumlah 6729, berhasil diperoleh 656 (9,7%) sumur biakan sel hibrid. Dari 656 sumur tersebut 24 (3,8%) menunjukkan reaksi positif terhadap L3 pada ELISA. Pada biakan sumur yang menunjukkan reaksi positif dengan ELISA dilakukan kloning dengan cara limiting dilution, sehingga didapat 11 sumur biakan yang bereaksi positif. Rekloning dilakukan pada sumur biakan yang menunjukkan harga ELISA tinggi dan kemudian berhasil diperoleh hibrida yang bersifat monoklon. Usaha untuk menghasilkan produksi antibodi monoklonal di dalam Balb/c (cairan ascites) sedang dikerjakan. PENDAHULUAN Filariasis merupakan penyakit yang disebarkan oleh nyamuk, tērsebar di berbagai daerah di Indonesia. Penyakit filariasis merupakan penyakit menahun, yang dapat juga mengakibatkan cacat tubuh. Diagnosis pasti atas penyakit ini ditegakkan melalui pemeriksaan darah tepi yang diambil pada waktu malam hari.

44

Pada masa prepaten, infeksi asimtomatik menahun dengan gejala lanjut seperti elefantiasis, keadaan infeksi dengan hanya satu jenis kelamin cacing dewasa atau mikrofilaremia yang rendah; mikrofilaria tidak ditemukan di peredaran darah' . Dalam keadaan tersebut, pengambilan darah tepi tidak dapat dipakai untuk mendukung diagnosis filariasis. Selain itu, pengambilan darah tepi secara teknis merupakan hambatan karena harus dilakukan pada waktu tertentu dan kurang disukai penderita. Dipikirkan kemungkinan menemukan antigen di dalam cairan tubuh lain misalnya air seni, yang mungkin lebih mudah dilaksanakan di lapangan. Pendekatan imunodiagnosis dengan cara deteksi antibodi ternyata kurang spesifik dan tidak dapat dipakai untuk membedakan infeksi paten dan keadaan pascapengobatan. Tidak jelas pula pembedaan antara penduduk mikrofilaremik dan amikrofilaremik serta hubungan yang tak jelas dengan derajat mikrofilaremia. Antibodi terhadap filariasis ini dapat ditemukan pada pasca pengobatan untuk jangka waktu yang lama2. Circulating antigen adalah metabolit yang dikeluarkan oleh parasit hidup yang dapat ditemukan di peredaran darah atau dalam cairan tubuh lain, misalnya pada air seni3. Penggunaan poliklonal antibodi menunjukkan reaksi silang dengan cacing nematoda lain. Antibodi monoklonal GIB—13 telah digunakan untuk deteksi circulating antigen pada filariasis bancrofti dengan menggunakan immunoradiometric assay 4 . Ditunjukkan adanya hubungan yang kuat antara ditemukannya circulating antigen tersebut dengan mikrofilaremia. Dengan menggunakan AA—3—44 monoklonal antibodi yang dikembangkan dari surface antigen B. malayi, dapat ditiinjukkan adanya antigen di dalam air seni, tetapi yang tidak menunjukkan hubungan dengan derajat mikrofilaremia. Pendekatan imunodiagnosis dengan cara

deteksi antigen ini diharapkan dapat menentukan adanya prepaten infeksi yang mana cacing dewasa sudah berkembang dalam tubuh penderita tetapi mikrofilaria tidak dapat ditemukan. Pendekatan cara ini memerlukan antibodi monoklonal yang sifatnya spesifik terhadap suatu komponen antigen dari cacing filaria. Pengembangan teknik hibridoma untuk menghasilkan antibodi monoklonal telah dilakukan dengan menggunakan antigen Larva—3 (L3) dan cacing dewasa dengan hasil biakan monoklonal yang positip terhadap L3 dengan menggunakan teknik ELISA. Diharapkan antibodi monoklonal yang dihasilkan dapat dipakai untuk imunodiagnosis filariasis.

Kloning Sumur biakan sel hibrid yang pada tes supernatan menunjuk kan tes ELISA positip sebanyak 2x, diteruskan pemeliharaan menjadi biakan monoklon dengan menggunakan cara limiting dilution sebanyak 2x. Selanjutnya biakan monoklon tersebut dipelihara di dalam culture flask untuk produksi antibodi monoklonal. Telah dilakukan imunisasi 40 tikus Balb/c dengan dosis 20100 ug/ml dengan cara ip/subkutan dan intra vena (lihat tabel 2). Selanjutnya dilakukan fusi 32 tikus karena 6 tikus mati dan 2 tikus hilang. Sel hibrid dites dengan ELISA paling sedikit 2x. Sel hibrid yang menunjukkan reaksi antibodi spesifik dilakukan kloning dengan cara limiting dilution.

BAHAN DAN CARA KERJA Antigen Larva — 3 (L3) : Nyamuk digigitkan pada gerbil yang mengandung mikrofilarja B. malayi. Setelah beberapa hari, L3 dapat ditemukan pada nyamuk, dipisahkan dan disimpan dalam media RPMI 1640 pada -20°C. Cacing dewasa : Didapat dari gerbil yang terinfeksi dengan B. malayi. Setelah dikeluarkan dari gerbil, disimpan dalam RPMI 1640 pada suhu -20°C. L3 maupun cacing dewasa B. malayi diekstraksi dengan cara sonikasi. Kadar protein antigen diukur dengan cara Biorad. Imunisasi L3 atau cacing dewasa dengan jumlah protein 20—100 ug/ml disuntikkan pada inbred Balb/c usia 4—6 minggu. Imunisasi dilakukan 4 kali : 3 kali secara intraperitoneal dengan selang waktu 1 minggu dan intra vena dilaksanakan dalam jangka waktu 1 minggu setelah penyuntikan intraperitoneal terakhir. Sel mieloma Sel mieloma dari Balb/c (SP—2) dibiakkan dalam media DMEM selama kurang lebih 2 minggu sebelum dipakai untuk fusi dengan sel limfosit dari limpa. Sel limfosit 3 hari setelah imunisasi intravena, limpa Balb/c dikeluarkan secara steril, dibersihkan dan dipecah-pecah sehingga sel lilnfosit lepas ke dalam media pencuci. Fusi Sel mieloma dan sel limfosit dicuci 3 kali dengan DMEM; kemudian disentrifugasi selama 10 menit dengan kecepatan 1000 rpm. Fusi dilakukan dengan menggunakan polietilenglikol (PEG) dengan perbandingan jumlah sel mieloma dan sel limfosit 1: 1. Sel hibrid dibiakkan dalam culture plate dengan jumlah se13 x 106 /ml dalam inkubator CO2. ELISA 4 ug/ml L3 dipakai sebagai antigen pada ELISA untuk deteksi antibodi spesifik dalam serum Balb/c dan supernatan sel hibrid. Sera diencerkan 1 : 100 sedangkan supernatan 1 : 1. Goat anti mouse conjugate diencerkan dengan pengenceran 1: 1000.

HASIL ELISA Tes ini digunakan untuk deteksi antibodi pada Balb/c selama dan setelah imunisasi serta untuk deteksi antibodi pada supernatan biakan sel hibrid. Konsentrasi antigen L3 yang dipakai adalah 4 ug/ml denganpengenceran sera 1 : 100 dan conjugate 1 : 1000. Supernatan sel hibrid dites dalam keadaan tidak diencerkan. Nilai ELISA ditentukan dengan extinction value melalui bacaan dengan ELISA reader. Standardisasi bacaan dilakukan dengan menentukan angka 0,800 untuk IgG positip sera Balb/c. Sel hibrid yang menentukan harga ELISA 0,200 atau lebih diteruskan untuk kloning. Imunisasi Dari berbagai jadual imunisasi dan route penyuntikan yang dilaksanakan, diperoleh reaksi antibodi (IgG) terhadap L3 yang terbaik didapatkan pada cara intraperitoneal sebanyak 2x (selang satu minggu antara 2 suntikan), disusul suntikan intra vena 1 minggu setelah suntikan intraperitoneal terakhir. Hasil yang dicapai ini diperoleh dengan menggunakan dosis 20, 50 atau 100 ug per suntikan baik untuk L3 maupun cacing dewasa (CD). Penyuntikan intraperitoneal pertama dilakukan dengan menggunakan Complete Freund Adjuvant (CFA) disusul campuran dengan Incomplete Freund Adjuvant (IFA) pada intraperitoneal kedua dan ketiga (Tabel 1). Tabel 1. IgG respons terhadap L3 (ELISA) pada imunisasi dengan L3 atau cuing dewasa B.malayi. Antigen

I(ip)

I (sc/ip)

II Op)

20 50 100 100 — — 100

— — — — 100 100 —

20 50 100 100 100 100 100

20 50 100 50 50 20 50

20 50 100 20 50 20 20

0,822 0,790 0,800 0,497 0,688 0,395 0,539

50

—

50

20

20

0,257

III Op) IV (iv)

ELISA (IgG)

)

L3 L3 L3 L3 L3 L3 Cacing Dewasa Cacing Dewasa

45

Tabel 2. Persentase sumur biakan yang menghasilkan sel hibrida dan sel hibrida yang menunjukkan reaksi terhadap ekstrak L3 dan cacing dewasa B.malayi pada ELISA. Seri

# sumur biakan

# sumur sel hibrid

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

864 576 864 432 300 234 312 235 233 134 233 154 384 453 486 480 355

128 9 118 127 94 24 53 48 8 1 1 '– 11 7 18 9 –

Total : 6729

656

%sumur sel hibrid 14.8 1.6 13.6 29.4 31.3 10.2 16.9 24.4 3.4 0.7 0.4 – 2.9 1.5 3.7 1.9 – 9.7%

% % Cloning I Elisa Elisa #=% 5 3.9 – – 12 10.1 – – – – – – – – 6 12.5 – – – – 1 100 – – – – – – – – – – – – 24

3.8

II

Ketr.

2=0.41% 11=3.3% mati – – mati – mati – – mati – – mati – – mati – – mati 1=0.16 – mati – – mati – – mati 1=0.34 – mati – – mati – – mati – – mati – – mati – – mati – – mati 4=0.6

11=3.3

Hasil Fusi Telah dilakukan 40 fusi dengan 6729 sumur biakan. Sel hibrid tumbuh pada 656 (9.7%) sumur biakan. Reaksi ELISA terhadap L3 terlihat pada 24 (3,8%) dari 656 sumur biakan sel hibrid. Hasil yang rendah ini umumnya disebabkan oleh kontaminasi jamur. Kloning dergan cara limiting dilution dilakukan pada sumur biakan yang menunjukkan ELISA positif. Biakan 1 sel pada 332 sumur biakan menghasilkan 11 sumur biakan ELISA positif. Biakan dari 1 sel ii dipelihara dan supernatan sebagai antibodi monoklonal disimpan. Diusahakan antibodi monoklonal ini dapat diproduksi pada tikus sebagai sel tumor, sehingga dapat dihasilkan antibodi monoklonal dalam jumlah yang banyak. PEMBAHASAN Imunisasi denganL3 atau cacing dewasa B.malayi menunjukkan, penyuntikan I intra peritoneal (ip), disusul 2 x suntikan i.p. dengan interval 1 minggu dan suntikan intra vena 1 minggu setelah suntikan intraperitoneal terakhir, menghasilkan reaksi antibodi spesifik untuk kelas IgG yang cukup tinggi (extinction value ELISA terhadap L3 = 0,727). Pada suntikan I dengan cara subkutan dan i.p., dihasilkan ELISA = 0.541. Dari penilaian hasil reaksi antibodi, dengan dosis yang berbeda, yaitu 20, 50 dan 100 ug untuk tiap suntikan tidak memberikan perbedaan yang menyolok. Dianjurkan imunisasi L3 atau cacing dewasa dilakukan dengan cara 3x intraperitoneal dilanjutkan 1 x intra vena dengan interval 1 minggu dengan menggunakan

46

dosis 20ug — 100ug adalah cara yang cepat dan praktis. Hasil pembiakan sel hibrid sejumlah 9.7% adalah berbeda dengan hasil peneliti di luar negeri yang mampu menghasilkan sel hibrid sebanyak 60—80%s. Hal ini mungkin sekali disebabkan antara lain karena teknis fusi yang belum optimal. Diketahui adanya banyak faktor yang mempengaruhi hasil fusi dengan menggunakan PEG (polietilenglikol) seperti pH, konsentrasi PEG, berat molekul PEG, lamanya kontak dengan PEG pada waktu fusi dan beberapa hal lainnya. Faktor-faktor lain yang berperan adalah ketrampilan dan pengalaman peneliti, sarana penunjang seperti inkubator CO2, laminar flow yang terjamin sterilitasnya, media yang disiapkan dengan saksama, sarana penyimpanan sel hibrid sangat mempengaruhi hasil keseluruhan dari pengembangan teknik hibridoma ini. KESIMPULAN DAN SARAN Pengembangan teknik hibridoma telah dilaksanakan, dan menunjukkan, bahwa dengan cara yang ada, teknik ini dapat dikembangkan di Indonesia. Beberapa hal masih perlu ditingkatkan untuk mendapatkan hasi! yang optimal. Usaha selanjutnya adalah menumbuhkan sel hibrid sebagai sel tumor in vitro sehingga jumlah antibodi monoklonal yang dihasilkan dapat lebih banyak. Karakterisasi antibodi monoklonal perlu dilaksanakan sehingga diketahui sifat-sifatnya dan kemungkinan kegunaannya. 1. 2.

3.

4.

5.

KEPUSTAKAAN Ottensen EA. Immunological aspects of lymphatic filariasis and onchocerciasis in man. Transactions of The Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 1984; 78 (supplement). Piessens WF, Ratiwayanto S, Piessens WP, Tuti S, Mcgreevy PB, Darwis F, Palmieri JR, Koiman I and Dennis DT. Effect of treatment with diethylearbamazine on immune responses to filarial antigens in patients infected with Brugia malayi. Acta Tropica 1981; 38 : 227 — 234. Lutch C, Cesbron JY. Dessaint JP, and Capron A. Circulating and urinary antigen in lymphatic filariasis: detection of parasite antigen in asymptomatic patients, and differences in antibody isotypes complexes with the antigen between symptomatic and asymptomatic subjects. Forsyth KP, Spark R, Kazura J, Brown GV, Peters P, Heywood P, Dissanayake S, and Mitchell GF. A monoclonal antibody-based immunoradiometric assay for detection of circulating antigen in bancroftian filariasis. The Journal of Immunology, 1 3 4 : No. 2, February 1985. Fazelas de St. Groth S, and Scheidegger D. Journal of Immunological Methods, 1980; 25 : 1—21

Ucapan Terima Kasih 1. 2.

Kepada Prof Dr. A.A. Loedin dan Dr. Iskak Koiman yang telah memberikan fasilitas dilakukannya penelitian ini. Dr. E. Franke dan Dra. Hilda Hadiputranto yang telah membantu kelancaran teknik hibridoma.

"Enzyme Linked Imunnotransblotting Test" pada Transmigran di Daerah Endemis Filariasis malayi di Pulau Buton Basundari Sri Utami*, Liliana Kurniawan*, WF Piessens*, Hastini*, Robert Widjaja* * Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan RI, Jakarta ** Departement of Tropical Public Health, Harvard School of Public Health, Boston Massachusetts 02115, U.S.A.

ABSTRAK Deteksi anti bodi humoral penyakit filariasis telah banyak dilakukan dengan berbagai tes, akan tetapi pada umumnya belum dapat menggambarkan komponen antigen yang bereaksi terhadap antibodi tersebut. Dengan cara penguraian protein dengan menggunakan agar poliakrilamida yang kemudian dipindahkan ke atas kertas nitroselulose, maka dimungkinkan untuk mengetahui komponen antigen tersebut sesuai dengan berat molekulnya. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui bagaimana perbedaan gambaran umum respon dari penduduk yang berasal dari daerah non endemis setelah tinggal di daerah endemis filariasis selama lebih dari 5 tahun, 3 tahun dan 2 tahun; terhadap macam-macam protein antigen dari mikrofilaria B. malayi.

Telah diperiksa 69 serum dari penduduk transmigran yang tinggal di daerah endemis filariasis malayi di P. Buton. Pemeriksaan dilakukan dengan cara ELISA dan Imunoblotting. Dari hasil pemeriksaan ditemukan komponen-komponen protein antigen dari ekstrak mikrofilaria malayi yang kemungkinan berperan dalam respon imun. Komponen tersebut adalah berat molekul 75 kd, 70 kd dan 25 kd. PENDAHULUAN Penduduk yang tinggal di daerah endemis filariasis dapat dikelompokkan menjadi dua kelompok; yaitu kelompok penduduk yang amikrofilaremik dapat disertai dengan gejala klinis seperti : limfangitis, limfadenitis; jurga dapat tidak disertai dengan gejala klinis sama sekali. Kelompok yang kedua adalah penduduk yang mikrofilaremik yang dapat disertai dengan gejala atau tidak disertai dengan gejala klinis. Disamping kedua kelompok tersebut di atas ada kelompok penduduk dengan gejala klinis elefantiasis, di mana dalam fase

kronis ini biasanya amikrofilaremik. Penelitian di bidang imunologi dari filariasis limfatik menunjukkan hasil, kelompok penduduk yang amikrofilaremik mempunyai respon humoral dan seluler yang lebih baik daripada kelompok penduduk yang mikrofilaremik' ,2. Dengan teknik imunofluoresen antibodi tes telah ditunjukkan bahwa di dalam serum dari kelompok penduduk yang amikrofilaremik ini terdapat anti sheath antibodi terhadap cacing miro filaria dari kelas Ig G dan Ig M3. Peneliti lain secara in vitro telah menunjukkan bahwa antibodi kelas IgG yang terdapat dalam serum kelompok amikrofilaremik dapat merangsang sel-sel mononuklear untuk menempel pada tubuh cacing mikrofilaria, sehingga cacing rnikrofilaria dikelilingi oleh' sel-sel mononuklear dan akhirnya mati. Peristiwa ini oleh para peneliti disebut ADCC (Antibody Dependent Cell Citotoxycity) 4,5 . Dapat disimpulkan, di dalam serum kelompok penduduk amikrofilaremik terdapat antibodi yang bersifat protektif, yang mampu melindungi terhadap penularan cacing filaria meskipun mereka tinggal di daerah yang endemis. Dari kenyataan di atas, timbul pertanyaan, apakah sebenarnya yang terjadi sehingga terdapat perbedaan kelompok yang mampu melindungi diri terhadap penularan? Diduga ada protein tertentu dari tubuh cacing filaria yang mampu merangsang sistem imunitas sehingga terbentuk antibodi yang bersifat protektif. Dengan adanya penduduk yang masuk ke daerah endemik dari daerah non endemik (transmigran), maka dapat dipelajari respon imun filariasis sejak seseorang pertamakali ke daerah .endemis dan terpapar dengan penyakit filaria, sampai timbul gejala klinis. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui bagaimana perbedaan respon imun dari penduduk yang berasal dari daerah non endemis setelah tinggal selama lebih dari 5 tahun, 3 tahun dan 2 tahun di daerah endemis filariasis. Disamping

47

itu, dipelajari respon antibodi dari penduduk amikrofilaremik dan mikrofilaremik terhadap macam-macam protein menurut berat molekul dari antigen mikrofilaria B. malayi. Penduduk yang tetap amikrofilaremik di daerah endemik diperkirakan akan menunjukkan adanya antibodi yang bersifat protektif yang dirangsang oleh komponen antigen tertentu dari mikrofilaria. Pemeriksaan dilakukan dengan renggunakan teknik ELISA dan EITB (Enzyme Linked Immuno Transbloting), dengan menggunakan antigen ekstrak dari cacing mikrofilaria. BAHAN DAN CARA Populasi sampel Telah dikumpulkan serum dari 69 orang transmigran asal P. Bali. Sera tersebut berasal dari penduduk mikrofilaremik dan amikrofilaremik yang tinggal di 3 desa di P. Buton. 18 orang telah tinggal selama 2 tahun di desa Wakalambe dengan mikrofilaria rate 0,65%, 22 orang telah tinggal selama 3 tahun di desa Wanajati dengan mikrofilaria rate 3,11%; 29 orang telah tinggal selama lebih dari 5 tahun di desa Nkaring-N karing dengan mikrofilaria rate 5,1% (Tabel I) . Tabel I : Populasi penduduk transmigran asal P. Bali yang diambil sebagai sampel penelitian.

