Cdk 013 Penyakit Mata

No.13,1978

Cermin Dunia Kedokteran lnternational Standard Serial Number : 0125 — 913X

Majalah triwulan diterbitkan oleh : Pusat Penelitian dan Pengembangan P.T. Kalbe Farma dan dipersembahkan secara cuma-cuma

Daftar isi 4

EDITORIAL ARTIKEL

Pcmeriksaan mata dengan slit-lamp.

5

KORTIKOSTEROID DAN KELAINAN MATA

8

GONOBLENNORRHEA NEONATORUM

13

CORPUS ALIENUM INTRA OCULI

15

KOMPLIKASI OFTALMOLOGIK DARI MENINGITIS

19

HERPES ZOSTER OPHTHALMICUS

21

EKSTRAKSI CATARACT

24

CARCINOMA COLON DI R S SUMBER WARAS

28

KERACUNAN Pb.

34

PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN DIFICIENCY VITAMIN A.

36

RESENSI BUKU

37

HUMOR ILMU KEDOKTERAN

38

CATATAN SINGKAT

41

RUANG PENYEGAR DAN PENAMBAH ILMU KEDOKTERAN

42

PENGALAMAN PRAKTEK

43

KAMI TELAH MEMBACA UNTUK ANDA : ABSTRAK—ABSTRAK

45

UNIVERSITARIA

Penglibatan yang cukup jelas merupakan unsur mutlak untuk kehidupan yang normal. Kekurangan penglihatan atau kehilangan indera ini akan mengakibatkan derita yang besar sekali. Kebutaan oleh kekurangan vitamin dan/atau infeksi masih sering ditemukan ditanah air kita. Sesungguhnya banyak yang dapat dilaksanakan oleh dokter yang berpraktek umum dalam usaha ikut mengurangi bahaya kebutaan. Sebagai pos terdepan pelayanan kesehatan, seperti di Pusat Kesehatan Masyarakat, kelainan-kelainan pada mata paling dini dapat dijumpai untuk mana dapat diberikan petunjuk-petunjuk dan/atau pengobatan yang cepat dan tepat. Dengan tidak mengirim tiap penderita sakit mata ke dokter ahli mata ia akan ikut meringankan biaya pengobatan dan juga mengurangi kehilangan waktu untuk penderitapenderita tadi. Sekaligus ia akan mengurangi kepadatan pengunjung Bagian Ilmu Penyakit Mata di rumah sakit. Tentunya semua ini perlu disertai dengan sikap mawas diri agar tindakan-tindakan tadi justru tidak merugikan penderita-penderita penyakit mata. Dalam nomor ini telah kami sajikan naskah-naskah yang mudah-mudahan dapat membantu teman-teman sejawat dalam melakukan tugas mulia ini.

Redaksi.

4

Cermin Dunia Kedokteran No. 13. 1978

KORTIKOSTEROID & KELAINAN MATA dr Tjahjo Nugroho Bagian Mata Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang

PENDAHULUAN Sekitar tahun 1950 Kortikosteroid mulai dikenal oleh dunia kedokteran. Preparat Kortikosteroid (K S) terus dikembangkan, banyak modifikasi dan sintesa baru dari preparat ini, sehingga saat ini K S bukan merupakan obat baru lagi. Malah ada yang menganggap bahwa K S pada keadaan tertentu merupakan "a life saving drug". Memang tidak perlu disangkal lagi, misalnya menghadapi suatu anaphylaktik shock, serangan asma yang berat dan sebagainya preparat K S ini sangat berguna sekali. Dalam dunia farmasi preparat K S dikenal sebagai tablet, spray, suntikan,supositoria, salep dan obat tetes. Pada korteks Adrenal disintesa tiga macam steroid yaitu : ( i ) Oestrogen steroid ( ii ) Androgen steroid ( iii ) Kortikosteroid. Yang terakhir ini mencakup : (1) Hydrocortison (cortisol) yang berfungsi sebagai glucocorticoid dan mempunyai peran dalam mengatur metabolisme karbohidrat, protein dan lemak. (2) Aldosteron yang berfungsi sebagai mineralocorticoid dan mempunyai peran dalam mengatur metabolisme air dan garam-garam. Kerja K S pada pemakaian topikal umumnya adalah sebagai berikut : • anti inflamasi. • menghambat reaksi allergi. • mengurangi/membatasi permeabilitas membran. • menekan terjadinya jaringan granulasi dengan jalan mencegah proliferasi sel. • mengakibatkan vasokonstriksi, sehingga ektravasasi serum dicegah dan mengurangi oedem serta rasa gatal. Pada pengamatan telah diketahui bahwa efek K S topikal akan menurun bila dipergunakan dalam jangka lama (beberapa minggu). Tetapi efek ini akan segera muncul kembali bila digunakan preparat K S yang lain atau bila aplikasi K S dihentikan sementara untuk kemudian dipakai lagi. Gejala toleransi yang muncul kembali ini disebut Tachyphylaxis. Mengingat adanya gelaja tersebut maka K S topikal sebaiknya digunakan secara periodik dari pada dipakai secara kontinyu. Bagaimana tentang konsentrasi suatu preparat K S pada pemakaian topikal ? Pada umumnya dianggap bahwa preparat dengan konsentrasi tinggi akan bekerja lebih baik dan mempu-

nyai efek yang lebih kuat. WARNER dan HANSEN menggunakan preparatbetamethasone valerate dalam konsentrasi 0, 1% dan 1% sebagai obat kulit, ternyata tidak ada perbedaan respons pada pengobatan Discoid Lupus Erythematosus. ALLAN KUPFERMAN dan HOWARD M LElBOWIIZ dalam penyelidikannya dengan prednisolone acetate 0,125% dan 1 % sebagai tetes mata. Hasilnya tidak ada perbedaan yang bermakna dari konsentrasi kedua preparat tersebut pada cornea maupun dalam cairan humor. Juga tidak ada perbedaan yang bermakna mengenai kemampuan untuk menekan inflamasi pada cornea. Untuk mengetahui obat-obat mata yang berisi K S dibawah ini tercantum beberapa nama salep mata atau tetes mata. Salep mata :

Tetes mata :

Cetapred (Alcon) Cortamycin (Dupa) Cortimycin (Medial) Dellamicos (Dupa) Enpicortin (Nicholas) Kaltetracort (Kalbe) Kemicort (C Erba) Maxitrol (Alcon) Scheroson F (Schering A G) Terracortil (Pfizer) Ultralan (Schering A G)

Adremycin (Organon ) Cendocorton ( cendo) Cclestone (Schering U S A) Cendoxitrol (Cendo) Decadron ( M S D) Neocortcf (Upjohn) Sofradex ( Roussel) Sterofrin ( Alcon ) dan lain-lain.

Pemakaian K S secara sistemik umumnya dimulai dengan dosis yang tinggi, kemudian secara bertahap dosis diturunkan sampai mencapai dosis yang menetap dan optimal atau dosis diturunkan kemudian terapi dihentikan. Alasan ini mengingat adanya efek-efek atau komplikasi-komplikasi yang tidak menguntungkan. Bila terjadi keracunan K S keadaan ini disebut Hypercorticisme atau manifestasi Cushingoid (KORST ). Saat ini telah banyak beredar macam-macam modifikasi dari preparat K S yang tentunya dengan sifat-sifat farmakologis yang berbeda-beda. Adapun perbedaan ini terutama ditekankan pada efek anti-inflamasi dan efek retensi natrium. Untuk mendapatkan gambaran yang lebih jelas dari perbedaan efek ini dikutipkan tabel dari preparat-preparat K S dibandingkan dengan Hydrokortison ( PEARN). Cermin Dunia Kedokteran No. 13. 1978

5



PREPARAT

RELATIVE ANTI INFLAMATORY INDEX

Hydrocortison Cortisone Prednisone Prednisolone Methyl Prednisolone Triamcinolone Betamethasone Dexamethasone Fludrocortisone

1 0,8 4 3,5 5 5 25 25 15

RELATIVE SODIUM RETAINING INDEX 1 0,8 0,8 0,8 0 0 0 0 125

Dibawah ini disusun beberapa macam tablet/injeksi K S yang ada dalam pasaran ( 1 ) Prednisone 5 mg/Prednisolone 5 mg : Prednison ( Soho ) Dellacorta ( Dupa ) Hostacortin ( Hoeschst ) Pehacort ( Phapros ) ( 2) Cortisone acetat 25 mg/ml : Cortone injeksi ( MSD ) ( 3) Betamethasone 0,5 mg : Celestone ( Schering USA) ( 4) Triamcinolone4 mg : Drenacort ( Dupa ) Kenacort ( Squibb) ( 5 ) Fluocortolone : Ultralan ( Schering A G) ( 6) Dexamethasone 0,5 mg : Cetadexon ( Soho ) Corsona ( Phapros ) Cortoral ( Konimex ) Decadron ( MSD ) Decilon—C ( Westmont ) Deltafluorene ( Lepetit ) Dexanel ( Nelco ) Dexa—M ( Dexa ) Dexascheroson ( Schering A G ) Kalmethason ( Kalbe ) Oradexon ( Organon ) dan lain-lain.

KELAINAN MATA YANG MERUPAKAN KONTRA INDI KASI PEMBERIAN KORTIKOSTEROID q Trachoma.–Preparat K S akan mengakibatkan Trachoma yang sudah tenang menjadi aktip kembali. q Herpes Corneae. –Penyakit ini disebabkan oleh virus Herpes Simplex dan K S merupakan kontra indikasi. q Semua kelainan cornea dimana Test Fluorescein hasilnya positip.– Ini berarti ada kerusakan epitel cornea. Karena K S akan menghambat epitelisasi akibatnya kerusakan cornea akan menjadi lebih parah. q Glaucoma.– Pemberian K S pada kasus suspek glaucoma simplex akan jelas menaikan tekanan intra okuler. Akibatnya saraf optikus akan mengalami kerusakan dan penglihatan menjadi kabur. Pada 92% kasus glaucoma simplex ternyata sangat sensitip terhadap pemberian K S topikal ini. JOHN F BIGGER dkk memberikan K S topikal pada populasi normal untuk beberapa minggu dan didapatkan perubahanperubahan tekanan intra okuler sebagai berikut : • kenaikan minimal 58 %. •kenaikan sedang 36 %. • kenaikan maksimal 6 %. KELAINAN MATA YANG MERUPAKAN INDIKASI PEMBERIAN KORTIKOSTEROID q Juvenile Rheumatoid Arthritis.– Penyakit ini sering memberikan komplikasi Iridocyclitis/Uveitis. Efek K S pada keadaan ini baik sekali. 6

Cermin Dunia Kedokteran No. 13 1978

q Lues, Tbc, Lepra. – Manifestasi pada mata sebagai keratitis profunda atau Uveitis. Pada keadaan ini K S dapat menekan inflamasi, mengurangi oedem,menyembuhkan infiltrat cornea dan mencegah terjadinya jaringan parut pada cornea. q Syndroma arteritiscranialis, syndroma arteritis temporalis, Giant cell arteritis.– Penyakit ini kebanyakan dijumpai pada orang tua sekitar umur 50 tahun. Arteria temporalis menebal, berbenjol-benjol dan tidak berdenyut. Dapat menyebabkan kebutaan yang permanen karena terjadinya thrombosis arteria centralis retinae. Disini preparat K S perlu diberikan segera untuk mencegah kebutaan. q Neuritis Optica. – K S pada keadaan ini cepat mengembalikan visus yang menurun dengan jalan mengurangi oedema dan menekan proses inflamasi pada nervus opticus. q Ocular Myasthenia. – Kasus ini sering sukar sembuh dengan anti-cholinesterase. Dengan preparat K S gejala diplopia dapat pelan-pelan hilang dan kadang-kadang parese/paralyse otot-otot mata dapat disembuhkan. (GIBBERD dkk 1971, FISCHER & SCHWARTZMAN 1974 ). q Pseudo tumor orbitae. – Suatu proses yang membutuhkan ruangan di dalam orbita dan berakibat exophthalmus. Hal ini tidak termasuk neoplasma, haematoma, granulasi spesifik maupun banal dan endokrin exophthalmus. Banyak kasuskasus ini berhasil baik dengan terapi Prednison. Proptosis dapat kembali, perbaikan pergerakan bola mata, kenaikan visus dan perbaikan keadaan fundus mata ( JE L L IN E K 1969 ). Tetapi...................................pseudo tumor orbitae ini sukar didiagnosa. Perlu difikirkan diferensial diagnosa yang luas antara lain : thyreotoxicosis, reticulosis, tumor nasopharynx, tumor orbitae, tumor cranium bagian depan. KOMPLIKASI MATA PADA PENGOBATAN DENGAN KORTIKOSTEROID q Nephrotic Syndrome. – Pengobatan penyakit ini pada anakanak berhasil baik dengan K S. Tetapi dibalik keberhasilan ini kerapkali timbul reaksi sampingan berupa posterior subcapsular manifestasi cataract. Terutama pada anak-anak dengan Cushingoid. BLACK R L( 1960 ) meyakinkan adanya hubungan yang pasti antara Posterior subcapsular cataract dengan K S. LORETO dkk mendapatkan 16 kasus cataract tersebut dari 48 penderita Nephrotic Syndrome yang mendapat pengobatan dengan K S. q Pseudo tumor cerebri. – ( Meningkatnya tekanan intrakranial yang benigna ). Dijumpai pada anak-anak dengan terapi K S yang lama, kira-kira setahun dimana setelah itu terapi dihentikan. Gejala yang timbul adalah : sakit kepala, penglihatan kabur, bendungan papila N II dan kadang-kadang diplopia karena terjadi parase saraf Abducens. q Exophthalmus.– Keadaan ini terjadi pada pemakaian K S yang bertahun-tahun lamanya ( HENKES 1968 ). q Alopecia areata.– Kelainanini yang diobati dengan suntikan suspensi K S intradermal setempat dapat menyebabkan kebutaan karena timbulnya emboli pada fundus mata. Dijumpai tiga kasus wanita yang mendadak kabur penglihatannya pada satu mata yang homolateral dengan tempat suntikan. Dua wanita tadi akhirnya menderita kebutaan permanen, sedang wanita lain visus perlahan-lahan dapat kembali lagi (DEBRA

RICCIATTI & ROBERT

S

LESTER ).

KEPUSTAKAAN 1.

KESIMPULAN Jelas sudah bahwa K S merupakan obat yang tidak boleh diabaikan. Tetapi betapapun baiknya efek K S bagi sesuatu penyakit, masih perlu juga diperhatikan adanya kontra indikasi pada saat K S mutlak diperlukan. Karena yang dihadap bukan saja satu organ tertentu, tetapi manusia secara keseluruhan. Misalnya untuk mengobati penyakit mata dengan K S perlu diteliti lebih dahulu apakah penderita menderita hypertensi, diabetes mellitus, ulcus ventrikuli, tuberculosis, radang ginjal yang berat, infeksi virus yang akut, gangguan psyche, epilepsi, osteoporosis dan sebagainya ............ dan sebagainya. Akhirnya pada penggunaan K S perlu diusahakan :

2. 3.

4.

5. 6.

7.

•jangka pengobatan yang pendek.

8.

•dosis terapi yang rendah.

9.

•frekwensi terapi yang jarang. •mengingat kontra indikasi.

BIGGER et al : Correlation responsc with primary open angle glaucoma and ocular corticostcroid scnsitivity. Am J Oph 79 ( 1 ), Jarr 1975. COST W S: Toepassing en complicaties van corticosteroid therapie. Ned T V G. No : 39 1508, 1977. FORMAN et al : Reversibility of corticosteroid associated cataract in children with the nephrotic syndrome. Am JOph 84

( 1):75,1977. Indonesia Index of Medical Specialties. 5 ( 3 ) : 97 - 188, 191, Oct 1976. KORST J K : De toepassing van corticostcroiden in de rheumatologie. Ned T V G. 40 : 1554, Okt 1977,

KUPFERMAN ophtalmic et al : Biological cquivalence of prednisolone acetate suspensions. Am J Oph 82 ( 1) : 109, July 1976. PEARN J H: Use of corticosteroids in chlidhood discase.

Med Progr 3 (11) : 23, Nov 1976.

RICCIATTI et al : Topical corticosteroid therapy. Mod Med of A. 14 ( 1 ) : 11, Jan 1978. SNEDDON I B : Clinical use of topical corticostcroids.

Med Progr 3 ( 9 ) : 39, Sept 1976. 10.

STAAL A : Corticosteroiden in de neuralogie. Ned T V G 18 : 786, Mei 1976.

Sambungan dari halaman .................. 46

kin dilakukan. Banyak lagi topik-topik menarik yang dibicarakan selama dua hari symposium tersebut. Sebagian besar membahas secara umum keadaan darurat yang perlu diketahui oleh dokterdokter umum dalam tugasnya sehari-hari. Nampaknya Panitia cukup berhasil dalam penyelenggaraan, hal ini terbukti dari hasil questionair yang berhasil dikumpulkan serta langsung disajikan pada seluruh peserta waktu penutupan symposium. Dikatakan oleh Panitia kemungkinan dalam waktu dekat akan diadakan symposium serupa yang akan membahas topik-topik kedaruratan, berhubung luasnya bidang dan besarnya minat. q

dalam pengobatan tuberkulosis paru, bukan saja lebih murah dibanding pemeriksaan radiologik tetapi juga lebih bersifat informatif dalam segi diagnostik ; penentuan prognosa serta penentuan gagal atau kambuhnya penyakit. Selanjutnya dikatakan oleh pembicara bahwa evaluasi radiologi dapat menyesatkan pengobatan, sehingga pengobatan yang berlebihan atau salah pengobatan dapat terjadi. q

DOKTER BARU FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PAJAJARAN

SYMPOSIUM TUBERKULOSA MASA KINI

Pada 23 September 1978 di Surabaya telah berlangsung symposium Tuberkulosa Masa Kini. Symposium yang diselenggarakan oleh Ikatan Dokter Ahli Paru Indonesia Cabang Surabaya ini diikuti oleh kurang lebih 150 peserta terutama datang dari kota kota sekitar Surabaya, serta beberapa peserta dari Jakarta. Pada Symposium tersebut dibahas 19 naskah kerja yang dibawakan oleh pembicara dari Surabaya, Yogyakarta, Jakarta dan seorang pembicara dari Perancis. Masalah yang dibahas seluruhnya berkaitan dengan Tuberkulosis. Mulai dari Program pemberantasan tuberkulosis di Jawa Timur, Reaksi Tuberkulin, Isolasi kuman tbc, Aspek pathologik anatomik, Pengelolaan penderita, Pengalaman penggunaan berbagai jenis tuberkulostatika, serta berbagai aspek dari beberapa cabang ilmu kedokteran yang mempunyai kaitan dengan tuberkulosa. Hal yang cukup menarik yang dibawakan oleh seorang pembicara dari Jakarta adalah, antara lain dikatakan bahwa pemeriksaan bakteriologik lebih sensitif dari pada radiologik. Dimana pemeriksaan bakteriologik merupakan sarana penting

Pada tanggal 11 Juli 1978, Fakultas Kedokteran Universitas Pajajaran Bandung telah melantik 12 dokter baru lulusan periode 1I-1978. Kedua belas dokter baru tersebut adalah : dr Diding Sjamsudin dr Chusnan Dasuki dr Kriswandi Kaswanda dr Subagdja Nata'atmadja dr Suparman Gagan dr Abdul Bachruman Sjukur dr Maria Ulfah Asmuni dr Ny Lyna Soertidewi N K dr Ny Mathilda Ivonne I K dr Agustine Poernomowati dr Herman Wihandojo dr Eddy Suhardi Sarim Dengan demikian jumlah dokter yang telah dihasilkan oleh Fakultas Kedokteran Universitas Pajajaran sejak berdirinya tahun 1957 sampai periode 11-1978 adalah 986 dokter. q Cermin Dunia Kedoktcran No. 13. 1978

7

GONOBLENNORREA NEONATORUM dr Siti Tjahjono, dr Widagdo Bagian Mata Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ R S Dr Kariadi Semarang

PENDAHULUAN. Sampai saat ini Gonorrhea masih merupakan problem di seluruh dunia, bahkan di negara-negara yang sudah sangat maju sekalipun. Suburnya prostitusi, kurangnya kesadaran berobat sampai sembuh; kurangnya pengertian masyarakat serta adanya phenomena pingpong mempersulit pemberantasan gonorrhea. Malangnya penyakit ini bisa menyebar ke mata, bahkan juga mengenai mata bayi-bayi yang baru lahir. Penyakit ini termasuk golongan oculo-genital disease yakni penyakit dari tractus genitalis yang dapat menyebar ke mata. Lebih lanjut dapat merusak cornea dan lebih ke dalam lagi menyebar ke rongga orbita berakibat menurunnya visus bahkan kebutaan total. Berbagai usaha telah diambil guna melindungi mata bayibayi yang baru dilahirkan dari penyakit ini, namun masih didapatkan beberapa kegagalan. GEJALA KLINIK Gonoblennorrhea neonatorum adalah conjunctivitis purulenta yang disebabkan Neisseriagonorrhoeae. Kuman-kuman yang berada pada jalan lahir menyebabkan infeksi pada mata bayi yang baru dilahirkan. Masa inkubasi menurut MAY adalah 12 jam sampai tiga hari, sedang menurut DUKE ELDER adalah satu sampai tiga hari. Pada penyakit ini dikenal beberapa stadium : q Stadium infiltrasi. — Setelah masa inkubasi, mata terlihat bengkak dan merah, palpebra sangat oedematous dan tegang. Untuk dapat melakukan pemeriksaan sering mata harus kita buka dengan spatula. Dari rima palpebra keluar sekret serous/sero-sanguinus, sedikit purulent. Kelenjar lymphe preauriculair dapat pula membengkak, bahkan dapat sampai timbul supurasi. Suhu tubuh naik. Pada preparat hapus sekret mata yang dicat dengan pewarnaan Gram, didapatkan kuman N gonorrhoeae dan erythrocyt. q Stadium blennorrhea . — Setelah lima hari supurasi makin menghebat dan sekret menjadi purulent. Pada saat ini mudah timbul ulkus cornea karena epitel cornea rusak disana-sini disertai tanda-tanda nekrosis. Bila keadaan ini dibiarkan tanpa pengobatan, terjadilah ulkus cornea perforatus dan kuman mulai masuk ke dalam bola mata dan mengakibatkan endophthalmitis. Kuman bahkan dapat menjalar ke jaringan rongga orbita dan menimbulkan tanda-tanda panophthalmitis. Ini 8

