Asuhan Keperawatan Kanker Paru Paru.docx

ASUHAN KEPERWATAN PADA TN. X DENGAN CA PARU DI RUANG G. RSUD X

A. PENGKAJIAN 1. Biodata : Pasien Nama

: Tn. X

Umur

: 50 th

Agama

: Islam

Pendidikan

: Sarjana

Pekerjaan

: PNS

Status Pernikahan

: Menikah

Alamat

: Btn. Taborong Permai

Tanggal Masuk RS

: 05 July 2017

Diagnosa Medis

: Ca. Paru

2. Keluhan utama : Sesak napas dan nyeri dada 3. Riwayat Kesehatan : a.

Riwayat Penyakit Sekarang : Klien masuk ke Rumah Sakit tanggal 5 July 2017 akibat mengalami penyakit Ca. Paru. Klien datang ke RS Pelamonia diantar oleh keluarganya melalui IGD, pada tanggal 5 July 2017, dengan keluhan sesak napas, nyeri dada, batuk, tidak nafsu makan, penurunan berat badan, dan cepat letih.

b. Riwayat Penyakit Dahulu : Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan atau obat-obatan, hanya saja tidak terlalu suka sayuran. + 1 tahun yang lalu klien pernah terkena penyakit bronkitis sampai diopname. Klien pernah mengalami kecelakaan motor namun tidak fatal. Keluarga klien mengatakan bahwa klien hampir setiap hari mengkonsumsi daging, jarang makan sayur, dan klien mempunyai riwayat peminum / alkohol dan merokok, klien biasa merokok kurang lebih 1 bungkus rokok perharinya, klien mulai merokok sejak umur 18 tahun. c.

Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga klien menjelaskan anggota keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan yang umumnya menyerang, seperti DM, Asma, Hipertensi. 1

4. Basic Promoting physiology of Health 1. Aktifitas dan latihan Pekerjaan Tn. A yaitu seorang PNS dan waktu luangnya diisi dengan beristirahat di rumah sambil merokok dan berkumpul bersama keluarga. Klien jarang berolahraga. Saat sakit, klien hanya bisa berbaring di tempat tidur, aktifitas terbatas, dan klien dibantu oleh keluarganya. 2. Tidur dan istirahat Sebelum sakit lama tidur klien 7-8 jam/hari, hanya dipergunakan untuk tidur malam karena klien jarang sekali tidur siang dan tidak ada gangguan dalam tidur. Saat sakit lama tidur klien hanya 5 jam dengan tidur siang selama 1 jam. Klien kadang-kadang kesulitan tidur di rumah sakit karena sesak dan nyeri dada yang dialami klien saat bernapas, klien tampak lemah, gelisah dan terlihat pucat. 3. Kenyamanan dan nyeri Klien merasakan nyeri pada dada dalam 2 bulan belakangan ini. Nyeri akan lebih terasa menyakitkan jika beraktifitas dan akan berkurang saat klien beristirahat. 4. Nutrisi Sebelum sakit, frekuensi makan Tn. A tidak teratur dikarenakan kesibukan jam kerja yang mengakibatkan sering telat makan. Berat badan klien 66 kg. Berat badan dalam 1 bulan terakhir turun drastis menjadi 55 kg. Jenis makanan yang paling sering dikonsumsi klien yaitu daging dan makanan cepat saji (sate & gulai). Klien tidak suka sayuran, dan tidak memiliki pantangan terhadap makanan apapun. Saat sakit, klien hanya mengkonsumsi nasi lembek, sayuran hijau, buah tapi jarang habis karena klien mual, tidak nafsu makan, & klien tidak makan yang pedas & berminyak.. 5. Cairan, elektrolit, dan asam basa Sebelum sakit frekuensi minum klien 7-8 gelas/hari. Saat sakit, frekuensi minum klien + 2-3 gelas/hari. Turgor kulit tidak elastis. Klien mendapat support IV Line jenis RL 20 tetes/menit 6. Oksigenasi Klien mengalami sesak, nyeri dada saat bernafas, klien batuk, klien merokok kurang lebih 1 bungkus per harinya. 7. Eliminasi fekal/bowel Frekuensi BAB klien sebelum sakit 1x sehari di pagi hari. Feses berwani kuning, konsistensi padat, berbau khas, warna kuning kecoklatan, dan tidak ada keluhan. Saat sakit, klien kesulitan BAB, mengalami sembelit, baru 1x selama dirawat di RS, feses berwarna kehitaman, konsistensi keras. 2

8. Eliminasi urin Frekuensi BAK klien 5x sehari. Klien mengalami perubahan pola berkemih. Klien tidak menggunakan kateter, kebutuhan pemenuhan ADL dengan bantuan keluarga. 9. Sensori, persepsi, dan kognitif Klien tidak memiliki gangguan dan riwayat penyakit yang menyangkut sensori, persepsi, dan kognitif 5. Pemeriksaan Fisik Head To Toe a.

Keadaan Umum Kesadaran klien composmentis, Vital Sign TD 130/90 mmHg, Nadi 112x/menit, Respirasi 36x/menit, Suhu 390 C

b. Aktivitas/ istirahat Gejala : Ketidakmampuan melakukan aktifitas kebiasaan secara rutin, sesak nafas karna melakukan aktifitas. Tanda: Pasien lesu c.

Sirkulasi Gejala : Terdapat sindrom vena kava superior (cubbing finger), terjadi aritmia, Takikardi, Jari tabuh.

d. Integritas Ego Gejala : perasaan takut, menolak kondisi yang berat atau potensial keganasan Tanda : kegelisahan, insomnia, pertanyaan yang diulang – ulang e.

Eliminasi Gejala : di area yang hilang timbul (ketidakseimbangan hormonal karsinoma sel kecil), peningkatan sekresi jumlah urin.

f.