Mikrofilaria rate Mikrofilaremik (12) Amikrofilaremik (57)

NkaringNkaring

Wanajati

5,1% 8 21

2,11% 1 21

Wakalambe 0,65% 3 15

Antigen Larutan ekstrak dari mikrofilaria B. malayi yang dibiakkan pada Gerbil, dipakai sebagai antigen. Cacing mikrofilaria digerus dengan menggunakan tissue grinding, kemudian disonikasi selama 3 x 3 detik; mikrofilaria yang telah hancur disuspensikan dengan PBS ph. 7,2 disentrifugasi dengan kecepatan 10.000 RPM selama 5 menit. Endapan di buang dan supernatannya dikumpulkan. Pengukuran kadar protein dari larutan ekstrak dilakukan dengan menggunakan Spektrofotometer dengan panjang gelombang 280. Antigen disiapkan dalam konsentrasi 800 Ug/ml untuk tes ELISA, 1000 Ug per ml untuk tes transbloting. Antigen disimpan dalam aliquot pada 4°C. Tes antibodi secara kuantitatif Untuk mendeteksi antibodi terhadap cacing mikrofilaria secara kuantitatif, telah dilakukan tes ELISA terhadap 69sera. Antigen yang dipakai adalah ekstrak dari cacing mikrofilaria; dengan menggunakan conjugate alkaline phosphatase anti human IgG (produksi MILLES- YEDA LTD.) 2 Ug antigen dalam 50 U1 ekstrak ditempelkan pada mikro ELISA plate. Setelah di 'bloking dengan 0,5% BSA dalam PBS ph. 7,2; 50 UI serum dengan pengenceran 1 : 1000 ditambahkan dan diinkubasi dalam 37° C selama 1 jam. Pencucian dilakukan 3 x 5 menit dengat PBS tween. Conjugate anti human IgG (produksi MILLES YEDA LTD.) ditambahkan dengan pengenceran 1 : 1000 dan diinkubasi selama 1 jam dalam tern-

48

peratur 37° C. Dicuci 3 x 5 menit dengan PBS tween. Substrat ditambahkan dan dibaca pada ELISA reader setelah ditunggu 30 menit. Sebagai pasien kontrol dilakukan hal yang sama terhadap 17 orang asal Sukabumi Jawa Barat. Tes ELISA dianggap positif apabila titernya menunjukkan 0,163 atau lebih. Tes antibodi secara kualitatif Deteksi antibodi terhadap cacing mikrofilaria secara kualitatif dilakukan dengan teknik EITB dari Harry Towbin dan Victor Tsang6,7 , terhadap 69 serum transmigran. Tes transbloting dilakukan dalam 3 fase : fase I : penguraian ekstrak antigen mikrofilaria secara elektroforesis pada agar poliakrilamide. fase II : pemindahan protein yang telah terurai ke atas kertas nitroselulose secara elektroforesis. fase III : kertas nitroselulose yang telah mengandung antigen di potong-potong menurut jalur antigen, di tes dengan teknik ELISA. Kertas diinkubasi dengan serum selama 90 menit pada ternperatur kamar sambil digoyangkan (pengenceran serum 1 . 200); dicuci dengan PBS tween 4 x 20 menit dengan digoyangkan. Konyugasi dilakukan dengan menggunakan conjugate Peroxidase anti human IgG (produksi MILLES SCIENTIFIC) dengan pengenceran 1 : 1000, inkubasi selama 60 menit dalam ternperatur kamar. Setelah dicuci dengan PBS tween 4 x 20 menit ditambahkan substrat 3' 3' diamino benzidine. Bila tes positif akan timbul pita-pita berwarna cokat pada kertas nitroselulose. Berdasarkan berat molekul standar (produksi BIO RAD) berat molekul pita-pita tersebut ditentukan. Hasil dan Pembahasan Pemeriksaan IgG secara kuantitatif menunjukkan, penduduk (transmigran) dari desa Wakalambe menunjukkan harga rata-rata tertinggi (0,553) dibandingkan desa Wanajati dan Nkaring-Nkaring yang masing-masing menunjukkan harga 0,328 dan 0,275; meskipun transmigran desa Wakalambe merupakan transmigran yang lebih baru di bandingkan transmigran dari Wanajati dan Nkaring-Nkaring. Sedangkan harga rata-rata IgG transmigran Wanajati dibandingkan dengan transmigran Nkaring-Nkaring, tidak menunjukkan perbedaan yang nyata (tabel II). Meskipun transmigran dari Wakalambe baru tinggal'selama 2 tahun di daerah endemis, tetapi di dalam serum mereka telah ada antibodi IgG dengan harga rata-rata yang sama dengan harga rata-rata penduduk ash Wakalambe (0,513). Telah di survai dan ditemukan nyamuk a. barbirostris di desa Wakalambe. Jadi kemungkinan hal ini disebabkan karena transmigran tinggal di lokasi yang letaknya di tengahtengah penduduk asli Wakalambe yang mempunyai mikroTabel II : Harga rata-rata anti mikrofilaria IgG dari penduduk Wanajati, Nkaring-Nkaring, dan Wakalambe di P. Buton, Sulawesi Tenggara. Wanajati 0,328 ±0,3

Nkaring-Nkaring 0,275 ±0,3

Wakalambe 0,553 ±0,3

filaria rate 24%. Lain halnya dengan desa Wonco yang mempunyai mikrofilaria rate 8,51% terletak lebih kurang 3 km dari desa Wanajati. Jadi transmigran dari Wakalambe mendapat pemaparan yang lebih intensif dari transmigran dari Wanajati dan Nkaring-Nkaring. Penelitian ini dilakukan untuk mempelajari gambaran respon antibodi dari penduduk (transmigran) terhadap macammacam protein antigen dari cacing mikrofilaria. Enam puluh sembilan sera yang telah dites dengan cara ELISA juga dilakukan tes imunobloting untuk mengetahui kualitas antibodi yang terdapat dalam sera tersebut. Duapuluh sembilan dari empatpuluh empat sera yang positif pada ELISA menunjukkan basil positif pada tes imunobloting; 15 sera yang lain menunjukkan basil negatif (tabel III). Ini mungkin karena 15 sera ini mempunyai titer antibodi IgG yang belum cukup untuk menangkap macam-macam protein mikrofilaria pada tes imunobloting, mengingat sensitifitas dari tes ELISA yang tinggi. Ini terlihat dari 29 sera yang positif pada tes imunobloting tersebut mempunyai harga rata-rata IgG yang lebih tinggi (0,655) dibandingkan dengan harga rata-rata IgG dari 15 sera yang negatif pada tes imunobloting (0,257). (tabel III). Tabel III. Hasil pemeriksaan serum transmigran asal P. Bali dengan teknik Imunobloting dan ELISA.

Gambar I menunjukkan, transmigran dari Wanajati yang mikrofilaremik mempunyai antibodi terhadap protein mikrofilaria dengan berat molekul 58 kd, 65 kd, 95 kd, 140 kd. Sedangkan transmigran dari Nkaring-Nkaring 2 yang mikrofilaremik mempunyai antibodi terhadap protein antigen dengan berat molekul 65 kd, 60 kd, 25 kd dan 15 kd. 2 orang transmigran dari Wakalambe yang mikrofilaremik mempunyai antibodi terhadap protein antigen dengan berat molekul 75 kd, 70 kd, 42 kd, 38 kd, 30 kd dan 21 kd. Sedang 1 orang lainnya mempunyai antibodi terhadap berat molekul antara 25 kd sampai 165 kd. Gambaran antibodi dari transmigran yang amikrofilaremik terlihat pada gambar II; 8 orang transmigran dari Wanajati yang telah tinggal selama 3 tahun, mempunyai antibodi terhadap protein antigen dari cacing B. malayi dengan berat molekul dari 15 kd sampai 80 kd. Sedang 6 orang transmigran dari Nkaring-Nkaring yang telah tinggal selama lebih dari 5 tahun, juga 11 orang transmigran dari Wakalambe yang barn tinggal selama 2 tahun mempunyai gambaran antibodi yang mirip, yaitu mereka mempunyai antibodi terhadap protein dengan berat molekul dari 15 kd sampai 165 kd. Rabia Hussain melakukan hal yang mirip dengan penelitian ini terhadap penduduk India yang tinggal di daerah endemis Filaria bancrofti. Ia menyatakan, penduduk yang mikrofilaremik

mempunyai anti mikrofilaria IgG terhadap berat molekul antara 20 kd sampai 70 kd. Sedang penduduk dengan gejala elefantiasis mempunyai anti mikrofilaria IgG terhadap berat molekul antara 80 kd sampai 160 kd8. Hal ini mirip dengan penelitian ini bahwa penduduk mikrofilaremik mempunyai anti mikrofilaria IgG terhadap antigen dengan berat molekul rendah antara 15 kd sampai 75 kd, kecuali 2 orang dari desa Wakalambe dan Wanajati. Pada makalahnya Rabia menerangkan, dengan kemampuan mengenal antigen yang lebih sedikit dari penduduk mikrofilaremik kemungkinan ada hubungannya dengan kurang mampunya respon imun baik yang bersifat seluler maupun humoral seperti yang dituliskan oleh Piessens dan kawan-kawan'. Sulit menerangkan mengapa 2 orang yang mikrofilaremik dari Wakalambe dan Wanajati mempunyai IgG terhadap protein berat molekul 25 kd sampai 165 kd. Alasan yang dapat dikemukakan di sini ialah terlalu sedikitnya jumlah sampel mikrofilaremik dengan tes bloting positif (6 orang), sehingga sulit untuk diambil kesimpulan. Hasil lain pada penelitian ini; penduduk Wanajati yang amikrofilaremik mempunyai antibodi dengan berat molekul dari 15 kd sampai 80 kd; berlainan dengan penduduk amikrofilaremik Nkaring-Nkaring dan Wakalambe, mereka mempunyai antibodi yang mampu mengenal antigen dengan jarak yang lebih luas, dari berat molekul 13 kd sampai 165 kd. Menurut pendapat penulis hal ini terjadi karena penduduk Nkaring-Nkaring telah tinggal selama lebih dari 5 tahun, dan penduduk Wakalambe tinggal di daerah yang mempunyai kepadatan mikrofilaria tinggi, sehingga mereka telah cukup mendapatkan pemaparan mikrofilaria untuk terbentuk antibodi yang lebih luas dibandingkan dengan pendudukWanajati. Pada histogram I terlihat hasil pemeriksaan 29 sera dari penduduk yang positif pada tes ELISA dan imunobloting; 17 dari mereka mempunyai antibodi IgG terhadap komponen protein cacing mikrofilaria dengan berat molekul antara 79 kilodalton sampai 70 kilodalton, dan 69 kilodalton sampai 60 kilodalton; 12 orang mempunyai antibodi terhadap berat molekul antara 30 sampai 21 kilodalton. Histogram II adalah basil imunobloting dari 25 orang penduduk amikrofilaremik. 24 dari 25 orang mempunyai antibodi IgG terhadap berat molekul 79 — 70 kd, 22 dari 25 orang mempunyai antibodi IgG terhadap berat molekul 69 — 60 kd dan 22 dari 25 orang mempunyai antibodi terhadap berat molekul 30 — 21 kd. Apabila dilihat lebih lanjut pada dua histogram tersebut, ternyata bahwa berat molekul yang menonjol adalah 75 kd, 70 kd, 65 kd, 60 kd dan 25 kd (gambar III). Causal dan kawan-kawan melakukan penelitian dengan cara memproduksi antibodi monoklonal pada mencit dengan cara menyuntikkan mikrofilaria hidup lewat intraperitoneal. Antibodi yang terbentuk ternyata mampu menurunkan mikrofilaremia pada gerbil setelah disuntikkan ke gerbil yang mikrofilaremik, antibodi ini ternyata mampu mengenal protein mikrofilaria dengan berat molekul 75 dan 70 kd pada tes transbloting.9 Sedangkan penelitian yang dilakukan oleh Kazura, antibodi monoklonal yang mampu menurunkan jumlah mikrofilaria dalam darah mencit adalah antibodi terhadap antigen dengan berat molekul 25 kd. Perbedaan ini

49

Gambar III.

oleh Kazura diterangkan bahwa, dalam membuat antibodi monoklonal Causal menggunakan mikrofilaria hidup, sedang Kazura menggunakan ekstrak dari mikrofilaria1°. Jadi kemungkinan antibodi terhadap berat molekul 75 dan 70 kd berasal dari bagian luar tubuh cacing, dan antibodi terhadap berat molekul 25 kd berasal dari bagian dalam tubuh cacing. Dan antibodi terhadap berat molekul 75, 70 dan 25 kd ini kemungkinan bersifat protektif. Dissanayake dan kawan-kawan, telah mencoba untuk mendeteksi antigen W. bancrofti yang bersirkulasi di dalam serum darah penduduk Sri Lanka dan Papua New Guinea, dengan menggunakan antibodi monoklonal yang dibuat dari Onchocerccr gibsoni . Ternyata antibodi tersebut dapat mendeteksi antigen mikrofilaria terhadap penduduk yang mikrofilaremik dan amikrofilaremik. Setelah dilakukan tes imunobloting, ternyata antibodi monoklonal ini bereaksi terhadap berat molekul 67 dan 52 kd11 . Pada basil penelitian ini ternyata juga terdapat antibodi IgG yang bereaksi dengan berat molekul 65 dan 60 kd. Apakah komponen protein ini hanya terdapat pada cacing B. malavi atau terdapat juga pada species yang lain sehingga dapat menyebabkan reaksi silang pada tes. Histogram I.: Hasil pemeriksaan 29 sera penduduk transmigran yang positif pada tes ELISA dan Imunobloting.

50

KESIMPULAN Dari basil penelitian ini dapat disimpulkan; di dalam sera penduduk amikrofilaremik ternyata mempunyai antibodi IgG terhadap protein mikrofilaria dalam jarak yang lebih luas,

Kalimantan, Borneo. A J Trop Med Hyg 1980; 29 (4): 553 — 562. Ratiwayanto S, McGrevy MM, Tuti S. Protective Immunity to Infections with Subperiodic B. malayi microfilariae in Man. (Unpublished) 5. Piessens WF, Beldekas M. DEC Enhances Antibody Mediated Cellular Adherences to B. malayi microfilariae. Nature 1979; 282 (5471): 845 — 847. 6. Towbin H, Staehelin T, Gordon J. Electrophoretic Transfer of Protein from Polyacrylamide Gels to Nitrocellulose Sheets: Procedure and some Applications. Proc Natl Acad Sci USA 1979; 76 (9): 4350 — 4354. 7. Victor Tsang CW, Jose Paralta M, Ray Simaon A. Enzyme Linked Immuno-electro transfer blott techniques (EITB) for studying the specigities of antigens and antibodies separated by gel electrophoresis. Meth Enz 1983; 92: 377 — 391. 8. Hussain R, Ittesen EA. IgE Responses in Human filariasis III Specifities of IgE and IgG Antibodies Compared by Immunoblot anal••sis. J Immunol 1985; 135: 1415 — 1420. 9. Cau '1 M, Wadee A, Lamontagne L, Piessens WF. A Monoclonal Antibody to Surface antigens on microfilaria of B. malayi Reduces microfilaremia in jirds. A J Trop Med Hyg 1984; 33: 420 — 424. 10. Kazura JW, Cicirelo H, Forsyth K. Differential recognition of a protective filarial antigen by antibodies from human with Bancroftian filariasis. J Clin Invest 1986; 77: 1985 — 1992. 11. Dissanayake S, Forsyth K, Ismail MM, Mitchell CF. Detection of Circulating antigen in Bancroftian filariasis by using a monoclonal antibody. A J Trop Med Hyg 1984; 33 (6): 1130 — 1140.

4.

Histogram II.: Hasil pemeriksaan 25 sera penduduk transmigran yang amikrofilaremik dan 6 yang mikrofilaremik.

Ucapan Terimakasih Ucapan terimakasih saya sampaikan kepada Prof. Dr. A.A. Loedin, Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan; dr. Iskak Koiman, Kepala Pusat Penelitian Penyakit Menular, yang telah membantu sehingga penelitian ini dapat terlaksana. Ucapan terimakasih juga saya sampaikan kepada Kepala Kantor Wilayah Departemen Kesehatan Sulawesi Tenggara dan Kepala Kantor P2M dan PLP dan staf di Sulawesi Tenggara, yang telah membantu terselenggarakannya penelitian ini, juga kepada teman-teman staf Immunologi Pusat Penelitaan Penyakit Menular, saya ucapkan terimakasih sebesar-besarnya, yang telah membantu selama penelitian dan dalam pengumpulan sampel yang dipakai untuk penelitian ini.

yaitu dari 165 — 15 kd, dibandingkan dengan sera penduduk mikrofilaremik. Hal ini mungkin ada hubungannya dengan lebih rendahnya kemampuan respon seluler dan humoral dari penduduk mikrofilaremik. Ada kecenderungan, mayoritas penduduk amikrofilaremik mempunyai antibodi terhadap protein mikrofilaria dengan berat molekul 75, 70, 25 kd. Pada mencit dan gerbil antibodi ini telah terbukti dapat menurunkan mikrofilaremia dalam darah. Apakah pada manusia antibodi ini akan mempunyai akibat yang sama terhadap mikrofilaria? Apabila antibodi terhadap komponen protein ini dapat diisolasi, kemudian dites dengan cara invitro menggunakan sel mononuklear, seperti yang dilakukan oleh McGreevy dan kawan-kawan4, kemungkinan akan dapat menjawab pertanyaan ini. KEPUSTAKAAN 1. Piessens WF, McGreevy PB, Piessens PW. Immune Responses In Human Infection with Brugia malayi : Specific Cellular Unresponsiveness to Filarial Antigens. J Clin Invest 1980; 65 : 172 -179. 2. Ottesen EA, Weller PF, Heck K. Specific Cellular Unresponsiveness In Human Filariasis. Immunol 1977; 33: 413 — 421. 3. McGreevy PB, Ratiwayanto S, Tuti S, McGreevy MM, Dennis DT. Brugia malayi Relationship between antigen-sheath antibodies and amicrofilaria in Natives Living in an Endemic Area of South

51

Penggunaan Klon DNA untuk Mendekteksi Larva Infektif Brugia malayi pada Nyamuk Syahrial Harun*, Betty K.L. Sim**, Willy F. Piessens** dan Liliana Kurniawan* * Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan/Departemen Kesehatan RI, Jakarta ** Department of Tropical Public Health, Harvard School of Public Health, Boston, Massachusetts, U.S.A.

ABSTRAK Cara biasa dalam menentukan vektor filariasis banyak memerlukan waktu dan tenaga. Selain itu tidak dapat membedakan Brugia malayi dengan Brugia pahangi jika filaria ini terdapat bersamaan di suatu daerah. Perkembangan bioteknologi/ DNA rekombinan telah berhasil mendapatkan klon DNA pBm 15 yang dapat digunakan sebagai probe yang spesifik untuk mendeteksi Brugia malayi dengan kepekaan yang tinggi, dapat mendeteksi (hibridisasi) sampai 300 pikogram ekstrak DNA mikrofilaria atau satu larva infektif Brugia malayi. Telah dilakukan penelitian pendahuluan penggunaan klon DNA pBm 15 untuk mendeteksi larva infektif Brugia malayi pada nyamuk (vektor). Cara praktis pemakaian klon ini agar dapat dipakai di lapangan adalah dengan membuat sediaan nyamuk langsung pada kertas nitroselulosa. Ternyata cara ini menimbulkan masalah, yaitu terjadinya non-specific binding, sehingga didapat hasil yang keliru (false positive). Untuk mengatasi masalah ini dicoba suatu perlakuan enzimatik terhadap sediaan nyamuk sebelum hibridisasi. Perlakuan proteinase 150 ug/ml dan dilanjutkan dengan kitinase 100 ug/ml dapat mengatasi masalah non-specific binding ini tanpa mempengaruhi kepekaan tes.

selain memerlukan waktu dan tenaga yang banyak juga tidak dapat membedakan larva Brugia malayi dengan Bnigia pahangi. Kedua jenis filaria ini sering dijumpai bersama-sama di suatu daerah2's. Klon DNA pBm 15 yang digunakan sebagai probe untuk mendeteksi larva infektif Brugia malayi menunjukkan spesifisitas dan sensitivitas yang tinggi6. Klon ini telah dicoba di laboratorium untuk mendeteksi larva infektif dari nyamuk. Larva infektif dipisahkan dari nyamuk dan dilakukan hibridisasi dengan pBm 15 yang dilabel dengan radioisotop32P. Metode ini jika digunakan di lapangan sangat sulit, karena nyamuk terlebih dahulu harus dibedah untuk memisahkan larva dari tubuh nyamuk. Cara praktis yang diharapkan mudah dilakukan di lapangan adalah dengan membuat preparat nyamuk langsung pada kertas nitroselulosa. Namun ternyata cara ini menimbulkan non-specific binding yang disebabkan oleh komponen tubuh nyamuk. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah perlakuan enzimatik (proteinase dan kitinase) dapat menghilangkan non-specific binding yang terjadi jika probe pBm 15 digunakan untuk mendeteksi larva infektif Brugia malayi secara langsung dari nyamuk. Penelitian dilakukan di Department of Tropical Public Health, Harvard School of Public Health, Boston, U.S.A.