Cermin Dunia Kedokteran No. 1 3. 1978

merupakan komplikasi terberat. Pada stadium ini pemeriksaan preparat hapus sekret mata akan dijumpai kuman N gonorrhoeae serta leucocyt p m n. q Stadium penyembuhan.— Pembengkakan mulai berkurang, nyeri berkurang, discharge akan menghilang dalam waktu dua sampai tiga minggu akan tetapi cornea sudah mengalami kehancuran total dan timbul jaringan parut sedangkan conjunctiva tetap merah dan tebal sampai beberapa minggu. Diagnosa gonoblenorrhea neonatorum ditegakkan dengan adanya gejala klinik yang tersebut diatas dan pemeriksaan preparat hapus sekret mata yang mengandung kuman N gonorrhoeae. DIFFERENTTAL DIAGNOSA q Inclusion conjunctivitis. — Suatu conjunctivitis purulenta yang disebabkan oleh Chlamidya oculo-genitale. Radang ini sering menyerang bayi-bayi yang lahir dari ibu yang menderita urethritis nonspecificans. Keadaan penyakitnya tidak sehebat gonoblenorrhea. Terjadi conjunctivitis yang diffus dan dapat sembuh sendiri tanpa jaringan parut atau rusaknya cornea. Masa inkubasi adalah sekitar tujuh hari dan pemeriksaan hapus sekret mata tidak ditemukan kuman gonococcus. Pada pemeriksaan scraping epithel conjunctiva didapatkan inclusion bodies. qDacryostenosis/dacryocystitis. Pada kelainan ini yang menonjol adalah keluarnya sekret serous (D D dengan gonoblenorrhea stadium infiltrasi). Mata nrocos terus menerus dan terlihat kotor. Keadaan ini juga sering mengenai bayi. Pada pemeriksaan hapus sekret mata tidak ditemukan kuman gonococcus, pada spoeling canalis lacrimalis hasilnya buntu. KOMPLIKASI q Ulkul cornea. — Letak ulkus umumnya di marginal, akan tetapi dapat juga disentral. Ulkus corneae sentralis inilah yang paling cepat mengalami nekrosis dan terjadi perforasi. q Endophthalmitis , Panophthalmitis. Kedua hal ini dapat berakhir dengan kebutaan total. PROGNOSA Apabila penderita mendapat pengobatan yang baik pada minggu pertama(masih dalam stadium infiltrasi), biasanya akan

sembuh sempurna tanpa bekas. Sedangkan bila pengobatan pada minggu kedua maka penyembuhannya akan disertai leucoma atau leucoma adhaerens. Apabila pengobatan baru diberikan pada minggu ketiga, maka walaupun dapat sembuh akan disertai kebutaan total akibat terjadinya phthisis bulbi. Untunglah pada umumnya penderita-penderita gonoblennorrhea neonatorum datang berobat pada minggu pertama, sebab perhatian orang tua terhadap bayi biasanya cukup baik sehingga cepat mencari pengobatan. PENGOBATAN Gonoblennorrhea neonatorum stadium infiltrasi dan stadium blennorrhea sangat infeksius, sehingga perlu di rawat dan diisolasi. Sekret harus selalu dibersihkan dari permukaan mata. Topikal diberikan tetes mata, umumnya tetes antibiotika seperti Neosporin; Statrol; Soframycin atau Sodium penicillin yang dibuat tetes mata 10.000 IU/cc. Pemberian harus sesering mungkin, dapat 15 menit, 30 menit atau tiap jam tergantung hebatnya proses. Pengobatan dihentikan sampai pemeriksaan sekret mata tidak ditemukan N gonorrhoeae lagi. Juga diberikan antibiotika secara sistemik. PENCEGAHAN Yang paling utama adalah pengobatan terhadap ibu bayi. Sedang terhadap bayinya dikenal berbagai macam cara pencegahan/prophylaxis. q Prophylaxis secara CREDE. Usaha pencegahan ini dicetus kan pada tahun 1881 oleh CARL SIEGMUND FRANC CREDE (1879). PadE metoda ini dipakai AgNO 3 2% satu tetes pada mata bayi-bayi yang baru dilahirkan. AgNO 3 mempunyai daya bakterisid terhadap kuman gonococcus. Cara ini ternyata sangat efektif, dimana timbulnya ophthalmia neonatorum diklinik obstetri CREDE di Leipzig ini berhasil diturunkan dari 7,8% menjadi hanya 0,17%. Di Amerika, BARSAM (1958) menyelidiki jumlah kebutaan akibat gonoblennorrhea neonatorum pada anak-anak sekolah. Angka ini dibandingkan dengan jumlah bayi-bayi yang mendapat prophylaxis CREDE pada tahun anak-anak tersebut dilahirkan. Ternyata pada tahun 1958 didapatkan angka 0,3%. Silver Conjunctivitis atau chemical conjunctivitis sering terjadi pada pencegahan secara CREDE ini. Tetapi keadaan ini menjadi jauh berkurang setelah digunakan konsentrasi AgNO 3 yang lebih encer, yaitu 1%. Tetapi disini pelaksanaannya menjadi kurang praktis sebab AgNO 3 inipun sering berubah konsentrasinya. Apabila mengalami evaporasi dan dekomposisi oleh cahaya, konsentrasi menjadi lebih pekat dan ini bisa menimbulkan silver conjunctivitis lagi. Kekurangpraktisan dan mudah berubahnya konsentrasi AgNO 3 1 % ini, menyebabkan pemakaian AgNO 3 1 % kurang disukai. Untuk mengatasi ini semua telah dilakukan berbagai usaha. Di negara Belanda diusahakan larutan AgNO 3 yang di masukkan dalam ampul untuk pemakaian satu kali. Namun perlu juga berhati-hati terhadap kemungkinan masuknya bagian-bagian kecil gelas ke dalam mata. Pada tahun 1976 LOENDERSLOOT mengutarakan adanya

anjuran pemakaian 10 ml larutan AgNO 3 dalam flexiole. Larutan ini tidak akan mengendap pada dinding dan dapat disimpan selama setengah tahun. q Prophylaxis dengan antibiotika. Drug of choice adalah penisilin, walaupun pemakaian tetes penisilin banyak yang menentangnya. Pada percobaan-percobaan dikatakan hasilnya cukup baik namun sering menimbulkan hypersensitivity dan mata menjadi kemerahan. Juga dilakukan percobaan percobaan dengan erythromycin (WOCHTER dan PENNOYER, 1956) dengan hasil baik. MARGILETH (1757) mencoba memakai bacitracin, sedangkan MARTINEZ dkk (1952) mencoba efek pemakaian Terramycin dengan hasil baik. Menurut MASSEY dkk (1976) pemakaian tetracyclin H Cl topikal pada mata hanya mempunyai efek bakteriostatik. Dalam bentuk salep 1 — 2%, efek bakteriostatiknya hanya sekitar enam jam. Bentuk-bentuk lain lebih singkat lagi, dalam bentuk oli 1 % efeknya kurang dari dua jam. Sedangkan larutan dalam air 1% atau 2% efek bakteriostatiknya kurang dari 20 menit. Hasil penyelidikan ini sesuai dengan pendapat BARSAM dkk yang berpendapat bahwa pencegahan dengan AgNO 3 1 % (yang mempunyai efek bakterisid) hasilnya lebih baik bila dibandingkan dengan cara-cara yang lain. DATA YANG DAPAT DIKUMPULKAN DI BAGIAN MATA FK-UNDIP/RSDK Angka-angka gonoblennorrhea neonatorum di Indonesia kurang kami ketahui, juga jenis prophylaxis apa yang digunakan di kota-kota lain di Indonesia ini. Sebagai ilustrasi kami laporkan kasus-kasus gonoblennorrhea neonatorum yang berobat dibagian mata F K-UNDIP/RSDK Semarang selama empat tahun (1974 — 1977). TABEL 1 : JUMLAH PENDERITA GONOBLENNORRHEA YANG BEROBAT DI BAGIAN MATA F K-UNDIP/ RS DR KARIADI, SEMARANG (1974-1977).

Th 1974 1975 1976 1977

Gonoblennorrhea Neonatorum Pria 16 13 14 15 58

Gonoblennorrhea Anak & Dewasa

Wanita

Jumlah %

17 10 20 22

33 (76,9%) 3 23 (56,1%) 8 34 ( 61,8%) 14 37 ( 49,3%) 24

69

Pria

127 (59,4%) 49

Wnt

Jumlh

7 10 7 14

10 18 21 38

38

87

Juml seluruhnya 43 41 55 75 214

Dari kedua tabel 1 dan 2 terlihat jelas bahwa penderita-penderita gonoblennorrhea neonatorum baik yang berobat maupun yang dirawat, selalu lebih banyak dibandingkan penderita-penderita dewasa dan anak-anak. Prosentase ratarata penderita neonatus yang berobat = 59,4% sedangkan yang dirawat = 72,9% dari seluruh penderita. Ini menunjukkan perhatian orang tua terhadap penyakit bayinya jauh lebih besar dibandingkan penderita-penderita yang lebih dewasa, dimana pengobatannya selalu ditunda-tunda atau bahkan tidak berobat sama sekali. Kemungkinan lain adalah jumlah kasus dewasa dan anak-anak memang lebih sedikit dibanding neonatus. Cermin

Dunia Kedokteran No. 1 3. 1978

11

GONOBLENNORRHEA TABEL 2 :JUMLAH PENDERITA YANG BEROBAT DI BAGIAN MATA F K-UNDIP/ RS DR KARIADI, SEMARANG (1974-1977). Th

1974 1975 1976 1977

Gonoblennorrhea Anak & Dewasa

Gonoblennorrhea Neonatorum Jumlah %

Jumlh seluruhnya

Pria

Wnt

Jumlh

(62,5%) (77,0%) (70,1%) (72,1%)

3 4 10 4

— 2 1 8

3 6 11 12

8 29 38 43

86 (72,9%)

21

11

32

118

Pria

Wanita

3 13 12 10

2 10 15 21

5 23 27 31

38

48

pai sembuh sudah semakin tinggi walaupun belum memuaskan benar. Namun harus diingat kemungkinan penuhnya tempat dimana penderita sementara terpaksa berobat jalan. Dengan penerangan yang lebih intensif dan kesadaran berobat yang makin tinggi, diharapkan di tahun-tahun mendatang tidak ada penderita gonoblennorrhea yang menolak untuk dirawat. KEPUSTAKAAN 1. BARSAM P C: Specific prophylaxis of gonorrheal ophthalmia neonatorum. New Engl JMed 274:731-734, 1966. 2. CREDE: Report from the obstetrical clinic in Leipzig, Prevention of eye inflamation in the newborn.AmJDisChild 121:3-5, 1971.

Apabila kedua tabel tersebut kita perhatikan, tampak bahwa penderita-penderita yang menolak untuk dirawat semakin sedikit. (Perlu diingat bahwa penderita-penderita neonatus umumnya berobat pada stadium awal, jadi harus di rawat). Pada tahun 1974 terdapat 33 penderita neonatus yang berobat. Dari jumlah ini hanya lima penderita yang mau dirawat. Dalam tahun 1975 semua penderita neonatus bersedia dirawat (23 penderita). Sedangkan pada tahun 1976 dan 1977 masih ada tujuh dan enam penderita yang menolak dirawat. Hal ini menunjukkan bahwa kesadaran berobat sam-

3. DUKE ELDER S: System of ophthalmology London. Henry Kimpton, 1965. 4.

FORBES G B AND FORBES G M: Silver nitrate and the 121:1-3, 1971.

eyes of the newborn. Am JDis Child

5.

HEIDE JVD: Blennorrheae neonatorum. 121:1190, 1977.

7.

PERRERA C A: May 's manual of the disease of the e ye. 21 th ed. Baltimore. William and Wilkins Coy, 1957.

Always have a few ampoules of K A L M E T H A S O N E ® ready to save life in emergency cases :

o ANAPHYLACTIC SHOCK STATUS ASTHMATICUS HEPATIC COMA PEMPHIGUS VULGARIS • COMPOSITION : each ampoule contains Dexamethasone Sodium Phosphate equivalent to Dexamethasone Phosphate ..................... 4.0 mg DOSAGE: I.V. or I.M. dose ranges from 4 to 20 mg depending on the severity of the disease. PRESENTATION: Boxes of 3 ampoules of 1 ml KALMETHASONE ® injections.

Cermin Dunia Kedokteran No. 13. 1978

Ned T Geneesk

6. MASSEY et al: Effect of drug vehicie on human ocular retention of topically applied tetracycline. Am J of Opht 81 (2): 151-156, 1976.

DON'T RISK YOUR GOOD MEDICAL REPUTATION !

12

Vol-lll, part-1.

CORPUS ALIENUM INTRA O CULI dr M Sitepu, dr Chairul Bahri A D, dr Mohd D Mahmud Bagian Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara Medan.

PENDAHULUAN. Corpus alienum intra oculi adalah suatu kasus emergency, keadaan terdapatnya benda asing di dalam bola mata yang berasal dari luar. Pada keadaan ini harus secepatnya diberikan pertolongan untuk mengeluarkan corpus alienum tersebut. Bila tidak maka dalam beberapa hari saja sudah terjadi perobahanperobahan di dalam bola mata, sehingga kebutaan timbul dengan cepat. Penyakit ini jarang kita jumpai di Bagian Penyakit Mata FK-USU/RSUPP, Medan. Yang sering kita jumpai adalah corpus alienum extra oculi misalnya di cornea dan conjunctiva. KASUS Seorang laki-laki 39 tahun, pekerjaan supir, telah datang ke Bagian Mata RSUPP dengan anamnesa sebagai berikut : Mata kanan sakit sejak dua hari yang lalu, hal ini disebabkan waktu pasien memukul besi dengan martil maka pecahan besi masuk ke dalam mata kanan. Sesudah kejadian (tanggal 24-4-1978) pasien langsung berobat ke R S Ballge. Luka tempat masuk benda dijahit dan tidak nampak adanya benda asing di dalam mata tetapi pada foto nampak adanya benda asing. Di R S Balige penderita telah diberi suntikan ATS serta antibiotika dan analgetika , lokal diberl salep mata (menurut surat pengantar dokter). Pada saat itu penglihatan masih baik. Kemudian penderita dikirim ke Bagian Mata RSUPP Medan. Pasien datang berobat tanggal 26-4-1978 pada waktu diperiksa ternyata penderlta hanya dapat melihat cahaya tetapi arah cahaya tidak dapat ditentukan. Pada pemeriksaan didapatkan visus mata kanan seper tak terhingga dengan proyeksi cahaya negatip. Tensi mata kanan secara digital meninggi, kedudukan mata kanan menonjol serta pergerakan terbatas. Dldapatkan oedema palpebra superlor dan inferior mata kanan dengan hyperemi dan oedem dari conjunctiva tarsalis superior dan inferior. Pada conjunctiva bulbi bagian temporal terdapat luka yang sudah dijahit disertai dengan oedema dan hyperemi. Pada sclera terdapat luka yang telah dijahit dengan dua jahitan, nampak adanya ciliar injeksi. Terlihat adanya dilatasi pupil mata kanan dengan reflek cahaya yang negatip serta tepi yang irreguler. Iris nampak coklat dan kurang berkilat. Lensa mata kanan nampak keruh dan corpus vitreus tak dapat dilihat : Fundus oculi tak dapat dilihat, fundus reflek negatip serta placido test irreguler. q Diagnosa. Dari hasil pemeriksaan tersebut diatas kami berkesimpulan bahwa penderita menderita Uveitis anterior mata kanan dengan corpus allenum intra oculi. q Pengobatan. Penderita kami rawat dan dilakukan enukleasi mata kanan pada tanggal 27-6-1978. Pada waktu operasi, setelah

bola mata dibuka ternyata terdapat corpus alienum di dalam corpus vitreus. Penderita kami beri antlbiotika per injeksi selama lima hari dilanjutkan dengan per os selama tujuh hari.

TINJAUAN KEPUSTAKAAN Apabila suatu corpus alienum masuk kedalam bola mata, maka biasanya terjadi reaksi infeksi yang hebat serta timbul k erusakan dari isi bola mata danterjadi iridocyclitis serta panophthalmitis. Karena itu perlu cepat mengenali benda asing tersebut dan menentukan lokalisasinya di dalam bola mata untuk kemudian mengeluarkannya. Beratnya kerusakan pada organ-organ di dalam bola mata tergantung dari besarnya corpus alienum; kecepatannya masuk; ada atau tidaknya proses infeksi dan jenis bendanya sendiri. Bila benda ini berada pada segmen depan dari bola mata hal ini kurang berbahaya jika dibandingkan dengan bila benda ini terdapat di dalam segmen belakang. Jika suatu benda masuk ke dalam bola mata, maka akan terjadi salah satu dari ketiga perobahan berikut : (1) (2) (3)

Mechanical effect Permulaan terjadinya proses infeksi Terjadinya perobahan-perobahan spesifik pada jaringan mata karena proses kimiawi (reaction of ocular tissue). qMechanical effect. — Benda yang masuk ke dalam bola mata dapat melalui cornea ataupun sclera. Setelah benda ini menembus cornea maka ia masuk kedalam kamera oculi anterior dan mengendap kedasar. Bila kecil sekali dapat mengendap di dalam sudut bilik mata. Bila benda ini terus, maka ia akan menembus iris dan kalau mengenai lensa mata akan terjadi cataract traumatica. Benda ini bisa juga tinggal di dalam corpus vitreus. Bila benda ini melekat di retina, biasanya kelihatan sebagai bagian yang di kelilingi oleh eksudat yang berwarna putih serta adanya endapan sel-sel darah merah, akhirnya terjadi degenerasi retina. q Infeksi. — Dengan masuknya benda asing ke dalam bola mata, maka kemungkinan akan timbul infeksi. Corpus vitreus dan lensa dapat merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman sehingga sering timbul infeksi supuratip. Juga kita tidak boleh melupakan infeksi dengan kuman tetanus dan gas gangren. Cermin Dunia Kedokteran No. 13. 1978

13

Reaction of ocular tissue. Reaksi bola mata terhadap corpus alienum adalah bermacam-macam dan ini ditentukan oleh sifat kimia dari benda tersebut. Non organized material dapat menimbulkan proliferasi dan infeksi dengan pembentukan jaringan granulasi.

lagi pengeluaran corpus alienum dengan ekstraksi tapi terus dilakukan enukleasi.

DISKUSI

(2)

Corpus alienum harus secepatnya dikenali dan diketahui lokalisasinya untuk secepatnya mengeluarkan corpus alienum tersebut.

(3)

Pada pasien ini kalau secepatnya datang ke R S Mata dimana fasilitas cukup lengkap kemungkinan dapat di tolong tanpa mengadakan enukleasi.

(4)

Semua pekerja yang waktu melakukan pekerjaan di mana kemungkinan benda asing dapat mengenai mata, harus memakai kaca pelindung mata.

(5)

Untuk menegakkan diagnosa corpus alienum intra oculi perlu dilakukan : • Anamnesa yang baik • Pemeriksaan klinis • Fundus copi • Rontgen foto • Pemeriksaan dengan magnit.

Setelah dilakukan enukleasi maka didapat adanya corpus alienum (besi) di dalam corpus vitreus. Suatu benda yang masuk ke dalam corpus vitreus dapat melalui beberapa jalan : (1) Melalui cornea —> iris —►lensa — ►corpus vitreus. (2) Melalui cornea —► pupil —►lensa —► corpus vitreus. (3) Melalui cornea—> iris —►. zonula Zinii —► corpus vitreus (4) Melalui sclera corpus vitreus. Yang sering dijumpai adalah cara (1) dan (3). Pada kasus ini benda tersebut masuk dengan cara (4). Benda asing yang masuk ke dalam corpus vitreus akan mengendap kedasar dan menimbulkan perobahan-perobahan degenerasi sehingga corpus vitreus akan menjadi encer. Oleh karena benda ini besi, maka akan terjadi dissosiasi elektrolit dengan corpus vitreus, dimana metal akan disebarkan ke dalam jaringan dan akan bereaksi dengan protein sel, mematikan sel dan terjadi atrophy. Keadaan ini disebut siderosis. Pada pasien ini juga terjadi proses infeksi karena kuman turut masuk dan corpus vitreus merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman. Oleh sebab itu corpus alienum perlu dikeluarkan secepatnya. Pengeluaran corpus alienum dari corpus vitreus dapat dilakukan dengan dua cara yaitu : (i) Ekstraksi melalui anterior route. (ii) Ekstraksi melalui posterior route.Oleh karena pada penderita ini sudah terjadi iridocyclitis dan visus yang sangat jelek maka tidak dilakukan

Tahukah anda bahwa..................????????

Ethambutol dapat menimbulkan toxic amblyopia. Gejalanya dimulai dengan gangguan visus axial atau para axial. Oleh sebab itu sangat dianjurkan sebelum pengobatan penderita tuberkulosis dengan Ethambutol dilakukan pemeriksaan mata. Juga dilakukan pemeriksaan mata ulangan setiap bulan. Bila toxic amblyopia pada pengobatan ethambutol terjadi seyogyanya segera menghentikan pemakaiannya.

Symposium tbc masa kini, Surabaya Sept 1978.

