Catatan Kuliah Gadar.docx

BAB I LAPORAN PENDAHULUAN

1. KONSEP DEFISIT VOLUME CAIRAN a. PENGERTIAN Kekurangan Volume cairan (FVD) terjadi jika air dan elektrolit hilang pada proporsi yang sama ketika mereka berada pada cairan tubuh normal sehingga rasio elektrolit serum terhadap air tetap sama. (Brunner & suddarth, 2002). 1) Hipovolemia adalah suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan ekstraseluler (CES). 2) Hipovolemia adalah penipisan volume cairan ekstraseluler (CES) 3) Hipovolemia adalah kekurangan cairan di dalam bagian-bagian ekstraseluler (CES) b. ETIOLOGI Hipovolemia ini terjadi dapat disebabkan karena : 1) Penurunan masukan. 2)Kehilangan cairan yang abnormal melalui : kulit, gastro intestinal, ginjal abnormal, dll. 3) Perdarahan. c. PATOFISIOLOGI Kekurangan volume cairan terjadi ketika tubuh kehilangan cairan dan elektrolit ekstraseluler dalam jumlah yang proporsional (isotonik). Kondisi seperti ini disebut juga hipovolemia. Umumnya, gangguan ini diawali dengan kehilangan cairan intravaskuler, lalu diikuti dengan perpindahan cairan interseluler menuju intravaskuler sehingga menyebabkan penurunan cairan ekstraseluler. Untuk untuk mengkompensasi kondisi ini, tubuh melakukan pemindahan cairan intraseluler. Secara umum, defisit volume cairan disebabkan oleh beberapa hal, yaitu kehilangan cairan abnormal melalui kulit, penurunan asupan cairan, perdarahan dan pergerakan cairan ke lokasi ketiga (lokasi tempat cairan berpindah dan tidak mudah untuk mengembalikanya ke lokasi semula dalam kondisi cairan ekstraseluler istirahat). Cairan dapat berpindah dari lokasi intravaskuler menuju

lokasi potensial seperti pleura, peritonium, perikardium, atau rongga sendi. Selain itu, kondisi tertentu, seperti terperangkapnya cairan dalam saluran pencernaan, dapat terjadi akibat obstruksi saluran pencernaan. d. BATASAN KARAKTERISTIK Tanda dan gejala klinik yang mungkin didapatkan pada klien dengan hipovolemia antara lain : pusing, kelemahan, keletihan, sinkope, anoreksia, mual, muntah, haus, kekacauan mental, konstipasi, oliguria. Tergantung pada jenis kehilangan cairan hipovolemia dapat disertai dengan ketidak seimbangan asam basa, osmolar atau elektrolit. Penipisan (CES) berat dapat menimbulkan syok hipovolemik. Mekanisme kompensasi tubuh pada kondisi hipolemia adalah dapat berupa peningkatan rangsang sistem syaraf simpatis (peningkatan frekwensi jantung, inotropik (kontraksi jantung) dan tahanan vaskuler), rasa haus, pelepasan hormon antideuritik (ADH), dan pelepasan aldosteron. Kondisi hipovolemia yang lama dapat menimbulkan gagal ginjal akut.

2. KONSEP HIPERGLIKEMIA a. DEFINISI Kadar glukosa darah yang tinggi dari rentang kadar puasa normal 120 mg/ 100 ml darah. (Elizabeth J.Corwin, 2009). b. ETIOLOGI 1) Defisiensi insulin, seperti yang dijumpai pada DM tipe I 2) Penurunan responsivitas sel terhadap insulin, seperti yang dijumpai pada DM tipe II karena adanya penyebab obesitas, kurangnya aktifitas fisik 3) Stres kronis 4) Respon terhadap stres mencakup aktivasi sistem saraf simpatis dan pelepasan hormon pertumbuhan (tyroid), katekolamin epinefrin dan norepinefrin dari kelenjar adrenal yang selanjutnya akan merangsang peningkatan pemecahan simpanan glukosa di hepar dan otot rangka. 5) Hipertiroid