PENDAHULUAN Filariasis merupakan masalah kesehatan masyarakat di berbagai dunia, termasuk di Indonesia. Di Indonsia filariasis pada manusia disebabkan oleh Brugia malayi, Wuchereria bancrofti dan Brugia timoril . Di samping itu ditemukan juga filaria pada binatang, seperti Brugia pahangi yang terdapat pada kucing dan kera. Brugia malayi selain terdapat pada manusia juga ditemukan pada kucing dan kera. Vektor Brugia malayi telah banyak diketahui, akan tetapi vektor Brugia pahangi sampai saat ini belum ada laporan2,3,4. Untuk mengetahui vektor filariasis biasanya dilakukan dengan membedah nyamuk satu demi satu dan dilihat ada atau tidak larva dengan mikroskop stereoskopik. Cara ini

BAHAN DAN CARA KERJA

52

Membuat sediaan nyamuk pads kertas nitroselulosa Nyamuk Aedes togoi setelah 14 hari diinfeksi dengan Brugia malayi, difiksir (squash) di atas kertas nitroselulosa (Biorad Laboratory). Pada setiap lembar sediaan difiksir juga nyamuk yang tidak infektif serta ekstrak DNA Brugia malayi masing-masing sebagai kontrol negatif dan kontrol positif. Sediaan dikeringkan selama 30 menit dan dilisis serta denaturasi dengan 0,5 M NaOH. Kemudian dinetralisasi dengan 1 M Tris-HC1 pH 7,4 dan 1,5 M NaCl + 0,5 M Tris-HC1 pH 7,4. Selanjutnya dikeringkan dan dimasukkan ke dalam inkubator 70°C selama 90 menit.

Perlakuan enzimatik Sediaan nyamuk dibagi atas empat kelompok. Setiap kelompok terdiri dari lima sediaan kertas nitroselulosa, di mana setiap kertas terdapat 10 nyamuk infektif dan 10 nyamuk tidak infektif. Kelompok I tidak diberi perlakuan enzimatik, kelompok II diberi perlakuan proteinase 150 ug/ml, kelompok III dengan kitinase 100 ug/ml dan kelompok IV dengan proteinase 150 ug/ml dilanjutkan dengan kitinase 100 ug/ml. Sebelumnya telah dicoba berbagai konsentrasi enzim dan ternyata proteinase 150 ug/ml serta kitinase 100 ug/ml merupakan konsentrasi yang optimal. Hibridisasi Tes hibridisasi dilakukan menurut Sim et a16. Sediaan nyamuk pada kertas nitroselulosa diprehibridisasi selama 2 jam pada temperatur 42°C dalam cairan prehibridisasi yang terdiri dari 0,02% ficoll, 0,02% BSA, 0,02% polivinilpirolidon, 5 X SSC, 100 ug/ml salmon sperm DNA, 50% formamide dan 0,1% SDS. Kemudian dilakukan hibridisasi selama 16 jam pada temperatur 42°C dengan Mon DNA pBm 15 yang dilabel dengan radioisotop 32P. Kemudian dicuci tiga kali 30 menit pada temperatur 50°C dengan 0,1 X SSC, 0,5% SDS. Setelah kering dilakukan evaluasi dengan autoradiografi pada film sinar X (XAR-5 Kodak). Bercak hitam pada film sinar X ditafsirkan terjadi hibridisasi atau sediaan positip Bn4gia malaya. HASIL DAN PEMBAHASAN Untuk melihat spesifisitas dan kepekaan probe DNA pBm 15, dibuat sediaan ekstrak DNA mikrofilaria Brugia malayi, Bnigia pahangi, Wuchereria bancrofti dalam berbagai konsentrasi (50 nanogram — 0,25 nanogram). Pada gambar 1 terlihat

Gambar 1

:

Ekstrak DNA mikrofilaria dalam berbagai konsentrasi dihibridisasi dengan probe pBm 15. Autoradiografi selama 18 jam, satu screen. A & B Brugia- malayi, C= Bridge pahangi, D = Wuchereria bancrofti

bahwa Bn4gia malayi dapat terdeteksi (hibridisasi) sampai 0,5 nanogram atau 500 pikogram. Menurut Sim et a16 dengan menggunakan probe pBm 15 dapat terdeteksi sampai 300 pikogram dan ini kurang dari satu mikrofilaria, karena dari satu mikrofilaria dapat diekstraksi sampai 700 pikogram DNA. Dengan ekstrak DNA Brugia pahangi dan Wuchererits bancrofti tidak terjadi hibridisasi walau pada konsentrasi 50 nanogram. Dengan filaria lain baik filaria binatang maupun filaria manusia yang lain juga tidak terjadi hibridisasi silang'. Gambar 2 memperlihatkan basil hibridisasi terhadap satu

:.

Gam bar 2 :

-

.

.z.. -------------

Larva infektif Brugia malayi yang dipisahkan dari nyamuk dan difiksir pads kertas nitroselulosa. Hibridisasi dengan probe pBm 15 dan diautoradiografi selama 18 jam. A = 4 larva; B = 3 larva; C = 21arva; D = 1 larva an E= PBS.

Larva infektif Brugia malayi yang difiksir pada kertas nitroselulosa. Sensitivitās probe ini terhadap larva infektif memungkinkan terdeteksinya larva pada nyamuk, karena biasanya pada nyamuk terdapat lebih dari satu larva infektif. Sediaan nyamuk yang langsung difiksir pada kertas nitroselulosa' dan dilakukan hibridisasi dengan klon DNA pBm 15 memperlihatkan bercak hitam pada film sinar X baik terhadap nyamuk infektif maupun nyamuk yang tidak infektif (gambar 3). Terjadinya bercak hitam pada nyamuk yang tidak infektif disebabkan terjadinya non-specific binding yang ditimbulkan oleh komponen tubuh nyamuk maupun oleh bloodmeal6. Menurut Shah et ala, non-specific binding dapat dihilangkan dengan ditergent atau perlakuan enzim.

Gam bar 3 Nyamuk infektif Brugia malayi tanpa perlakuan enzimatik langsung dihibridisasi dengan probe pBm 15, Autoradiogafi selama 18 jam. Barb D adalah nyamuk tidak infektif, memperlihatkan "non-specific binding".

Penggunaan enzim proteinase dan kitinase dalam berbagai kosentrasi memperlihatkan, proteinase 150 ug/ml dan kitinase 100 ug/ml memberikan basil yang optimal. Pada gambar 4 terlihat basil pemberian proteinase 150 ug/ml terhadap sediaan nyamuk sebelum hibridisasi dilakukan. Non-specific binding sudah dapat dihilangkan walau masih terdapat sedikit bercak hitam. Gambar 5 pemberian kitinase 100 ug/ml dapat mengurangi non-specific binding. Jika nyamuk yang difiksir mengandung darah (blood fed), perlakuan kitinase tidak berhasil menghilangkan non-specific binding. Perlakuan proteinase

53

nyamuk tidak infektif dapat terhibridisasi dengan baik. Gambar 8 mempenlihatkan hasil hibridisasi jika tubuh nyamuk dipisah-pisahkan atas toraks tambah kepala dan abdomen. Ternyata hibridisasi lebih jelas. terjadi pada bagian toraks tambah kepala, sedang bagian abdomen memberikan gambaran yang lebih lemah. Hal ini dapat dimengerti, karena larva infektif filaria lebih banyak terdapat pada bagian kepala dan toraks dan ada beberapa yang bermigrasi ke bagian lain tubuh nyamuk9.

Gambar 4 : Nyamuk infektif Brugia malayi dengan perlakuan proteinase K 150 ug/ml dihibridisasi dengan probe pBm 15,; autoradiografi 18 jam. Bads D lajur 1–5 nyamuk tidak infektif dan lajur 6 ekstrak DNA Brugia malayi. Masih terlihat adanya "non-specific binding" pads lajur 5 baris D.

Gambar 7 : Nyamuk infektif Brugia malayi dipisah bagian abdomen dengan bagian toraks dan kepala diberi perlakuan proteinase K 150 ug/ml dan kitinase 100 ug/ml, hibnidisasi dengan probe pBm 15, autoradiografi 18 jam. A & C = toraks dan kepala; B & D = abdomen.

Gambar 5 : Nyamuk infektif Brugia malayi (baris A) dan tidak infektif (baris B) dengan perlakuan kitinase 100 ug/ml, hibridisasi dengan probe pBm 15, autoradiografi 18 jam. Masih terlihat "non-specific binding" pada baris B lajur 2.

150 ug/ml dan dilanjutkan dengan kitinase 100 ug/ml memberikan hasil yang memuaskan baik pada nyamuk yang tidak mengandung darah maupun yang mengandung darah (gambar 6). Untuk melihat pengaruh penggunaan enzim pada sediaan nyamuk terhadap sensitivitas probe, dilakukan dengan membuat sediaan larva infektif bersama-sama dengan nyamuk tidak infektif dan kemudian diberi perlakuan enzim. Pada gambar 7 terlihat bahwa dua larva infektif Brugia malayi yang dipisahkan dari nyamuk infektif dan difiksasi bersama dengan

Gambar 6 :

54

Nyamuk infektif Brugia malayi (bads A) dan tidak infektif (baris B) dengan perlakuan proteinase K 150 ug/ ml dan kitinase 100 ug/ml, hibridisasi dengan probe pBm 15 dan autoradiografr 18 jam. Sudah tidak terlihat adanya "non-specific binding" (baris B).

Gambar 8 : Dua larva infektif Brugia malayi difiksir dengan nyamuk tidak infektif bersamaan. Diberi perlakuan proteinase K 150 ug/ml dan kitinase 100 ug/ml, hibridisasi dengan probe pBm 15, autoradiografi 18 jam.

KESIMPULAN • Klon DNA pBm 15 sangat spesifik terhadap Brugia malayi dan mempunyai kepekaan yang sangat tinggi, dapat mendeteksi (hibridisasi) sampai 500 pikogram ekstrak DNA mikrofilania dan satu larva infektif Brugia malayi. • Jika probe ini digunakan untuk mendeteksi larva infektif Brugia malayi langsung dan nyamuk, harus dihilangkan non specific binding yang disebabkan komponen tubuh nyamuk dengan perlakuan enzim supaya tidak terjadi hasil yang keliru (false positive). Penggunaan proteinase 150 ug/ml dilanjutkan dengan kitinase 100 ug/ml. dapat menghilangkan masalah tersebut.

Peranserta Masyarakat dalam Pemberantasan Malaria di Robek, Nusa Tenggara Timur Emiliana Tjitra*, Allan Lewis**, A. Soeroto*** * Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan/ Departemen Kesehatan RI, Jakarta

** Direktorat Jendral P2M. PLP ***Naval Medical Research Unit — 2, Jakarta

ABSTRAK Selama satu tahun sejak Oktober 1984 — Oktober 1985 telah dilakukan penelitian Peran Serta Masyarakat dalam Program Kontrol Malaria di Robek, Kabupaten Manggarai, Propinsi Nusa Tenggara Timur. Adapun penelitian tersebut bertujuan menurunkan insidensi penyakit malaria, populasi vektor malaria dengan mengurangi sumber penularan dan memperbaiki kesehatan lingkungan, dan mengevaluasi peran serta masyarakat dalam Program Kontrol Malaria. Selain Robek sebagai daerah penelitian, juga Sante, Piso sebagai daerah kontrol dan keduanya merupakan daerah pesisir pantai. Kegiatan-kegiatan yang dilakukan dan dimonitor ialah: survei malariometrik (pemeriksaan parasitologis, status gizi, hematokrit dari semua anak-anak di bawah usia 10 tahun), penyemprotan DDT oleh penduduk setempat, penyuluhan kesehatan, penelitian entomologi, penemuan kasus secara aktif dan pasif serta pengurangan sumber penularan. Temyata didapat penurunan Slide Positive Rate yang bermakna (p < 0,01) di Robek, yaitu dari 15,5%menjadi 2,1% dan penurunan Man Biting Rate di kedua daerah tersebut. Penurunan Man Biting Rate di Sante/Piso besar kemungkinan nya bukan berarti penurunan populasi vektor, tetapi disebabkan karena adanya komponen.zoofilik dan di Robek berarti penurunan populasi vektor. Anopheles subpictus merupakan vektor utama yang diketemukan di kedua daerah tersebut. Juga di Robek ditemukan perbaikan nilai hematokrit yang bermakna (p < 0,01), yaitu dui 79,5% yang mempunyai nilai hematokrit > 32 menjadi 90,7%. Demikian pula didapat perbaikan status gizi yang bermakna (p < 0,01) di Robek yaitu dari 22,4% yang mempunyai gizi buruk menjadi 13%. Sedangkan cakupan penyemprotan DDT berhasil 100% dan peran serta masyarakat dalam mencari dan berobat kasus panas yang mungkin malaria, serta dalam mengurangi sumber pe

nularan adalah baik, walaupun yang mengikuti penyuluhan kesehatan masih jauh dari yang diharapkan. Jadi Peran Serta Masyarakat dalam Program Kontrol Malaria berhasil menurunkan insidensi dan populasi vektor penyakit malaria karena masyarakat berperan aktif dan terlibat langsung sehingga kegiatan ini dapat dikembangkan dan dijadikan contoh untuk daerah lain. PENDAHULUAN Sejak dahulu, penyakit malaria merupakan masalah kesehatan terpenting di Nusa Tenggara Timur, karena merupakan salah satu penyakit utama bagi anak-anak dan salah satu penyebab kematian: bagi bayi-bayi. Sedangkan Program Kontrol Malaria yang selama ini dilaksanakan di beberapa daerah tampaknya kurang memuaskan hasilnya dalam menurunkan insidensi. Oleh sebab itu, sesuai dengan tujuan Operasi Nusa Sehat - Gerakān Nusa Sehat yang dicanangkan oleh Pemda Nusa Tenggara Timur, yaitu mencapai kesehatan yang lebih baik melalui peran serta masyarakat, maka dilakukan penelitian Peran Serta Masyarakat dalam Program Kontrol Malaria di Robek. Penelitian ini dilakukan pada Oktober 1984 — Oktober 1985, di Robek, Kabupaten Manggarai, Propinsi Nusa Tengara Timur karena sebelumnya telah dilakukan penelitian malaria oleh NAMRU sehingga memudahkan untuk mendapat sensus, insidensi malaria dan tenaga atau penduduk setempat yang terlatih membuat sediaan darah, hematokrit, survei entomologi dan sistem pencatatan yang baik. Robek merupakan daerah pesisir pantai, di mana banyak ditemui sumber dan tempat pembiakan vektor yaitu lagunlagun dan tempat genangan air lainnya. Selama ini masyarakat • Robek tidak pernah ambil bagian dalam Program Kontrol Malaria dan tidak ada Program Penyuluhan tentang pencegahan dan kontrol malaria. Distribusi penduduk Robek dapat di-

55

lihat pada tabel 1. Sante/Piso terpilih sebagai daerah kontrol dalam penelitian ini juga merupakan daerah pesisir pantai, 7 km dari Robek, di mana tidak pernah mendapat pengalaman Program Kontrol Malaria. Disrtribusi penduduk Sante/Piso dapat dilihat pada tabel 1. Tabel 1 : Distribusi penduduk berdasarkan golongan umur dan daerah. GOLONGAN UMUR (TAHUN)

DAERAH <1

1—4

5—9

JUMLAH

10—

Robek Sante/Piso

58

169

244

757

1228

31

83

86

336

536

Total

89

252

330

1093

1764

Dari Peran Serta Māsyarakat diharapkan masyarakat mengerti dan bertanggungjawab atas Program Kontrol Malaria, juga terlibat langsung dalam segala kegiatan pencegahan. Jadi penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi peran serta masyarakat dalam Program Kontrol Malaria untuk : 1. menurunkan insidensi penyakit malaria. 2. menurunkan populasi vektor malaria dengan mengurangi sumber penularan dan memperbaiki kesehatan lingkungan. BAHAN DAN CARA Adapun jenis kegiatan yang dilakukan oleh masyarakat Robek adalah sebagai berikut : • Penyemprotan. Dilakukan oleh penduduk setempat yang dilatih oleh staf Program Kontrol Malaria. Team ini bertanggung jawab untuk desanya masing-masing dengan perhitungan waktu, pencakupan dan kualitas penyemprotan yang baik. • Penyuluhan masyarakat Dilakukan bersama-sama aparat pemerintahan desa, PKK, staf Program Kontrol Malaria dan staf kesehatan lainnya. Mereka diberikan materi penyebab, cara penularan, pencegahan dan pengobatan malaria. Pada penyuluhan ini ditekankan penemuan kasus dini, pengobatan yang cepat dan kebersihan lingkungan. • Penemuan kasus secara aktif dan pasif Dilaksanakan oleh tenaga kesehatan bersama PKK dan masyarakat lainnya, di mana semua kasus panas yang ditemukan diberi pengobatan sebagai Malaria dengan klorokuin. Pada kesempatan ini penderita panas diberi pengertian bahwa pengobatan tersebut panting untuk dirinya sendiri dan melindungi tetangganya. • Pengurangan sumber penularan Anggota masyarakat diharuskan menimbun atau mengalirkan lagun, menggunakan larvisid dengan tepat dan memperbaiki kesehatan lingkungannya. Sedangkan daerah Sante/Piso hanya dilakukan Program Kontrol Malaria yang umum oleh staf dari kesehatan. Disamping itu, ada beberapa kegiatan yang dimonitor

56

oleh staf kesehatan : • Survei malariometrik Survei ini termasuk pemeriksaan sediaan darah tipis dan tebal, status gizi dengan cara mengukur tinggi badan dan berat badan, dan pemeriksaan hematokrit dari semua anak-anak di bawah usia 10 tahun. • Data Entomologi diambil dari beberapa tempat di daerah tersebut. Dua kali sebulan dilakukan dan dicatat hasil dari Man Biting Rate (data-data lain akan dibahas dalam Pengamatan Entomologi pada Penelitian Peran Serta Masyarakat dalam Program Kontrol Malaria di Robek). • Penyemprotan DDTdinilai dari target cakupan dan kualitas penyemprotan. • Kegiatan peran serta masyarakat dinilai dari jumlah pengunjung pertemuan atau penyuluhan dan jumlah penduduk yang turut kegiatan mengurangi sumber penularan. • Penemuan kasus dinilai sesuai dengan jumlah penunjung pada Pos Kesehatan (Balai Kesehatan) untuk mendapat pengobatan panas yang diduga malaria. HASIL Dengan kombinasi penyemprotan DDTdan kontrol vektor terlihat penurunan bermakna (p < 0,01) dari Slide Positive Rate di Robek, sedangkan di Sante/Piso tidak bermakna, p > 0,05 (tabel 2). Tabel 2 : Hasil pemeriksaan darah anak-anak <10 tahun yang positif malaria berdasarkan waktu dan daerah. DAERAH JUMLAH POSITIF MALARIA/JUMLAH PEMERIKSAAN P Oktober 1984

Oktober 1985

Robek

63/349 (15,5%)

7/340 (2,1%)

Sante/Piso

13/145 ( 9,0%)

7/153 (4,6%)

<0,01 >0, 05

Tampak pula kenaikan nilai hematokrit dari anak-anak di Robek yang nyata (p < 0,01) dibandingkan dengan anak-anak di Sante/Piso; p > 0,05 (tabel 3). Tabel 3 : Hasil Pemeriksaan hematokrit anak-anak < 10 tahun DAERAH JUMLAH ANAK-ANAK YANG MEMPUNYAI NILAI HT>32/JUMLAH YANG DIPERIKSA Oktober 1984

P

Oktober 1985

Robek

237/298 (79,5%)

270/298 (90,7%)

Sante/Piso

134/151 (89,0%)

138/151 (91,0%)

<0.01 >0,05

Sedangkan status gizi dikedua daerah tersebut secara umum ada peningkatan walaupun di Sante/Piso tidak bermakna (p < 0,05) sedangkan di Robek bermakna, p < 0,01 (tabel 4). Dari penelitian Entomologi ditemukan penurunan Man Biting Rate di kedua daerah tersebut (grafik 1) dan Anopheles

subpictus adalah jenis- vektor utama yang ditemukan untuk daerah tersebut.