14

Cermin Dunia Kedokteran No. 13. 1978

KESIMPULAN (1) Corpus alienum intra oculi jarang dijumpai di Bagian Mata FK-USU/RSUPP, Medan

KEPUSTAKAAN 1. DUKE ELDER S : Parsons ' Diseases of the eye. 15th Churchill ltd London 1970

ed J A

2. PERRERA C A : May's manual of the diseases of the eye. 24th ed. Williams Wilkins Co. Baltimore, 1965. 3. DANIEL VAUGHAN : General ophthalmology. 6th ed Lange med Public. San Franscisco 1975. 4. FRANCIS HEED ADLER : Textbook of ophthalmology. 7th ed. W B Saunders, Philadelphia 1962.

UNTUK MENGURANGI DERITA DAN KELUARNYA AIR MATA Bila saudara pernah terluka pada ujung jari tangan atau kaki, akihat terpukul/terjepit sehingga timbul memar dari jari tersehut disertai terkupasnya kuku, maka saudara tentu dapat membayangkan betapa sakitnya hila luka tadi tersentuh atau terinjak. Nah! Untuk mengurangi derita dan mengalirnya air mata akibat rasa sakit yang timhul karena sentuhan tadi, dihawah ini disampaikan suatu cara yang cukup mudah dan murah. Setelah ujung jari tadi diohati dan dibalut, huatlah sebuah tabung dari bahan karton yang cukup tehal untuk menutupi jari tadi. Ukuran panjang tahung dibuat sedikit lebih panjang dari jari yang luka. OLH

KOMPLIKASI OFTALMOLOGIK DARI MENINGITIS dr Wilardjo, dr Pramanawati Bagian Mata Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/R S Dr Kariadi Semarang PENDAHULUAN Meningen merupakan jaringan yang terdiri dari tiga lapisan yaitu durameter, arachnoid dan piameter yang melindungi otak dan medula spinalis. Peradangan dari meningen; meningitis dapat terjadi karena berbagai etiologi, antara lain: meningococcus meningitis; tuberculous meningitis; purulent meningitis dan acute serous meningitis. Untuk mendiagnose adanya meningitis umumnya cukup berdasarkan adanya tanda-tanda klinik seperti suhu yang meningkat, adanya Kernig sign, Brudzinski sign, epistotonus dan lain-lain. Keluh kesah cephalgia umumnya bersifat difus, akan tetapi kadangkadang mempunyai lokalisasi tertentu misalnya diregio frontalis, regio occipitalis yang menjalar ke tengkuk dan sebagainya. Cephalgia ini sering disertai dizziness dan vomiting. Punksi lumbal sangat penting pada penyakit ini karena dapat dipakai untuk menegakkan diagnosa ataupun untuk pengobatan. KOMPLIKASI OFTALMOLOGIK Sejak saat awal dari penyakit ini pemeriksaan mata adalah suatu hal yang sangat penting. Bila timbul phenomena motor irritative dengan gejala bermacam-macam spasme dan tetani maka dapat nampak pada mata adanya blepharospasmus. Oleh karena proses peradangan segera menyangkut nervi craniales pada basis otak, maka tanda-tanda irritasi yang pendek segera disusul dengan bermacam-macam gejala paralyse. Bentuk pupil menjadi irreguler dan mydriasis , refleks lambat sampai negatip serta pupilary border memberi kesan kaku (rigid). Cabang-cabang nervi craniales banyak memberi inervasi ke otot-otot mata sehingga efek paralyse saraf tampak sebagai blepharospasmus paralyticus, kadang-kadang berakibat nystagmus. Pasangan bola mata yang tidak lurus dapat menimbulkan keluhan binoculer diplopia dan hal ini dapat juga menjadi penyebab cephalgia. Bermacam-macam peradangan mata yang dapat timbul : q Dermatitis. — Kulit palpebra dapat timbul bentukanbentukan vesiculae yang mirip dengan vesikel Herpes Zoster. Vesikel ini mudah mengering dalam beberapa hari. q Conjunctivitis.

Dasar-dasar pathogenesa

belum jelas.

q Keratitis dan ulkus cornea. Atas dasar akibat dari adanya lagophthalmus dan juga bilamana proses sampai menyangkut N Trigeminus dan cabang-cabangnya. q Iritis dan i ridocyclitis. Peradangan bagian ini dapat dengan produk eksudat serous sampai purulen. Akibat peradangan dapat serius sampai terjadi kebutaan. q Endophthalmitis dan panophthalmitis.Dapat terjadi akibat perluasan radang dengan eksudat purulen (purulen meningitis) sampai ke bulbus oculi. PEMERIKSAAN FUNDUSKOPI q Papilia nervi optici. Dapat, dijumpai adanya ( i) Papil oedema (choked disk), ini jarang terjadi. (ii) Optic neuritis, mudah dimengerti pathogenesanya. Dan (iii) Optic atropi. Semua kelainan ini dapat terjadi unilateral maupun bilateral. q Retina. Dapat dijumpai adanya gambaran chorioretinitis; gambaran perdarahan retina yang disebabkan oleh obliterating end arteritis atau dapat pula disebabkan oleh thrombosis vena. TINJAUAN KASUS Pada tahun 1977 (selama satu tahun) berhasil kami kumpulkan 94 kasus meningitis yang terdiri dari : 48 kasus bermacam-macam meningitis dan 46 kasus Meningoencephalitis. Di mana semua penderita adalah golongan bayi dan anak-anak yang berumur antara 16 bulan sampai 14 tahun. Pada seorang penderita mungkin terdapat lebih dari satu macam komplikasi. Kelainan oftalmologik yang dijumpai pada 48 kasus Meningitis.

Tidak ada kelainan oftalmologik Kelainan pupil Lagophthalmus Conjunctivitis akut Keratitis Kelainan motilitas mata Opticus atrophi Optic neuritis Maculopathia

21 23 3 2 4 14 9 2 5

Ccrmin Dunia Kedokteran No. 13. 1978

15

Kelainan oftalmologlk yang dijumpal pada 46 kasus Meningo-encephalitis. Ti dak ada kelainan oftalmologik Kelainan pupil Lagophthalmus Keraritis Kelainan motilitas Opticus atrophi Choked disk Perdarahan retina Macul opathi a

24 16 4 4 11 6 1 2 4

PENGOBATAN DAN TINDAKAN Sampai saat ini pemberian pengobatan symptomatis masih sering dilakukan. Bila dapat ditemukan mikro organisme dalam liquor cerebrospinalis, maka pemberian obat dapat lebih terarah. Tindakan operasi Craniotomi telah pemah dilakukan di Jepang, bertujuan membebaskan gangguan disekitar chiasma opticum. Hal ini adalah untuk mencegah terjadinya opticus atropi. PEMBICARAAN Meningitis banyak dijumpai pada anak-anak, pada uraian diatas terkumpul 94 kasus selama satu tahun. Hal ini berarti kira-kira delapan anak dalam sebulan. Dapat dibayangkan, misalkan di dalam Bagian Kesehatan Anak dari suatu rumah sakit yang mempunyai 30 tempat tidur untuk penyakit-penyakit infeksi, berarti hampir 1/3 dari jumlah tempat tidur dipergunakan penderita Meningitis. Dari jumlah tersebut kira-kira 50% mengalami komplikasi o ftalmologik, umumnya karena terlambat pemberian pengobatan. Seperti diketahui sebagian besar komplikasi oftalmologik adalah akibat dari terkenanya saraf otak. Regenerasi kelainankelainan yang mengenai saraf apapun umumnya sukar. Lebih-

16

Cermin Dunia Kedokteran No. 13. 1978

lebih opticus atrophi yang sudah lanjut berarti akan membawa akibat kebutaan dengan visus nol untuk selamanya. Pada hal penderita masih anak-anak yang jangka waktu hidupnya masih jauh. Walaupun tidak buta mungkin juga terjadi kelainan kosmetik yang sulit diatasi seperti blepharoptosis, strabismus dan sebagainya. Di samping itu komplikasi yang berupa peradangan mata berat seperti ulkus cornea luas, uveitis, endopthalmi dan panophthalmi akan menyebabkan penderitaan yang berupa mengempesnya bola mata. Maka sangat penting mengenal gejala-gejala klinik dari meningitis agar dapat mendiagnosa penyakit itu sedini mungkin serta memberikan pengobatan yang terarah sehingga tidak terjadi komplikasi. KESIMPULAN Penderita Meningitis sebagai penyakit peradangan atas dasar adanya infeksi kuman masih banyak jumlahnya pada anak-anak. Komplikasi oftalmologik dapat terjadi mulai dari yang ringan sampai berat berupa peradangan, paralyse dari yang ringan sampai yang berat serta atropi organ-organ di dalam ruang orbita dan bola mata. KEPUSTAKAAN 1.

HEDGES T R Jr et al : Metastatic endophthalmitis as a complication of meningococcic meningitis. Arch Ophthal 55 : 503505, 1956.

2.

IMACHI J, TOSHIKAZU I: A case of cryptococcal meningitis treated with craniotomy. Japanese J of Ophthal 16:51-56, 1972.

3.

RANSOM S W, CLARK S L : The anatomy of the nervus system. 9th ed. W B Saunders Co Philadelphia, 1957.

4.

WECHSLER I S : A textbook of clinical neurology. 8th ed. W B Saunders Co. Philadelphia, 1958 .

HERPES Z O STER OPHTHALMICUS dr Broto Parwoto, dr Ny Norma D Handoyo Bagian Mata Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang.

PENDAHULUAN Herpes zoster ophthalmicus merupakan penyakit yang kadang-kadang dijumpai di praktek umum. Penyakit ini cukup berbahaya karena dapat menimbulkan penurunan visus. Seperti herpes zoster dibagian tubuh yang lain maka daerah yang terkena juga bersifat unilateral. Virus merupakan etiologi dari penyakit ini , beberapa ahli telah memastikan bahwa varicella dan herpes zoster disebabkan oleh virus yang sama dan disebut varicella zoster virus (5) (9). Sedangkan BATEM A N menganggap timbulnya zoster karena reaktivasi dari virus varicella beberapa tahun kemudian (3). Virus ini setelah menimbulkan gejala varicella yang spesifik akan meng-infeksi serabut saraf sensoris kulit dan menjalar keatas sampai ganglion. Disini akan menjadi inaktif karena adanya antibody. Apabila daya tahan tubuh menurun di bawah titik kritik, gejala klinik akan timbul karena virus berkembang biak dan menjalar melalui saraf sensoris kekulit serta menimbulkan laesi zoster yang khas. Walaupun penularan secara kontak person jarang terjadi, oleh DA N I E L dilaporkan satu kasus timbulnya herpes zoster setelah seseorang tertusuk jarum yang mengandung virus tersebut (4). GEJALA-GEJALA Penyakit ini selalu terbatas pada sebelah muka dengan tanda khas batas yang tegas ditengah-tengah muka sepanjang dahi hidung dan mulut. Virus akan menyerang ganglion Gasseri yang mempunyai tiga cabang utama. Cabang . yang paling sering terkena adalah ramus ophthalmicus yang mengenai daerah dahi dan sekitar mata.. Urutan yang kedua adalah ramus maxillaris, sedang yang jarang terkena adalah ramus mandibularis. Kadang-kadang ketiga ramus tersebut dapat terkena sekaligus yang biasanya disertai dengan zoster pada ganglion Geniculatum (1),(10). Pada hari-hari pertama akan timbul perasaan sakit dan panas yang kadang-kadang hebat, disertai dengan hyperaesthesi di daerah saraf yang terkena selama satu sampai tiga hari. Bahkan kadang-kadang ada yang mengeluh bila rambutnya tersentuh akan terasa sakit. Pada saat ini dapat timbul demam ataupun tanda-tanda iritasi meningeal yang berupa kaku kuduk. Sering pula disertai dengan photophobi dan lacrimasi pada mata sisi yang terkena serta timbul regional lymphadenopathy (1), (2), (3), (9), (10). Kemudian akan timbul papulla pada dasar kulit yang erythematous. Beberapa

papulla akan bersatu membentuk vesikel yang mula-mula berisi cairan yang jernih untuk kemudian cepat menjadi keruh. Vesikel ini akan pecah, terjadi crusta yang bila tidak ada sekunder infeksi akan lepas dan meninggalkan bekas yang tipis. Bila disertai dengan sekunder infeksi maka akan meninggalkan bekas yang dalam dan menetap cukup lama (10), (12). DIAGNOSA Untuk menentukan diagnosa biasanya mudah oleh karena gejala-gejalanya jelas dan khas. Tetapi sebelum timbul vesikel gejalanya dapat dikelirukan dengan kelainan saraf yang lain. Adanya penurunan sensibilitas comea dapat menyokong perkiraan adanya herpes zoster ophthalmicus. Pada permulaan penyakit dapat juga dengan erysipelas, karena adanya kulit yang erythematous dan membengkak (1), (2), (9), (10). Yang perlu diperhatikan adalah kelainan di mata yang apabila tidak segera diatasi dapat menimbulkan penurunan visus. KOMPLIKASI q Myelitis. Merupakan komplikasi di luar mata yang pernah dilaporkan oleh GORDON dan TUCKER, demikian juga encephalitis dan hemiplegi walaupun jarang ditemukan tetapi pernah dilaporkan. Hal ini diperkirakan karena penjalaran virus ke otak (8), (10). q Conjunctiva. Pada mata komplikasi yang dapat timbul adalah chemosis yang ada hubungannya dengan pembengkakan palpebra. Pada saat ini biasanya disertai dengan penurunan sensibilitas cornea dan kadang-kadang oedema cornea yang ringan. Dapat juga timbul vesikel-vesikel di conjunctiva tetapi jarang terjadi ulserasi. Pernah dilaporkan adanya canaliculitis yang ada hubungannya dengan zoster. q Cornea. Bila comea terkena maka akan timbul infiltrat yang berbentuk tidak khas dengan batas yang tidak tegas (10), tetapi kadang-kadang infiltratnya dapat menyerupai herpes simplex (7). Proses yang terjadi pada dasamya berupa keratitis profunda yang bersifat khronis dan dapat bertahan beberapa minggu setelah kelainan kulit sembuh. Akibat kekeruhan comea yang terjadi maka visus akan menurun. Cermin Dunia Kedokteran No. 13. 1978

19

q Iris.Adanya laesi diujung hidung sangat penting untuk diperhatikan karena kemungkinan besar iris akan ikut terkena mengingat n. nasociliaris merupakan cabang dari n.ophthalmicus yang juga menginervasi daerah iris, corpus ciliaze dan cornea. Iritis/iridocyclitis dapat merupakan penjalaran dari keratitis ataupun berdiri sendiri. Iritis biasanya ringan, jarang menimbulkan eksudat, pada yang berat kadang-kadang disertai dengan hypopion atau secundair glaucoma (10). Akibat dari iritis ini sering timbul sequele berupa iris atropi yang biasanya sektoral. Pada beberapa kasus dapat disertai massive iris atropi dengan kerusakan sphincter pupillae (8). q Sclem. Scleritis merupakan komplikasi yang jarang ditemu kan, biasanya merupakan lanjutan dari iridocyclitis. Pada sclera akan terlihat nodulus dengan injeksi lokal yang dapat timbul beberapa bulan sesudah sembuhnya laesi di kulit. Nodulusnya bersifat khronis, dapat bertahan beberapa bulan, bila sembuh akan meninggalkan sikatrik dengan hyperpigmentasi. Scleritis ini dapat kambuh lagi. q Ocular palsy. Dapat timbul bila mengenai N III, N IV, N V1, N III dan N IV dapat sekaligus terkena. Pernah pula dilaporkan timbulnya ophthalmoplegi totalis dua bulan setelah menderita herpes zoster ophthalmicus. Paralyse dari otototot extra-oculer ini mungkin karena perluasan peradangan dari N Trigeminus di daerah sinus cavemosus. Timbulnya paralyse biasanya dua sampai tiga minggu setelah gejala permulaan dari zoster dirasakan, walaupun ada juga yang timbul sebelumnya. Prognosa otot-otot yang pazalyse pada umumnya baik dan akan kembali normal kira-kira dua bulan kemudian. q Retina. Kelainan retina yang ada hubungannya dengan zoster jarang ditemukan. Kelainan tersebut berupa choroiditis dan perdazahan retina, yang umumnya disebabkan adanya retinal vasculitis (6). q Optic neuritis . Optic neuritis juga jazang ditemukan; tetapi bila ada dapat menyebabkan kebutaan karena timbulnya atropi n. opticus. Gejalanya berupa scotoma sentral yang dalam beberapa minggu akan terjadi penurunan visus sampai menjadi buta (10). PENGOBATAN Tidak ada pengobatan yang spesifik. Pengobatan hanya bersifat simptomatik untuk mengurangi rasa nyeri, pencegahan sekunder infeksi dan menekan peradangan. Bila masih stadium akut sebaiknya penderita istirahat di tempat tidur. (2) ,(9) , (10). Untuk kulitnya agar diusahakan supaya vesikel jangan sampai pecah dan dilindungi dari sekunder infeksi . dengan cream antibiotika yang mengandung kortikosteroid Dapat ditambahkan taburan bedak untuk mengurangi rasa gatal diatas cream terse.but. Setelah pemberian terapi lokal seperti diatas, sedapat mungkin dijaga agar jangan kena air sampai crusta lepas dengan sendirinya. Beberapa penulis menganjurkan pemberian collodion yang mengandung 10% ichtyol dan calamin lotion. Tetapi bahan ini bila kering akan menyebabkan crusta yang melekat dengan kulit sehingga pelepasannya akan menimbulkan rasa sakit (2) ,(3), (9), (10). Untuk 20

Cermin Dunia Kedokteran No. 13. 1978

mata yang terkena diberi antibiotika dan kortikosteroid lokal, kecuali bila ada keratitis, kortikosteroid merupakan kon traindikasi . Mata perlu diistirahatkan dengan ditutup. Perlu juga diberikan atropin sebagai mydriaticum bila terlihat tanda tanda keratitis dan iridocyclitis (1),(10). Pemberian kortikosteroid sistemik masih diperdebatkan. Beberapa penyelidik membuktikan pemberian kortikosteroid per oral dapat memperberat dan memperluas penyakitnya, sedang BAT E M A N(3) menganjurkan pemberian prednisolon dosis tinggi yaitu 60 mg sehari pada minggu-I, kemudian di turunkan sampai 15 mg sehari pada minggu ke-II. Cara ini khusus untuk penderita dengan umur 60 tahun ke atas. Untuk penderita dengan umur 40 tahun sampai 60 tahun dianjurkan untuk memberikan terapi diathermis dengan UKG, sedang untuk penderita dengan umur kurang daii 40 tahun biasanya hanya memerlukan analgetika saja. Selain itu dapat pula di berikan antibiotika sistemis dan obat-obatan neurotropik. Pengobatan dengan cara lain misalnya dengan gamma globuIin ataupun cytarabine tidak kami bahas mengingat obat-obat tersebut sukar didapat di Indonesia. Prognosa biasanya baik, kecuali bila cornea atau bagian yang lebih dalam lagi terkena (10). POST HERPETIC TRIGEMINAL NEURALGIA Ini merupakan keluhan yang sangat dikhawatirkan karena menimbulkan penderitaan yang hebat terutama pada penderita yang telah tua. Nyeri neuralgik dapat menetap berbulan-bulan setelah serangan akut untuk pencegahan pemberian kortikosteroid per oral akan sangat membantu. Pengobatan dapat dilakukan beberapa cara : •obat-obatan lokal yang mengandung camphor atau menthol (2). •suntikan larutan triamcinolon 2% dalam garam fisiologis secara subcutan di daerah yang terkena (3),(5). •infus larutan 50 cc procain 1% dalam NaCl 500 cc dengan kecepatan 40 sampai 60 tetes per menit (5). •suntikan alkohol pada ganglion Gasseri (10). KEPUSTAKAAN 1. ADLER F H: Textbook of ophthalmology. 7th ed. Philadelphia. Saunders, 1964. 2. ANDREWS G C: Disease of the skin. 4th ed. Philadelphia, Saunders, 1961. 3. BATEMAN P P: Treatment of herpes zoster. Med Prog 4 (3): 25-32, 1977. 4. DANIEL W P et al: Herpes zoster, case report of possible accidental inocculation. ArchofDermatol 102:1755-1756, 1976. 5. ERVIN EPSTEIN: Treatment of zoster and post zoster neuralgia by the intra lesional injection of triamcinolone. eI1 nrtemrJaoftoDl 5 (10): 762-769, 1976. 6. HESSE J R: Herpes zoster ophthalmicus: AmJofOpthal 84 (3): 329-331, 1977. 7. FORREST W M& KAUFMAN H E: Zosteriform herpes simplex. Am J of Ophthal 81 (1) : 86-88, 1976. 8. MARS R J: Iritis and iris atrophy in herpes zoster ophthalmicus. Am JOf Ophthai 78 (2):255-260, 1974. 9. RHODES & VAN ROYEN: Virus disease of man. , 4th ed, New York Nelson & Sons, 1948. 10. WALS F B: Clinical newo ophthalmology. 3th ed

EKSTRAKSI CATARACT dr Aslim D Sihotang, dr H T Adnin Bagian Penyakit Mata Fakuitas Kedokteran Universitas Sumatra Utara/ Rumah Sakit Umum Pusat Profinsi Medan.