2

6) Hormon-hormon tersebut menstimulasi pelepasan insulin yang berlebihan oleh sel-sel pankreas, sehingga akhirnya terjadi penurunan respon sel terhadap insulin 7) Autoimun 8) Autoimun menyebabkan kerusakan sel-sel β pancreas yang berakibat defisiensi insulin sampai kelainan yang menyebabkan retensi terhadap kerja insulin. 9) Alkoholisme 10) Dianggap menambah risiko terjadinya kerusakan sel-sel  pada pancreas (ADA, 2009) 3. MANIFESTASI KLINIS 1)

Kadar gula darah sewaktu (acak) melebihi angka 200 mg/dl atau kadar gula

darah puasa melebihi 126 mg/dl meningkat 2)

Poliuria (banyak dan sering kencing)

3)

Polipagia (banyak makan)

4)

Polidipsi (banyak minum)

5)

Kelemahan tubuh, lesu, cepat lelah, tidak bertenaga.

6)

Berat badan menurun

7)

Rasa kesemutan, karena iritasi (perangsangan) pada serabut-serabut saraf

8)

Kelainan kulit, gatal-gatal, bisul-bisul

9)

Infeksi saluran kencing

10) Infeksi yang sukar sembuh 11) Glukosuria (ADA, 2009)

3

4. PATHWAY KEPERAWATAN

4

5. MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNCUL 1.

Nyeri akut b.d agen injuri biologis (penurunan perfusi jaringan perifer)

2.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. ketidakmampuan menggunakan glukose (tipe 1)

3.

Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b.d. kelebihan intake nutrisi (tipe 2)

4.

Defisit Volume Cairan b.d Kehilangan volume cairan secara aktif, Kegagalan mekanisme pengaturan

5.

PK: Hipoglikemia

6.

PK: Hiperglikemi

7.

Perfusi jaringan tidak efektif b.d hipoksemia jaringan.

5

6. INTERVENSI KEPERAWATAN NO 1

DIAGNOSA

TUJUAN (NOC)

INTERVENSI (NIC)

Nyeri akut berhubungan NOC:

Manajemen nyeri :

dengan agen injuri

ü Tingkat nyeri

1.

biologis (penurunan

ü Nyeri terkontrol

Lakukan

pegkajian

nyeri

secara

komprehensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

perfusi jaringan perifer)ü Tingkat kenyamanan

kualitas dan ontro presipitasi.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2. 3

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.

x 24 jam, klien dapat :

Gunakan

3.

1. Mengontrol nyeri, dengan indikator : § Mengenal faktor-faktor penyebab

teknik

komunikasi

untuk

mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya. 4.

§ Mengenal onset nyeri

Kontrol ontro lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.

§ Tindakan pertolongan non farmakologi

5.

Kurangi ontro presipitasi nyeri.

§ Menggunakan analgetik

6.

Pilih

§ Melaporkan

terapeutik

dan

lakukan

penanganan

nyeri

gejala-gejala nyeri kepada tim (farmakologis/non farmakologis)..

kesehatan.

7.

Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi

§ Nyeri terkontrol

dll) untuk mengetasi nyeri..

2. Menunjukkan tingkat nyeri, dengan indikator: 8.

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.

§ Melaporkan nyeri

9.

Evaluasi tindakan pengurang nyeri/ontrol nyeri.

§ Frekuensi nyeri

10. Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang

6

§ Lamanya episode nyeri § Ekspresi nyeri; wajah

pemberian analgetik tidak berhasil. 11. Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri.

§ Perubahan respirasi rate § Perubahan tekanan darah § Kehilangan nafsu makan

Administrasi analgetik :. 1.

.

Cek program pemberian analogetik; jenis, dosis, dan frekuensi.

2.

Cek riwayat alergi..

3.

Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal.