Tabel

4 : Hasil Pemeriksaan status gizi berdasarkan Tinggi Badan–Berat Badan dari anak-anak < 10 tahun.

dapat dilihat pada Bar-diagram 1. Bar-diagram 1 : Kunjungan penderita panas untuk mendapat pengobatan malaria

Peran Serta Masyarakat juga dapat di lihat dari kemauan masyarakat untuk datang mendengarkan penyuluhan dan terjun langsung dalam kegiatan mengalirkan, menimbun lagun atau menggunakan larvisid serta membersihkan lingkungan sekitar rumah dan desa. Kegiatan ini dapat dilihat pada Bar diagram 2, dimana peran serta masyarakat dalam kegiatan penyuluhan kesehatan tidak tampak pada bulan November dan Desember 1984 serta Mei, Juni, Juli dan Oktober 1985. Sedangkan pada bulan April 1985, Kegiatan mengurangi sumber penularan tidak dilakukan.

Peran Serta Masyarakat dapat dilihat dari jumlah kunjungan untuk mendapat pengobatan panas yang kemungkinan disebabkan oleh malaria. Penderita-penderita panas tersebut tidak diperiksa darahnya untuk memastikan diagnosanya. Ternyata jumlah total kunjungan setahun 1155 (x = 96,3 tiap bulan) yaitu 7,8% dari jumlah penduduk Robek (1228 orang) setiap bulan. Kunjungan penderita panas setiap bulan

PEMBAHASAN Setelah dievaluasi selama satu tahun, ternyata Parasite Rate malaria di Robek menurun secara bermakna. Juga didapat perbaikan nilai hematokrit dan status gizi yang bermakna yang mungkin disebabkan menurunnya insidensi malaria. Sedangkan didaerah Sante/Piso, penurunan Parasite Rate, perbaikan nilai hematokrit dan status gizi tidak bermakna (P > 0,05). Hal ini membuktikan betapa pentingnya peranan masyarakat dalam memutuskan dan mengurangi transmisi malaria untuk diri mereka sendiri.

57

Bar-diagram 2 : Jumlah masyarakat yangberperan serta dalam beberapa kegiatan Program Kontrol Malaria.

Dalam penelitian Entomologi, Anopheles subpictus merupakan vektor utama yang diketemukan dan Man Biting Rate di kedua daerah tersebut menurun, walaupun daerah Sante/ Piso tak disertai kegiatan pengurangan sumber penularan. Ternyata hal ini sebabkan karena lingkungan Entomologi di Robek dan Sante/Piso berbeda. Di Robek penurunan Man Biting Rate disertai penurunan insidensi yang bermakna, tidak terdapat komponen zoofilik. Menurut Rao, Anopheles subpictus akan menggigit manusia dalam jumlah besar bila tidak terdapat komponen zoofilik, sehingga penurunan Man Biting Rate berhubungan dengan penurunan populasi vektor. Sedangkan Sante!Piso mempunyai komponen zoofihik (kerbau dan ternak lain), merupakan daerah persawahan, penurunan Man Biting Ratenya tidak disertai penurunan insidensi yang bermakna. Menurut Wepster JB dan kawan-kawan, Anopheles subpictus tidak mengutamakan darali manusia sehingga penurunan Man Biting Rate besar kemungkinannya bukan berarti penurunan populasi vektor. Pencakupan penyemprotan di kedua daerah yang berhasil 100% merupakan suatu gejala yang baik dan patut diperhatikan, karena hasil Program Kontrol Malaria sebelumnya umumnya kurang dan 100%. Hal mi mungkin disebabkan rasa bersaing antara team penduduk setempat dengan staf

58

Program Kontrol Malaria, atau suatu peningkatan kesadaran dan staf Program Kontrol Malaria tersebut. Dengan cukup banyaknya kasus panas yang ditemukan, sedangkan insidensi malaria dan Man Biting Rate menurun, berarti bukan transmisi yang meningkat. Kasus panas tersebut mungkin merupakan kasus relaps atau penyakit lain. Kesadaran untuk mencari pengobatan bila panas perlu dipertahankan. Keterlibatan masyarakat dalam kegiatan mengikuti penyuluhan kesehatan tidak sesuai dengan yang diharapkan. Hal ini mungkin disebabkan pada waktu tersebut bersamaan dengan musim kebun (Oktober — Desember) atau musim panen (April Juli), di mana biasanya mereka tinggal di kebun yang jauh dan desanya. Dapat juga disebabkan karena teknik penyuluhan yang tidak tepat sehingga tidak dapat menarik perhatian masyarakat. Sedangkan keterlibatan langsung dalam mengurangi sumber penularan patut dihargai. Hampir tak pernah absen mereka melakukannya. Jadi dengan mengetahui kondisi Entomologi, masyarakat dapat mengurangi sumber vektor. KESIMPULAN DAN SARAN Peran Serta Masyarakat dalam Program Kontrol Malaria di Robek berhasil menurunkan insidensi malaria, populasi vektor, dan banyak masyarakat yang terlibat dan berperan aktif dalam Program tersebut. Dengan keterlibatan langsung masyarakat, macyarakat menjadi sadar akan tanggung-jawabnya untuk kepentingannya sendiri, sehingga apa yang diharapkan dari Operasi Nusa Sehat — Gerakan Nusa Sehat menjadi kenyataan, yaitu mencapai kesehatan yang lebih baik melalui peran serta. Semoga kegiatan ini dapat dikembangkan dan dijadikan contoh untuk daerah-daerah lain dengan memperhatikan kelemahan-kelemahan terdahulu seperti memperbaiki teknik penyuluhan. Untuk Robek sendiri kegiatan ini hams diperhatikan terus, dibina, dengan mengurangi sedikit demi sedikit campur tangan Kesehatan sehingga Program tersebut adalah milik, oleh dan untuk mereka sendiri. RINGKASAN Telah dilakukan penelitian Peran Serta Masyarakat dalam Program Kontrol Malaria di Robek, Nusa Tenggara Timur, pada bulan Oktdber 1984 — Oktober 1985. Dari penelitian tersebut terlihat penurunan bermakna (p < 0,01) Slide Positive Rate dari anak-anak di bawah usia 10 tahun dari 15,5% menjadi 2,1% di Robek, dan penurunan Man Biting Rate di kedua daerah tersebut. Penurunan Man Biting Rate di daerah Sante/Piso karena adanya komponen zoofilik, sehingga penurunan Man Biting Rate di Sante/Piso besar kemungkinannya bukan berarti penurunan populasi vektor, sedangkan di Robek penurunan Man Biting Rate berarti penurunan populasi vektor. Anopheles subpictus merupakan vektor utama yang diketemukan di kedua daerah tersebut. Terlihat pula perbaikan nilai hematokrit yang bermakna (p < 0,01) dari 79,5% menjadi 90,7% yang mempunyai nilai

hematokrit > 32, dan perbaikan status gizi yaitu dari 27,4% menjadi 13% yang mempunyai gizi buruk di Robek. Di Sante/ Piso perbaikan nilai hematokrit dan status gizinya tidak bermakna (p > 0,05). Sedangkan cakupan penyemprotan DDT di kedua daerah tersebut berhasil 100%. Peran Sella Masyarakat terlihat baik dalam mencari dan berobat kasus panas yang mungkin disebabkan malaria. Juga terlihat baik dalam kegiatan mengurangi sumber penularan, walaupun peserta penyuluhan masih jauh dari yang diharapkan. Jadi penelitian ini berhasil menurunkan insidensi dan populasi vektor penyakit malaria dengan peran serta masyarakat. KEPUSTAKAAN 1. Ipsen J and Feigl P, Bancroft's introduction to biostatistics, 2nd

KEPUSTAKAAN 1. Arbain Joesoef and John H Cross. Distribution and prevalence of cases of microfilariae in Indonesia. Southeast Asian Trop Med Pub Hlth, 1978;9 : 480—488. 2. Lim Boo List, Kumiawan Liliana, Sudomo, M dan Arbain Joesoef. Status of Brugian Filariasis Research In Indonesia and Future Studies. Bull Penelit Kesehatan, 1985,13 (2): 31—55. 3. Sudomo M, Abu Hanafiah, Mak JW and Lill BL. A Study malayan filariasis in Lubuk Mumpo and Datar Lebar villages in Lais regency, North Bengkulu, Sumatera. Indonesia Southeast Asian J Trop Med Pub Hlth, 1 9 8 2 4 3 1 584—589. 4. Suzuki, Sudomo M, Bang YH and Lim Boo Liat. Studies on malayan filariasis in Bengkulu (Sumatera) Indonesia with special reference to vector confirmation. Southeast Asian J Trop Med Pub Hlth, 1981;12: 47—54. 5. Yen PKF, Zaman V and Mak JW. Identification of some comon infective filarial larvae in Malaysia. J Helminthol, 1982,;56: 69—80. 6. Betty Kim Lee Sim, Willy F Piessens and Dyann F Wirth. A DNA

2. 3. 4.

ed. New York : Harper and Row Publisher, 1970 : 198 — 211. Rao Ramachandra T. The Anophelines of India, New Delhi : Indian Council of Medical Research, 1981 : 418. Soeroto A dkk, Pengamatan Entomologi pada Penelitian Peran Serta Masyarakat dalam Program Kontrol Malaria (akan diterbitkan). Wepster JB and Swellngrebel NH. The Anopheline mosquitoes of the Indo — Australian region, Amsterdam : JH de Bussy, 1953 : 417.

Ucapan Terima Kasih Kami ucapkan banyak terima kasih kepada Kanwil/Dinkes Propinsi NTT, Dinkes Kabupaten Manggarai, Puskesmas Reo dan Aparat Pemerintahan Daerah setempat serta masyarakatnya atas keberhasilannya dan diijinkannya publikasi penelitian m i. Juga kepada USAID yang membantu pembiayaan penelitian ini.

probe cloned in Escherichia coli for identification of Brugia malayi. Mol and Biochem Parasitol, 1986 •,19: 1—7. 7. Betty Kim Lee Sim, Mak JW, Cheong Weng Hui et aL Identification of Brugia malayi in Vector with a species specific DNA probe. Am J Trop Med Hyg, 1986, 35 (3): 559—564. & Shah JS, Wirth DF, Piessens WF. Characterization of ribosomal DNA clone of Brugia malayi Mol Biochem Parasitol, 1986; 19: 8—13. 9. Cheong Weng Hui. Vectors of Filariasis in Malaysia. In: Mak JW ed. Bulletin No. 19. Institute for Medical Research, Malaysia,,1983; pp 94-99. Ucapan Terima Kasih Terimakasih kami ucapkan kepada Dyann F. Wirth Ph.D Kepala Laboratorium Molecular Biology, Department of Tropical Public Health, Harvard School of Public Health yang telah members banyak petunjuk. Kepada Izaskun Petralanda M.Sc bagian Entomology DTPH, Harvard School of Public Health yang telah menyediakan nyamuk.

59

Tes Resistensi Secara In Vitro Plasmodium falciparum terhadap Obat yang Mengandung Sulfadoksin Harijani A. Marwoto*, Sekartuti E*, P. Arbani**, dan Sahat Ompusunggu* *Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan/Departemen Kesehatan RI, Jakarta ** Sub-Direktorat Pemberantasan Malaria, Direktorat Jenderal PPMPLP

ABSTRAK Dalam rangka menunjang Program Pemberantasan Malaria, terutama untuk menanggulangi malaria falciparum yang resisten terhadap klorokuin, telah dilakukan penelitian sensitifitas dari P. falciparum terhadap pirimetamin dan terhadap pirimetamin/sulfadoksin secara in-vivo dan in-vitro. Penelitian ini dilakukan pada tahun 1983—1985, di 7 propinsi yaitu : di Jawa Tengah, Lampung, Sabang, Nias, Riau, Mamuju dan Flores. Tes secara in-vitro dilakukan dengan menggunakan teknik mikro dan menggunakan media RPMI 1640 yang mengandung PABA sebanyak 25 ug/1 dan asam folat sebanyak 10 ug/l. Perbandingan kepekatan pirimetamin dan sulfadoksin adalah 1 : 320, sedangkan kepekatan pirimetamin yang dipakai adalah : 0,001 — 0,003 — 0,01 — 0,03 — 0,1 — 0,3 dan 1,0 umol/l. Suatu strain P. falciparum dikatakan "resisten" bila pertumbuhannya tidak terhambat pada kepekatan pirimetamin sebesar 0,03 umol/1 atau lebih. Hasilnya menunjukkan, 81,5% dari spesimen yang menunjukkan resisten secara in-vitro terhadap pirimetamin juga berasal dari penderita yang menunjukkan resisten secara in-vivo, tetapi hanya 11,5% dari yang resisten terhadap pirimetamin/ sulfadoksin secara in-vitro juga resisten terhadap Fansidar secara in vivo. Berdasarkan hasil di atas, dapat disimpulkan bahwa tes sensitifitas secara in-vitro terhadap pirimetamin akan dapat memberikan gambaran tes in-vivo, tetapi hal tersebut tidak dapat diterapkan untuk tes terhadap pirimetamin/ sulfadoksin. PENDAHULUAN Kombinasi pirimetamin (P) dan sulfadoksin (S) merupakan kombinasi obat anti malaria yang dipergunakan untuk mengatasi fnfeksi malaria falciparum yang telah resisten terhadap klorokuin. Akhir-akhir ini telah diketemukan adanya kasuskasus resisten P. falciparum terhadap Fansidar yang merupakan oSat anti malaria kombinasi pirimetamin—sulfadoksin (P—S) di beberapa negaral. Oleh karena itu, metoda untuk

60

menilai kepekaan dari P. falciparum terhadap P—S tersebut perlu dikembangkan. Beberapa peneliti telah melakukan penelitian serupa di laboratorium maupun di lapangan2,3,4. Tetapi sampai saat ini belum ada metoda standar untuk menilai kepekaan secara in-vitro terhadap kombinasi P—S tersebut. Dalam rangka menunjang program pemberantasan malaria, terutama yang resisten terhadap klorokuin, telah dilakukan penelitian-penelitian secara in-vivo maupun in-vitro terhadap obat-obat anti malaria yaitu pirimetamin, Fansidar/P—S, dan meflokuin. Penelitian ini dilakukan dengan kerja-sama antara Puslit Penyakit Menular dengan Sub.Dit. Malaria, Dit.Jen. PPMPLP. Dalam makalah ini akan dilaporkan mengenai penelitian secara in-vitro dari P. falciparum terhadap pirimetamin dan kombinasi pirimetamin—sulfadoksin di 7 daerah endemis malaria di mana diketemukan P. falciparum yang resisten terhadap klorokuin, yaitu : di Batang—Jepara (Jawa Tengah), Lampung, Nias, Sabang, Riau, Mamuju (Sulawesi Selatan) dan Flores. BAHAN DAN CARA Pemilihan penderita Pemeriksaan darah dilakukan di daerah-daerah di mana malaria dilaporkan tinggi dalam 3 bulan terakhir (laporan Dinas Kesehatan setempat). Pemeriksaan terutama dilakukan pada penderita dengan keluhan demam pada satu minggu terakhir. Penderita yang diikutsertakan dalam tes kepekaan ini harus memenuhi syarat sebagai berikut: umur lebih dari 2 tahun, hanya mengandung P. falciparum dalam darahnya (bukan infeksi campuran), jumlah parasit asexual 500—lebih per ml darah, kondisi umum tidak terlalu jelek, dan tidak minum obat anti malaria dalam satu minggu terakhir (tes urin secara Dill Glazko untuk mendeteksi 4-aminokuinolin, dan Lignin tes untuk preparat sulfa). Bila keadaan penderita memburuk, penderita diobati dengan obat lain dan dikeluar-

kan dari tes. Begitu juga bila penderita muntah dalam 24 jam pertama setelah minum obat. Penyiapan "”tes-plate” Obat pirimetamin dan sulfadoksin didapatkan dari PT ROCHE INDONESIA, dalam bentuk bubuk. Pelarutan dan pengenceran dilakukan dengan menggunakan aseton dan metanol dengan perbandingan 1 : 1. Setelah didapatkan kepekatan obat yang dikehendaki, obat tersebut dimasukkan ke dalam lubang test-plate dan kemudian dimasukkan ke dalam desikator. Setelah kering, ditutup dengan parafilm yang sudah steril (menggunakan sinar ultra violet). Plate yang dipakai adalah flat bottomed well 'dengan lubang-lubang yang berdiameter 6,5 mm. Kepekatan obat yang dipakai dalam penelitian ini adalah sebagai berikut : P :0,00 P-S : 0,00

0,001 0,001

0,003 0,003

0,01 0,01

0,03 0,03

0,1 0,1

0,00 A

0,320 B

0,960 C

3,20 D

9,60 E

32,0 F

0,3 0,3

HASIL Dalam tabel (1) terlihat hasil tes secara in-vitro terhadap P. Dari 253 tes yang dilakukan, hanya 103 (40,7%) yang berhasil, dan 95 di antaranya ternyata resisten (92,2%). Sedangkan hasil tes terhadap kombinasi P-S terlihat dalam tabel (2). 77,8% di antara 99 kasus yang berhasil dalam tes, menunjukkan adanya resistensi. Tabel (1) : Hasil tes secara in-vitro dari P. falciparum terhadap pirimetamin Lokasi Batang Jepara Lampung Sabang Riau Nias Mamuju Flores

1,00 1,00

96,0 320,0 G H

Berhasil di-tes

Sensitif

22 / 56 * 22 / 33 3/ 5 19 / 37 12 / 55 6 / 19 18 / 43 1/ 5 103/253 (40,7)

(Ratio : P - S yang dipakai di sini adalah 1 : 320).

Resisten

1 1 0 3 1 2 0 0

21( 95,5) 21( 95,5) 3(100,0) 16( 84,2) 11( 91,7) 4( 66,7) 18(100,0) 1(100,0)

8 (7,8)

95( 92,2)

* jumlah yang berhasil di-tes/jumlah semua yang di-tes

Media Media kultur yang dipakai adalah RPMI 1640 yang tidak mengandung PABA dan tidak mengandung asam folat. Penyediaan media adalah sebagai berikut : 1,040 g RPMI 1640 + 0,6 g HEPES buffer + PABA 25 ug + 10 ug asam folat + gentamycine 4 ug + aquabidest 1.000 ml. Sebelum dipakai di lapangan, ditambahkan NaOH 5% sebanyak 4,2 ml. Tes in-vitro Masing-masing lubalag dari plate yang telah diisi obat dengan berbagai konsentrasi, ditambahkan 50 ul media yang mengandung 5 ul darah penderita. Kemudian plate dimasukkan ke dalam candle jar incubator dengan temperatur 37,0°38,5°C selama 30 jam. Setelah masa inkubasi ini selesai, dari masing-masing lubang dibuat ulasan darah tebal pada kaca benda, dibiarkan dalam temperatur kamar sampai kering, kemudian dicat dengan Giemsa dengan cara standar. Tes dinyatakan berhasil, bila di dalam lubang kontrol (A) diketemukan 20 atau lebih sizon normal. Penilaian resistensi adalah sebagai berikut : suatu strain dikatakan resisten bila masih diketemukan sizon normal dalam lubang dengan kepekatan P sebesar 0,03 umol/l atau lebih (lubang E, F, G, H). Begitu juga dengan resistensi terhadap kombinasi P-S, batasnya adalah lubang E, mengingat bahwa penambahan S akan menaikkan potensi P3 , sehingga bila P sendiri dengan kepekatan 0,03 umol/l dapat menghambat pertumbuhan, maka pasti juga akan terhambat pada lubang dengan kepekatan P sebesar 0,03 umol + S sebesar 9,6 umol per liter. Tes in vivo Tes ini dilakukan secara paralel dengan cara in-vitro. Obat yang dipakai adalah Fansidar (Roche), dengan dosis 3 tablet untuk orang dewasa, diberikan secara single dose. Sedangkan untuk pirimetamin, diberikan dengan dosis 1,5 mg per kg berat badan.