PENDAHULUAN Cataract ialah suatu pengeruhan lensa crystalina yang datangnya seiring dengan datangnya ketuaan. Hal ini sebenarnya merupakan salah satu tanda bahwa seseorang telah menjadi tua sama seperti datangnya uban di kepala. Tetapi cataract dijumpai juga pada umur yang lebih muda bahkan pada bayibayi yang baru lahir. Sebenarnya belum ditemukan tindakan pencegahan terhadap cataract tetapi pada taraf permulaan sering bisa diatasi dengan mengoreksi visus menggunakan kaca mata. Namun akhirnya perlu juga dilakukan tindakan yang optimal untuk seterusnya mencegah terjadinya kebutaan yaitu dengan melakukan operasi pengeluaran lensa yang telah mengeruh itu ( Cataract extraction). Kemajuan-kemajuan yang penting telah didapat pada abad terakhir ini sehingga hasil ekstraksi cataract menjadi lebih baik dan ini menimbulkan keyakinan pada penderita bahwa tindakan operasi akan sangat menolong penglihatannya. Akan tetapi tidak selalu didapat hasil yang memuaskan. Masih dapat terjadi komplikasi-komplikasi yang menyebabkan penglihatan penderita tidak seterang yang diharapkan, terutama pada penderita cataract yang berpenyakit lain seperti Diabetes, trauma dan sebagainya. Pada tulisan ini akan kami sampaikan hasil-hasil ekstraksi cataract di bagian penyakit Mata FK—USU / RSUPP Medan dengan segala komplikasi yang ditemukan serta hasil akhir setelah diberi kaca mata. BAHAN PENYELIDIKAN DAN CARA KERJA Kasus-kasus dalam tulisan ini diambil dari penderita-penderita cataract yang berkunjung ke Bagian Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara selama kurang lebih tiga tahun ( Januari 1974 sampai Januari 1977). Yang dimaksud dengan cataract pada tulisan ini adalah cataract congenitalis (dari lahir sampai umur 20 tahun) cataract juvenilis (dari umur 20 tahun sampai 40 tahun) cataract senilis yang terjadi pada umur 40 tahun keatas dan cataract traumatica yang terjadi karena trauma. Ekstraksi cataract dilakukan setelah indikasi dipenuhi, yaitu ( 1 ) Visus satu perenam puluh dengan proyeksi cahaya positif. ( 2 ) Fundus reflex negatif.

( 3) Tidak ada infeksi pada mata. ( 4) Tensi oculi normal ( sampai dengan 25 mm ). ( 5) Tensi sanguinis normal ( sekitar 160/80). ( 6) Tidak dijumpai KP yang aktif. ( 7) Anel test tidak dijumpai sumbatan. ( 8) Pada penderita DM, reduksi urine sudah negatif. Sehari sebelum operasi penderita harus tinggal dirumah sakit untuk persiapan operasi dan pemberian premedikasi. Premedikasi yang diberikan pada cataract senilis ialah cocktail yang terdiri dari campuran phenobarbital 100 mg, pethidin 50 mg dan largactil 25 mg. Bila tensi oculi sedikit meninggi diberi Diamox 3 x 250 mg. Selanjutnya bagi penderita cataract congenitalis sebagai anestesi diberi Ketalar 2mg/kg BB. Demikian juga pada sebagian penderita cataract juvenilis. Sementara itu pada penderita cataract senilis setelah diberi cocktail, diberi juga retro bulbair Novocain 4% dan sub cutan Novocain 2%. Fiksasi bola mata dilakukan dengan benang pada sclera sebelah temporal bagi mata kanan dan sebelah nasal pada mata kiri. Adakalanya dilakukan fiksasi dengan pincet saja. Sebelum dimulai membuka cornea dilakukan massage pada bola mata sampai tensi oculi menunjukan skala 10 pada tonometer Schiotz. Untuk lapangan operasi pada cataract congenitalis biasanya dipakai eye speculum sedang pada cataract juvenilis dan senilis dipakai benang pada margin palpebra superior dan inferior disamping simpul pada tendon musculus rectus superior. Cornea dibuka pada cataract congenitalis dengan discici sedang pada cataract juvenilis dilakukan dengan metoda VON GRAEFES dan McLEAN dengan variasi-variasinya yang tergantung dari kondisi camera oculi anterior, seluas 150-J80 0 . Selanjutnya dilakukan penjahitan cornea sclera dengan tiga atau lima ikatan silk 6/0. Kemudian dilakukan iridectomi, biasanya mulai dengan basal (perifer), apabila didapat kesulitan pada pengeluaran lensa maka diteruskan dengan Key Hole atau total iridectomi. Iridectomi ini biasanya dilakukan satu yaitu pada jam 12. Setelah benang cornea sclera dilonggarkan maka lensa dikeluarkan dengan Hook dan pincet atau dengan kryophak. Apabi la terdapat kesulitan pada pengeluaran lensa, biasanya diberikan chemotripsin lebih dahulu atau dipakai spatel untuk membebaskan bagian-bagian yang lengket. Cermin Dunia Kedokteran

No.

13.1978

21

Setelah lensa dikeluarkan iris direposisi dan benang cornea sclera dikuatkan. Untuk metoda McLEAN conjunctiva dijahit kontinu dengan silk 6/0. Sebelum mata ditutup dilakukan spooling camera oculi anterior dengan SBSS atau aqua bidest dan apabila camera oculi anterior dangkal dimasukan udara. Mata dibersihkan lalu ditetesi pilocarpin 2% dan dioleskan salep anti biotika, kemudian ditutup dengan kasa dan dop yang dibuka setiap hari untuk mengganti kasa dan sekaligus melihat hasil perkembangan sementara. Untuk pemeriksaan ini dipakai ukuran penghitungan jari sampai jarak satu meter. Selanjutnya hari ke IV pasien duduk, hari ke V—VI jalan, bila tak dijumpai komplikasi hari ke-X pasien dipulangkan setelah dilakukan pemeriksaan funduskopi dan benang cornea sclera dibuka setelah seminggu kemudian.Kaca mata diberikan setelah tiga bulan post ekstraksi. Tabel I: Jumlah penderita cataract.

Wanita Cataract congenital Cataract juvcnilis Cataract senilis Cataract traumatica Jumlah

Pria

Jumlah

5 11 170

13 I2 112

18 23 282

–

5 I42

5 328

186

Tabel II : Jumlah penderita cataract uni dan bilateral.

Uni lateral Cataract congenital Cataract juvenilis Cataract senilis Cataract traumatica Jumlah

Bilateral

1

2

5 89 5

9 103 –

100

I14

Jumlah 3 14 192 5 214

Dari tabel I dan II terlihat bahwa dari seluruh jumlah penderita cataract ternyata cataract senilis mencapai I92 dari 214 penderita(89,7%). Cataract juvenilis hanya 6,5% dan cataract traumatica 2,3% serta cataract congenital hanya 1,5%. Perbandingan cataract uni lateral dan bilateral tidak begitu menyolok yaitu 46,7% dan 53,3%. Perbandingan yang menyolok terdapat pada cataract traumatica dimana unilateral sampai 100% sedang pada cataract juvenilis 38,4% berbanding 61,6%. Pada cataract congenitalis unilateral 33,3% sedang yang bilateral 66,7%. Dari tabel II dapat dilihat bahwa perbandingan cataract pada pria dan wanita adalah 186:142 berarti 56,7% dan 43,3%. Cataract cases in two hospital in Bangkok by community, age and sex 1957 — I959 ( H S HALEVI )

Community

40 – 49 50–59 60 – 69 70 + Total

22

Thai

Chinese

male fcmale

male female

64 147 218 146 575

I6 50 79 43 188

57 184 219 151 629

Cermin Dunia Kedokteran No.

18 46 52 28 144

13. 1978

Indian male female 1 7 8 4 20

1 – 5 – 6

Hal ini terjadi karena cataract yang terbanyak adalah cataract senilis dan disini terbanyak pada wanita sedang cataract congenitalis justru laki-laki 71,6%. Sedang cataract juvenilis seimbang. Cataract traumatica terdapat seluruhnya pada lakilaki, hal ini terjadi karena sebagian besar pekerja adalah lakilaki. Perbandingan yang terdapat pada data diatas hampir sama dengan perbandingan yang terdapat pada orang Thai tetapi terbalik pada orang Cina dan India seperti yang digambarkan oleh H S HALEVI dkk. KOMPLIKASI Komplikasi-komplikasi yang terjadi dapat dilihat pada tabel III. q COA yang dangkal.Camera oculi yang dangkal terjadi pada 62 penderita dan 50 penderita diantaranya terjadi pada waktu operasi sedang sisanya terjadi pada hari I—V. Komplikasi C O A yang dangkal ini bila terjadi waktu operasi maka diinjeksikan SBSS dan bila tak berhasil diberi udara. Sementara yang terjadi pada hari I—V biasanya diberi Acetasolamide ( Diamox ) 2 x 250 mg dan dua atau tiga hari setelah pemberian tersebut kita lihat C O A telah membaik kembali. q Prolapsus vitreus. Terjadi pada 3I penderita (9,4%). Sebagian besar terjadi ketika operasi dan enam diantaranya sesudah hari I—V. Kejadian ini biasanya disebabkan oleh penjahitan cornea sclera yang kurang kuat serta pasien yang batuk-batuk dan gelisah. Untuk menghindari ini dianjurkan pada pasien yang gelisah diberikan obat penenang. Angka ini dibandingkan Tabe III : Komplikasi-komplikasi operasi cataract.

Komplikasi Jumlah Prolapsus vitreus 31 Hyphaemia I1 C O A dangkal 62 Infeksi intra oculi 5 Butir-butir Elshing– Iris prolaps 6 Gluacoma 3 Ablatio retinae – Nastar 80

Waktu operasi 25 – 50

hari

I–V

V–X

6 11 I2 4

– 5

–

hari

– 1 5 1 3

–

–

70

I0

dengan yang didapat oleh F I CAIRD dkk cukup besar (lihat tabel V) dimana mereka hanya mencatat 26 pasien dari 1141 atau 2,3%. Hal ini mungkin disebabkan anestesi yang baik (anestesi umum) serta jahitan cornea sclera yang lebih banyak (5—8 simpul). q Hyphaemia, juga merupakan komplikasi yang terjadi pada 11 penderita dan semuanya terjadi pada hari I—VI (3,3%), angka ini dibanding dengan yang didapat oleh F I CAIRD cukup kecil yaitu 207 dari II41 penderita (19%), sedang DE VOE mendapat 21%, NUTT 0%, TOWNES dan CASEY 10,5% sedang GRAEVES 24%. q Iris prolaps. Terjadi pada enam orang, berarti 1,8%. Dimana lima diantaranya terjadi pada hari I—V sedang yang seorang lagi terjadi pada hari V—X. Angka ini hampir serupa dengan yang didapat oleh F I CAIRD yaitu 1,8% atau 2I dari II41 penderita. q Infeksi intra ocuii (Uveitis). Terjadi pada lima penderita (I,5%). Empat diantaranya terjadi pada hari 1—V sedang yang seorang lagi pada hari V—X. Juga angka ini hampir sama

dengan yang didapat oleh F I CAIRD tetapi TOWNES dan mendapatkan 5% sedang NUTT 12%; BECKET dan HOOBS 1,5% serta KIRMANI mendapat angka yang tinggi yaitu 17%. q Glaucoma. Merupakan komplikasi yang paling sedikit kami jumpai yaitu hanya tiga penderita atau tidak sampai 1%, sedang F I CAIRD mendapatkan I,3%. Komplikasi-komplikasi lain ti dak tercatat dalam status.yang dibuat.

ra lain :

CASEY

Tabel V

• Oleh karena komplikasi operasi • Penyakit mata lainnya • Penyakit-penyakit lain • Tidak diketahui KESIMPULAN

Komplikasi operasi cataract ektraksi yang dijumpai oleh F I CAIRD. Jumlah operasi 1141.

Early post operative Jcnis komplikasi

Jumlah penderita

Prolapsus vitreus Hyphaema Iris prolaps Choroidal dctachement Dclaycd healling lritis

Prosen 2,3 19 1,8 2,7 0,4 1,7

26 207 21 31 5 19

% % % % %

%

late post operative Jenis komplikasi

1,0 % 2,3 % 0,4 % 1,2 %

q Cataract yang paling banyak dijumpai adalah cataract senilis yaitu 89,7% diikuti oleh cataract juvenilis 6,5% ; cataract traumatica 2,3% dan cataract congenitalis 1,5%. q Perbandingan cataract unilateralis dan bilateralis adalah 46,7% berbanding 53,3%. q Ratio cataract pada wanita dan pria adalah 56,7% berbanding 43,3%. q Komplikasi yang terbanyak adalah Nastar sebesar 24,5% dan komplikasi yang paling sedikit terjadi adalah Glaucoma yaitu I,3%. Sedang komplikasi lain adalah C O A yang dangkal 19,6% ; Prolapsus vitreus 9,4%;Hyphaema 3,3% ; Iris prolaps 1,8%, dan infeksi intra oculi (Uveitis) 5%. q Hasil operasi yang didapat berturut-turut adalah visus antara 6/18 dan 6/60 sebanyak 56,7% ; visus 6/12 atau lebih 30,I% dan visus kurang dari 6/60 sebanyak 14,2%.

Proscn

Jumlah pcnderita

KEPUSTAKAAN Glaucoma Retinal detachement Pcrdarahan corpus vitrcus Corneal dystrophy epithelial downgrowth Ophthahnia sympathica

1,3 1% 0,2 0,6 0,6 0,3

15 11 2 6 6 3

%

1.

% % % %

2. 3. 4.

Tabel V1 :

Frekwensi hyphaema dan iritis menurut beberapa peneliti. 5.

Nama peneliti

Jumlah operasi

hyphacma dalatn prosen

lritis dalam proscn

6 7.

Dc Voe (1942) 413 NUTT (I953) 50 TOWNES dan CASEY 1844 (1955) BECKETT dan HOBES (I96I) I35 GREAVES (1962) 130 KIRMANI (I964) I00 F I CAIRD (I965) 1141

21 112

8.

10,5

5

9.

6 24 13 19

1,5 4 17 1,7

10. 11. % 12.

Tabel Vll :

Visus setelah operasi dan setelah diberi kaca mata.

Visus 6/12 atau lebih 6118 sampai 6/60 kurang dari 6/60

Jumlah

Prosen

97 195 53 1

30,1 56,7 4,2

13. 14. % %

15.

ARRUGA H : Ocular Surgery. 3th ed Mc Grow Hill Co. New York, 1962. ALEXANDER A : Stcrility of thc aqueous humor following cataract surgcry. Am J of Ophthal 74 (1): 49, 1972. ADLER FRANCIS HEED : Texthook of ophthalmology. 7th cd. W B Saunders. Philadelphia, 1962. ALLEN JAMES H : May 's manual diseases of the eye 24th cd. The Williams Wilkins Co. Baltimore, 1968. BEASLEY F J : Iris Rctraction by suture during cryo extraction. Arch J of Ophthal 81 (5):653, 1969. BERENS : The eye and its diseases. Sec ed. W B Saundcrs Co. Philadelphia, 1962. CAIRD F I: Cataract extraction and diabetes. British J of Ophthal 49:461, 1965. DUKE ELDER S : Parsons diseases of the eye. 15th ed. J A Churchill Ltd London, 1970. FLUSEL J T Limbal wound healing after cataract extracrion. Arch J of Ophthal 81 (5) : 653, 1969. HALVI H S : Hospitalized senilis cataract in different Jcwish community in Isracl. British J of Ophthal 46:285,1962. JARDINE P : Simultan bilateral cataract extraction. British JofOphthal49 (7) : 337-392, I965. PAUL A C et al : Gonioscopy during surgery for aphakic eyes. Am Jof Ophthal 74(4):571,1972. PATEN DAVID : Clinical Symposia 26(3), 1974. SIHOTA G S : Scleral ledge in cataract incission. Am J of Ophthal 47(9):567,1959. VAUGHAN D et al: General Ophthalmology . 6th ed. Lange med Publications. Co Ltd. San Francisco, 1975.

HASIL Dari tabel VII terlihat bahwa akhir dari operasi cataract menunjukan 56,7% dari seluruh penderita mempunyai visus antara 6/60 sampai 6/ I8 sedang yang mempunyai visus 6/ 12 atau lebih hanya 30,1%. Dan penderita dengan visus 6/60 atau kurang adalah 14,2%. Mengapa visus hanya sampai 6/60 atau kurang ? Belum didapat jawaban yang pasti. Menurut beberapa penulis hal ini disebabkan oleh berbagai faktor anta-

mohon perhatian !! Beritahukanlah kepada kami bila anda pindah alamat!!! Dan jangan lupa memberikan juga alamat lama anda.

Cermin Dunia Kedokteran No. I3. 1978

23

CARCINOMA COLON DI R S SUMBER WARAS dr C Tjiptiadhi Bagian Bedah R S Sumber Waras Jakarta

PENDAHULUAN Carcinoma colon masih merupakan salah satu carcinoma yang banyak terdapat di negara kita ini . Bahkan merupakan salah satu dari tiga jenis tumor ganas yang banyak terdapat, yaitu carcinoma mammae, carcinoma uteri dan carcinoma colon. Sayang angka-angka pasti tentang carcinoma colon di negara kita ini tidak dapat dijumpai dalam kepustakaan. BE R M A N S j A H telah melaporkan tentang carcinoma colon dan rectum di RSCM sejak tahun 1960-1966 dan selama tahun-tahun tersebut didapatkan 93 penderita carcinoma colon sebagai bahan penyelidikan. Di Amerika diperkirakan setiap tahun terdapat 73.000 penderita carcinoma colon dan 43.000 orang meninggal karena penyakit ini. Tulisan ini bertujuan untuk mengemukakan data-data klinik dari carcinoma colon di RSSW serta membandingkan data dari klinik lain. Sebagai bahan diambil 8I penderita carcinoma colon yang terdapat di RSSW sejak April I969 sampai dengan Desember 1975. Di bawah ini kami kemukakan angka-angka dari tumor ganas yang terdapat di RSSW dan sebagai perbandingan kami kemukakan angka-angka dari Amerika. Tabel

I

: Jumlah penderita berbagai carcinoma di RSSW dari tahun 1969 — I 975 Tahun

jenis Carcinoma

Ca Thyroid Ca Mammae Tumor paru Ca Uteri Ca Colon

69

70

I 4 3

6 12 5

2

5

71 —

6 12 3 11

72 — 11 1 3 6 15

jumlah 73

74

75

4

5 11 5 8 1 3

4 19 10 — 18

9 11 8 1 7

13 63 67 33 81

Tabel 2 : Jumlah penderita berbagai carcinoma di Amerika selama tahun 197I Kematian

Lokalisasi Ca

Kasus baru

Kulit Colon Paru Mammae

115.000

5.200

75.000 71.000 69.000 42.000

46.000 64.000 30.750 12.700

Uterus

24

Cermin Dunia Kedokteran No. 13. 1978

Jelas bahwa angka-angka tersebut di atas tidak dapat di pakai sebagai gambaran sebenarnya tentang ke lima tumor ganas yang kami sebut baik di Jakarta apalagi di lndonesia. Akan tetapi tampak bahwa carcinoma colon selama kira-kira lima setengah tahun di RSSW merupakan tumor ganas yang terbanyak. JENIS KELAMIN Carcinoma colon dijumpai pada laki-laki maupun wanita dalam frekwensi yang hampir sama (lihat tabel 3). Tabel

3 :

Pembagian

carcinoma

menurut jenis kelamin• di RSSW Tahun

jenis kelamin

Laki-laki

70

71

72

73

74

75

2

2

4 7

8

8 10

43

6

1 3 4

5

3 5

11

15

17

1 3

18

81

Wanita jumlah

jumlah

69

2

38

Laki-laki : Wanita = 43:38 atau 1,1 3:1

Perbandingan ini juga hampir sesuai dengan yang didapat di klinik lain. BE R M A N S J A H di RSCM Jakarta mendapat angka perbandingan laki-laki : wanita = 1:1 dari sejumlah 93 penderita, selama enam tahun (1960-1966). COHN dkk selama 15 tahun (1948-I963), dari sejumlah 1887 penderita yang di selidiki didapat angka perbandingan laki-laki: wanita =1 : 1,3 FA H L dkk di Mayo klinik mendapat angka perbandingan laki-laki : wanita = 2,2 : 1. Tabel

4

Perbandingan jenis kelamin penderita carcinoma colon diberbagai klinik. Laki-laki

R S S W BERMANSjAH COHN dkk FAHL dkk

Wanita

1,1 1 1 2,2

1,3

Umur Carcinoma colon biasanya dijumpai pada umur yang agak lanjut, meskipun kadang-kadang juga terdapat pada usia muda.

Dari 81 penderita yang ditemukan di RSSW kami dapatkan pembagian menurut umur sebagai berikut : Golongan umur 20 — 29 tahun 30 — 39 tahun 40 — 49 tahun 50 — 59 tahun 60 — 69 tahun 70 — 79 tahun 80 — 89 tahun

Jumlah penderita 6 7 16 17 20 11 4

Umur termuda yang kami dapatkan adalah 23 tahun dan yang tertua adalah 63 tahun. Umur rata-rata pada penderita lakilaki maupun wanita adalah 55 tahun. Frekwensi terbanyak kami dapatkan pada umur 60 — 69 tahun dan peak incidence ini juga didapat oleh J W DUTTON. Tabel

5 : Umur rata-rata penderita carcinoma colon di Amerika

38,6 minggu atau sembilan setengah bulan. Di Mayo clinic didapatkan rata-rata 6,8 bulan sejak keluhan pertama hingga penderita berobat. Tentu saja anamnesa keluhan-keluhan ini sukar dapat dipercaya sepenuhnya. Keluhan yang paling dini adalah satu minggu (?) dan keluhan yang paling lama adalah 15 tahun (?). Yang terakhir ini adalah seorang laki-laki ber umur 62 tahun dengan keluhan sejak 15 tahun adanya lubanglubang kecil di sekitar dubur yang selalu mengeluarkan cairan. Pada pemeriksaan terdapat multiple fistulae ani dan rectal taucher terdapat carcinoma recti yang inoperable. Penderita datang pada tahun 1973. Setelah dilakukan biopsi dan pemeriksaan pathologi anatomi penderita minta pulang paksa. Menurut keluarganya penderita meninggal pada bulan Februari 1975. LOKALISASI Dari 81 penderita carcinoma colon yang kami rawat di dapat lokalisasi seperti yang terlihat pada tabel 7. Sebagai perbandingan kami ketengahkan angka-angka dari JAC KM AN R J. Angka-angka ini menunjukkan persesuaian, dimana lebih dari 50% carcinoma colon berada didaerah rectosigmoid. Kami mendapatkan kira-kira 64% berlokalisasi didaerah rectosigmoid; JACKMAN dalam serinya mendapatkan 77%; CH RISTOPHER mendapatkan 77%. Jadi lebih dari 50% penderita carcinoma colon berlokalisasi di daerah sigmoid sampai rectum. Suatu daerah yang mudah dicapai dengan rectal taucher dan rectosigmoidoscopy. Tabel 7 : Lokalisasi tumor pada penderita di RSSW.