4.

Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian analgetik.

5.

Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri muncul.

6.

Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek samping.

2

Ketidakseimbangan nutrisi

kurang

Nutritional Status : Food and Fluid Intake dari§ Intake makanan peroral yang adekuat

kebutuhan tubuh b.d.§ Intake NGT adekuat

Nutrition Management 1. Monitor

intake

makanan

dan

minuman

yang

dikonsumsi klien setiap hari

7

ketidakmampuan menggunakan

§

Intake cairan peroral adekuat

glukose§ Intake cairan yang adekuat

(tipe 1)

§

Intake TPN adekuat

2. Tentukan berapa jumlah kalori dan tipe zat gizi yang dibutuhkan dengan berkolaborasi dengan ahli gizi 3. Dorong peningkatan intake kalori, zat besi, protein dan vitamin C 4. Beri makanan lewat oral, bila memungkinkan 5. Kaji kebutuhan klien akan pemasangan NGT 6. Lepas NGT bila klien sudah bisa makan lewat oral

3

Ketidakseimbangan nutrisi

lebih

Nutritional Status : Nutrient Intake dari§ Kalori

Weight Management 1. Diskusikan dengan pasien tentang kebiasaan dan

kebutuhan tubuh b.d.§ Protein

budaya serta faktor hereditas yang mempengaruhi

kelebihan intake nutrisi§ Lemak

berat badan.

(tipe 2)

§ Karbohidrat

2. Diskusikan resiko kelebihan berat badan.

§ Vitamin

3. Kaji berat badan ideal klien.

§ Mineral

4. Kaji persentase normal lemak tubuh klien.

§ Zat besi

5. Beri motivasi kepada klien untuk menurunkan berat

§ Kalsium

badan. 6. Timbang berat badan setiap hari. 7. Buat rencana untuk menurunkan berat badan klien.

8

8. Buat rencana olahraga untuk klien. 9. Ajari klien untuk diet sesuai dengan kebutuhan nutrisinya.

4

Defisit Volume Cairan NOC:

NIC :

b.d Kehilangan volumeü Fluid balance

Fluid management

cairan

secara

aktif,ü Hydration

Kegagalan mekanismeü Nutritional Status : Food and Fluid Intake pengaturan

1.

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

3.

Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika

Kriteria Hasil :

§ Mempertahankan urine output sesuai dengan usia diperlukan dan BB, BJ urine normal, HT normal

4.

§ Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas 5. normal

Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian

§ Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor 6.

Kolaborasikan pemberian cairan IV

kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada 7.

Monitor status nutrisi

rasa haus yang berlebihan

8.

Berikan cairan IV pada suhu ruangan

9.

Dorong masukan oral

10. Berikan penggantian nesogatrik sesuai output 11. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

9

12. Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) 13. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk 14

5

PK: Hipoglikemia

Setelah dilakukan askep….x24 jam diharapkan Managemen Hipoglikemia:

PK: Hiperglikemi

perawat akan menangani dan meminimalkan 1. Monitor tingkat gula darah sesuai indikasi episode hipo/ hiperglikemia.

2. Monitor tanda dan gejala hipoglikemi ; kadar gula darah < 70 mg/dl, kulit dingin, lembab pucat, tachikardi, peka rangsang, gelisah, tidak sadar , bingung, ngantuk. 3. Jika klien dapat menelan berikan jus jeruk / sejenis jahe setiap 15 menit sampai kadar gula darah > 69 mg/dl 4. Berikan glukosa 50 % dalam IV sesuai protokol 5. K/P kolaborasi dengan ahli gizi untuk dietnya.