** jumlah yang resisten (%) Tabel (2) : Hasil tes secara in-vitro dari P. falciparum terhadap kombinasi PS Lokasi Batang Jepara Lampung Sabang Riau Nias Mamuju

Sensitif

Berhasil 23/ 15/ 3/ 21/ 15/ 2/ 19/

57 32 5 37 55 7 43

Resisten

1 3 0 7 3 0 8

99/241 (41,1)

22 12 3 14 12 2 11

22(22,22)

( 95,7) ( 80,0) (100,0) ( 66,6) ( 80,0) (100,0) ( 57,9)

77 ( 77,8)

Hubungan antara tes terhadap P dan terhadap P-S terlihat dalam tabel (3). Dengan tes "chi-square" didapatkan adanya hubungan antara kedua macam tes tersebut (0,01 < P < 0,001). Tabel (4) dan (5) menunjukkan hubungan antara tes secara in-vitro dan secara in-vivo. Dalam tes ini tidak diketemukan cukup kasus sensitif baik terhadap P maupun terhadap P-S secara in-vitro. Tetapi terlihat dengan jelas bahwa kasus yang resisten terhadap P secara in-vitro, 92,2% di antaranya ternyata juga resisten terhadap P secara in-vivo. Tetapi pada Tabel (3) : Hubungan antara basil tes secara in-vitro terhadap P dan terhadap PS Kombinasi PS resisten

sensitif 12

tota l 66

2

4

6

56 *

16

72

resisten

54

sensitif

P: Total

61

kasus-kasus yang resisten terhadap kombinasi P—S, hanya 11,5% yang menunjukkan resistensi terhadap Fansidar, sedangkan 88,5% masih tersembuhkan dengan Fansidar. Tabel (4) : Hubungan antara hasil tes secara in-vitro dengan in-vivo terhadap P

resisten

in-vivo sensitif

total

resisten

9

2

11

scnsitif

0

0

0

9

2

11

in-vitro: Total

Tabel (5) : Hubungan antara hasil tes secara in-vitro dengan in-vivo terhadap kombinasi PS

resisten

in-vivo sensitif

resisten

6

46

52

sensitif

0

18

18

6

64

70

total

in-vitro: Total

PEMBAHASAN Media Seperti telah diketahui, efek P dan S pada parasit adalah pada pembentukan dihydrofolic acid dan tetrahydrofolic acid dalam proses sintesa thymine dan purines , gambar (1). C.R. Brockelman & P. Tan-Arya (1982) telah melakukan penelitian tentang penggunaan p-aminobenzoic acid (PABA) dalam media yang dipakai untuk tes sensitifitas P. falciparum terhadap sulfadoksin S. Dalam penelitian ini diketemukan, penggunaan PABA dengan konsentrasi tinggi (RPMI 1640 + human sera mengandung PABA 1,025 ug/1) akan menyebabkan dibutuh-

62

kannya S dengan konsentrasi yang tinggi pula untuk dapat menghambat pertumbuhan secara in-vitro yang minimum, meskipun secara in-vivo strain yang dipakai menunjukkan sensitifitas yang tinggi terhadap S. Dalam penelitian ini juga diketemukan, konsentrasi PABA minimum untuk dapat menunjang pertumbuhan dan pembelahan asexual adalah 0,025 ug/l. Dalam tulisan ini juga disebutkan bahwa dengan konsentrasi PABA 41X, dibutuhkan S sebanyak 32X untuk dapat menghambat pertumbuhan 50%. Resistensi P. Nguyen Dinh & D. Payne (1980) telah melakukan penelitian sensitifitas P. falciparum terhadap P secara in-vitro. Dari hasil penelitian mereka menemukan, strain yang sensitif terhadap P secara in-vivo akan terhambat pertumbuhannya dalam konsentrasi P sebesar 0,03 umol/1 secara in-vitro. Sedangkan G.M. Eastham & K.H. Rieckmann (1983) telah melakukan penelitian sensitifitas P. falciparum terhadap P dan S dan kombinasi P—S dengan menggunakan media RPMI 1640 ditambah human sera. Dalam penelitian ini strain yang sensitif terhadap P akan terhambat pertumbuhannya pada konsentrasi P sebesar 0,08 umol/1 dan S sebesar 100 umol/l. Dengan pertimbangan sebagai berikut 1) strain yang sensitif terhadap P secara in-vivo akan terhambat pertumbuhannya secara in-vitro pada konsentrasi P sebesar 0,03 umol/l. 2) penambahan S pada P akan menimbulkan efek sinergistik, sehingga penambahan S ini akan menyebabkan konsentrasi P yang dibutuhkan untuk dapat menghambat pertumbuhan akan menjadi < 0,03 umol/l. 3) G.M. Eastham & K.H. Rieckmann dalam penelitiannya menggunakan ,media yang mengandung PABA sebesar 1,025 ug/1 (3), karena mengandung RPMI 1640 + human sera, sehingga dibutuhkan S dengan konsentrasi yang lebih besar dari seharusnya, untuk dapat menghambat pertumbuhan. Oleh karena itu, dalam penulisan ini batas minimal yang dipakai untuk penentuan resistensi secara in-vitro adalah : terhadap P adalah 0,03 umol/1 atau lebih (lubang E, F, G, H), sedangkan untuk kombinasi P—S adalah juga lubang E yang mengandung P sebesar 0,03 umol/l dan S sebesar 9,6 umol/1. Penentuan lubang E sebagai batas minimum untuk resistensi untuk P—S cukup "aman", dalam arti bahwa strain yang masih menunjukkan pertumbuhan pada lubang E, F, G, dan H adalah "benar-benar resisten", hal ini ditunjang oleh penemuan P. Nguyen Dinh dkk. (1985), yang telah melakukan penelitian di laboratorium maupun lapangan. Mereka menemukan, strain yang sensitif secara in-vivo terhadap P—S, akan terhambat dalam konsentrasi P sebesar 0,001 umol/1 ditambah S sebesar 0,1 umol/l, jadi jauh lebih kecil dari konsentrasi obat dalam lubang E. Dari tabel (1), (2) dan (3) dapat disimpulkan, secara invitro, resistensi P—S sangat dipengaruhi oleh resistensi terhadap P (75% dari kasus yang resisten terhadap P juga resisten terhadap P—S), dan juga dari tes secara statistik menunjang hal ini. Tetapi untuk mengetahui hubungan antara hasil tes secara in-vitro dan in-vivo, karena tidak didapatkan cukup kasus yang sensitif terhadap obat-obat tersebut, tes statistik tidak dapat dilakukan. Hal itu terjadi karena penelitian di-

lakukan di daerah endemis malaria di mana pemberian pirimetamin bukan tidak mungkin, sedangkan pemberian pirimetamin mudah menimbulkan resistensi. Reaksi suatu strain terhadap obat secara in-vitro pada umumnya sangat dipengaruhi oleh tingkat sensitivitas strain tersebut terhadap obat yang bersangkutan. Tetapi tidak demikian bila hal tersebut terjadi di dalam tubuh manusia, karena secara in-vivo selain obat itu sendiri, ada beberapa faktor lain yang ikut berperan, seperti daya serap obat oleh individu yang berbeda-beda, adanya respons immunologi dan sebagainya. Hal ini terlihat dalam tabel (4), di mana diketemukan adanya 2 kasus yang resisten terhadap P secara in-vitro ternyata masih dapat tersembuhkan secara in-vivo. Pada penggunaan Fansidar yang' merupakan kombinasi dari PS, selain kemungkinan adanya peran dari faktor immunologi dalam hal "membunuh" parasitnya, efek Fansidar mungkin juga dipengaruhi oleh adanya faktor-faktor sebagai berikut : strain yang resisten terhadap P membutuhkan PABA lebih besar dari strain yang sensitif, kedua strain yang resisten tersebut akan memproduksi ensim dihydrifolate reductase yang mempunyai afinitas terhadap dihydrofolic acid rendah3, sehingga strain ini akan lebih sensitif terhadap S daripada strain yang sensitif. Oleh karena itu jumlah kasus yang resisten terhadap PS secara in-vitro tetapi masih dapat tersembuhkan dengan Fansidar menjadi tinggi (tabel 5). Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan : hasil tes secara in-vitro terhadap P dapat memberikan gambaran yang tidak jauh dengan hasil tes secara in-vivo, tetapi hal ini tidak dapat

diterapkan untuk kombinasi PS, di mana hasil gambaran tes in-vivo sangat berbeda dengan gambaran tes in-vitro. KEPUSTAKAAN 1. UNDP/World Bank/WHO Update. Development of mefloquine as an antimalarial drug. Bull WHO 1983; 61 (2): 169-178. 2. Nguyen-Dinh P & Payne D. Pyri methamine sensitivity in Plasmodium falciparum : determination in-vitro by a modified 48-hour test. Bull WHO, 1980; 58 (6): 909-912. 3. Eastham GM & Rieckmann HH. The activity of pyrimethamine and sulphadoxine against Plasmodium falciparum determined by in-vitro microtechnique. Trans Roy Soc Trop Med Hyg, 77 no. 1, 1983; 91-93. 4. Brockelman CR & Tan-Arya P. Plasmodium falciparum in continuous culture : a new medium for the in-vitro test for sulphadoxine sensitivity. Bull WHO, 1982; 60 (3): 423-426. 5. F. Hoffmann-La Roche & co Limited Company, Basle, Switzerland. Basic documentation on Fansidar Tablets. 1981. 6. Nguyen-Dinh P, Payne D, Teklehaimanot A, Zevallos-Ipensa A, Day, Duverseau YT. Development of an in-vitro microtēst for determining the susceptibility of Plasmodium falciparum to suphadoxinepyrimethamine laboratory investigations and field studies in Port-auPrince, Haiti. Bull WHO, 1985; 63 (3): 5 8 5 - 5 9 2 . Ucapan terimakasih Penulis ingin mengucapkan terimakasih kepada Dr. Iskak Koiman yang telah membimbing dan membantu sehingga penelitian ini dapat dilaksanakan. Selain itu kami juga berterimakasih kepada staf dan tehnisi Dina Kesehatan Daerah, Sub-Dit. Malaria Dit.Jen. PPMPLP, dan tehnisi Kelompok Penelitian Parasit Pusat Penelitian Penyakit Menular, atas bantuannya dalam melakukan pemeriksaan parasitologis di lapangan maupun di laboratorium.

63

Penelitian Parasit Usus pada Sayuran di Jakarta Rita Marleta Dewi, Harijani A.M, Maevel Renny Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan/Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.

ABSTRAK Telah dilakukan suatu penelitian parasitologis untuk mengetahui keinungkinan kontaminasi cacing usus pada sayuran yang ditanam oleh penduduk (tidak resmi) beberapa daerah di Jakarta. Penelitian dilakukan di beberapa tempat penanaman dengan cara memeriksa tanaman sayur, tanah tempat sayuran ditanam dan sumber air yang dipakai. Penelitian juga dilakukan pada sayuran yang telah dijual di beberapa pasar tertentu. Pemeriksaan parasitologis memakai metode pencucian, sentrifugasi dan pengapungan. Hasilnya menunjukan, semua spesimen dari 5 daerah penanaman ternyata positif telurtelur cacing/larva. Kelihatannya sumber kontaminasi terutama adalah air yang dipakai untuk mencuci dan menyiram sayuran, serta tanah di mana sayuran ditanam. Petani tidak mempunyai jamban dan dipikirkan bahwa hal inilah yang merupakan faktor penyebab pencemaran air maupun tanah di atas. Parasit yang diketemukan adalah telur: Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, cacing tambang, larva Strongyloides stercoralis, larva Rhabditidae dan Cercaria . PENDAHULUAN Dengan meningkatnya urbanisasi, penduduk DKI Jakarta yang sudah padat menjadi semakin padat lagi, dan dengan sendirinya kehidupan menjadi lebih sulit; sulit mencari tempat tinggal, sulit mencari mata-pencaharian, sehingga sebagai akibatnya banyak diketemukan kelompok-kelompok atau keluargayang membangun gubuk-gubuk di mana saja dan timbullah pemukiman-pemukiman "liar". Selain itu, penyediaan fasilitas untuk dapat terciptanya lingkungan yang sehat menjadi makin terbatas.

64

Menurut ,Kepala Kantor Wilayah Kesehatan Jakarta, saat ini penduduk yang dapat menikmati penyediaan air bersih kurang dari 50% dan oleh karenanya penduduk banyak yang memakai sumber air apa saja, apakah itu berupa sumur-sumur dangkal yang sekedar digali untuk mendapatkan air tanpa memperhatikan kemungkinan pencemaran sumur tersebut dari sekitarnya. Apalagi di daerah di mana pada musim hujan sering dilanda banjir, pencemaran tersebut tidak dapat dihindari lagi. Kadang-kadang mereka juga memakai air sungai untuk keperluan sehari-hari, termasuk untuk membuang kotoran, karena mereka tidak mempunyai jamban. Karena sulitnya mencari pekerjaan, penduduk-penduduk "liar" tersebut banyak yang mencoba bercocok-tanam sayuran di mana saja di sekitar tempat tinggalnya yang berupa gubukgubuk di tepi sungai, sekitar jalan kereta api, atau di tempattempat terbuka yang belum dipakai. Biasanya yang ditanam ialah sayuran yang mudah tumbuh, cepat dapat dipanen dan banyak dimakan setiap hari, seperti bayam, kangkung, slada, caysin dsb. Prevalensi cacing usus di beberapa tempat di Indonesia dapat mencapai 80%1. Cacing usus ini terdiri dari Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, cacing tambang, Strongyloides stercoralis, Oxyuris vermicularis. Pada umumnya cacingcacing tersebut ditularkan melalui makanan/minuman atau melalui kulit. Dalam daur hidupnya cacing-cacing tersebut memerlukan tanah untuk menjadi infektif. Oleh karena itu, pencemaran tanah oleh tinja penderita cacing usus akan menjadi sumber penularan cacing tersebut. Mengingat banyaknya penanaman sayuran oleh pendu. duk "liar" di atas, maka dilakukan penelitian untuk mengetahui seberapa besar pencemaran sayuran (yang mereka

tanam) oleh cacing usus, terutama sayuran yang dimakan mentah sebagai lalap, dan bagaimana jalannya pencemaran sampai kepada konsumen. Hal ini mengingat bahwa dengan dijualnya sayuran tersebut di pasar-pasar akan menyebabkan penyebaran infeksi menjadi makin luas. Penelitian ini dilakukan di tempat-tempat penanaman sayuran "liar", pada sayuran sebelum dan sesudah dicuci untuk dijual, pada tanah di mana sayuran tersebut ditanam, pada air penyiraman dan pencucian, dan juga di tempattempat di mana sayuran tersebut dijual (pada pasar-pasar tertentu). Dalam tulisan ini akan dilaporkan mengenai hasil penelitian pendahuluan, yang telah dilakukan di 5 kebun sayur yang terletak di Kelurahan Kapuk (tanah milik Pertanian), sepanjang sungai Cengkareng Drain, Taman Pemakaman Umum IX (Kelurahan Kapuk Muara) dan di daerah Cempaka Putih Barat. BAHAN DAN CARA Pertama-tama dilakukan wawancara dengan pemilik kebun sayur mengenai : cara menanam, pemupukan (pupuk kandang, pupuk kimia), penggunaan pestisida, cara menyiram dan mencuci sayuran sebelum dijual dipasar, ada tidaknya jamban, sumber air, pasar di mana sayuran tersebut dijual dsb. Pemeriksaan parasitologis dilakukan pada: sayuran sebelum dan sesudah dicuci untuk dijual, tanah tempat sayuran ditanam serta air penyiram dan air pencuci. Pemeriksaan ini dilakukan seteliti mungkin dengan cara sebagai berikut : • Pemeriksaan sayuran. Dari setiap tempat penanaman diambil 3 pohon untuk setiap jenis sayuran (slada panjang, slada bulat dan caysin) atau 3 ikat untuk bayam, kangkuhg, daun kacang atau kemangi. Tanaman ini dipotong-potong dan direndam dalam larutan NAOH 0,2% dalam corong yang didasarnya dipasang kantong plastik. Larutan perendam sebanyak I liter. Perendaman dilakukan selama 30 menit, kemudian potonganpotongan sayuran dikeluarkan setelah sebelumnya digoyanggoyangkan untuk "mencucinya". Air rendaman dibiarkan mengendap selama 1 jam, kemudian larutan yang ada dalam kantong plastik sebanyak 10—15 ml beserta endapannya disentrifugasi dengan kecepatan 1.500 rpm selama 5 menit. Endapan yang terjadi sebagian diperiksa secara langsung dengan menggunakan larutan Lugol 2%. Larutan supernatan dibuang sedangkan endapannya ditambah dengan larutan gasam jenuh dengan BJ 1,2 sebanyak 100 ml dalam gelas ukur, dicampur rata dan didiamkan selama 30 menit. Kemudian diambil 10 ml dari larutan bagian atas, disaring menggunakan kertas saring dengan pori-pori 5 mikron. Kertas saring tersebut diletakan di atas gelas benda, ditetesi dengan larutan Lugol 2% dan diperksa di mikroskop. • Pemeriksaan tanah. Dalam tabung yang berdasar kerucut dimasukkan akuadestilata sebanyak 45 ml, kemudian dimasukkan tanah dan diaduk, dibiarkan mengendap (jumlah endapan tanah sebanyak 5 ml). Kemudian disetrifugasi selama 5 menit dengan kecepat-

an 1.500 rpm. Perlakukan selanjutnya sama seperti pada pemeriksaan sayuran. • Pemeriksaan air. Air sebanyak 45 ml disentrifugasi selama 5 menit dengan kecepatan 1.500 rpm. Perlakuan selanjutnya sama seperti di atas. HASIL Kebun A Dari pemilik kebun didapatkan keterangan sebagai berikut: sumber air ada dua macam, yaitu : kolam untuk menyiram tanah dan kolam untuk mencuci sayuran sebelum dijual. Kolam penyiraman relatif lebih keruh dibandingkan dengan kolam pencuci. Selain itu, di suatu sisi dari kolam pencuci diketemukan jamban, di mana di sekitarnya dipasang anyaman bambu supaya kotoran tidak tersebar ke seluruh kolam. Penyiraman sayuran dilakukan 1 hari 2 kali, dan setiap kali habis hujan disiram kembali supaya daun-daunnya tidak terkotori oleh tanah di bawahnya. Pemilik kebun tidak tinggal di sekitar kebun. Kebun B Kebun ini serupa dengan kebun A, di mana air penyiram/ pencuci sayuran berasal dari kolam (sumur dangkal yang sekedar digali supaya keluar airnya). Bedanya di sin adalah, pemilik kebun tinggal di tengah kebun dan mempunyai anakanak kecil. Jamban diketemukan agak jauh dari rumah (terpencil). Penyiraman dilakukan 1 hari 3 kali dengan menggunakan air kolam/sumur di atas, begitu juga dengan pencucian sayuran sebelum dijual, juga menggunakan air yang sama. Kebun C. D dan E Ketiga kebun ini sejenis, terletak di tepi sungai, sumber air untuk menyiram maupun untuk mencuci sayuran adalah air sungai tersebut. Pemilik tinggal di sekitar kebun sayur tersebut. Penyiraman dilakukan 2 kali sehari. Pemupukan dilakukan umumnya menggunakan pupuk kandang dan pupuk kimia, kecuali kebun E yang hanya menggunakan pupuk kimia. Hasil pemeriksaan parasitologis dari sayuran sebelum dan sesudah dicuci, air penyiram dan pencuci sayuran, tanah di mana sayuran ditanam, terlihat dalam tabel (1), (2), (3), (4) dan (5). Di kebun A, telur/larva cacing diketemukan pada sayuran sebelum maupun sesudah dicuci, kecuali pada tanaman slada panjang hanya diketemukan pada tanaman sesudah dicuci, sedangkan pada slada bulat hanya diketemukan pada tanaman sebelum dicuci. Pada air penyiraman diketemukan positif dengan telur Ascaris spp. dan Trichuris spp., tetapi pada air pencuci tidak diketemukan adanya telur/larva parasit. Pada tanah juga diketemukan adanya telur Ascaris spp. Di kebun B, telur/larva parasit hanya diketemukan pada daun kacang sebelum dicuci (larva Rhabditis spp.) dan pada tanah di mana sayuran ditanam (telur Ascari spp. dan Trichu-

65

Tabel (1) : Hasil pemeriksaan parasitologis dari kebun (A). telor telor larva larva telor bahan Trichuc.tamRhabdiStrongyAscaris bang tidae bides ris

bahan

Tabel (3) : Hasil pemeriksaan parasitologis dari kebun (C). telor larva larva telor telor c.tamRhabdiStrongyAsca- . Trichuris ris bang tidae bides

slada panjang : – sebelum dicuci – sesudah dicuci

– +

– –

– –

– –

– –

bayam : – sebelum dicuci – sesudah dicuci

– –

– –

– –

– –

– –

slada bulat : – sebelum dicuci – sesudah dicuci

+ –

– –

– –

– –

+ –

caysim : – sebelum dicuci – sesudah dicuci

– +

– –

– –

+ –

– –

caysim : – sebelum dicuci – sesudah dicuci

+ –

– –

– –

+ +

– –

kaftan : – sebelum dicuci – sesudah dicuci

– –

– +

– –

– –

– –

kemangi : – sebelum dicuci – sesudah dicuci

+ +

– –

– –

+ +

– –

kangkung rawa : – sebelum dicuci – sesudah dicuci

– –

– –

– –

– –

– –

air penyiram air pencuci tanah

+ – +

+ – –

– – –

– – –

– – –

kangkung darat : – sebelum dicuci – sesudah dicuci

+ +

+ +

– –

– –

– –

air penyiram/ air pencuci tanah

– +

+ +

+ –

– +

– –

Tabel (2) : Hasil pemeriksaan parasitologis dari kebun (B). larva larva telor telor telor bahan StrongyAsca- Trichu: c.tam- Rhabditidae bides ris ris bang

Tabel (4) : Hasilpemeriksaan parasitologis dari kebun (D).

slada panjang : – sebelum dicuci – sesudah dicuci

– –

– –

– –

– –

– –

slada bulat : – sebelum dicuci – sesudah dicuci

– –

– –

– –

– –

– –

kangkung rawa : – sebelum dicuci – sesudah dicuci

slada panjang : – sebelum dicuci – sebelum dicuci

– –

– –

– –

– +

– –

– –

– –

– –

– –

– –

kangkung darat : – sebelum dicuci – sesudah dicuci

– –

– –

– –

– +

– –

kacang panjang : – sebelum dicuci – sesudah dicuci

– –

– –

– –

+ –

– –

bayam : – sebelum dicuci – sesudah dicuci

caysim : – sebelum dicuci – sesudah dicuci tanah

– – –

– – –

– + +

+ + +

– – –

– –

– –

– –

– –

– –

–

–

–

–

–

+

+

–

–

–

air penyiram/ air pencuci tanah ris s p p . )

Di kebun C, parasit diketemukan pada sayuran sesudah

dicuci sedangkan pada sayuran sebelum dicuci tidak diketemukan parasit kecuali pada tanaman kangkung darat, di mana parasit diketemukan pada tanaman sebelum maupun sesudah dicuci. Pada air penyiram maupun pencuci, diketemukan parasit, begitu juga dengan tanah di mana sayuran tersebut ditanam diketemukan telur/larva parasit. Sedangkan pāda tanaman kangkung rawa sama sekali tidak diketemukan parasit. Parasit yang diketemukan di sin adalah telur Ascaris snp., telur Trichuris spp., telur cacing tambang dan larva Rhabditidae.