Tabel

6 : Umur rata-rata penderita carcinoma colon di RSWW

Lokalisasi

Jumlah

Dalam %

caecum colon ascendens flexura hepatica colon transversum flexura lienalis colon ascendens sigmoid rectosigmoid

4 6 6 3 4 1 10 19

5 % 7,5% 7,5% 3,75% 5% 1,25% 12,5% 23,75%

Tabel 8 : Lokalisasi tumor menurut JACKMAN Lokalisasi caecum colon ascendens flexura hepatica colon transversum flexura lienalis colon descendens sigmoid rectosigmoid rectum

KELUHAN Pada umumnya penderita-penderita datang dalam keadaan yang sudah lanjut. Masa sejak penderita merasa ada keluhan sampai penderita pertama kali datang dibagian kami rata-rata

R J

Jumlah dalam % 4, 2 % 3 7

, % 2 , 3% 4,1% 2,8% 5,4% 17,1 % 10,6% 50%

GEJALA Berhubung dengan colon sebelah kiri mempunyai lumen yang relatip lebih kecil dari colon sebelah kanan dan isi colon sebelah kiri merupakan faeces yang sudah padat sedang isi colon sebelah kanan masih merupakan faeces yang cair, maka Cermin Dunia Kedokteran No. 13.

I978

25

tergantung pada lokalisasi tersebut. Maka dapat dikatakan bahwa pada carcinoma colon sebelah kanan terutama akan memberikan gejala-gejala perubahan dalam kebiasaan defekasi. Adanya occult blood dalam faeces, rasa lemas dan adanya palpable mass di perut sebelah kanan. Sedang carcinoma colon sebelah kiri terutama akan memberi gejala-gejala perubahan dalam kebiasaan defekasi, adanya lendir dan darah dalam faeces serta gejala-gejala obstruksi usus dan kadang-kadang juga teraba tumor massa di daerah perut sebelah kiri.

q

Obstruksi. Tanda obstruksi usus merupakan tanda lanjut (late sign) dari carcinoma colon. Dengan obstruksi usus ini kami maksudkan obstruksi usus mekanik total yang tidak dapat ditolong dengan cara pemasangan tube lambung, puasa dan infus. Akan tetapi harus segera ditolong dengan operasi (laparotomia). Dari 81 penderita tersebut kami dapatkan 26 penderita yang datang dengan obstruksi usus total (32%) atau satu di antara tiga penderita . Lima diantara 26 penderita tadi menolak operasi dan minta pulang paksa, 12 penderita pada waktu operasi ternyata inoperabel dan hanya sembilan yang masih operable (dalam arti resectable). Lokalisasi carcinoma colon yang menimbulkan obstruksi tadi dapat dilihat pada tabel 9. Tabel 9

Lokalisasi tumor yang menimbulkan obstruksi

Lokalisasi obstruksi

Jumlah penderita

caecum colon ascendens flexura hepatica colon transversum Flexura lienalis colon descendens sigmoi d rectosigmoid rectum

Jadi lokalisasi obstruksi tadi pada delapan penderita terletak di colon sebelah kanan atau kira-kira 30% sedang 18 terletak di colon sebelah kiri atau kira-kira 70%. q Lendir/darah dalam faeces. Adanya lendir dan darah secara makroskopik dalam faeces kami dapatkan pada 56 penderita atau kira-kira 69%. Sepuluh penderita ternyata tumor terletak di colon sebelah kanan dan 46 penderita tumornya terletak di colon sebelah kiri. Dari 46 penderita ini 42 terletak di daerah sigmoid-rectum. q Abdominai mass. Dari 19 penderita carcinoma colon sebelah kanan kami jumpai sembilan penderita (47%) teraba tumor massa dari luar. Sedang dari 62 penderita carcinoma colon sebelah kiri hanya sembilan penderita(14%), yang teraba adanya tumor massa. Memang dikatakan bahwa carcinoma colon sebelah kanan lebih sering teraba tumor massa dari luar di banding yang sebelah kiri. JA C K M A N& BE A H R S mengatakan bahwa 50% dari carcinoma colon sebelah kanan teraba tumor massa dari luar sedang yang sebelah kiri hanya 10% saja. q Gejala-gejala lain. Perubahan-perubahan dalam kebiasaan defekasi seperti obstipasi atau diarrhea merupakan gejala permulaan. Akan tetapi sukar sekali untuk mendapatkan keterangan yang jelas. 26

Cermin Dunia Kedokteran No. 13. 1978

q Penurunan beratbadan. Juga banyak penderita tidak memberi kan gambaran yang jelas tentang ada atau tidak adanya penurunan berat badan karena tidak biasa menimbang berat badannya. q Perasaan lemah. Tidak jelas kapan dimulainya. PEMERIKSAAN RADIOLOGIK. Pemeriksaan radiologik dengan barium enema tidak dapat dilakukan pada semua penderita. Hal ini disebabkan penolakan dari sebagian penderita dan sebagian lagi datang dalam keadaan obstruksi usus total, sehingga memerlukan tindakan operatif segera. Pada 18 penderita hanya dilakukan plain film dari abdomen berhubung adanya gejala-gejala obstruksi total. Pada 43 penderita dilakukan pemeriksaan barium enema dengan hasil positif. Empat penderita tidak dapat menahan barium enema tersebut dan pemeriksaan gagal meskipun sudah diulang. Enam belas penderita tidak dilakukan pemeriksaan radiologik karena alasan ekonomi akan tetapi pada penderita-penderita ini diagnosa sudah dapat ditegakkan hanya dengan pemeriksaan rectal taucher/rectosigmoidoscopy serta biopsi. PENGOBATAN Pengobatan yang akan dibahas di bawah ini adalah pengobatan secara operasi yang dilakukan di RSSW. Dari 8I penderita tersebut di atas, 37 penderita menolak operasi dan pulang paksa (45,7%). Dua penderita dalam keadaan cachexia dan inoperabel, jadi tidak di operasi. Yang mengalami operasi adalah 42 penderita, ternyata pada 13 penderita pada waktu laparotomia keadaan carcinomanya sudah demikian meluas sehingga hanya dapat dilakukan by pass atau colostomia saja. Jadi yang inoperable adalah 18,5%. Sisanya 29 penderita (35,8%) masih operable. Jenis operasi yang dilakukan di RSSW adalah sebagai berikut : dilakukan pada 9 penderita decompresi colostomi dilakukan pada 4 penderita by pass dilakukan pada 10 penderita reseksi-anastomose hemicolectomi dilakukan pada 8 penderita reseksi anterior dilakukan pada 2 penderita operasi secara Miles dilakukan pada 9 penderita PROGNOSA DAN SURVIVAL RATE FLOYD dkk menyelidiki 1687 penderita dengan carcinoma colon dan mendapatkan grafik . Dari grafik tersebut dapat kita ketahui bahwa :

(1) Survival rate untuk penderita yang mengalami operasi dibanding penderita seluruhnya menunjukkan hasil yang memuaskan. (2) Survival rate untuk seluruh penderita menurun dengan tajam dalam tahun pertama sesudah diagnosa ditegakkan. Dan hanya tinggal kira-kira 45% yang hidup setelah satu tahun serta 25% sesudah lima tahun. (3) Penderita dengan operasi palliatif yang masih hidup dalam tiga tahun tinggal kira-kira 8% dan kurang dari dua prosen setelah lima tahun.

5. JOHN CLARK, ANDREW W H,A RAHIM MOOSA : Treatment and rectum. Surg Gyn & of obstructing cancer of the colon

grafik dari FLOYD

Obstetrics III : 541—544, 1975. 6.SHEKEEB

SUFLAN, T MATSUMOTO : Intestinal obstruction.

TheAm J ofSurg 130:9—14, 1975. 7.WARREN E : Carcinoma of the colon a d rectum. Surg clin of North Am 56 (1) : 175—187, 1976. 8.ANDREW W H,A R MOOSA & G E BLOCK :Controversies in the treatment of colorectal cancer. Surg Clin of North Am 56 (1): 189—197, 1976. 9. RICHARD A : Practical aspects of investigation and treatment of colorectal cancer. Med Clin of North Am 56 (3): 665—675, 1972. 10.J W DUTTON, A H RENO, L G HAMPSON : Mortality and prognosis of obstructing carcinoma of the large bowel. The Am J of Surg 131 : 36—41, 1976.

kalender kegiatan ilmiah (4) Penderita yang mendapat operasi dekompresi saja dan masih hidup dalam satu tahun hanya tinggal 4% saja. Bagaimana dengan hasil di RSSW? Bila kita tinjau kembali penderita-penderita carcinoma colon dari tahun 1969 sampai Desember 1971 dimana lima tahun telah lewat maka didapatkan angka-angka sebagai berikut : Selama jangka waktu tersebut ditemukan 18 penderita dimana pada sepuluh penderita dilakukan operasi sedang delapan penderita menolak operasi. Dari jumlah tersebut empat penderita (dua menolak dioperasi dan dua di operasi), tidak dapat diketahui lagi alamatnya sedang 14 penderita lainnya telah meninggal dalam jangka waktu satu sampai tiga tahun. Perlu kami tekankan bahwa pada penderita-penderita yang meninggal tersebut tidak dilakukan autopsi sehingga sebab kemati an tidak jelas. Tapi jelas five year survival rate tidak dapat di capai. Dan jelas pula bahwa sebab dari keadaan ini adalah terlambatnya , penderita datang berobat. Sedang dalam tahun 1972 terdapat 15 penderita dengan carcinoma colon yang dirawat di RSSW. Dimana empat penderita tidak dapat diketahui alamatnya lagi. Sampai bulan Oktober 1976 masih hidup tiga penderita atau setelah empat tahun masih hidup 20%. Kami menilai bahwa penderita-penderita carcinoma colon pada umumnya datang berobat dalam keadaan terlambat ke ru mah sakit kami sehingga bila hasil pengobatan yang kami dapatkan dimasukkan dalam grafik dari FLOY D dkk maka grafiknya akan terletak diantara garis semua penderita (all patients) dan garis palliative saja. KEPUSTAKAAN 1.DAVIS CHRISTHOPHER : Textbook of surgery. 7th ed. W B Saunders Co. Philadelphia, 1972. 2.JACKMAN & BEARS : Tumors of the large bowel. 4 th ed. W B Saunders Co Philadelphia, 1969. 3.TILDEN C EVERSON, WARREN H COLE : Cancer of the digestive tract. 5th ed Meredith Corp. New York 1969. 4.BERMANSJAH : Jakarta 1969.

Colorectal carcinoma di RSCM 1960—1966.

25—27 November 1978 Koperensi Rcgional Dermatologi ke 11I di Bali Sekretariat dr A Kosasih, Bagian Penyakit Kulit Kclamin Fakultas Kedokteran Universitas 1 ndonesia J1 Diponegoro 71 Jakarta

23—27 Januari I979 Kursus Penyegar dan Penambah Il mu Kcdokteran F K U 1 ke X di Jakarta Sekretariat Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia JI Salemba 6, P O Box 358 Jakarta 10-15 Juni I979 Kongres Obstetri Ginekologi lndonesia kc 1V di Yogyakarta Sekretariat Bagian Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada R S Mangkuyudan P O Box 60 Tilpun 3331 Yogyakarta

25—27 Juni I979 Pertemuan Regional Ahli Farmakologi Asia dan Pasifik Barat ke II di Yogyakarta Sekretariat dr R H Yudono Bagian Fartnakologi Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada Sekip Utara Yogyakarta.

6-7 Juli 1979 Seminar Nasional ke II Ikatan Ahli Radiologi Indonesia di Semarang Sekretariat : Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/R S Dr Kariadi JI Dr Soetomo 16 Semarang

Cermin Dunia Kedokteran No. 13. 1978

27

KERACUNAN Pb

dr U Sjamsudin, dr F D Suyatna Bagian Farmakologi Fakuitas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta

PENDAHULUAN Intoksidasi Pb sudah dikenal sejak lebih dari 2000 tahun yang lalu, berupa kolik yang ditemukan oleh dokter diberbagai negara Yunani dan Arab. Pada tahun 100 — 200, DIOSCORIDES mengemukakan bahwa kolik usus yang terjadi disebabkan Pb yang termakan dan debu Pb yang diinhalasi. Sebab banyak alat-alat rumah tangga terbuat dari Pb yang dapat menimbulkan keracunan. Sekitar tahun 1831 dan 1839 tidak kurang dari 1217 kasus plumbism pekerja industri Pb, di laporkan pada rumah sakit di Perancis. Keracunan Pb pada orang dewasa sering terjadi dalam pabrik cat. Kira-kira 50 tahun yang lalu, keracunan Pb pada anak jarang terjadi. Tetapi sekitar tahun 1960 ditemukan intoksikasi Pb pada anak dengan sosial-ekonomi rendah, karena inhalasi atau menelan cat dari rumah yang rusak. Kebiasaan memasukkan benda kedalam mulut dan pika sering dihubungkan dengan intoksikasi Pb. Keadaan sosial-ekonomi mempengaruhi insidens. Tetapi keracunan Pb dari tahun ke tahun terus meningkat, walaupun tahap sosial ekonomi semakin baik. Di luar negeri dikhawatirkan peningkatan konsumsi Pb melalui air minum dan polusi udara, yang diduga dapat menimbulkan cacad mental pada bayi baru lahir, karena ibunya exposed terhadap Pb, disamping kemungkinan terjadinya abortus spontan. Terdapat korelasi positip antara kadar Pb darah ibu dan bayi yang diukur pada tali pusat. Problema intoksikasi Pb yang lebih luas ialah kadar Pb yang terdapat dalam udara yang dapat diabsorbsi melalui paru dengan baik. Menurut KEHOE, kurang dari 10% Pb dalam makanan yang diabsorbsi melalui usus, tetapi 25 — 50% Pb yang diinhalasi akan diabsorbsi. Walaupun semua senyawa Pb bersifat racun, tetapi toksisitas tergantung dari pada daya larut dan ukuran partikel. Semakin kecil ukuran partikel, semakin mudah diabsorbsi. Umpama Pb asetat yang kurang menimbulkan bahaya intoksikasi (kecuali bila termakan) oleh karena tidak berbentuk debu, dilain pihak Pb suboksida sangat toksik karena dapat menyublim. Kadar Pb udara berbeda-beda ditiap tempat. Dari penyelidikan yang dilakukan, disimpulkan bahwa urutan daerah yang mempunyai kadar paling rendah hingga berkadar tinggi mulai dari tengah lautan — pegunungan — pantai — suburban — urban. Sewaktu musim dingin kadar Pb lebih tinggi daripada musim panas, sebab polusi Pb kurang dapat dieliminasi oleh aliran 28

Cermin Dunia Kedokteran No. I3. I978

angin pada waktu musim dingin. Intake rata-rata melalui respirasi ialah 0,33 mg/hari, dengan kadar maksimal yang di anjurkan 10 ug/m 3 (the American Hygiene Association). Para penyelidik menghubungkan keadaan polusi ini dengan penggunaan bahan bakar. Pb tetraetil (TEL) merupakan campuran bahan bakar untuk antiknock (menaikkan bilangan oktan), bersama-sama dengan Pb tetrametil. Konsentrasi maksimal yang dianjurkan berbeda di tiap negara, biasanya tidak melebihi 1,12 g/l. Di Indonesia untuk campuran bensin hingga memenuhi persaratan premium (bilangan oktan 87) dan super (bilangan oktan 98), berturutturut dipergunakan TEL maximum 2,5 ml dan 3 ml per gallon Amerika. Sebagian besar sample udara mengandung partikel Pb berukuran dibawah 1,0 u, yang merupakan batas ukuran partikel yang dapat diabsorbsi per inhalasi. Di Amerika lebih daripada 2 x 108 kg Pb dibakar sebagai campuran antiknock pertahun. Dikatakan bahwa lebih daripada 98% hasil pembakaran Pb berasal dari bensin. Surveykasus keracunan yang dirawat di rumah sakit—rumah sakit Jakarta sejak tahun 1971 belum pernah dilaporkan adanya keracunan Pb. Hal ini mungkin di sebabkan karena kasus memang tidak ada atau diagnosa tidak dapat ditegakkan. Berdasarkan adanya polusi Pb udara, kemungkinan intoksikasi Pb pada orang-orang yang exposed, terutama di kota besar makin banyak. KINETIKA TIMBAL Setelah diabsorbsi, Pb didistribusi kejaringan lunak seperti otak, paru, hati, limpa dan sumsum tulang sebagai Pb difosfat, kemudian mengalami redistribusi dan disimpan dalam tulang sebagai Pb trifosfat yang sukar sekali larut. Proses ini berlangsung beberapa bulan bila penderita tidak diobati. Pb disimpan dan dimobilisasi dari tulang sama seperti kalsium. Dalam keadaan terikat pada tulang ini dianggap tidak toksik dan toksisitas timbul jika berada dalam keadaan bebas. Pemberian banyak kalsium dan keadaan asidosis akan membebaskan Pb dari tulang rimenuju jaringan lunak. Intake fosfat tinggi mempermudah penimbunan Pb dalam tulang dan mengurangi Pb dalam jaringan lunak, sedangkan intake fosfat rendah akan mempermudah mobilisasi Pb dari tulang dan menambah Pb dalam jaringan lunak. Pb diekskresi bersama urin, tinja dan keringat (sedikit). Ekskresi Pb ditingkatkan dengan pemberian CaNa 2 EDTA atau penisilamin dan dimerkaprol.

INTOKSIKASI PB DAN PENGOBATANNYA Saluran pencernaan, susunan saraf, sistim hemopoietik dan ginjal merupakan alat-alat tubuh yang paling sensitif terhadap efek toksik Pb. q Intoksikasi Pb akut. Intoksikasi Pb akut jarang terjadi, biasanya bersifat accidental poisoning yaitu termakannya senyawa Pb akut yang mengenai saluran pencernaan dapat berupa haus, nausea, vomitus, diare, konstipasi, sakit perut dan rasa logam (metallic taste). Sedangkan gejala yang berhubungan dengan susunan saraf pusat berupa insomnia, tremor, halusinasi dan gejala pada anak yang menonjol yaitu ataxia, konvulsi, koma dan ensefalopati. Gejala intoksikasi Pb terhadap susunan saraf perifer dapat berupa parestesi perasaan, sakit dan lemah pada otot terutama kaki. Anemia hemolitik berat kadang-kadang terjadi pada intoksikasi Pb akut. Hal ini diduga karena Pb merusak membran sel eritrosit muda dan dewasa pada sumsum tulang serta darah tepi. Anak-anak dan orang dewasa dengan keracunan Pb akut dapat menderita disfungsi tubuli proximal dengan gejalagejala seperti sindroma de Toni Fanconi (aminoasiduria, glikosuria, hiperfosfaturia). Mungkin hal ini disebabkan oleh gangguan enzim tubuli atau defek fungsi mitokhondria yang dapat kembali normal sesudah diobati dengan chelating agent. Intoksikasi Pb khronik. Intoksikasi Pb khronik didapatkan melalui exposed terhadap Pb secara terus menerus sehingga kumulasi Pb makin meningkat dalam jaringan, suatu saat meIampaui safety level dan menimbulkan keluhan dan gejala intoksikasi. Adanya deposit Pb abnormal terlihat pada gambaran radiologi tulang panjang, dimana terdapat penambahan densitas ujung metafisis dan garis Pb pada gingiva. Pada keadaan lanjut terlihat kelumpuhan (radial palsy, wrist drop, foot drop dan sebagainya) yang diduga disebabkan oleh efek toksik prekursor porfirin, kelainan metabolisme heme dalam saraf atau mekanisme lain yang belum jelas. Anemia merupakan tanda lanjut dan paling sering terjadi pada orang dewasa, biasanya ringan serta selalu hipokrom. Hal ini menunjukkan salah penggunaan Fe dalam sumsum tulang, sehingga Fe ' darah meningkat. Pada penelitian ternyata terdapat pengurangan inkorporasi Fe kedalam eritrosit dan penimbunan Fe berlebih-lebihan dalam mitokhondria prekursor eritrosit. Anemia yang terjadi digolongkan sebagai anemia sideroblastik. Pembentukan heme terganggu pada tingkatan mitokhondria yang didapat sebagai perubahan yang paling dini, atau langsung terhadap sintesa ribosom dan atau soluble RNA, terutama pada sumsum tulang dan hati. Menurut AL B A H A R Y, hambatan terjadi pada enzim-enzim (1), (2) dan (4). Sedangkan menurut AN DE R S O N, terhadap enzim-enzim (2), (3) dan (4). Pb sebagai racun bekerja terhadap enzim-enzim yang kaya akan gugus sulfhidril (SH) seperti ALA dehidratase (ALA-D) dan dalam mitokhondria yaitu ALA sintetase dan hemesintetase. Hambatan ini bersifat nonkompetitif, tetapi aktivitas enzim ini dapat dikembalikan in vitro dengan menambah di thiothreitol, yaitu suatu reagen yang melindungi gugus SH.