Managemen Hiperglikemia

10

1. Monitor GDR sesuai indikasi 2. Monitor tanda dan gejala diabetik ketoasidosis ; gula darah > 300 mg/dl, pernafasan bau aseton, sakit kepala, pernafasan kusmaul, anoreksia, mual dan muntah,

tachikardi,

TD

rendah,

polyuria,

polidypsia,poliphagia, keletihan, pandangan kabur atau kadar Na,K,Po4 menurun. 3. Monitor v/s :TD dan nadi sesuai indikasi 4. Berikan insulin sesuai order 5. Pertahankan akses IV 6. Berikan IV fluids sesuai kebutuhan 7. Konsultasi dengan dokter jika tanda dan gejala Hiperglikemia menetap atau memburuk 8. Dampingi/ Bantu ambulasi jika terjadi hipotensi 9. Batasi latihan ketika gula darah >250 mg/dl khususnya adanya keton pada urine 10. Pantau jantung dan sirkulasi ( frekuensi & irama, warna kulit, waktu pengisian kapiler, nadi perifer dan kalium

11

11. Anjurkan banyak minum 12. Monitor status cairan I/O sesuai kebutuhan 6

Perfusi jaringan tidak

NOC :

NIC :

efektif b.d hipoksemia ü Circulation status

Peripheral Sensation Management (Manajemen

jaringan.

sensasi perifer)

ü Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil :

§ Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka

a. mendemonstrasikan status sirkulasi

terhadap panas/dingin/tajam/tumpul

§ Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang § Monitor adanya paretese diharapkan

§ Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika

§ Tidak ada ortostatikhipertensi § Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)

ada lsi atau laserasi § Gunakan sarun tangan untuk proteksi § Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung

b. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang § Monitor kemampuan BAB ditandai dengan:

§ Kolaborasi pemberian analgetik

§ berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan § Monitor adanya tromboplebitis kemampuan

§ Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

§ menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi § memproses informasi

12

§ membuat keputusan dengan benar

13

BAB II TINJAUAN KASUS

Tanggal Pengkajian

: 01 November 2018

Nama Pengkaji

: Agung Sudaryono

Ruang

: IGD

Waktu Pengkajian

: 13.00 WIB

A. Identitas Pasien Nama

: Ny. T

Tgl Lahir

: 55 tahun

Alamat

: Ayam Alas 03/03 Kroya Cilacap

Status

: Kawin

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: IRT

Tanggal Masuk RS

: 01 November 2018

No. RM

: 067845

Diagnosa Medik

: DM

B. Identitas Penanggung Jawab Nama

: Ny. A

Umur

: 43 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: IDEM

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: IRT

C. Keluhan Utama LEMAS

14

D. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien datang melalui IGD RSU AGHISNA MEDIKA KROYA dengan keluhan, letih ,lesu sejak 1 hari yang lalu, mual +, muntah +, nyeri perut -. Tanda-tanda vital TD 120/80, N : 94x/menit, RR : 30 x/menit, S : 37,0 ˚C,GCS E = 4 M = 6 V = 4. Terapi yang didapatkan IVFD RL 20 tpm, Oksigen 2 lt/mnt, , Injeksi ondancetron 2 x 1 ampul, inj. Ranitidin 2 x 50 mg, Antasida syr 3 x 2 cth. E. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien mengatakan sakit mempunyai riwayat sakit DM sudah 6 tahun selalu routin berobat dan control di pkm kroya 1. F. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga pasien tidak ada yang menderita sakit seperti ini. G. Primary Survei Airway

: Tidak ada secret di jalan nafas

Breating

: RR 30x/menit, bilateral air entry tak ada bau nafas aceton look

like. Circulation: TD : 120/80 mmHg, N:94 x/menit, S: 37˚C, CRT : 2 detik. Disability : kesadarancompos mentis,GCS : E4, M6, V5, Exposure : Akral kulit teraba dingin, suhu: 36˚C. H. Pemeriksaan Fisik Kepala

: Tidak ada kelainan

Mata

: Tidak ada kelainan

Hidung dan telinga: Tidak ada kelainan Mulut dan mukosa : Kering

I.

Leher

: Tidak ada kelainan

Dada

: Paru bilateral air entri vesiculair.