66

telor Asca-

bahan

ris

telor Trichuris

telor larva c.tam- Rhabdibang tidae

larval Strongf loidaf

Tabel (5) : Hasil pemeriksaan parasitologist clan kebun (E). bahan

telor Ascaris

telor Trichuris

telor c.tambang

larva larva Rhabdi- Strongytidae loides

slada panjang : – sebelum dicuci – sesudah dicuci

+ –

– –

– –

–

– –

slada bulat : – sebelum dicuci – sesudah dicuci

+ +

– +

– –

– –

– –

kangkung: – sebelum dicuci – sesudah dicuci

– +

– –

– –

– –

–

caysim : – sebelum dicuci – sesudah dicuci tanah :

– – –

– – –

– – –

– – –

– – –

–

Di kebun D, parasit yang diketemukan pada sayuran dan tanah hanya telur cacing tambang dan larva Rhabditidae saja. Pada slada panjang dan kangkung darat parasit hanya diketemukan pada tanaman sesudah dicuci. Sebaliknva dengan yang diketemukan pada kebun E, di mana parasit yang diketemukan hanya telur Ascaris dan Trichuris. Parasit diketemukan pada slada panjang sebelum dicuci, Dada slada bulat sebelum dan sesudah dicuci, dan pada kanakung sesudah dicuci. Pada caysin dan tanah tidak diketemukan parasit. PEMBAHASAN Air penyiram sayuran di kebun A adalah air kolam yang "kelihatannya" lebih keruh, sedangkan untuk mencuci dipakai air kolam yang lebih "bersih"', di mana di satu sisinya diketemukan adanya jamban. Sehingga diduga di daerah ini pencemaran dapat terjadi justru dari kolam pencuci yang airnya menurut yang punya lebih bersih. Tetapi dari hasil pemeriksaan parasitologis ternyata bahwa air pencuci negatif (—), dan air penyiram positif (+). Parasit juga diketemukan pada sayuran sebelum maupun sesudah dicuci, dan juga dari tanah di mana sayuran tersebut ditanam. Dari kenyataan di atas, terlihat bahwa tanaman sebelum dicuci pun telah tercemar parasit, berarti tanaman tersebut tercemar dari tanah di bawahnya dan atau dari air penyiramnya. Mengingat bahwa pemilik kebun telah memakai jamban dan tidak ada anak kecil di sekitarnya sehingga pembuangan kotoran tidak disembarang tempat, dapat diduga bahwa pencemaran terjadi dari air penyiram dan ada kemungkinan bahwa pemilik menyiram sayuran dengan memakai air kolam pencuci di mana juga dipakai sebagai jamban. Di kebun B, di mana kolam/sumur tidak dipakai sebagai tempat untuk membuang kotoran, pencemaran tidak diketemukan pada sayuran, kecuali pada daun kacang panjang diketemukan larva Rhabditidae. Tetapi telah diketahui bahwa Rhabditidae tidak selalu menjadi parasit pada manusia, sehingga dengan diketemukannya larva dari cacing tersebut tidak berarti bahwa tanaman tersebut tercemar dari kotoran yang berasal dari manusia. Di daerah ini parasit hanya diketemukan pada tanah. Pencemaran ini dapat terjadi dari kotoran yang dibuang sembarangan, dan hal ini dapat terjadi mengingat bahwa di sekitarnya banyak anak kecil. Meskipun dari hasil pemeriksaan parasitologis pada sayuran dan air negatif (—), tetapi mengingat bahwa tanah di man sayuran tersebut . ditanam positif (+), maka hal ini menunjukkan bahwa pencemaran sayuran dari tanah di bawahnya dapat terjadi.

KESIMPULAN • Peran utama pencemaran adalah "air", baik sebagai penyiram maupun sebagai pencuci sebelum dijual. • Meskipun sudah tersedia jamban, tetapi jika anak-anak masih membuang kotoran di sembarang tempat, maka tanah akan menjadi sumber pencemaran, meskipun sumber air sudah bersih. • Di daerah Jakarta di mana air bersih baru dapat dinikmati oleh kurang dari 50% penduduk dan baru ± 40% yang mempunyai jamban, keadaan lingkungan yang kurang sehat tidak dapat dihindari2. Oleh karena itu yang penting adalah bagaimana hidup sehat dalam lingkungan yang kurang sehat tersebut; dalam hal infeksi cacing usus adalah bagaimana menghindari infeksi cacing usus tersebut. Hal ini dengan mudah dapat dilakukan dengan memasak sayuran sebelum dimakan. Tetapi dengan adanya kebiasaan makan sayuran mentah, maka pencucian sayuran dengan cermat sangat penting (pencucian dilakukan jangka panjang pencegahan dapat dilakukan dengan penyediaan air bersih yang cukup dan pendidikan kesehatan masyarakat. Dari hasil penelitian J. Gunawan Wangsadipural , pada bayam diketemukan Toxocara dan Rhabditidae, sedangkan dari slada diketemukan Rhabditidae, cacing tambang dan Strongyloides. Penelitian ini dilakukan di 5 wilayah Jakarta dengan memeriksa sayuran yang dijual di pasar-pasar. Dari penelitian ini juga terbukti, sayuran yang dijual di pasarpasar, tidak bebas parasit, sehingga masih dapat menjadi sumber penularan. KEPUSTAKAAN 1. 2.

Wangsadipura JG. Parasit-parasit beberapa macam sayuran dari pasarp a s a r d i J a k ar t a . S e mi n a r P a r a sito logi Nasio n al II , 24 —27 Juni 1981 di Jakarta. Cucilah sayuran, tak perlu resah terhadan cacing gelang. Suatu ulasan dalam harian KOMPAS, 2 Oktober 1986.

Ucapan Terima Kasih Penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada Bapak Dr. Iskak Koiman yang telah memberikan kesempatan dan bimbingan sehingga penelitian -ini dapat dilakukan. Juga kepada Bapak Drs. Poernomo, yang telah membantu dalam melakukan penelitian ini. Kepada staf kelompok Penelitian Parasitologi, Pus/it Penyakit Menular, yang telah membatu dalam melakukan pemeriksaan di lapangan maupun di laboratorium.

67

Pemeriksaan Serologi pada Kasus-kasus Tersangka Kongenital Rubela di Jakarta Tahun 1986 Drs. Djoko Yuwono Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan/Departemen Kesehatan RI, Jakarta

ABSTRAK Selama tahun 1986 telah dilakukan pemeriksaan Serologi terhadap kasus-kasus tersangka kongenital rubella dengan maksud untuk membantu menegakkan diagnosa penyakit tersebut. Untuk keperluan tersebut, sebanyak 21 (duapuluh satu) serum terdiri dari 7 serum bayi, 4 serum anak dan 10 serum ibu yang diduga terkena infeksi virus rubella telah diperiksa adanya zat anti rubella di dalam serum. Untuk mengetahui adanya infeksi barn oleh virus rubella, telah dilakukan pemeriksaan kadar IgM terhadap rubella di dalam serum bayi. Pemeriksaan zat anti rubella di dalam serum dilakukan dengan Uji Hambatan Hemaglutinasi, sedangkan untuk mengetahui adanya IgM dilakukan dengan teknik ELISA. Hasil pemeriksaan serologi memperlihatkan, di antara 7 serum bayi, ternyata 5 serum positif terkena infeksi rubella, sedangkan dari 4 serum anak ternyata 1 serum masih memiliki IgM. Hasil pemeriksaan zat anti rubella di dalam serum

ibu ternyata semua serum memiliki kadar zat anti rubella. Kesimpulan, penyakit kongenital rubella sudah saatnya mendapatkan penanganan secara khusus. PENDAHULUAN Penyakit Kongenital Rubella (Campak Jerman) adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus rubella pada ibu yang sedang hamil muda (trimester pertama). Walaupun infeksi virus rubella itu tidak menyebabkan gejala yang jelas (asimtomatik) pada ibu hamil, akan tetapi akibatnya pada bayi yang dikandung sangat berbahaya, antara lain bayi akan lahir dengan menderita cacat bawaan (congenital malformation), misalnya cacat penglihatan, pendengaran, kelainan jantung dan kelainan ekstremitas tubuh. Lundstrom, 1962, memperlihatkan bahwa cacat bawaan yang disebabkan oleh infeksi rubella pada ibu hamil bulan pertama, ke dua, ke tiga dan ke empat, masing-masing sebesar 35%, 25%, 9% dan 4%1. Penyakit kongenital rubella pertama kali dilaporkan di Indonesia terjadi di Surabaya tahun 19702 dan di Semarang

68

tahun 19803, sangat disayangkan pada waktu itu belum dapat dilakukan konfirmasi laboratorium, akan tetapi gejala klinis telah memperlihatkan jelas ' adanya dugaan infeksi rubella kongenital. Untuk membantu menegakkan diagnosa penyakit kongenital rubella dari bagian anak RS. Cipto Mangunkusumo, Jakarta selama tahun 1986, telah dilakukan pemeriksaan serologi kasus-kasus tersangka kongenital rubella yakni meliputi pemeriksaan zat anti rubella dan kadar imunoglobulin M untuk membuktikan adanya infeksi baru virus rubella. Maksud penulisan makalah ini ialah ingin mengutarakan suatu analisa serologik dari kasus kongenital rubella yang hasilnya dapat dipakai sebagai bahan pertimbangan guna membantu menegakkan diagnosa penyakit tersebut. BAHAN DAN CARA Sampel berupa darah vena yang dikoleksi dari ibu dan bayi penderita tersangka kongenital rubella yang berasal dari Bagian Anak RS. Cipto Mangunkusumo, Jakarta, yang datang untuk melakukan konfirmasi serologi ke Laboratorium Virologi, Pusat Penelitian Penyakit Menular. Diagnosa Minis dilakukan oleh dokter anak di Bagian Anak RS. Cipto Mangunkusūmo. Pemeriksaan serologi dilakukan terhadap bayi dan ibu yang melahirkannya, akan tetapi pemeriksaan dilakukan juga pada anak-anak yang diduga merupakan penderita kongenital rubella, maksudnya untuk menentukan tindakan selanjutnya bagi terapi penderita. Spesimen yang berupa darah dibawa ke Laboratorium Virologi, Pusat Penelitian Penyakit Menular, untuk kemudian dipisahkan serumnya dengan sentrifugasi pada 2000 rpm selama 10 menit. Serum dipisahkan dalam vial steril dan disimpan pada suhu -20°C sampai dilakukan pemeriksaan serologi. Pemeriksaan antibodi terhadap rubella. Pemeriksaan antibodi terhadap rubella dilakukan dengan Uji Hambatan Hemaglutinasi, modifikasi Stewart et al 19674. Antigen yang dipakai adalah antigen rubella, strain M-33, di-

peroleh dari N.I.H. Tokyo, Jepang, dengan konsentrasi 2 HA unit antigen. Pengenceran serum dimulai dari konsentrasi 1:8, yang didapat dengan cara melakukan proses dengan larutan 25% kaolin dalam larutan garam Borat, pH. 9,0, selama 1 jam pada suhu 37°C. Adsorpsi dengan darah angsa 50%, untuk menghilangkan non spesifik inhibitor. Untuk menghitung titer anti rubella, pengenceran dilanjutkan secara kelipatan dua sampai mencapai 1:512, kemudian pada setiap pengenceran serum ditambahkan antigen rubella yang telah diketahui titernya. Reaksi antigen-antibodi dilakukan pada suhu kamar selama 1 jam, atau pada temperatur 4°C selama semalam. Adanya antibodi dalam serum dapat diketahui dengan adanya hambatan aglutinasi darah angsa, sebagai indikator, oleh virus rubella. Darah angsa yang dipakai sebagai indikator konsentrasinya 0,24% dalam larutan Veronal Borat Saline pH. 7,4. Pembacaan hasil uji dilakukan 10 menit kemudian setelah inkubasi pada suhu 4°C selama 1 jam. Pemeriksaan kadar IgM terhadap rubella. Untuk mengetahui adanya infeksi baru (recent infection) virus rubella pada bayi ketika bayi masih dalam kandungan, perlu dilakukan pemeriksaan kadar IgM terhadap rubella. Pemeriksaan dilakukan dengan teknik ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay), dengan menggunakan RUBAZYME M kit, produksi Abbott Lab. Co. Prinsip dari teknik ELISA adalah reaksi antara antigen dan antibodi rubella, sedangkan adanya IgM rubella dapat diketahui dengan menambahkan antihuman IgM terhadap rubella yang telah ditandai dengan enzim peroksidase. Reaksi selanjutnya adalah reaksi enzim dan substrat. Apabila terdapat IgM dalam serum, akan terbentuk ikatan solid fase kompleks yang akan bereaksi dengan substrat, yang dapat diketahui dengan adanya perubahan warna dari transparan menjadi kuning coklat. Reaksi antigen dan antibodi dilakukan dalam penangas air pada suhu 45°C, sedangkan reaksi enzim dan substrat pada suhu kamar. Pembacaan hasil uji dilakukan dengan spektrofotometer (Spekta-10) dengan OD pada 492 nm, yang akan memberikan Rubazyme M indeks antara 1,01 sampai 2,0 bagi serum yang positif IgM. Adanya rematoid faktor dapat diabaikan dengan adanya reagensia tertentu di dalam pelarut yang terdapat di dalam kit. HASIL Selama tahun 1986 telah terkumpul sebanyak 21 (duapuluh satu) spesimen serum, yang terdiri dari serum bayi sebanyak 7 serum, 4 (empat) serum anak, dan serum ibu sebanyak 10 serum. Hasil pemeriksaan zat anti rubella pada bayi ternyata hanya 1 serum yang tidak memiliki anti rubella, sedangkan pemeriksaan IgM pada serum bayi menunjukkan dua serum yang IgM rubella negatif, hal ini menunjukkan bahwa ke dua bayi tersebut memang bukan terkena infeksi rubella. Hasil pemeriksaan serum anak menunjukkan, semua serum memiliki zat anti rubella, sedangkan pemeriksaan IgM menunjukkan bahwa hanya satu serum yang hasil IgM rubella positif, hal ini merupakan bukti bahwa infeksi virus rubella juga dapat terjadi secara kronis, yang ternyata sampai anak berumur 4 tahun kadar IgM rubella masih dapat dideteksi di dalam serum. Lebih lanjut hasil pemeriksaan 10 serum ibu menunjukkan dan menggambarkan adanya titer zat anti rubella dalam darah yang cukup tinggi. Dua serum ibu yang diduga terkena infeksi virus

rubella pada waktu hamil muda, ternyata, satu orang memang terkena infeksi virus rubella sedang lainnya ternyata tidak serodiagnostik. Tabel-1 memperlihatkan penderita kongenital rubella yang dapat diperiksa serologic terhadap virus rubella, diagnosa klinik berdasarkan diagnosa oleh dokter ahli anak di RS. Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta. Tabel-1. Penderita tersangka kongenital rubella yang diperiksa serologi di Puslit. Penyakit Menular dan diagnosa klinik yang ditegakkan oleh dokter ahli di Bagian Anak, RS. Cipto Mangunkusumo, Jakarta tahun 1986 No.

Nama

Umur/Seks Anak ke 21/2bl/L

1. TD

pertama

Diagnosa

Asal

Tersangka CRS katarak Tersangka CRS

Cirebon

Tersangka CRS katarak Tersangka CRS buta Tersangka CRS katarak Tersangka CRS hidrosefalus Tersangka CRS katarak Tersangka CRS

Kupang

Tersangka CRS

Jakarta

2. NAF

4

bl/P

pertama

3. ELZ

4

bl/P

pertama

4. IS

3

bl/L

—

5. ZR

6

bl/L

—

6. AM

6

bl/P

pertama

7. DV

4

bl/P

pertama

8. HD

4

th/L

9. JN

3

th/P

10. AY

3

th/L

—

Tersangka CRS

Jakarta

11. GL

3

th/L

—

Tersangka CRS

Jakarta

— pertama

Jakarta

Jakarta Jakarta Jakarta Jakarta Jakarta

Tabel-2 memperlihatkan hubungan titer zat anti rubella pada bayi dan anak terhadap ibu yang nielahirkan serta kadar IgM rubella di dalam serum untuk membuktikan adanya infeksi baru (recent infection) virus rubella. Tabel-2. Hubungan titer antibodi terhadap virus rubella pada bayi/ anak dengan ibunya tersangka penderita kongenital rubella dan kadar IgM rubella dalam serum penderita.-(Spesimen dari bagian anak RS. Cipto Mangunkusumo, Jakarta, th. 1986). Ibu Titer zat anti rubella No. Nama 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

— NGT HLD — EN NS DV ISM ER SR — DCK UA

Umur/ seks — 22th/P 33th/P — 28th/P 30th/P 28th/P 21th/P 21th/P 25th/P — 28th/P 23th/P

Antibodi — 64 16 — 80 64 256 32 80 64 — 16/128)* 16

Bayi/anak Titer zat anti rubella Nama

Umur/ seks

TD NAF ELZ IS ZR AM DVN JN AY HD GL — —

21Vzbl/L 4 bl/P 4 bl/P 3 bl/L 6 bl/L 6 bl/P 4 bl/P 4 th/P 3 th/L 4 th/L 3 th/L — —

Antibodi

IgM

32 128 64 16 <8 128 256 16 80 32 160 — —

post. post. post. neg. neg. post. post. ND ND ND post. — neg.

69

ND : )* : post. neg.

tidak dilakukan pemeriksaan serum akut/konvalsen : 1gM rubella positif : 1gM rubella negatif

Tabel-3. Hubungan antara umur, seks dan urutan kelahiran anak dengan kejadian kongenital rubella (IgM) Umur

Saks

Urutan lahir

IgM

L

P

I

dst.

Positif

Negatif

<1 th.

40% (3)

60% (4)

71,5% (5)

28,5% (2)

71,5% (5)

28,5% (2)

3—4 th.