SKEMA SINTESA HEME suksinil CoA

glisin

ALA sintetase (I) piridoksal dan asam pantotenat delta amino laevuliniv acid (delta ALA) ALA dehidratase (2) portobilinogen uroporfirinbgen III UP III (—H 2 ) koproporfirinogen III CP III (—H2 )

Fe

++

+

.

koproporfirinogen dekarboksilase (3) protoporfirin IX hemesintetase (ferokhelatase) (4) + glutation + asam askorbat

globin+

vit. A? hemoglotiin

Koproporfirin dekarboksilase dihambat lebih ringan dibanding kan yang lain. Ferokhelatase yaitu suatu enzim mitokhondria yang tidak ada pada eritrosit dewasa karena sel ini tidak mempunyai mitokhondria. Kenaikan protoporfirin eritrosit (PP eritrosit) menunjukkan hambatan ferokhelatase terjadi dini pada prekursor seri eritrosit dalam sumsum tulang, sehingga PP dan beberapa prekursornya meningkat dalam sumsum tulang, darah dan ekskreta. ALA serum (serum delta amino laevulinic acid) bertambah tak sebanyak PP eritrosit, ALA ini meningkat pada serum dan urin. In vivo porfobilinogen (PBG) urin meningkat lebih sedikit di bandingkan yang terjadi in vitro. Perhatian utama ditujukan pada penentuan proporfirin eritrosit, ALA urin dan CP urin; dimana kadarnya meningkat bersamaan dengan munculnya sel bertitik basofil yang pertama dalam sumsum tulang. Untuk kasus ringan dan keperluan profilaksis dapat dilakukan pemeriksaan ALA urin saja. CP urin normal pada anak dengan berat dibawah 80 lb kurang lebih 0 — 75 ug/24 jam. Dengan cheiating agent, ALA dan CP urin ini mula-mula menurun dengan cepat dan selanjutnya berlangsung lebih lambat. Penurunan PP eritrosit kadang-kadang makan waktu lebih lama, hal ini disebabkan karena PP eritrosit yang berlebihan membentuk kompleks dengan Zn dalam sel dan waktu paruh eritrosit yang cukup panjang. Peninggian PP eritrosit ini tidak spesifik untuk intoksikasi Pb. Hal ini dapat pula terjadi pada anemia defisiensi Fe dan porfiria herediter. Sedangkan CP urin juga meninggi pada demam rematik, poliomielitis, anemia defisiensi Fe, alkoholisme dan cirrhosis hepatis. Kelainan meCermin Dunia Kedokteran No. I3. 1978

29

tabolisme porfirin ini harus diperhatikan juga pada jaringanjaringan selain darah, mengingat jumlah koproporfirin yang dikeluarkan melalui urin;seperti hepar dan ginjal. Kecuali itu terjadi perubahan proporsi normal HbA, HbF dan HbA 2 yang mirip dengan thallasemia. Pengobatan bertujuan mengurangi konsentrasi Pb bebas dalam darah dan cairan tubuh, hal ini dilakukan dengan berbagai cara antara lain : (1) Mencegah absorbsi Pb melalui usus dan paru. (2) Memperlancar pengeluaran Pb dalam urin dan empedu tanpa merusak alat-alat ekskresi. Untuk mengobati keracunan Pb akut dilakukan hal-hal sebagai berikut : (1) Cuci lambung dengan MgSO 4 I %. Pemberian 30 g MgS04 dianggap sebagai tindakan pertama yang penting, jika terdapat Pb dalam usus. Bila diberi kan edathamil terlebih dahulu (peroral atau parenteral) sangat berbahaya karena mempercepat absorbsi dan transport ke otak. (2) Berikan putih telur, susu atau tannin untuk mengikat Pb. (3) Berikan atropin atau morfin untuk menghilangkan sakit perut. (4) Berikan CaC1 2 10%, 5 ml atau Ca glukonat 10%, 10 ml intravena untuk menghilangkan kolik Pb. Dosis dapat di ulangi tiap 4 — 6 jam. (5) Pasang infus garam fisiologis. (6) Berikan chelating agent yang biasa dipakai ialah edathamil (calcium disodium versenate, CaNa 2 EDTA). A L B A H A R Y menganjurkan dosis harian 0,5 — I,0 g dapat diberikan intravena, intramuskulus atau per infus, selama 4 — 5 hari. Pemberian parenteral dapat diulangi setiap dua atau tiga hari sesudah jadwal terapi selesai. Untuk infus dibuat larutan 3% dengan melarutkan 5 ml (1 gram) edathamil dalam 33 ml NaC1 isotonis dan 5% dextrose. Kecepat an: 0,17 g/jam/4 ½ kg BB dan maksimal lima — tujuh hari (dosis maksimal 2,5 g/4½ kg BB). Menurut . BY ER S dan MALOOF, untuk anak diberikan 65 mg/kg BB/hari intravena (1 g/I5 kg/hari) dosis dibagi dua dalam 100 — 200 ml dextrose. Jadwal terapi biasanya 3 hari dan dapat diulangi hingga dua atau tiga kali selang tiga sampai empat hari. Penisilamin dan BAL (British Anti Lewisite) dipandang sebagai chelating agent yang kurang; poten dibandingkan edathamil. Pengobatan intoksikasi Pb khronis sama seperti keracunan akut, ditambah dengan pemberian barbiturat dan urea intravena untuk menghilangkan udema otak atau menurunkan tekanan intrakranial yang tinggi. Akhirnya penting diperhatikan untuk mencegah kemungkinan exposed yang kedua kalinya. Peranan laboratorium Akhir-akhir ini cara mendeteksi kadar sesuatu zat dalam tubuh mengalami kemajuan, sehingga peka untuk mengukur kwantitas yang kecil sekali. Beberapa cara untuk mengtikur kadar Pb dalam udara, darah atau urin ialah dengan : (1) Double Extraction, Mixed Color, Dithizone Method (2) Atomic absorption spectrophotometry (PE R K I N E L M E R 30

Cermin

Dunia

Kedokteran No.

13 I978

306/HGA/72). Cara pertama berdasarkan reaksi antara diphenylthiocarbazone dengan Pb, sehingga membentuk Pb dithizonate yang dapat di ekstraksi dengan chloroform. Kepekaan dapat dicapai hingga 0,3 mikrogram. Sarana yang tersedia memungkinkan untuk dapat dilakukan di Indonesia. Tanda dan gejala keracunan Pb biasanya terjadi pada kadar 0,8 ug/ml darah atau lebih sedangkan ensefalopati terjadi pada kadar 1 — 2 ug/ml atau lebih. Hubungan antara diet dan sumber Pb udara dan bahayanya terhadap kesehatan dapat dilihat pada tabel I. TABEL I Udara mcg/ m3 0,0005 2 2—5 10 50

.

Hubungan diet dan sumber Pb di udara

Keadaan -

Absorbsi mcg/hari Udara

Diet

Udara bersih — — 14 30 Udara kota Kadar antara Ekskresi ALA mulai meningkat 69 30 Terjadi intoksikasi 345 30

Total

IPerkiraan kadar dalam darah (mcg/ml)

— 44

— 0,21

99

0,40

375

0,72

Menurut B ROOKES, kadar Pb 0,015 ppm umumnya diterima sebagai batas maksimum Pb udara dalam ruangan kerja. Cara lain untuk menentukan adanya peninggian absorbsi Pb seawal mungkin ialah dengan mengukur : q Kadar koproporfirin urin (Cp urine). Cara untuk menentukan kadar Cp urin dikenal sebagai metode AS K E V O L D. Penentuan ini dilakukan dengan cara ekstraksi dan menggunakan fluorimeter dan spektrofotometer. q Kadar delta ALA urin. Kadar delta ALA urin ditentukan dengan menggunakan metode :(i) G R A B E C K I dan (ii) DAVI S ALA test. ak- q Aktivitas deltaALA dehidratase dalam darah. Penetapan tivitas delta-aminolaevulinic acid dehidratase (ALA-D) darah berdasarkan penetapan porfobilinogen yang dibentuk dari ALA oleh ALA-D dengan kolorimetri. Harga normal: 80 — 120 U/ml eritrosit. q Banyaknya selbertitikbasofil dalam darah perifer. Karena Pb normal terdapat dalam makanan sehari-hari, maka biasanya didapatkan eritrosit bertitik basofil sekitar 3 — 4 x 10 3 /mm 3 darah. Bila terdapat lebih dari 50 x 10 5 eritrosit bertitik basofil dalam I mm3 darah, jika bukan karena anemia mungkin di sebabkan oleh karena intoksikasi Pb.

Beberapa nilai MAC (maximal allowable concentration) yang dianjurkan dapat dilihat pada tabel II dan III . Kesimpulan Telah dibicarakan mengenai intoksikasi timbal dan cara mengobatinya. Intoksikasi timbai dinegeri kita (terutama di kota-kota besar seperti Jakarta) mungkin ada dan akan bertambah karena penggunaan timbal diindustri atau sebagai polusi semakin meningkat. Asumsi ini baru dapat dibuktikan



kebenarannya setelah mengadakan suivey di tempat-tempat yang relatif sumber timbalnya tinggi dihubungkan dengan keluhan, gejala intoksikasi Pb, kadar Pb darah, kadar PB — CP dan delta ALA dalam urin (case finding approach). Dari pemeriksaan laboratorium dapat diketahui apakah kadar zat zat tersebut diatas sudah melampaui safety level atau belum. Hal ini penting, karena akan merupakan "early warning " supaya tidak terjadi tragedi seperti keracunan air raksa (Minamata disease) di Jepang. TABEL 11 :

TABEL 111

KADAR Pb MAXIMAL YANG DIPERBOLEHKAN

sember 1974. 8. DAVID D J & HOFFMAN S: Blood lead and metal retardation. Lancet 23: 906, I977. 9. Determination of lead in air and in biological materials: The USPHS double extraction, mixed color dithizone method.Manual of analytical methods, pp 1—I8, 1958. 10. DREISBACH R H: Handbookofpoisoning. Diagnosis and treatment. Sec ed Lange Medical Publ, California, 1959. 11. FISCHBEIN A: Lead poisoning from cocktail glasses. JAMA 187:703, 1964. 12. GLEASON M N et al: Clinical toxicology of commercial products. Acute poisoning. 3rd ed The William and Willkins Co. Baltimore, 1969.

Pb urin

0,2 mg/24 jam

ALA urin

3,0 mg/24 jam

CP urin

0,2 mg/24 jam

ALA darah

40 ug%

PP eritrosit

60 ug%

15. GODMAN L S and GILMAN A:The pharmacological Basis of therapeutics. 5th ed Mac Millan Publis Co, Inc. 1975.

PP faeces

40 ug/gm dry weight

16. GOYER R A: Lead toxicity, A problem in environmental patho-Iogy.AmJ Pathol 64:167-179, I971.

CP faeces

20 ug/gm dry weight

17. GRIGGS R C et al: Environmental factors in childhood lead poisoning. JAMA 187:703, 1964.

13. GOLDSMITH J R and HEXTER A C: Respiratory exposure to lead: Epidemiological and experimental dose response relationship. Science 158: 132, 1967. 14. GOLDSTEIN A, ARONOW L and KALMAN S M: Principle ofdrugaction. The basis of Pharmacology. seced A Wiley Biomedical Health Publication, John Wiley & Sons. New York, 1974.

HAMILTON A and HARDY H L:Industrial toxicology . sec ed Paul B hoeber Inc. Medical book department of Harper & Brothers, New York, 1959.

18. HUBUNGAN KADAR ALA URIN DENGAN DERAJAT EXPOSED 19. ALA mg/1

Derajat "exposed" terhadap

Keterangan

KEHDE R: Lead, alkyl compounds. International labour office. Encyclapedia of occupationalhealth and safety. I LO, Geneva, 1972.

0—6

tidak ada

normal

20. LIGHTFOOTE J et al: Lead intoxication in an adult caused by Chinese herbal medication. JAMA 238:1539, I977.

6,1 — 10

ringan

"trace "

21. LIVESLY B and SISSONS C E: Chronic lead intoxication mimicking motor neuron disease. Brith Med J 4: 387-388, 1968.

10,1 — 20

sedang

+

22. MOORE M R et al: A retrospective analysis of blood lead in mentally retarded children. Lancet 2: 7I7, 1977.

20,1 — 40

berat

++

23. MOORE et al: Contribution of lead in drinking water to blood lead. Lancet 24: 661, 1977.

Lebih dari 40,1

sangat berat

+++

24. PERLSTEIN M A and ATTALA R: Neurologic seqdellae bf plumbism in children. Clin Pediat 5: 292-298, I966.

KEPUSTAKAAN: 1. ALBAHARY C : Leadandhemopolsis. The mechanism and consequences of the erythropathy of occupational lead poisoning. Am I Med 52: 367-378, 1972. 2. ANDERSON K E et al: Plubism from airborne lead in a firing range. An anusual exposure to a toxic heavy metal. Am J med 63: 306-3II, 1977. 3. BROOKES V J & JACOBS M B : Poison. second ed D van Nostrans Co, Inc. Princeton, 1958. 4. BYERS R K : Lead poisoning. Review of the literature and report on 45 cases.Pediatrics 23: 585-602, 1959. 5. CHOW T J & EARL J L : Reports, lead in aerosols in the atmosScience phere: lncreasing concentration. 169: 577, 1970.

25. Pertamina. Komunikasi pribadi, 1978. 26.

PUESCHEL S M et al: Children with an increased lead burden. A screening and follow up study.JAMA 222: 462, 1972.

27.

SCHEIDERMAN M A et al: Reports, toxicity. Thetherapeutic index and the ranking of drugs. Science 144: 1212, 1964.

28. STANKVIC M et al: Manual of methods. lnternational training course in applied toxicology. lnstitute of occupational and radiological health, Belgrade, Deligradka 29, Jugoslavia 1975 and 1977. 29.

WILSON V K, THOMSON M L and DENT C E: Aminoaciduria in lead poisoning: A case in childhood. Lancet 265: 66-68, 1953.

6. CROSSBY W H : Editorials. Lead contaminated health food: The tip of an iceberg.JAMA 238:1544, 1977.

30. ZETTERLUND B et al: Lead in umbilical cord correlated with the blood lead of the mother in areas with low, median or high atmosphere pollution. Acta Paediatr Scand 66: 169-175, I977.

7. DARMANSJAH I, HANDOKO T and SINTASARI M: Poisoning admissions in Jakarta hospitals during 1971 and 1972. Kongres J akarta, DeNasional ke Il lkatan Ahli Farmakologi Indonesia,

31. ZIELHUIS R L: Lead, alloys and compounds. lnternational . Labour Office. Encyclopaedia of occupational Health and safety ILO, Geneva, 1972.

Cermin Dunia Kedoktcran No. I3. 1978

33

PENCEGAHAN & PENGOBATAN DEFICIENCY VITAMIN A dr. R. Rachmad

Bagian Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. PENDAHULUAN. Salah satu masalah gizi yang perlu mendapat perhatian di Indonesia adalah deficiency vitamin A. Masalah ini sudah dikenal lama; terutama pada anak-anak 1 — 5 tahun dan sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan masyarakat di Indonesia. SALIM (I958) menyatakan bahwa penyebab utama kebutaan di Indonesia adalah deficiency vitamin A. Hal ini diperkuat oleh penelitian TEN DOESCHATE (1968) di Surabaya dan sekitarnya, ia mendapatkan bahwa kebutaan pada hampir setengah dari 675 anak dibawah I7 tahun disebabkan karena deficiency vitamin A. Di Jakarta diantara 118.631 pengunjung poliklinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI/RSCM selama satu tahun (Sutedjo dkk. 1968) ditemukan 5,56 % penderita deficiency vitamin A. Observasi selama 10 tahun dari 1957 - I966 (Teng 1968) , menunjukkan bahwa 21% diantara pasien pengunjung Rumah Sakit Mata Cicendo, Bandung yang berumur 0 — 6 tahun adalah penderita Xerophthalmia. Dari hasil-hasil survey lain ditemukan prevalensi deficiency vitamin A pada anak-anak prasekolah diberbagai tempat sebagai berikut : Pondok Pinang, Jakarta 13,9%(SAROSO dkk. 1972); Desa Ke bon Klapa, Bogor 27,6% (KARYADI dkk. 1972), Cibatok, Bogor 17,6% (KARYADI dkk. I974), di kota Salatiga 4,3% dan di 5 Desa Kabupaten Semarang 5,2% (TARWOTJO dkk. 1975). Atas dasar kadar vitamin A dalam serum di 5 Kabupaten di JATIM dengan kriteria 10 ug/100 ml sebagai "deficiency " dan 10-19 ug/ 100 ml sebagai"rendah " (KA R Y A D I, 1976) didapatkan serum vitamin A deficien pada bayi yang masih menyusu (dibawah satu tahun) 7,7-35, 7%, paling tinggi pada umur 1 — 3 tahun (11,5 — 30,3%) dan keadaan lebih baik sesudah 4 tahun sekalipun jumlah anak dengan nilai " deficien " masih cukup tinggi. Hasil penelitian di daerah Sumatra Utara (KUSNI dkk.) menunjukkan bahwa masalah deficiency vitamin A (menurut kriteria WHO 1976) di daerah itu masih merupakan masalah kesehatan masyarakat. Beberapa angka sementara hasil penelitian Team penanggulangan Kebutaan menunjukkan preva lensi Xerosis conyuntiva dipelbagai desa di Sumatra Utara bervariasi dari 0 — 8,4% Pada umumnya prevalensi Xerosis Cornea yang masihaktif 34

Cermin Dunia Kedokteran No. 13. 1978

di tiap propinsi berada diatas kriteria WHO untuk menetapkan adanya masalah deficiency vitamin A. Deficiency vitamin A sering ditemukan bersama-sama KKP (Kurang Kalori Protein). OOMEN (1954) menemukan bahwa penderita KKP menunjukkan juga tanda-tanda deficiency vitamin A, POEY (1957) menemukan 49% sedang KARYADI (1968) menyatakan hampir seluruh penderita deficiency vitamin A yang mengunjungi Klinik Gizi di Bogor menunjukkan tanda-tanda KKP. FAKTOR-FAKTOR PENYEBAB DEFICIENCY VITAMIN A. Terjadinya deficiency vitamin A berkaitan dengan berbagai faktor dalam hubungan yang komplex seperti halnya dengan masalah KKP. Makanan yang rendah dalam vitamin A biasanya juga rendah dalam protein, lemak dan hubungannya antar hal-hal ini merupakan faktor penting dalam terjadinya deficiency vitamin A. Selanjutnya deficiency vitamin A dan protein mengurangi resistensi tubuh terhadap infeksi dengan akibat terjadinya suatu "Circulus vitiosus" antara infeksi dan kekurangan gizi. Konsumsi vitamin A yang rendah selalu dilaporkan pada penyelidikan-penyelidikan deficiency vitamin A. Pada percobaan binatang dan manusia diperoleh beberapa petunjuk hubungan antara protein & vitamin A dan untuk memudahkan dapat kita simpulkan sebagai berikut : (1)•

Protein dari diet sehari-hari mempengaruhi absorpsi, transportdan penimbunan vitamin A ke hati dan mobilisasi vitamin A dari hati.

(2).

Deficiency vitamin A dan keadaan KKP biasanya terjadi bersama-sama.

(3).

Protein dalam diet diperlukan untuk memobilisasi cadangan vitamin A dari hati ke aliran darah.

FUNGSI VITAMIN A. Vitamin merupakan "body regulators " dan berhubungan erat dengan proses-proses metabolisme. Secara umum fungsi tersebut dapat kita bagi dua (i) Yang berhubungan dengan penglihatan dan (ii) Yang tidak berhubungan dengan penglihatan. q Yang berhubungan dengan penglihatan.WALD menguraikan, bahwa Rods yang ada di retina sensitif terhadap cahaya dengan intensitas yang rendah, sedang Cones untuk cahaya

dengan intensitas yang tinggi dan untuk menangkap cahaya berwarna. Pigment yang sensitif terhadap cahaya dari Rods disebut sebagai Rhodopsin , yang merupakan kombinasi dari Retinal al dan protein opsin. Peranan vitaminA pada proces penglihatan. Rhodopsin (11-cis) 'Cahaya Lumi-rhodopsin (all-trans)

gelap

Meta-rhodopsin (alltrans)

X 1 B : Bitot's spot with conyunctival xerosis X2 : Corneal xerosis X 3 A : Corneal ulceration with xerosis X 3 B : Keratomalacia XN : Night blindness XF : Xerophthalmia fundus XS : Comeal scars XB : Bitot's spot Klasifikasi diatas telah digunakan oleh WHO: Keterangan. (1).

Tanda-tanda diatas lebih merupakan discriptive dari kelainan dan bukan diagnostik: Semua tanda-tanda yang terlihat pada pemeriksaan dicatat:

(2).

Secara umum dapat dilihat bahwa beratnya tingkat kelainan terdapat pada klasifikasi yang ada di dalam kotak:

Cahaya retinal isomerase 11—cis-Retinal+ opsin all-trans-Retinal + opsin NADH + H+ gelap NAD lkohol NADH + H+ NAD alkohol dehydrogenase dehydrogenase 11-cis-Retinal all-trans-Retinal

Perubahan dari rhodopsin ke retinene terjadi pada proses penglihatan: Disini mungkin rhodopsin hanya salah satu dari struktur protein yang akan menjadi stabil setelah dikombinasi dengan vitamin A: qEffect lain dari vitamin A: Pada penglihatan yang berpengaruh secara tidak langsung ialah pada epithel cornea & conyunctiva: Pada keadaan deficiency, epithel menjadi kering dan terjadi keratinisasi seperti tampak pada gambaran Xerophthalmia: KLASSIFIKASI DEFICIENCY VITAMIN A PADA MATA: Untuk mengklasifikasi derajat berat ringannya dan untuk melihat prognosanya, TEN DOESCHATE membagi kelainankelainan deficiency vitamin A pada mata sebagai berikut : X o : Hemeralopia X 1 : Hemeralopia/conyunctivae Xerosis/Bitot spots Xerosis cornea X2: X 3 : Keratomalacia X 4 : Staphyloma, phthisis bulbi. X 3 dan X 4 berbentuk kelainan irreversible meskipun diberi pengobatan dengan massive dose vitamin A: X o s/d X 2 masih merupakan kelainan yang reversible dan memberi respons baik dengan penambahan vitamin A. Pada Report of the international vitamin A consultative group (IVACG) Maret 1976 di Haiti, kelainan Xerophthalmia dibagi sebagai berikut : X

1

A : Conyunctival xerosis

(3).. Klasifikasi diatas dapat dipakai baik pada field survey maupun pada penderita di Rumah Sakit/Poliklinik: (4). Pada tabulasi tanda kelainan hanya ditulis satu saja dan ditulis yang paling berat: (5). Hanya Bitot's spot dengan xerosis conyunctive biasanya pada anak 0 — 5 tahun merupakan gejala deficiency vitamin A: (6).