Abdomen

: Tidak ada kelainan

Ekstremitas

: Akral dingin,turgor kulit kering

Pemeriksaan Penunjang

15

Pemeriksaan darah tanggal 01 November 2018

J.

No

Jenis pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

1

Hemoglobin

12,2 g/dL

11,7-15,5

2

Leukosit

28.180 /mm

3.600-11.000

3

Trombosit

333. /mm

150.000-440.000

4

Hematokrit

37%

35-47

5

Eritrosit

5,54 JT/mm

3,8 JT-5,2 JT

6

GDS

435 g/dl

70 - 120

Program Terapi Nama Obat

Dosis

1

Infus RL

12 tpm

2

Injeksi Ondancetron

2 x 1 ampul

3

Injeksi ranitidin

2 x 50 mg

4

Antasida Syr

3 x 2 cth

16

K. Analisa Data TGL/JAM 01 November 2018

DATA

PROBLEM

DS : Pasien mengatakan letih, lesu tak bertenaga, sering buang air Defisit kecil , tak ada nafsu makan, Volume DO :Mual (+), Muntah ( + ) , turgor kulit buruk, kulit tampak kering Cairan

13.00 01 November 2018

DS: Pasien mengatakan sudah 6 tahun menderita DM

ETIOLOGI Kehilangan volume cairan secara aktif, Kegagalan mekanisme pengaturan

Hiperglikemi

DO: TD = 120/80 Nadi = 94 x/mnt RR= 30 x/mnt, S = 37 terlihat , letih,lesu, GDS 435 g/dl

13.00

L. Prioritas Diagnosa Keperawatan Hari, Tanggal : 01 November 2018 1. Defisit Volume Cairan b.d Kehilangan volume cairan secara aktif, Kegagalan mekanisme pengaturan 2. Hiperglikemi

M. Intervenmsi keperawatan Tanggal/Jam 01 November 2018 13.15

No. DP 1

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC: Setelah di lakukan tindakan perawatan 1x1 1. jam

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

ü Fluid balance ü Hydration

NIC : Fluid management

3.

Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan

ü Nutritional Status : Food and Fluid Intake

darah ortostatik ), jika diperlukan

Kriteria Hasil : 4. § Mempertahankan urine output sesuai dengan 5. usia dan BB, BJ urine normal, HT normal § Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas 6. normal 7. § Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas 8. turgor kulit baik, membran mukosa lembab, 9. tidak ada rasa haus yang berlebihan 10.

Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Kolaborasikan pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output

11. Dorong keluarga untuk membantu pasien

TTD & Nama

makan

01 November 2018 13.15

2

NOC : Setelah dilakukan aske 1 x 24 jam diharapkan perawat akan menangani dan meminimalkan episode hipo/ hiperglikemia.

NIC : 1. Monitor GDR sesuai indikasi 2. Monitor tanda dan gejala diabetik ketoasidosis ; gula darah > 300 mg/dl, pernafasan bau aseton, sakit kepala, pernafasan kusmaul, anoreksia, mual dan muntah, tachikardi, TD rendah, polyuria, polidypsia,poliphagia, keletihan, pandangan kabur atau kadar Na,K,Po4 menurun. 3. Monitor v/s :TD dan nadi sesuai indikasi 4. Berikan insulin sesuai order 5. Pertahankan akses IV 6. Berikan IV fluids sesuai kebutuhan 7. Konsultasi dengan dokter jika tanda dan gejala Hiperglikemia menetap atau memburuk 8. Dampingi/ Bantu ambulasi jika terjadi hipotensi 9. Batasi latihan ketika gula darah >250 mg/dl khususnya adanya keton pada urine 10. Pantau jantung dan sirkulasi ( frekuensi & irama, warna kulit, waktu

19

pengisian kapiler, nadi perifer dan kalium 11. Anjurkan banyak minum 12. Monitor status cairan I/O sesuai kebutuhan

20