75% (3)

25% (1)

25% (1)

75% (3)

25% (1)

75% (3)

PEMBAHASAN Hasil pemeriksaan ini memperlihatkan adanya hubungan titer anti rubella antara ibu dan bayi, demikian pula titer anti rubella pada ibu dan anak penderita kongenital rubella (Tabel2). Hubungan tersebut adalah ditemukannya suatu kecenderungan, bahwa titer zat anti rubella pada bayi lebih tinggi dari titer zat anti rubella ibunya, sedangkan titer zat anti rubella pada anak ternyata lebih rendah dari titer zat anti rubella ibunya. Perkecualian terdapat pada penderita IS dan ZR yang memang ternyata hasil pemeriksaan IgM terhadap rubella negatif. Hasil pemeriksaan IgM pada anak yang diduga pernah terkena kongenital rubella ternyata ada seorang anak (penderita HD) umur 4 tahun yang masih menunjukkan adanya IgM terhadap rubella, hal ini merupakan bukti bahwa infeksi virus rubella terjadi secara kronis. Secara keseluruhan basil pemeriksaan IgM ternyata dapat merupakan bukti yang nyata untuk memperkuat diagnosa klinis, di man masih ditemukan adanya infeksi virus rubella dalam tubuh penderita, hal ini sangat berguna dalam menentukan tindakan selanjutnya terhadap terapi bagi penderita, misalnya melakukan operasi dan lain-lain. Hasil pemeriksaan serologi pada kasus-kasus tersangka kongenital rubella yang dilakukan oleh Puslit. Penyakit Menular ini merupakan bukti yang nyata bahwa penderita kongenital rubella memang benar-benar ada di Indonesia. Hasil pemeriksaan serologi ini juga memberikan gambaran yang sangat berguna untuk memperkirakan berapa besar permasalahan penyakit' kongenital rubella di Jakarta, selama kasus-kasus kongenital rubella masih merupakan suatu indikator yang nyata bagi besarnya permasalahan penyakit kongenital rubella. Apabila besarnya kasus-kasus kongenital rubella tersebut dapat diketahui, besarnya prevalensi penyakit akan dapat diperkirakan, se.hingga berapa besar bayi akan terlahir cacat kongenital juga akan dapat diperkirakan. Besarnya kasus kongenital rubella di Jakarta sebanyak 7 kasus pada bayi dan ternyata 5 di antaranya memang benar positif oleh karena

70

infeksi virus rubella, apabila dikaitkan dengan besarnya angka kelahiran bayi di Jakarta sebesar 1,5% tiap tahunnya, maka diperkirakan secara global akan terlahir bayi dengan cacat bawaan oleh karena infeksi virus rubella sebanyak 15 bayi tiap 100.000 kelahiran. Dengan perkiràan tersebut, kiranya penyakit kongenital rubella sudah perlu mendapat perhatian khusus dan pencegahan dengan imunisasi rubella pada wanita usia subur yang akan menjadi calon ibu yang masth seronegatif atau masih rentan terhadap infeksi virus rubella perlu mendapat perhatian. Per-hatian dapat dilakukan dengan mewajibkan melakukan. Pemeriksaan serologi rubella pada wanita yang akan menikah atau akan mengandung, bila ternyata masih rentan terhadap infeksi virus rubella, maka imunisasi sudah tentu perlu diberikan untuk mencegah terjadinya kongenital rubella pada bayi yang akan dilahirkan. KESIMPULAN Dan hasil pemeriksaan serologi ini dapat ditarik kesimpulan: Pemeriksaan serologi terhadap kasus-kasus tersangka Kongenital Rubella perlu dilakukan untuk mengetahui apakah penderita meinang terkena infeksi virus rubella. Pemeriksaan kadar 1gM terhadap rubella perlu dilakukan apabila dipandang penlu untuk melakukan terapi selanjutnya pada penderita, misalnya untuk melakukan operasi dan lain-lain, gunanya untuk mengetahui apakah virus rubella masih terdapat di dalam tubuh penderita. KEPUSTAKAAN 1. Lundstrom R. Rubella during pregnancy. A follow up study of children born after an epidemic of rubella in Sweden 1951, with additional investigation on prophylaxis and treatment of maternal rubella. Act Pediatr Scand Suppl. 133, 1962;51: p.1—88. 2. Ong Sing King, The Soey Liang, Budiono LH, Doyopranoto M, Kadi J, Knistanto RK, Tamin B. Presumable Congenital Rubella Syndrome, case report. Indonesia Pediatr Ass 1970; 10: 5, p.201— 215. 3. Sumantri A. dan Suharyono W. Rubella di Indonesia laporan kejadian. Bull Fak Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang 1980. 4. Stewart CL, Parkman PD, Hopps HE, Douglas RD. Hamilton JP and Meyer HM. Rubella virus Hemaglutination Inhibittion Test. New Engld Med 1967;276: p.554—557. 5. Suprapti T. Rubella in Bandung. Dalam Mikrobiologi Indonesia. Kumpulan Makalah Kongres Nasional Mikrobiologi ke Ill, Jakarta 26—28 Nop. 1981 Perhimpunan Mikrobiologi Indonesia, p. 246— 249. Ucapan Terima Kasih Penulis mengucapkan terimakasih kepada Dr. F. Harahap dan Dr. H.D. Pusponegoro dan Bagian Anak RS. Cipto Mangunkusumo, Jakarta yang telah bersedia mengirimkan spesimen untuk pemeriksaan serologi. Kepada pihak perorangan ataupun instansi lain yang belum sempat disebutkan di sini kami ucapkan banyak terimakasih atas segala bantuannya sehingga terlaksananya penulisan makalah ini.

Potensi Vaksin Morbili yang dipakai Program Imunisasi di Indonesia Bambang Heriyanto Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan/Departemen Kesehatan RI, Jakarta

ABSTRAK Penelitian ini telah melihat potensi vaksin morbili yang dipergunakan dalam program pengembangan imunisasi morbili di Indonesia. Sampel vaksin yang digunakan 100 sampel dari P2M & PLP pusat dan 153 sampel dari daerah (Propinsi, Kabupaten dan Puskesmas), pemeriksaan dilakukan dengan menghitung titer virus yang terkandung di dalam vaksin tersebut. Hasil yang didapat, ternyata 98,42% vaksin morbili yang dipergunakan masih memenuhi syarat menurut kriteria WHO (titer > 103'°/0,5 ml /dosis). Sehingga dapat dikatakan, potensi vaksin morbili yang digunakan dalam program imunisasi di Indonesia sudah baik. PENDAHULUAN Morbili merupakan penyakit akut yang mudah sekali menular dan sering terjadi komplikasi yang seriusl. Hampir semua anak di bawah 5 tahun di negara berkembang akan terserang penyakit ini, sedangkan di negara maju biasanya menyerang anak usia remaja atau dewasa muda yang tidak terlindung oleh imunisasi2,3. Penyakit morbili sebetulnya tidak berakibat fatal apabila menyerang anak-anak yang sehat dan bergizi baik. Tetapi apabila di negara di mana anak yang menderita kurang gizi sangat banyak, morbili merupakan penyakit yang berakibat fatal dan menyebabkan angka kematian meningkat sampai 5 — 12%4. Anak-anak yang bergizi kurang dan terserang morbili, biasanya akan diikuti dengan keadaan yang disebut kwashiorkor. Keadaan ini dapat diterangkan oleh karena meningkatnya kebutuhan kalori dan protein semasa proses infeksi yang disertai dengan demam, nafsu makan menurun dan gangguan pada mulut anak yang rnenyebabkan kesulitan menelan. Di samping itu terjadi perubahan pada mukosa usus yang menyebabkan timbulnya protein losing enteropathy5 . Untuk itu sangat perlu diadakan tindakan pencegahan. Salah satu tindakan yang dinilai paling efektif adalah dengan

cara imunisasi. Hal ini dapat memungkinkan basil yang diinginkan sama dengan bila suatu infeksi alamiah terjadi, dan tanpa pengaruh berat seperti bila terinfeksi dengan penyakit itu sendiri6'7 . Di Indonesia sudah sejak tahun 1982 program imunisasi morbili dilaksanakan. Adapun tujuan imunisasi sendiri adalah untuk menurunkan angka kesakitan dan kematian, bilā mungkin mengeradikasi penyakit tersebut. Untuk mengeradikasi penyakit menular yang mikroorganismenya dapat menginfeksi lebih dari satu hospes, atau pun dapat hidup dalam lingkungan yang kurang menguntungkan merupakan hal yang mustahil?. Tetapi bila mikroorganisme tersebut secara total bergantung kepada manusia, maka eradikasi penyakit tersebut dapat dilakukan, sebab kedua virus tersebut banyak persamaannya antara lain : jika menginfeksi akan menimbulkan ruam yang khas dan menimbulkan kekebalan dalam jangka waktu yang lama. Juga kedua jenis virus ini tidak mempunyai hewan reservoir dan tidak menimbulkan keadaan carrier kronik8. Dit.Jen. P2M & PLP sudah melaksanakan program imunisasi morbilisecara massal. Untuk mencapai efektifitas optimum, banyak faktor yang harus diperhatikan misal : potensi vaksin itu sendiri, umur anak yang divaksinasi, luas jangkauan imunisasi dan lain-lain. Jangkauan imunisasi ditentukan oleh beberapa faktor, antara lain : fasilitas vaksin, letak daerah yang akan divaksinasi, kemampuan petugas dan lain-lain. Sedang umur anak yang divaksinasi tiap negara berbeda-beda, tergantung keadaan negara tersebut. Untuk potensi vaksin sangat dipengaruhi cara pengiriman, penyimpanan, penanganan di lapangan dan jenis vaksin itu sendiri. Potensi vaksin morbili yang baik menurut Badan Kesehatan Dunia (WHO) adalah vaksin morbili yang mempunyai potensi 103,0/0,5 ml/dosis. Program imunisasi morbili telah dilaksanakan oleh Dit.Jen. P2M & PLP secara massal di seluruh daerah, di mana untuk sampai di sasaran (Puskesmas) hams mengalami pengiriman melalui rantai yang panjang, yaitu dari PN. Bio Farma dikirim

71

ke P2M & PLP pusat, kemudian ke Propinsi dan ke Kabupaten, baru kemudian sampai di Puskesmas dan selanjutnya diberikan kepada anak yang berhak menerimanya. Sehingga timbul suatu masalah, apakah potensi vaksin morbili yang melalui rantai pengiriman panjang itu tetap dapat dipertahankan sehingga tetap memenuhi kriteria dari WHO? yaitu titer vaksin di atas atau sama dengan 1o3 /0,5 ml/dosis. Tujuan dari penelitian ini adalah melihat potensi vaksin morbili yang digunakan dalam program imunisasi di Indonesia periode 1983/1984. BAHAN DAN CARA Sampel vaksin morbili diambil secara acak sederhana dari tempat penyimpanan di Puskesmas dari berbagai daerah, juga diambil sampel vaksin dengan nomer batch yang sama dari tingkat Kabupaten, Propinsi dan P2M & PLP pusat. Sampel vaksin dibawa ke laboratorium virologi Pusat Penelitian Penyakit Menular di Jakarta, dengan menggunakan thermos berisi es untuk diperiksa potensi vaksin tersebut. Jumlah sampel vaksin disesuaikan dengan jumlah vaksin yang ada di tiap-tiap daerah (Puskesmas, Kabupaten, dan Propinsi) kurang lebih 10% dari stock yang ada dari masingmasing batch. Pengambilan di tingkat kabupaten, propinsi dan P2M & PLP pusat disesuaikan dengan nomer batch yang ada di Puskesmas. Vaksin yang digunakan sebagai sampel adalah vaksin yang digunakan dalam program irnunisasi periode 1983/1984, dengan ketentuan belum kedaluwarsa pada waktu penelitian dilakukan, dan vaksin berasal dari PN. Bio Farma. Pengambilan vaksin dari P2M & PLP pusat dilakukan oleh petugas dari Puslit Penyakit Menular, sedang yang dari daerah dikerjakan oleh petugas dari P2M & PLP pusat. Pemeriksaan vaksin dilakukan di laboratorium Virologi Puslit Penyakit Menular, dengam cara titrasi tes pada biakan ginjal kera seperti berikut : Pemeriksaan potensi vaksin ini dilakukan dengan cara menghitung titer virus tersebut yang terkandung di dalam vaksin tersebut. Penghitungan dilakukan dengan menentukan TCID50 pada biakan sel VERO secara mikroteknik, yaitu dengan menggunakan microplate dengan 96 sumur biakan. Pengenceran virus dilakukan dengan melarutkan 0,1 ml. virus ke dalam 0,9 ml. pelarut virus. Pengenceran dimulai dari 1 : 10 sampai dengan 1 : 10.000. Kultur sel Vero yang telah monolayer dalam microplate diinokulasi dengan virus yang telah diencerkan, dengan membuang medium pertumbuhannya terlebih dahulu sebelum diinokulasi dengan virus. Inokulasi 0,1 ml. virus tiap sumur sebanyak 4 sumur setiap pengenceran virus. Inkubasi dilakukan pada 37°C pada 5% CO2 mkubator selama 7 hari. Pengamatan dilakukan dengan memakai rumus Karber. Sebanyak minimum 2 (dua) sampel untuk setiap nomor batch vaksin harus diperiksa agar pemeriksaan dianggap sah (valid). HASIL Sampel vaksin morbili yang dapat dikumpulkan adalah sejumlah 253 sampel. Yang berasal dari P2M & PLP pusat 100 sampel dan 153 berasal dari daerah (Jawa Timur, Jawa Tengah, Jawa Barat, DKI Jaya, Bali, Sumatera Barat, Sumatera Selatan, Bengkulu, Kalimantan Timur, Kalimantan Barat, Sulawesi Utara dan Nusa Tenggara Barat) yang terdiri dari

72

16 nomer batch, dan dari sejumlah tersebut di atas dapat diperiksa semuanya. Temperatur tempat penyimpanan vaksin dari P2M & PLP, Propinsi, Kabupaten dan Puskesmas rata-rata bervariasi dari 10°C sampai dengan — 20°C, sehingga dapat dikatakan memenuhi persyaratan untuk menyimpan vaksin tersebut. Berdasarkan data-data yang diperoleh, dapat dibuat suatu tabel potensi vaksin morbili, baik yang berasāl dari pusat maupun dari daerah; yang menyatakan, dari 253 sampel vaksin yang diperiksa, 98,42% memenuhi syarat dari WHO, yaitu titernya sama dengan atau di atas 103'0/0,5 ml/dosis, sedangkan yang tidak memenuhi syarat adalah 1,58%. Potensi Vaksin rata-rata yang berasal dari P2M & PLP pusat dari masing-masing nomor batch dapat dilihat pada tabel 1 , sedangkan untuk melihat potensi vaksin yang baik dan yang buruk dari daerah dapat dilihat pada tabel 2. Sehingga dari data tersebut dapat dihitung : ( tabel 2.)

Tabel 1. Hasil pemeriksaan titer rata-rata (TCID50) dari vaksin morbili yang berasal dari Pusat menurut nomor batchnya. No.

No. Batch

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

283 A2 283 Al 282 282 Al 382 Al 382 A2 382 B 382 B2 482 A 482 Al 482 B2 482 C 482 D 581 582 Al 582 A2

JUMLAH

Titer virus rata rata (TCID50 )

Jumlah

103,5 / 0,5 ml. 103,7 /0,5 ml. 104,0 /0,5 ml. 103,75/0,5 ml. 103,75/0,5 ml. 103,75/0,5 ml. 103,5 /0,5 ml. 103,5 /0,5 ml. 104,0 /0,5 ml. 103,75/0,5 ml. 104,0 /0,5 ml. 103,5 /0,5 ml. 103,75/0,5 ml. 103,75/0,5 ml. 103,75/0,5 ml. 104,0 /0,5 ml. SAMPEL

5 7 5 6 8 6 7 6 5 8 7 7 6 8 4 5 =

100

PEMBAHASAN DAN KESIMPULAN Dengan melihat basil pemeriksaan, sampel vaksin morbili, dapat diketahui, vaksin morbili yang digunakan dalam program irnunisasi di Indonesia pada periode 1983/1984 memenuhi syarat sebagaimana ditetapkan oleh WHO, karena dari vaksin yang diperiksa baik dari P2M & PLP pusat maupun dari daerah menunjukkan 98,42% potensinya memenuhi syarat, yaitu titer > 103'0 /0,5 ml./dosis. Walaupun ada sebagian kecil (1,58%) vaksin yang potensinya tidak memenuhi syarat, yaitu titernya di bawah 103'0 /0,5 ml /dosis, hal ini dapat diketahui penyebabnya dengan jelas apabila baik dalam perjalanan maupun di dalam penyimpanan dan penanganan di lapangan temperaturnya selalu dicatat, juga lama penyimpanan, cara pengiriman, dan cara kerjal vaksinator selalu dikontrol.

Tabel 2. Hasil pengamatan potensi vaksin morbili yang diambil dari berbagal daerah dalam program PPI, periode 1983/1984. Jumlah vaksin No.

Nama Propinsi

1. Jawa Timur 2. Jawa Tengah 3. Jawa Barat 4. DKI Jaya 5. Bali 6. Sumatera Barat 7. Sumatera Selatan 8. Bengkulu 9. Kalimantan Timut 10. Kalimantan Barat 11. Sulawesi Utara 12. Nusa Tenggara Timur Jumlah

Prop.

Kab.

Kec.

7 8 2 3 5 2 1 1 1 1 2 1

3 6 2 3 7 2 1 2 0 4 2 1

26 6 6 9 8 4 3 3 5 5 6 5

34

33

86

Potensi Balk Buruk 34 19 10 15 20 8 5 6 6 10 9 7

2* 1** 0 0 0 0 0 0 0 0 1*** 0

149 4

Keterangan : 2* = vaksin berasal dart Kecamatan Mojokerto, dengan titer vaksin < 1 0 3'°/0,5 ml./dosis. 1** = vaksin berasal dart Kecamatan/Puskesmas Klaten, dengan titer 3,0 vaksin < 1 0 /0,5 ml/dosis. 1*** = vaksin berasal dart Kecamatan/Puskesmas Tikala Bane, dengan 3,0 titer vaksin < 1 0 /0,5 mL/dosis. Prop. = Propinsi. Kab. = Kabupaten; Kec. = Kecamatan/Puskesmas.

Dalam hal tersebut di atas, dugaan terkuat adalah mungkin vaksin yang potensinya di bawah 103'0 tersebut sudah pernah dibawa ke lapangan untuk diberikan kepada anak-anak, tetapi karena •sasaran sudah habis sedang vaksin sudah terlanjur dioplos, maka vaksin tersebut ditutup lagi dan dikembalikan ke tempat penyimpanan semula dicampur dengan vaksin yang belum pernah dikeluarkan, sehingga potensi akan turun dengan cepat. Dugaan kedua, mungkin vaksin yang potensinya rendah tersebut sudah sering dibawa ke lapangan (dikeluarkan dari tempat penyimpanan) yang kemudian sētelah tidak jadi digunakan dikembalikan lagi ke tempat penyimpanan semula, sehingga temperatur tidak tetap dingin dan poterisi turun dengan drastis. Hal-hal tersebut di atas dapat dikemukakan karena pada waktu vaksin morbili yang potensinya rendah tersebut akan diperiksa ternyata keadaannya sudah cair dan segel sudah dibuka dari tempatnya. Dari hasil pengamatan waktu pengambilan vaksin dari tempat penyimpanan di pusat sampai di Puskesmas, rata-rata temperaturnya berkisar antara 10°C sampai dengan — 20°C. Pada temperatur tersebut seharusnya potehsi vaksin morbili masih dapat dipertahankan, walaupun demikian belum dapat dipastikan bahwa temperatur tempat penyimpanan vaksin selalu tetap berkisar seperti di atas, sebab di daerah sering terjadi hal-hal seperti listrik mati, kulkas penyimpanan vaksin dipakai untuk menyimpan barang-barang yang seharusnya tidak boleh disimpan bersama vaksin, sehingga akan mempengaruhi temperatur dan rusaknya vaksin tersebut. Hal ini kebanyakan ditemukan di Puskesmas, dan sebelum ada penelitian ini temperatur tidak pernah dicatat sehingga sukar dikontrol apakah selama vaksin disimpan di situ temperatur

tetap berkisar seperti tersebut di atas. Dengan demikian berdasarkan penelitian ini dapat disimpulkan, walaupun pengiriman vaksin morbili melalui rantai yang panjang (P2M & PLP, Propinsi, Kabupaten dan Puskesmas), tetapi potensi vaksin tersebut tetap dapat dipertahankan sesuai dengan kriteria yang ditetapkan oleh WHO. Sehingga potensi vaksin morbili yang digunakan dalam program imunisasi periode 1983/1984 sudah baik, yaitu potensi dapat dipertahankan dengan titer > 103'° /0,5 ml /dosis. SARAN 1. Pemeliharaan alat pendingin di daerah terutama di Puskesmas hendaknya selalu ditingkatkan dan temperatur dicatat setiap hari. 2. Waktu pengiriman dan penyimpanan hendaknya temperatur dijaga dan dicatat. 3. Agar diperhatikan penanganan vaksin di lapangan. KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Krugman S, Ward R and Katz SL. Infectious Disease of Children. 6th Ed Saint Louis: The CV Mosby Co, 1977 ;p 132. Behrman RE, Vaughan VC and Nelson WE. Nelson Text book of Pediatrics. 12th Ed. Tokyo: WB Saunders Company, Igaku Shoin/ Saunders. 1983;p 743. Steinhoff MC and John TJ. Appropriate Strategy for immunization of Children in India IV: Measles and its Control, Priority Number One, Indian J Pediat. 1982,.49: 303—310. Roberton NRC and Barnes MD. Immunization. Up Date, January 15fh, 1979,211—220. Axton JHM. Measles. A Protein Losing Enteropathy. Brit Med J. 1975„ III: 79—80. Fulginiti V. Immunization In Clinical Practice. 1st Ed Philadelphia, Toronto : JB Lippincott. 1982,,p 11. Gotoff SP. Childhood immunization. Public Health Currents. 1969;19:9—12. Hopkins DR, Koplan JP and Lane JM. The Case for Global Measles Eradication, Lancet. 1982.'1: 1396 -1398. Fenner. Biological of Animal Viruses (part II) New York-London: Academic Press, 1968. Kalter SS. Procedur for Routine Laboratory Diagnosis of Virus and Ricketssial Disease. Southwest Foundation for Research and Education San Antonio Texas, 1963. Kempe, CM. ed : International Converence on Measles Immunisation. Amer J Dis Child 1962.103 212—228. Kleine S. Potency and Efficacy of Vaccines Proceedings of an International Symposium Held at the Manila Hotel, Manila, Philippines, on February 21—22, 1980. Richard FC. Immunisation Survey of Recent Research U.S. Departement of Health And Human Service. Atlanta Georgia: Public Health Service, 1983, 30333 : 3 -10,;106. Sutejo B. Measles in Indonesia and The Possibility of Prevention By Active Immunisation. Dept of Child Health,.Medical School University of Indonesia, 1980.