Tanda-tanda yang ditulis diluar kotak, sering berhubungan dengan gejala deficiency vitamin A dan sebaiknya ditulis terpisah:

Kriteria untuk menentukan apakah Xerophthalmia dan deficiency vitamin A secara nyata merupakan problem Public Health adalah sebagai berikut : (1): X1B 2:0 % (2). X2 + X3A + X3B 0:01 % (3): XS 0:1 % (4): Plasma vitamin A kurang dari 10 ug/100 ml 5%: >= PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN Usaha-usaha untuk mencari pemecahan masalah vitamin A sudah dilakukan berbagai pihak dengan cara-cara pendekatan yang berbeda-beda, seperti : (1).

Dengan memberikan minyak kelapa sawit ± 4 cc sehari pada anak-anak Balita; terlihat bahwa frequensi deficiency vitamin A menurun dan serum vitamin A meningkat dengan nyata:

(2).

Sejak diperkenalkan pemberian massive oral dose vitamin A pada tahun 1970, maka di Indonesia juga telah dilakukan percobaan-percobaan pemberian massive oral dose vitamin A per oral dan dapat disimpulkan bahwa pemberian 200.000 I.U. massive oral dose vitamin A dalam bentuk oil emulsion dua kali dalam satu tahun pada anak Balita atau 300.000 I.U. sekali dalam satu tahun dapat memberikan perlindungan terhadap kemungkinan deficiency vitamin A dan juga dapat menghilangkan gejala deficiency vitamin A. Penelitian program evaluasi pemberian 'massive CerminDunia Kedokteran No: 13: 1978

35

dose " terhadap efektivitas dan penilaian sistim pelayanannya telah dilakukan oleh TARWOTJO dkk. 1975. Kemungkinan pe manfaatan Karotin, dengan pemberian makanan yang banyak mengandung Karotin atau pemberian vitamin A melalui garam konsumsi. Semua cara tersebut diatas memberikan harapan untuk pemecahan problem deficiency vitamin A dikemudian hari dan memerlukan penelitian lebih lanjutuntuk pelaksanaan secara luas. Karotin ternyata tidak seefektif vitamin A. Pemberian vitamin A pada garam konsumsi menunjukkan bahwa selain kadar vitamin A dalam serum meningkat dengan nyata, juga kadar Hb meningkat. Bagaimana hubungan vitamin A dengan peningkatan Hb., masih belum dapat diterangkan secara tegas dengan pengetahuan yang ada. KEPUSTAKAAN 1.

DOWLING J E, G WALD : Vitamin A deficiency and night blindness. Proc

2.

Natl Acad Sc, U S

44 : 648, 1958.

KARYADI D et al : Prevention of vitamine A deficiency by

Diseases of the Liver and Biliary System. Ditulis oieh Sheila Sherlock. Edisi ke V, tahun 1975. Diterbitkan oleh Blackweil Scientific Publication, Oxford, London. Edisi Asia diterbitkan oieh Igaku Shoin Ltd . Tokyo, Japan.

bianual administration of oral massive dose of vitamin A emulsion. Presented at II

Asian Congress of Nutrition ,

Jan 12-17,

Manila, 1973. 3.

KARJATI SRI, J A KUSIN, C De WITH : Geographical distribution and prevalence of nutritional deseases in East Java, Indonesia. Univ Airiangga School of Med. Prev Health Service Surabaya • Royal Tropical Inst. Amstredam, 1976.

4.

KUSIN J A, H S R PARLINDUNGAN SINAGA and A M MARPAUNG : Xerophthalmia in North Sumatra. Trop

Geogr Med

29 : 41, 1977. 5.

MUHILAL and DARWIN KARYADI : Study on the availability of vegetables carotenes and preformed vitamin A in pree school children.

6.

Geneva, 1977.

OEY KOEN LIAN : Efforts toward preventing blindness in Indonesia.

7.

IVACMeeting,

MKI :

12 : 72, 1963.

SALIM I: Masalah kebutaan dan penyakit mata di Indonesia.

Pidato Pengukuhan Guru Dasar. 8.

SUTEDJO, K

Jakarta, 1958.

ROHTIATMO and SUDIYANTO :

Morbidity

in outpatients attending the department of child health. Medical

Paed Indon

school University of Indonesia, Jakarta.

8 : 235-

250, 1968. 9.

SWAMINATHAN M C, SUSHELA T D, THIMMAYANA B V S: Field prophylactic trial with a single anual oral dose of vitamin

A. 10.

Am J Clin Nutr

23 : 109, 1970.

TARWOTJO IG et al : An evaluation of the vitamin A deficiency prevention pilot project in Indonesia 1973•1975.

Inc Report, 11.

TEN DOSSCHATE J : Causes of blindness in and around Surabaya, East Java. Indonesia.

12.

Thesis.

1968.

TENG KHOEN HIN : Some observations on Xerophthalmia during the last decades 1957-1966. Proc

Kongr Nas PERDAMI

I, 1968.

36

AFOB

1975.

Cermin Dunia Kedokteran No. 13. 1978

Dr. Sheila Sherlock adalah seorang ahli dalam penyakit hati yang terkenal dalam dunia kedokteran dan memiliki juga banyak pengagum diantara kalangan dokter spesialis di Indonesia. Edisi Asia ini bersampul tebal (hard cover) dan terdiri dari 820 halaman yang dicetak di atas kertas tebal dan mengkilat. Illustrasi-illustrasi di dalamnya cukup bagus dengan beberapa diantaranya berwarna. Cara penyajiannya menarik dan ditulis dalam bahasa Inggeris yang cukup enak dibaca. Dimulai dengan anatomi hati dan cara-cara pemeriksaan yang mutakhir seperti hepatic scinti-scanning serta teknik/ indikasi/interpretasi biopsi jarum jaringan hati. Disusul oleh perobahan-perobahan biokimia penyakit hati. Setelah ini baru dilakukan pembahasan bagian kliniknya. Penulis resensi ini berpendapat bahwa semua atau hampir semua kelainan/gangguan hati dapat ditemukan dalam buku ini, dari hepatic cellular failure, portal hypertension sampai metabolic diseases dan tumor-tumor hati. Beberapa bab diantaranya yang menarik sekali ialah: hepatitis virus, drugs and the liver dan nutritional liver diseases. Tidak mengherankan bahwa buku ini telah mengalami cetak ulang sebanyak lima kali antara tahun I955 dan I975 serta telah diterbitkan pula dalam bahasa-bahasa Spanyol, Jerman, Portugis, Yunani, Jepang dan Itali. Kepada teman-teman sejawat dan mahasiswa-mahasiswa kedokteran yang hendak memperdalam pengetahuan dalam kelainan/gangguan hati, kami anjurkan untuk membaca buku ini. Untuk keterangan lebih lanjut dipersilahkan menghubungi: KALMAN BOOK SER VICE, P. O. Box 3105/Jkt.

HUMOR ILMU KEDOKTERAN

JABATAN YANG DIRANGKAP

DISANA BINGUNG................................DISINI BINGUNG

Kakak saya adalah seorang dokter yang memegang sebuah poliklinik sosial di kotanya. Suatu sore, dia pergi ke polikliniknya walaupun merasa tidak enak badan. Seorang pasien telah diperiksa dan diberi obat, giliran pasien berikutnya. Tiba-tiba ........... serangan kolik menyerang sehingga dia tak berdaya, sambil mengaduh kesakitan dia memegangi perutnya. Pasien-pasien menjadi ribut dan berusaha menolong. Dia ditidurkan di tempat tidur yang biasa dipakai untuk memeriksa pasien, sedang para pasien sibuk menggosokgosok badannya dengan minyak gosok, mencari kan air panas untuk kompres hangat dan lainlain. Setelah rasa sakit reda dia minta air untuk minum obat. Pasien-pasien tak bisa pulang, karena turun hujan lebat ..................................... Melihat "penolongnya " menunggu hujan lebat reda, kakakku tak sampai hati untuk membiarkan begitu saja, sehingga dengan masih memegangi perut dia sekarang bertugas lagi jadi dokter dan ganti memeriksa pasien-pasien yang tadi menjadi "dokter"-nya ......................... Ternyata salah seorang "dokter"-nya adalah penderita decompensatio cordis, untung bukan myocard infarct . . . . !!!!!!!!

Pada suatu pagi saya dipanggil ke sebuah desa. Kebiasaan di desa, orang sakit dikerubungi orang banyak, ingin tahu! Saya datang dengan gaya tersendiri, diikuti orang yang memanggil, sambil menjinjing tas saya. Ketika saya masuk, orang-orang menyibak. Mereka tentunya penuh harapan karena sang penolong sudah datang. Kemudian saya tanya-tanya sebentar kepada istri si sakit. Sesudah tanya j awab selesai saya mengatakan: "Bu, bapak ini lumpuh separuh. " Sesudah tensimeter saya pasang, stetoskop-pun diletakkan ditelinga. Tibatiba.......................... aduuuuuuuhh!!! Suasana mengagetkan. Sambil memegang telinga, saya lari pontang-panting. Orang-orang jadi kebingungan, karena yang pontang-panting justru pak dokter yang kesakitan. — "Ada apa pak, ada apa dok . . . . ??? + "Ambiikan itu aikohol, masukkan ke teiinga ini! perintah saya. Setelah beberapa saat barulah saya kembali tenang, muka merah padam dan badan keringatan. + "Ah, sial . . . sial . . . , itu lho . . . . stetoskop saya disarangi serangga, lalu masuk ketelinga. (Begitulah stetoskop yang tergantung lama ada bahayanya, jadi sarang serangga!). Sesudah kembali kerumah, saya meminta bantuan istri saya untuk mengeluarkan serangga yang masih bersarang di telinga ..........................................

dr M M B Sunarti Bagian parasitologi F K-U S M Saia

dr Nyoman Sumartha Bajera,Tabanan, Bali. Jawaban Ruang Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran 1. A

3. A,B

2. A, B, C.

4. B

5. D

6.

7. B

8. B

D

Cermin Dunia Kedokteran No. 13. 1978

37

Catatan singkat Methotrexate merupakan sitostatik yang cukup banyak dipakai dalam klinik, harganyapun cukup tinggi. Beberapa peneliti berusaha untuk mendapatkan biay4 pengobatan yang lebih rendah tanpa menurunkan efeknya. Ternyata pemakaian probenecid pada pemberian methotrexate memperlambat eliminasi methotrexate, dalam 24 jam kadar serum adalah empat kali lebih tinggi dari pada penderita yang tidak diberi probenecid. Dikatakan bahwaefek inhibitor dari probenecid pada ekskresi methotrexate di tubuli ginjal ini dapat dipakai untuk memperkecil dosis methotrexate yang dipakai sehingga dapat menurunkan biaya pengobatan. British Med Journal 1

Berbagai jenis obat dapat menimbulkan ketulian, antara lain salicylate. Malah akhir-akhir ini banyak antibiotika golongan aminoglycoside juga mempunyai efek samping tersebut diatas. C DIA M O N D dalam surveynya melaporkan pada tahun 1973 dijumpai 0,3% dari 11 526 penderita yang berobat mendapat ketulian akibat obat-obat yang diberikan. Dari jenis obat-obat penyebab ketulian tersebut didapatkan : aminoglycoside ( 13 per 1000 ) Aspirin ( 11 per 1000 ) ; Ethacrynic acid (7 per 1000) dan Quinidine (3 per 1000). Diingatkan juga bahwa banyak tetes telinga yang memakai antibiotika golongan aminoglycoside. Karena pemakaian tetes telinga dapat mencapai telinga bagian dalam, kemungkinan ketulian melalui jalan ini juga perlu dipikirkan.

1097, 1978. C DIAMOND Adverse Drug React Bull 69:244,1978

Diagnosa dini dari tumor cerebri merupakan hal penting yang dapat membantu pengobatan penderita dengan tumor cerebri. Oleh sebab itu pada penderita-penderita dengan tanda peninggian tekanan intra cranial atau kelain an neurologik focal yang progresif perlu diteliti secara lebih cermat, agar pengobatan oleh ahli bedah saraf dapat mencapai hasil yang lebih baik untuk penderita. Tetapi perlu diingat bahwa kenaikan tekanan intra cranial tidak selalu disebabkan oleh tumor cerebri. Beberapa casus anak karena keracunan Pb, nalidixic acid, tetracyclin pada bayi atau gejala withdrawal pada pemakaian kortikoteroid juga dapat menimbulkan hal tersebut Kadang- ka dang sebab dari kenaikan tekanan intra cranial yang benigne baru dapat ditemukan sesudah dilakukan pemeriksaan yang cermat. Epilepsy dan gejala-gejala lain yang menyebabkan timbulnya kecurigaan akan kemungkinan adanya peninggian tekanan intra cranial tentunya sangat membantu menegakan diagnosa. Juga penting meneliti adanya kelainan visus serta kelainan pendengaran yang bersifat unilateral. BRYAN ASHWORTH Practitioner 221 : 59 65, 1978

38

Cermin Dunia Kedokteran No. 13.

1978

Pada klinik rheumatologi di Brisbane, Austrlia telah dilakukan penelitian pemakaian aspirin yang dibandingkan dengan pemakaian aspirin dengan kombinasi phenacetin dalam bentuk APC terhadap efek samping yang terjadi pada penderita dengan rheumatoid arthirts. IAN FERGUSON et al mendapatkan pada pema kaian aspirin dalam bentuk kombinasi dengan phenacetin (APC) yang lebih dari satu kg aspirin,ditemukan adanya hubunganyangbermakna dengan terjadinya renal papilary necrosis (RPN). Tetapi pada penderita yang memakai aspirin saja sesudah jumlah yang sama (satu Kg) RPN tidak terjadi. Analysa perbandingan juga dilakukan di New Zealand dan didapatkan terjadinya RPN sekitar 10,6% pada pemakai aspirin yang dikombinasi dengan phenacetin dalam bentuk APC sesudah pemakaian lebih dari satu Kg. Dan hanya 0,3% bila hanya aspirin saja yang dipakai tanpa kombinasi. Dikatakan sebaiknya pemakaian phenacetin harus benar-benar dibatasi mengingat efek samping yang mungkin timbul. I AN FERGUSON et al. Med J Austr 1 : 950 — 954, 1977

Dapatkah saudara menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini ??? Jawaban dapat dilihat pada halaman 37 1. Seorang ibu datang dengan keluhan anaknya panas (39,4 0 ) sejak dua hari yang lalu, pada pemeriksaan tidak ditemukan gejala-gejala fisik lain. Cara yang paling mudah dan efektif untuk mengetahui bahwa anak tersebut menderita infeksi virus atau bukan adalah dengan : (A)

Memberikan antipiretika, bila penyebab panas adalah infeksi virus maka dalam satu jam suhu tubuh akan menjadi normal kembali dan keadaan anak akan menjadi biasa kembali.

(B) (C)

Dilakukan pemeriksaan darah rutin lengkap.

(D)

Semuanya benar.

(E)

Semuanya salah.

Dilakukan pemeriksaan serologis terhadap virus.

2. Obat mana dari yang tertera di bawah ini dapat menimbul-

kan febris yang persistent ? (A) (B) (C)

Decongestant Kortikosteroid

(E)

Semua yang tersebut diatas

3. Pemeriksaan apa yang perlu dilakukan sebagai

pendahuluan pada penderita tidak diketahui sebabnya ? (A)

Hitung jumlah leucosit

(B)

Hitung jenis Pemeriksaan ASTO Pemeriksaan creatinin darah

(C) (D) (E)

antasida, terserang sinusitis. Antibiotika yang dipakai untuk mengobati sinusitis yang diderita adalah tetracyclin. Sesudah tiga hari, pemeriksaan mikrobiologis ternyata tidak menunjukan adanya perbaikan. Tindakan yang perlu diambil adalah : (A) Mengganti tetracyclin dengan cephalosporin (B)

Menambahkan tetracyclin

cephalosporin

selain

(C) (D)

Pemberian tetracyclin intra muskulus.

(E)

Bukan salah satu diatas.

pemberian

Perlu dipastikan bahwa penderita tidak memakai antasida mendua jam sebelum dan dua jam sesudah lan tetracyclin.

6. Herpes zoster dapat menimbulkan kelainan pada cornea

berupa :

Quinidine Methyldopa

(D)

5. Seorang penderita ulkus peptikum yang diobati dengan

dengan

pemeriksaan panas yang

(A)

Keratitis supervisialis yang cepat menyembuh.

(B) (C)

Keratitis supervisialis yang kronik.

(D)

Keratitis profunda yang kronik dan dapat bertahan beberapa minggu setelah kelainan kulit sembuh. Bukan salah satu diatas.

(E)

7. Gejala paralyse pada penderita meningitis disebabkan oleh : (A)

Timbulnya suatu keadaan encephalopathia.

(B)

Proses peradangan menyangkut nervi craniales pada dasar otak.

(C) (D)

Karena peninggian tekanan intra kranial. Panas yang tinggi menimbulkan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.

(E)

Bukan salah satu diatas.

Bukan salah satu yang tersebut diatas

4. Seorang penderita datang dengan pembesaran kelenjar

lymphe disertai tanda-tanda peradangan lokal yang ringan, setelah diberikan antibiotika follow up apa yang perlu dilakukan ?

Keratitis profunda yang cepat menyembuh.

& Pada gonoblennorrhea neonatorum dikenal tiga stadium yaitu : (A)

Stadium infiltrasi ; stadium infasi dan stadium penyembuhan.

Satu sampai dua minggu kemudian dilakukan evaluasi apakah kelenjar tersebut tetap sama besar, mengecil atau semakin besar, bila perlu dilakukan biopsy untuk pemeriksaan PA.

(B)

Stadium infiltrasi ; stadium blennorrhea dan stadium penyembuhan.

(C)

Stadium blennorrhea ; stadium infiltrasi dan stadium penyembuhan.

(C)

Langsung dilakukan biopsy untuk pemeriksaan PA.

(D)

(D) (E)

Bukan salah satu diatas Semua yang tersebut diatas

Stadium irirtasi ; stadium infiltrasi dan stadium penyembuhan.

(E)

Bukan salah satu diatas.

(A)

Pemeriksaan laboratorium lengkap

(B)

Cermin Dunia Kedokteran No. 13. 1978

41

PENGALAMAN PRAKTEK PENGALAMAN PENGOBATAN TUBERCULOSIS PARU dr Tjubianto Biro Konsultasi Penyakit Paru Kebayoran Jakarta. Pengobatan penderita TBC paru berbeda di dalam pengobatan masal dan praktek partikulir. Faktor-faktor yang menentukan dalam pengobatan masal : • Harga obat sebaiknya serendah mungkin dengan efek terapi sebesar mungkin dan efek samping seminimal mungkin. • Tempat-tempat pengobatan untuk penderita TBC paru yang biasanya tergolong dalam golongan sosio ekonomi rendah, sebaiknya terletak dekat rumah penderita. Sebaliknya pada praktek partikulir, dimana seorang dokter hanya berhadapan dengan satu penderita (individual treatment), maka obat-obat dapat disesuaikan dengan kemampuan penderita. Cara pengobatan masal di Biro Konsultasi Penyakit Paru Kebayoran adalah sebagai berikut : • Satu bulan intensif initial treatment, tiap hari penderita diberikan satu gram Streptomycin, 400 mg INH dan 10 mg vitamin B 6 . • Sebelas bulan biweekly treatment, dua kali seminggu penderita diberi satu gram Streptomycin, 700 mg INH dan 10 mg vitamin B 6 . • Satu tahun penderita diberikan INH saja, dengan dosis 400 mg sehari. Supervised treatment, dimana obat yang diberikan harus ditelan di tempat pengobatan. • Untuk pengobatan tidak dipungut bayaran. • Pemeriksaan sputum hanya dilakukan dengan direct smear. • Hanya penderita dengan sputum positif yang mendapat pengobatan. Dari cara pengobatan seperti tersebut diatas, didapatkan hasil seperti yang terlihat pada tabel kelompok I dan II. Dari hasil-hasil yang tersebut pada tabelkami bersimpulkan bahwa : (1) Defaulter rate sangat tinggi. (defaulter = penderita yang mendapat pengobatan kurang dari 80% dari yang seharusnya). (2)

Dengan cara pengobatan seperti diatas, tidak ada perbedaan antara enam bulan pengobatan dengan 12 bulan.

Pada saat ini sedang dilakukan percobaan dengan Streptomycin - INH dan vitamin B 6 selama enam bulan, kemudian INH saja selama tiga bulan dengan memperhatikan relaps rate. Penderita-penderita dengan sputum (+) sesudah pengobatan 42

Cermin Dunia Kedokteran No. 13. 1978

Kelompok—1 : Terdiri dari 110 penderlta. Waktu Penilatan

6 bulan

9 bulan

Pengobatan ber- 49 (44,5%) hasil sputum (+) menjadi (—)

47 (42,7%)

38 (34,5%)

Pengobatan tidak berhasil sputum tetap (+)

19 (17,3%)

12 (10,9%)

14 (12,7%)

Defaulter

42 (38,1%)

51 (46,4%)

58 (52,7%)

Kelompok 11 :

3 bulan

12 bulan 41

(37,2%)

8(7,3%)

61

(55,4%)

Terdiri darl 89 penderita yang berobat selama 12 bulan. Penilaian ditakukan setelah enam dan 12 bulan.

Waktu penilalan

6 bulan

12 bulan

Pengobatan berhasll Sputum (+) menjadl (—)

76 (85,4%)

77 (86,5%)

Pengobatan tldak berhasii Sputum tetap (+)

13 (14,6%)

12 (13,5%)

Streptomycin INH dan vitamin B 6 selama enam bulan sebaiknya dipikirkan untuk diobati dengan obat-obat sekunder seperti rifampicin, ethambutol, prothionamide, thiocetazone dan PAS, dengan kombinasi dua atau tiga macam obat ini. Di Jakarta sedang dilakukan percobaan pengobatan dengan rifampicin dan ethambutol sebagai pengobatan sekunder. Karena defaulter rate masih sangat tinggi, sebaiknya juga dicari cara untuk mengurangi hal ini, misalnya : • dengan mengikut sertakan semua puskesmas kelurahan dalam Tuberculosis control program. • dengan kunjungan ke rumah-rumah penderita. Bila biaya untuk Tuberculosis Control Program memungkinkan, maka penderita-penderita dengan sputum (—) diberi juga pengobatan dengan cuma-cuma, sebab penderita-penderita ini selalu mempunyai kemungkinan untuk menjadi positif kembali. Pengalaman merupakan guru yang terbaik ! Oleh sebab itu bila sejawat mempunyai pengalaman yang baik untuk diketahui oleh sejawat-sejawat lain, silahkan sejawat kirimkan kepada kami untuk dimuat dalam ruang ini. Redaksi.

ABSTRAK-ABSTRAK HUBUNGAN ANTARA TEST FUNGSI HEPAR DENGAN KELAINAN HEPAR

H E PATOLOGI

Dalam klinik hampir selalu dimintakan pemeriksaan test fungsi hepar untuk melihat kelainan fungsi hepar sekaligus untuk menegakkan diagnosa kelainan pathologik hepar. Akan tetapi test-test ini tidak dapat mengukur secara quantitative besarnya kelainan fungsi hepar tersebut. Hal tersebut dibuktikan oleh GALAMBOS dan W ILLS yang meneliti 242 penderita obesitas terhadap empat pemeriksaan fungsi hepar yang biasa dilakukan diikuti dengan biopsy hepar. Pemeriksaan fungsi hepar yang dipakai adalah SGOT, alkaline phosphatase, bilirubin dan albumin. GALAMBOS dan WILLS mendapatkan bahwa 60—89% dari penderita dengan kelainan biopsy hepar mempunyai satu atau lebih test fungsi hepar yang abnormal. Makin berat kelainan test fungsi hepar juga didapatkan kelainan biopsy yang lebih berat. Tetapi dari seluruh penderita didapatkan 12% pemeriksaan fungsi hepar yang normal dengan hasil biopsy yang abnormal. GALAMBOS & WILLS, Gastroenterology 74 : 1191 — 1195, 1978.

PERBANDINGAN BEBERAPA CARA PENGOBATAN TBC Oleh East African & British Medical Research Council telah dilakukan perbandingan pengobatan tbc dalam lima cara pemberian selama empat bulan. Cara pemberian dan obat-obat yang diberikan adalah sebagai berikut :

PULMONOLOGI

1.

Streptomycin, INH, rifampicin dan pyrazinamide diberikan setiap hari selama delapan minggu kemudian diteruskan dengan INH, rifampicin dan pyrazinamide setiap hari untuk sembilan minggu.

II.

Seperti I selama delapan minggu kemudian diteruskan dengan INH dan rifampicin setiap hari selama sembilan minggu. Seperti I untuk delapan minggu diikuti INH dan pyrazinamide tiap hari selama sembilan minggu. Keempat jenis obat diberikan selama delapan minggu kemudian diteruskan dengan INH saja selama sembilan minggu. INH, rifampicin dan pyrazinamide tiap hari selama delapan minggu diteruskan dengan INH saja tiap hari selama sembilan minggu.

III. IV. V.

Dosis obat yang diberikan adalah : • Streptomycin lg/hari. • INH 300 mg/hari. • Rifampicin 450 mg/hari untuk penderita dengan berat badan < 50 kg dan 600 mg/hari untuk penderita dengan berat badan > 50 kg. • Pyrazinamide diberikan 1,5 g/hari untuk penderita dengan berat badan < 50 kg serta dan 2 g/hari untuk penderita dengan berat badan > 50 kg. Dari cara-cara yang tersebut diatas dimana rifampicin diberikan terus menerus selama empat bulan, didapatkan relaps bakteriologik sebesar 8% dalam enaln bulan pertama sesudah pengobatan dihentikan. Tetapi pada tiga cara pemberian yang lain dimana rifampicin diberikan hanya dalam waktu dua bulan dijumpai relaps bakteriologik sebesar 24 — 34%. Tidak dijumpai adanya efek yang nyata pada penambahan pyrazinamide dalam pengobatan terhadap relaps bakteriologik.. Penghentian pemberian streptomycin pada dua bulan pertama pengobatan menunjukan terjadinya penurunan efek bakterisid dari chemotherapy yang dipakai, tetapi perbedaannya dikatakan kurang bermakna. Lancet II : 334 -- 338, 1978.

Cermin Dunia Kcdokteran No. 13. 1978

43

ANTIBIOTIKA vs BATUK PILEK

ANTIBIOTIKA

Dalam praktek sehari-hari sering kita menghadapi anak-anak dengan infeksi saluran pernafasan bagian atas, dengan gejala batuk pilek dan panas. Pada keadaan tersebut sering timbul keraguan dalam penggunaan antibiotika. Keadaan ini juga menimbulkan kebingungan pada para orang tua, lebih-lebih bila disertai dengan panas dan menurunnya nafsu makan. SALIN SK Y mengadakan penelitian pada 30 anak yang berumur antara satu sampai sepuluh tahun dengan infeksi saluran pernafasan bagian atas. Ke 30 anak tersebut dibagi dalam dua kelompok. Kelompok I hanya diberikan campuran tripolidone, pseudoephedrin dan codein sebagai pengobatan symtomatik, sedang kelompok II diberikan erythromycin. Para orang tua diminta membantu mencatat keadaan anak selama lima hari. Sesudah lima hari SA L IN S KY mendapatkan bahwa pada kelompok anak yang diberikan antibiotika terjadi dua komplikasi, satu anak menderita otitis media dan satu anak menderita infeksi saluran pernafasan bagian bawah disertai bronchospasme. Pada kelompok nonantibiotika dijumpai tiga komplikasi, dua anak menderita otitis media dan satu anak menderita infeksi saluran pernafasan bagian bawah. Gejala panas menghilang sesudah 2,2 hari pada kelompok antibiotika sedang pada kelompok nonantibiotika adalah 3,5 hari. Dari 30 anak-anak tersebut dijumpai empat biakan hapusan tenggorok yang positif terhadap beta hemolityc Streptococcus, dua dari masing-masing kelompok. SALINSKY berkesimpulan bahwa pemberian antibiotika dapat memperingan gejala tetapi tidak dapat secara mutlak mencegah komplikasi. Clinical Trial J 15 (3): 76 — 81, 1978.

ARTERIOPORTAL FISTULA AKIBAT CHOLANGIOGRAPHY/BIOPSY HATI

HEPATOLOGI

Pemeriksaan biopsy jarum pada hepar, percutaneus transhepatic cholangiography dan catheterisasi transhepatic dari saluran empedu intra hepatic atau vena porta semakin sering dilakukan akhir-akhir ini. Cara-cara pemeriksaan tersebut sangat membantu dalam menegakan diagnosa kelainan hati dan saluran empedu. Akan tetapi tindakan-tindakan tersebut diatas juga mempunyai resiko antara lain terjadinya arterioportal fistula. KUNIO OKUDA et al meneliti penderita-penderita yang telah mengalami pemeriksaan tersebut diatas. Satu bulan sesudah tindakan dilakukan, OKUDA melakukan hepatic arteriogram. Ia menemukan terjadinya fistula arterioportal pada lima (5,4%) dari 93 penderita sesudah biopsy hati ; tiga (3,8%) dari 79 penderita sesudah percutaneus transhepatic cholangiography dan tujuh (26,2%) dari 26 penderita sesudah catheterisasi saluran empedu intra hepatic. Fistula yang terjadi tidak terlalu besar dan umumnya tertutup terhadap porta hepatis. Dalam observasi ternyata fistula tersebut dapat menutup secara spontan sesudah beberapa bulan. K OKUDA Gastroenterology 74 : 1204—1207, 1978. PENGARUH BROMOACETYLCHOLINE PADA NEUROBLASTOMA

ONCOLOGI

Neuroblastoma merupakan tumor yang sering terjadi pada anak-anak dan dewasa, penyakit ini mempunyai prognosa yang buruk. Suatu penelitian yang cukup menarik telah dilakukan oleh C Y CHIOU di University of Florida. C Y CHIOU melakukan penelitian pada tikus-tikus yang telah diinokulasi dengan neuroblastoma, dengan memberikan 30 mg/kg Bromoacetylcholine intra tumor satu sampai tiga kali sehari dan Bromoacetat 12 mg/kg intra tumor dua kali sehari. la mendapatkan bahwa hidup tikus-tikus percobaan tersebut dapat diperpanjang sampai 200 %. Dikatakan mungkin efek cytolytic dari Bromoacetylcholine dan Bromoacetat pada neuroblastoma dapat merupakan titik terang terhadap pengobatan penderita dengan neuroblastoma. C Y. CHIOU.

44

Cermin Dunia Kedokteran No. 13. 1978

J of Pharm Sciences 67 (3): 331 — 33, 1978.

UNIVERSITARIA

SYMPOSIUM ALERGI DAN IMUNOLOGI PENYAKIT SALURAN PERNAFASAN Pada tanggal 17 Juli 1978 di Rumah Sakit Pusat Pertamina, Jakarta telah berlangsung Symposium Alergi dan Imunologi Penyakit Saluran Pernafasan. Symposium yang di selenggarakan oleh Pengurus Besar Perhimpunan Alergi dan Imunologi Indonesia (P B PERALMUNI ) ini diikuti oleh kurang lebih 300 peserta berasal dari Jakarta, Bandung, Semarang Yogyakarta dan Surabaya. Pada symposium ini dibahas tujuh kertas kerja dimana sebagian besar (empat kertas kerja) dibawakan oleh Prof Pepys, seorang ahli dalam bidang alergi dan imunologi dari Inggris yang sudah mempunyai reputasi internasional. Dalam symposium ini Prof Pepys memberikan sebagian besar dari inti judul symposium sedang beberapa pembicara dari Jakarta menambahkan data-data yang ada untuk memberikan gambaran dari keadaan di tanah air kita. Di sini secara khusus di bahas aspek alergi dan imunologi dari penyakit paru. Hal-hal yang dibahas antara lain : q dr Karnen, Kepala Sub Bagian Alergi dan Imunologi FKUI-RSCM mengatakan bahwa sejak dibukanya Sub Bagian Alergi dan Imunologi tahun 1974 sampai akhir tahun 1977 rata-rata diterima 800 penderita baru per tahun. Jumlah ini merupakan angka pengunjung baru tertinggi kedua sesudah Sub Bagian Kardiologi. Sedangkan selama periode tersebut diatas tercatat sekitar 12.000 sampai 15.000 pengunjung yang mendapat pengobatan di Sub Bagian yang sama. Jumlah ini merupakan Jumlah pengunjung poliklinik tertinggi dari semua Sub Bagian yang ada di bawah Bagian Ilmu Penyakit Dalam. Dari penelitiannya, dr Karnen mendapatkan bahwa 25% dari mahasiswa FKUI tingkat III tahun 1976-1977 dan 19771978 menderita penyakit alergi. Dimana 50% dari mahasiswa penderita asma tersebut menunjukkan test kulit yang positif terhadap debu rumah. Sedang 60% dari mahasiswa penderita rhinitis juga menunjukkan hasil test kulit yang positif terhadap bahan yang sama. Dikatakan bahwa penyakit saluran pernafasan merupakan penyakit yang sering dijumpai dalam praktek sehari-hari. Mengingat penyakit tersebut mempunyai banyak aspek, baik imunologik maupun nonimunologik maka pengelolaannya perlu dilakukan dengan sebaik-baiknya agar penderita tidak masuk ke dalam keadaan yang kronik dengan fungsi paru yang irreversible. q Prof Pepys banyak membicarakan aspek-aspek alergi dan imunologi berbagai penyakit paru antara lain : Imunopathologi dari asma; Imunopathologi dari aspergilus paru; Imunologi klinik dari penyakit alergi pada saluran pernafasan yang disebabkan oleh asap atau uap dan debu serta bahanbahan kimia. Juga ia membahas tentang Reaksi hypersen -

sitivitas dari paru akibat antigen yang terinhalasi. q dr Rasjid mengetengahkan data-data penderita yang dirawat dibagian paru Rumah Sakit Persahabatan dan sampai tahun 1977 seberapa jauh faktor-faktor alergi dan imunologi berperan dalam penyakit-penyakit paru tidak dapat diterangkan lebih lanjut, karena memang tidak pernah diselidiki kearah itu. q dr Jan Susilo mengetengahkan beberapa kasus yang klinik diduga suatu tumor paru, sesudah operasi ternyata kelainan disebabkan oleh jamur. Ia mengingatkan perlu juga dipikirkan kemungkinan infeksi jamur pada kelainan paru yang dijumpai dalam praktek sehari-hari, walaupun frekwensinya tidak begitu besar. SEMINAR KORTIKOSTEROID 26 Juli 1978 Kortikosteroid merupakan sejenis obat dengan lapangan penggunaan yang luas sekali; dari dermatologi sampai pada pen cangkokan ginjal. Tak mengherankan bahwa jumlah peminat yang hendak mengikuti Seminar Kortikosteroid jauh melebihi angka yang telah diperkirakan (200 orang). Dengan berbagai cara pembatasan masih terdaftar juga sekitar 300 orang. Pada umumnya mereka terdiri dari dokter-dokter yang berada di Jakarta dan wilayah-wilayah sekitarnya. Seminar yang diselenggarakan di istana Ballroom, Hotel Sari Pacific Jakarta, hanya berlangsung satu hari; dari jam 9.00 sampai jam 14.00 dengan waktu istirahat untuk minum kopi/teh dan makan siang. Acara ilmiah dimulai dengan pembahasan dasar farmakologi kortikosteroid yang dilanjutkan dengan penggunaannya diberbagai bidang dalam klinik seperti ilmu Penyakit Telinga Hidung dan Tenggorokan, Penyakit Mata, Penyakit Kulit, Penyakit Dalam, Pediatri dan yang tak kalah penting yaitu penggunaan kortikosteroid yang kurang tepat atau salah. Acara ilmiah berlangsung dengan lancar dan cukup menarik untuk para pendengar yang terbukti dari jumlah dan jenis pertanyaan-pertanyaan yang telah diajukan. Beberapa kekurangan yang kiranya perlu mendapat perhatian panitia penyelenggara ialah : kurang besarnya slide-projector untuk ruang sidang yang cukup luas dan pelaksanaan makan siang yang seharusnya dapat ditingkatkan. q OLH KONGRES NASIONAL KE-X DAN KONGRES ILMIAH KE-111 IKATAN SARJANA FARMASI INDONESIA Pada tanggal 17 — 20 Juli 1978 di Yogyakarta telah berlangsung Kongres Nasional ke-X dan Kongres Ilmiah Farmasi Cermin Dunia Kedokteran No. 13. 1978

45

ke-III Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia. Kongres yang dihadiri oleh kurang lebih 600 peserta ini dibuka oleh Menteri Kesehatan, Dr Suwardjono Surjaningrat bertempat di gedung Purnabudaya, Kompleks Universitas Gajah Mada, Yogyakarta. Tema kongres nasional_kali ini adalah: "Menghadapi tantangan dan perkembangan farmasi dimasa datang. " Sedang Kongres Ilmiahnya bertema: "Meningkatkan stabilitas obat sebagai salah satu unsur dari quality drugs.

Pembukaan Kongres ISFI ke X

Acara kongres. Meliputi sidang pleno yang diadakan untuk membentuk Presidium, sidang Komisi dan sidang ilmiah. Dalam sidang pleno dan sidang komisi telah dibahas struktur dan kedudukan organisasi Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia (ISFI) pada saat sekarang. Juga telah dicetuskan gagasangagasan baru yang menyangkut bidang tugas, peranan, hak dan kewajiban tenaga sarjana farmasi, khususnya dalam rangka menghadapi tantangan dan perkembangan dunia farmasi di masa mendatang. Dalam sidang ilmiah telah dibahas 69 kertas kerja yang sebelumnya didahului oleh suatu symposium mengenai stabilitas obat. Dimana pemrasaran terdiri dari ahli-ahli dari dalam dan luar negri. Masalah-masalah yang dibahas antara lain : • Stabilitas obat dalam hubungan dengan distribusi. • Stabilitas obat pada kondisi daerah tropik. • Hubungan antara stabilitas dan bioavailabilitas. • Penggunaan test yang dipercepat untuk menetapkan stabilitas obat. • Stabilitas obat-obat tradisionil. • Aspek-aspek farmakologi dan biokimia dalam hubungannya dengan stabilitas obat. • Aspek struktur dan sifat kimia dalam hubungannya dengan stabilitas obat. Kesan yang dapat disampaikan adalah: secara umum Panitia telah menyelenggarakan Kongres ini dengan cukup berhasil. Semoga kongres-kongres berikutnya dapat lebih sukses 12

q o.w.

SYMPOSIUM ILMU KEDOKTERAN DARURAT

Pada tanggal 14—15 September 1978, di Surabaya telah berlangsung Symposium Ilmu Kedokteran Darurat. Symposium yang diselenggarakan oleh Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga bekerja sama. dengan P T Kalbe Farma ini cu46

Cermin Dunia Kedokteran No. 13. 1978

kup mengundang banyak peminat. Sampai-sampai perlu dibuat pemberitahuan dibeberapa surat kabar, serta ratusan peminat terpaksa ditolak karena kapasitas ruangan tidak memadai. Tercatat kurang lebih 600 peminat yang mendaftar untuk dapat mengikuti symposium tetapi berhubung tempat yang terbatas hanya 400 peserta yang dapat ditampung. Para peserta datang dari seluruh pelosok tanah air antara lain Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa Timur, Sumatra, Bali, NTT, NTB, Sulawesi, dan irian Jaya. Demikian melimpahnya peserta sehingga untuk setiap kali istirahat diperlukan waktu cukup lama baru suasana dapat tenang kembali. Umumnya atau hampir sebagian besar para peserta adalah dokterdokter umum yang bekerja di Puskesmas daerah (± 60%, berdasarkan questionair yang diadakan oleh Panitia. — Red). Pada Symposium ini dibicarakan 37 kertas kerja; dua dari Jakarta dan selebihnya 35 kertas kerja dibawakan oleh pembicara dari Surabaya. Masalah yang dibicarakan semuanya berkisar antara keadaan yang serba darurat seperti : Tindakan darurat pada keracunan akut, Penangulangan kegagalan ginjal mendadak, Keracunan pada anak, Gawat bayi, Resusitasi pada bayi, Trauma capitis, Tracheotomi untuk mengeluarkan benda asing dalam trachea dan bronkhus, resusitasi cardiopulmonair dan sebagainya. Beberapa hal yang dapat kami ketengahkan : q Berdasarkan data-data yang berhasil dikumpulkan di Rumah Sakit seluruh Jakarta, dari tahun 1971—1976 ternyata prevalensi keracunan akut adalah 0,26—0,4% dari semua penderita yang dirawat. Sedang jenis keracunan yang sering dijumpai adalah : hypnotik sedatif, minyak tanah, analgesikantipiretik dan pestisida. Dan keracunan makanan yang tersering ialah karena jengkol. Case fatality rate berkisar antara 2,6 — 7,57%. Juga dibicarakan tindakan-tindakan yang perlu dalam menolong penderita. q Pada kegagalan ginjal mendadak, pengobatan konservatif yang dilakukan secara tepat dan dini masih merupakan tindakan yang memuaskan. Dialisa peritoneal dan hemodialisa membuka kemungkinan yang lebih baik pada pengobatan kegagalan ginjal mendadak. Dikatakan oleh pembicara bahwa sering tindakan yang tidak tepat membuat hasil menjadi lebih jelek. Juga dikatakan bahwa setiap dokter umum seyogyanya dapat menangg ulangi keadaan ini. q Penangulangan dan pengelolaan kasus darurat akibat kecelakaan yang terbanyak adalah kasus bedah. Semakin hari kasus-kasus seperti ini semakin meningkat, sehingga semakin sering melibatkan dokter-dokter diperipheri. Jadi mau tidak mau dokter di daerah harus bertindak sebagai pos terdepan. q Keracunan anak sering terjadi pada umur satu sampai empat tahun, laki-laki lebih banyak dari wanita. Bahan yang sering diminum adalah : bahan rumah tangga yang toksik, obatobatan dan makanan yang tercemar. Dikatakan pengobatan symtomatik dan suportif memegang peranan yang besar dalam menanggulangi keadaan q Tracheotomi untuk mengeluarkan benda asing dalam trachea dan bronkhus merupakan tindakan yang dapat menolong penderita dengan aspirasi benda asing dalam trachea serta bronkhus, terutama di peripheri dimana fasilitas serta ketrampilan untuk tindakan bronkhoskopi masih belum mungBersambung ke halaman.............. 7