Ucapan Terima Kasih Atas selesainya penelitian dan makalah ini kami mengucapkan banyak terima kasih kepada 1. Dit.Jen. P2M & PLP pusat umumnya dan bagian imunisast khususnya yang telah menyediakan vaksin morbili untuk tercapainya penelitian ini. 2. P2M Propinsi, kabupaten dan Puskesmas yang juga telah banyak membantu menyediakan vaksin morbili hingga selesainya penelitian ini. 3. Semua instansi dan individu yang belum kami rebut namanya di sini yang telah memberikan bantuannya pada penelitian dan tulisan ini.

73

Peranan Primatologi dalam Mengembangkan Ilmu Kedokteran dan Biologi M. Edhie Sulaksono Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan/Departemen Kesehatan RI, Jakarta

ABSTRAK Minat manusia terhadap satwa primata (kera) semakin meningkat khususnya di negara maju, dalam hal pemakaian untuk tujuan penelitian dan penggunaan biomedis. Penyajian makalah ilmiah ini bertujuan untuk memberikan informasi kepada peneliti kedokteran (manusia dan hewan) dan biologi tentang peranan primatologi dalam mengembangkan ilmu-ilmunya. Ditinjau dari segi evolusi, satwa primata mempunyai hubungan philogenetik yang sangat dekat dengan manusia, sehingga mempunyai banyak kesamaan, baik dalam bentuk fisiologi, anatomi maupun tingkah lakunya. Di Laboratorium satwa primata merupakan "kunci" dalam mempelajari berbagai penyakit : poliomielitis, hepatitis B, malaria, kanker, herpes genital, lepra, AIDS, penyakit metabolik dan juga bermanfaat bagi penelitian farmasi, toksikologi, fisiologi reproduksi, perilaku dan lain sebagainya. Adapun jenis/spesies satwa primata yang banyak digunakan di negara maju adalah kera Rhesus (Macaca mullata), Chimpanze (Pan sp.), Presbytis sp., Marmoset (Callithrix sp.), Baboon (Papio sp.), Macaca fascicularis, Macaca nemestrina. Di Indonesia, kegunaan satwa primata belum seperti di negara maju, namun beberapa institusi seperti Perusahaan Umum Bio Farma sudah menggunakan satwa ini untuk pembuatan vaksin dan pembiakan sel; Pusat Penelitian Penyakit Menular menggunakan Macaca fascicularis untuk keperluan pembiakan sel dan tes vaksin polio dan penelitian filariasis; Institut Pertanian Bogor telah menggunakan satwa primata untuk penelitian perilaku dan sitogenetik primata serta penelitian penangkaran Gibbon; Universitas Indonesia untuk penelitian Filariasis. Sehubungan dengan meningkatnya penggunaan satwa primata tersebut di atas, telah dirintis adanya Pusat Penelitian Satwa Primata di Bogor. Kesimpulannya, mengingat besarnya peranan yang dapat diberikan satwa primata dalam pengembangan ilmu pengetahuan/penelitian, maka hal ini dapat merupakan rangsangan bagi pemerintah untuk segera merealisir sarana pengadaan satwa primata tersebut. PENDAHULUAN Minat manusia terhadap satwa primata (kera) dapat dilihat dari beberapa sudut pandangan. Primata sebagai bagian fauna dalam kehidupan alamiah menyebabkan timbulnya gagasan manusia untuk melestarikan sebagai manifestasi daripada ke-

74

cintaan terhadap alam/fauna. Sebagai realisasinya untuk menumbuhkan rasa cinta fauna tersebut, diciptakanlah suaka marga satwa, kebun binatang, taman safari dan lain sebagainya. Di samping fungsinya sebagai tempat rekreasi, bermanfaat pula untuk sarana pendidikan dan penelitian bagi yang berminat. Satwa primata juga sebagai pet animal, companian animal atau kadang-kadang sebagai simbol status belaka. Minat manusia terhadap satwa primata ternyata tidak berhenti di situ, bahkan untuk tujuan konsumsi sebagai pangan. Dari semua sudut pandangan tersebut, yang lebih utama adalah pemakaian satwa primata untuk tujuan penelitian dan penggunaan bio medis. Di antara hewan mamalia, satwa primata merupakan kelompok yang mempunyai banyak kesamaannya/kemiripannya dengan manusia, baik anatomi, fisiologi maupun tingkah lakunya, lebih-lebih orang utan, gorilla dan chimpanse. Ahli anatomi tertua, GALENUS (tahun 180 seb. Masehi), menggunakan kera untuk mempelajari struktur tubuh manusia. Tentang anatomi ini kesamaan yang menyolok adalah kemampuan gerakan yang begitu baik dari ekstremitas depan, kuku yang datar, adanya lima jari pada masing-masing tangan dan kakinya, sepasang glandula mammae, dipunyainya dua gigi insisi untuk setiap setengah rahang. Kesamaan lainnya adalah kromosom orang utan, chimpanse, gorilla maupun kera-kera lainnya seperti kera Macau berjumlah 48; dipunyainya empat kelompok darah A, B, AB, dan 0 meskipun pada berbagai spesies t-idak lengkap. Manusia dan kera yang kedua matanya mengarah ke depan mungkin merupakan mamalia yang °dapat melihat secara stereoskopis yang dapat melihat ke dalam gambar penglihatannya, di samping itu mungkin pula memiliki kemampuan melihat warna. Kemiripan lainnya masih banyak lagi. Dari berbagai kemiripan antara kera dan manusia, tidak jarang satwa ini banyak dipakai sebagai model untuk mempelajari fungsi hidup manusia dalam kondisi normal maupun sakit, tidak terbatas pada fungsi-fungsi fisik, melainkan pula kemampuan psikologi seperti abstraksi belajar (learning behaviour), etiologi serta kontrol dan produksi vaksin, untuk tujuan bio medis lainnya dan kepentingan pendidikan. PENGGUNAAN SATWA PRIMATA SECARA UMUM UNTUK PENTINGAN ILMU KEDOKTERAN DAN BIOLOGI

Pada akhir bab pendahuluan disinggung penggunaan satwa primata untuk penelitian biomedis. Di negara maju kegiatan ini meningkat sejak akhir perang dunia II dan makin meningkat saja hingga kini. Masalah Poliomielitis misalnya, ditangani dengan lebih giat. Oleh karenanya Chimpanse dan kera-kera lainnya banyak dipakai untuk kepentingan ini. Demikian pula terapi malaria, masalah malnutrisi, biologi reproduksi, toksikologi dan lain sebagainya. Adapun penggunaan utama satwa primata dalam penelitian bio medis adalah sebagai berikut : – Penyakit degeneratif menahun – Atherosklerosis – Mempelajari penyakit menular – Fisiologi reproduksi : fertilitas, kontrol populasi – Penyalahgunaan obat – Karsinogenesis : viral, kimia – Malnutrisi dan nutrisi – Metabolisme obat – Toleransi terhadap obat dan aditif lingkungan : tingkat keselamatan umum, teratogenesis, toksisitas embrio – Farmakologi janin – Kesehatan mental : impact pengalaman antenatal dan neonatal pada kemampuan belajar dan tingkah laku setelah lahir. – Fungsi SSP : neurofisiologi, neurofarmakologi, neurologi – Pengembangan vaksin PRIMATOLOGI KAITANNYA DENGAN PENGEMBANGAN ILMU KEDOKTERAN DAN BIOLOGI Perkembangan ilmu kedokteran dan biologi akhir-akhir ini mengalami kemajuan yang pesat. Primatologi merupakan salah satu cabang ilmu kehewanan yang mempelajari tentang satwa primata dengan beberapa aspeknya, dapat merupakan bagian yang tak terpisahkan dari ilmu kedokteran dan biologi dalam konteks medical science. Primatologi terbagi menjadi dua kelompok, yaitu : 1. Kelompok Primatologi Umum, tentang : taksonomi, sistematik dan biologi evolusi; ekologi dan biologi sosial; anatomi primata perbandingan; etiologi, tingkah laku sosial dan tingkah laku primata dalam tangkapan; kesehatan komparatif dan tingkah laku primata dalam tangkapan; kelainan tingkah laku. 2. Disiplin khusus dan bidang-bidang penelitian antara lain : imunologi, virologi-bakteriōlogi, patologi primata, teratologi, parasitologi, dinamika populasi, biologi reproduksi dan birth control, konservasi primata, penyakit kardiovaskuler, nutrisi, pediatrik dan obstetrik, kelainan-kelainan neurologi dan komputer dalam tata laksana. PENELITIAN PENYAKIT MANUSIA YANG MENGGUNAKAN SATWA PRIMATA DI AMERIKA SERIKAT ("PRIMATE RESEARCH CENTERS") Berikut ini adalah gambaran penggunaan sews primata di Amerika Serikat di beberapa Pusat Penelitian Primata, dengan hasil yang telah diperoleh ataupun yang darapkan dalam waktu dekat. • Poliomielitis Infeksi eksperimental pada kera dilakukan pertains kali pads tahun 1908. Sejak tahun 1955 dibuat vaksin anti-polio yang dapat dinikmati oleh masyarakat.

Spesies kera yang digunakan adalah Macaca fascicularis, Macaca mullata (kera Rhesus), Chimpanse (Pan sp.). • Hepatitis B Tabun 1981 F.D.A (Food and Drug Administration) Amerika Serikat telah memberi lisensi pembuatan vaksin terhadap Hepatitis B untuk manusia. Spesies kera yang digunakan adalahMacaca mullata dan Chimpanse. • Malaria Penyakit ini adalah penyakit parasit(protozoa) yang menyerang kurang lebih 200 juta penduduk dunia khususnya negaranegara tropis. Usaha pengembangan vaksin sedang dilakukan, yaitu dengan membuat vaksin monoklonal anti-bodi terhadap plasmodium yang direaksikan dengan sporozoit dan diuji respon kekebalannya pada Chimpanse. Di samping Chimpanse, Aortus trivirgatus dan Presbytis cristatus (lutung) juga merupakan animal model dari penelitian malaria. • Kanker yang diindurasi oleh Herpes-virus Dikembangkan vaksin yang memberikan proteksi pada kera terhadap dua macam infeksi herpes. Ditemukan pula adanya virus penyebab kanker asli asal primata dan dengan model ini diharapkan terungkap bagaimana sel dapat bersifat kanker. Spesies kera yang digunakan adalah kera Squirrel (kera Amerika Selatan). • Herpes genital Obat anti-virus acyclovir telah diuji kemampuannya pada kera Cercopithecus aethiops (kera Afrika) dan telah digunakan manusia. • Lepra Kasus lepra spontan telah ditemukan pada sejenis kera, yang dapat diperbanyak pada suatu koloni. Penelitian diarahkan untuk mengetahui bagaimana penyebarannya dan sistem imun tubuh bereaksi dengan bakteri. • AIDS AIDS disebabkan oleh virus yang menyerang manusia. Suatu penyakit spontan mirip AIDS ditemukan pada kera Rhesus clan pada Kera Rock Taiwan. Banyak penelitian dilakukan mengenai AIDS dan SAIDS. Di samping sebagai model untuk AIDS manusia, SAIDS merupakan topik dalam Primate medicine yang cukup penting. • Diabetes Telah ditemukan bentuk penyakit diabetes spontan pada Macaw nigra (kera Sulawesi) seperti pada manusia, sehingga dengan demikiah ada keinginan kuat untuk menggunakan Macaca nigjra ini sebagai model untuk mempelajari lebih lanjut penyakit diabetes. • Implantasi gigi Teknik ini dikembangkan dengan pertolongan kera-kera Macaca. • Virus-virus lambat ("Slow viruses") Penyakit Kuru di Irian ternyata disebabkan oleh virus lambat yang terdapat dalam tenunan otak. Demikian pula multiple sklerosis dan penyakit degeneratif sistem syaraf manusia juga disebabkan oleh virus lambat. Penelitian tersebut telah dilakukan pada Chimpanse. • Perilaku Ibu Anak, "Anxiety" (suatu problem mentalhealth dengan rasa takut diiringi perubahan faal), Motion sickness, Ketrampilan komunikasi untuk anak-anak terhambat, Poia-pola tingkah laku pria dan wanita, Efek obat pada tingkah laku sosial adalah bentuk penelitian yang dilakukan pada kera.

75

• Po lu s i udara Penelitian aspek ini juga banyak menggunakan kera. • Air raksa di lingkungan Penelitian yang banyak menitikberatkan perhatian pada efek terhadap reproduksi dan tingkah-laku banyak menggunakan satwa primata sebagai modelnya. • Penelitian yang tergolong dalam penelitian reproduksi, bedah syaraf, bedah pada fetus, mata dan penyakit metabolik lainnya. SUMBER DAYA DAN KEGUNAAN SATWA PRIMATA DI INDONESIA Indonesia adalah salah satu negara kaya dalam sektor sumber daya primata baik mengenai keanekaan jenis maupun keadaan populasinya. Tiga puluh jenis satwa primata yang termasuk dalam lima familia tersebar di Sumatera, Kalimantan, Jawa, Sulawesi, Nusa Tenggara dan pulau-pulau kecil di sekitarnya. Di antara tigapuluh jenis kera tersebut, duapuluhdua jenis di antaranya dilindungi oleh Undang-undang Perlindungan dah Pelestarian Alam, yang berarti 73% dari total jenis kera yang ada di Indonesia. Berikut ini adalah daftar jenis satwa primata yang ada di Indonesia beserta penunjukan jenisjenis yang sekarang dilindungi Undang-undang. Tabel 1. Jenis-jenis satwa primata di Indonesia *) No.

Familia

1. Lorisidac 2. Tarsidae

3. Cercopithecidae

Genus

Nycticebus N. coucang Tarsius T. bancanus

Presbytis

Nasalis Simias Macaca

4. Hylobatidae Hylobates

5. Pingidae

Spesies

Pongo

Nama Indonesia Keterangan

Kukang Singapuar bangka T. spectrum Singapuar Sulawesi P. aygula Surili P. cristata Lutung P. femoralis Koka P. frontata Lutung dahi putih P. melalophos Simpai P. potenziani Joja P. rubicunda Kelasi P. thomasi Rungka N. larvatus Bekantan S. concolor Simakobu M. fascicularis Monyet M. nemestrina Beruk M. pagensis Bokoi M. brunnescens Monyet butung M. maura Dare M. nigra Dihe M. tonkeana Digo M. nigrescens M. ochreata M. hecki H. agilis Ungko H. klossii Bilow 'H. lar Serudung H. moloch Owa H. muelleri Klampiau H. syndactilus Siamang P. pygmaeus Mawas

Dilindungi Dilindungi Dilindungi Dilindungi — — Dilindungi — Dilindungi Dilindungi Dilindungi Dilindungi Dilindungi — — Dilindungi Dilindungi Dilindungi Dilindungi Dilindungi — — Dilindungi Dilindungi Dilindungi Dilindungi Dilindungi Dilindungi Dilindungi

*) Sumber data : CITES, First Report 1980; diterbitkan oleh Direktorat Pelestarian Alam, Direktorat Jendral Perlindungan Hutan dan Pelestarian Alam, Departemen Kehutanan RI, 1981.

Adapun kegunaan satwa primata di Indonsia belum ber-

76

kembang seperti di negara maju. Namun demikian penggunaan untuk kegiatan rutin selalu ada, misalnya Perum Bio Farma, Bandung menggunakan satwa ini untuk pembuatan vaksin (anti-polio), pembiakan sel dan pengawasan mutu vaksin, yang jumlahnya kurang lebih 860 ekor per tahun (Hasil Feasibility Study konsultan dari WHO/UNICEF/USAID tahun 1984) dan kemungkinan jumlah ini meningkat terus. Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan menggunakan kera untuk keperluan pembiakan sel dan juga telah menggunakan kera untuk tes vaksin polio. Untuk kegiatan penelitian telah dilakukan penelitian filariasis dengan menggunakan Presbytis cristata, bahkan telah dirintis penelitian intensif filariasis oleh Universitas Indonesia. Dalam rangka pengembangan penelitian kedokteran dan biologi dengan menggunakan satwa primata di Indonesia, telah dirintis adanya Pusat Penelitian Satwa Primata yang berkedudukan di Bogor. Hal ini dimaksudkan di samping sebagai penyedia spesies kera yang memenuhi syarat penelitian, juga lembaga tersebut dapat merupakan wadah komunikasi peneliti yang berhubungan dengan kera, sarana pendidikan caloncalon pakar primatologi dan manfaat lainnya yang dapat membantu di dalam mengembangkan ilmu kedokteran dan biologi melalui penggunaan satwa primata. KESIMPULAN • Primatologi dalam mengembangkan ilmu kedokteran dan biologi cukup berperan. Dengan potensi sumber daya satwa primata yang cukup pula dapat merupakan rangsangan peneliti kedokteran dan biologi untuk bersama-sama mengembangkan penelitian di bidangnya, apalagi telah mulai dirintis adanya Pusat Penelitian Satwa Primata oleh pemerintah. • Seperti di negara lain, ilmu pengetahuan di Indonsia juga bertambah maju, satwa primata akan banyak digunakan untuk penelitian-penelitian di masa mendatang. Untuk mendapatkan satwa yang siap pakai untuk percobaan diperlukan perlakuan khusus di samping menjamin kelestarian di habitat asalnya. Penggunaan satwa primata yang asal pakai dapat menghasilkan data yang erratik, sebaliknya bila tersedia satwa yang baik tidaklah kecil kiranya peranan satwa primata dalam mengembangkan ilmu pengetahuan di rumahnya sendiri, Indonesia. KEPUSTAKAAN 1. Anonymous : World Health Organization (W.H.0) Mission to Determine The Feasibility of Establishing a Primate Breeding Program in Indonesia. Report on Visit of W.H.O/Unicef/USAID Mission, 1983. 2. Bourne GH. Non-Human Primates and Medical Research. lst.ed., New York and London: Academic Press, 1973. 3. Direktorat Pelestarian Alam, Direktorat Jendral Perlindungan Hutan dan Pelestarian Alam, Departemen Kehutanan, R.I : Pemanfaatan Kera Yang Selaras dengan Azas Kelestarian. Diskusi Panel, Jakarta, 1981. 4. Hafez ESE. Comparative Reproduction of Non-Human Primates. Illinois, U.S.A: Charles C. Thomas Publisher, 1971. 5. Hendrickson U . The Role of Primates in Medical Research. Special Report Primate News 1984; 1: 21. 6. Mitruka BM, et al. Animal for Medical Research. Model for The Study of Human Disease. Sydney, Toronto: A Wiley Medical Publication, John Wiley and Sons, 1976. 7. Palmieri JR et al. Animal Model of Human Disease. Wuchereria bancrofti Injection in The Silvered Leaf Monkey (Presbytis cristata). AJ Par. 1983; 3: 112.