Makanan / Cairan Gejala : Penurunan berat badan, nafsu makan buruk, penurunan masukan makanan, kesulitan menelan, haus atau peningkatan masukan cairan. Tanda : kurus, kerempeng atau penampilan kurang bobot, edema wajah atau leher, dada, punggung ( obstruksi vena kava), edema wajah atau periordital ( ketikaseimbangan hormonal, kalsinoma sel kecil )

g. Nyeri Gejala : Nyeri dada(tidak biasanya ada pada tahap dini dan tidak selalu pada tahap lanjut) dimana dapat atau tidak dapat dipengaruhi oleh perubahan posisi, nyeri bahu atau tangan

3

( khususnya pada sel besar atau adenokalsioma), nyeri tulang atau sendi: erosi kapilago sekunder terhadap peningkatan hormone pertumbuhan ( sel besar atau adenokarsinoma), nyeri abdomen hilang timbul. h. Pernafasan Gejala : Batuk ringan atau perubahan pola batuk dari biasanya dan produksi sputum, napas pendek, pekerja yang terpajan polutan, debu industry, serak, paralisis pita suara, riwayat merokok Tanda : Dipsnea, meningkat dengan kerja, peningkatan fremitus taktil(menunjukan konsuladisasi), krekels atau mengik pada inspirasi/ekspirasi(gangguan aliran udara), krekels atau mengik menetap, penyimpanan trakeal (area yang mengalami lesi), hemoptisis i.

Keamanan Tanda : Demam mungkin ada(sel besar atau adenokarsinoma), kemerahan, kulit pucat(ketidakseimbangan hormonal, karsinoma sel kecil)

j.

Seksualitas Tanda

:

Dinekomastia(perubahan

horman

neopplastik,

karsinoma

sel

besar),

Amenorea/Impoten(ketidakseimbangan hormonal, karsinoma sel kecil) k. Penyuluhan/pembelajaran Gejala : Faktor resiko keluarga:kanker atau khususnya paru, tuberculosis,kegagalan untuk membaik. Pertimbangan Rencana Pemulangan: DRG menunjukkan rerata lama dirawat: 11hari, bantu transportasi, pengobatan, tindakan, perawatan diri pemeliharaan rumah. Analisa Data NO 1.

DATA DS:

-

ETIOLOGI

MASALAH

Massa pada mediastinum

Ketidakefektifan pola

Klien mengungkapkan sesak saat ber-nafas dan dada terasa

nafas Menekan rongga paru

berat. Penurunan ekspansi paru DO : -

Keadaan umum agak lemah.

-

Suara nafas menghilang pada

Pengembangan paru terbatas

dada anterior. -

Pada perkusi dada terdengar

Klien sesak

4

redup. -

Respirasi 36 x/mnt, cepat dan dangkal.

2.

DS : -

Pasien mengelu sesak dan

Obstruksi jalan nafas oleh

Gangguan pertukaran

sekresi dan spasme

gas

nyeri saat bernafas

bronkus

DO : -

Gelisah,

-

Nilai GDA tidak normal,

-

Perubahan TTV

3.

Kerusakan alveoli

Bronkiektasis/Aktelektasis

S: -Mengeluh sakit disertai

Intrapulmoner Metastatik

rasa nyeri yang menetap

Gangguan Rasa nyaman (Nyeri)

O: - Pasien tampak gelisah - Wajahya terlihat pucat

Adanya Invasi kanker ke

- Tanda vital : TD: 130/90

pleura, atau dinding dada.

mmHg, Nadi : 120 x / m, Suhu : 39 , RR: 36 x/m.

4.

DS : -

Mengatakan

Sesak Psikologis nafsu

makan

kurang dari kebutuhan

menurun dan terasa mual

Mual

DO: -

Penurunan berat badan,(BB sebelumnya

Anoreksia

66kg,setelah

masuk RS BB 55Kg) -

Perubahan nutrisi

Lemas, 5

-

Porsi

makan

tidak

habis,makan hanya 2 - 4 sendok

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

2.

Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan gangguan aliran udara ke alveoli atau ke bagian utama paru, perubahan membran alveoli

3.

Gangguan rasa nyaman ( Nyeri ) yang berhubungan dengan invasi kanker ke pleura, atau dinding dada.

4.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan Anoreksia

C. INTERVENSI KEPERAWATAN Tgl No

TUJUAN & KH

INTERVENSI

RASIONAL

dx 1.

Setelah di lakukan 1. Kaji

frekuensi, 1. Untuk

tindakan

kedalaman pernafasan dan frekuensi

keperawatan 1x24

ekspansi dada.

mengetahui &

kedalan

pernafasan

karena

kedalamam

pernafasan

pola nafas klien

bervariasi

tergantung

efektif dengan KH:

derajat gagal nafas.

jam di

harapkan

- Klien

2. Auskultasi bunyi nafas, 2. Perubahan bunyi nafas

mengungkapkan

dan catat adanya bunyi menunjukan

sesak

berkurang/ nafas tambahan.

tidak sesak.

3. Observasi

pola

obstruksi

sekunder batuk 3. Kongesti

alveolar

- Respirasi dalam dan karakter secret

mengakibatkan

batas normal.

kering/iritatif

- Tidak

4. Berikan

pada

klien 4. Posisi

batuk

membantu

menggunakan otot posisi semi fowler.

memaksimalkan ekspansi

bantu pernafasan

paru

6

dan

menurunkan

upaya pernafasan 5. Memaksimalkan 5. Kolaborasi

dalam pernafasan

dan

pemberian oksigen

menurunkan kerja nafas.

tambahan.

6. Memberikan

6. Berikan

humidifikasi kelembaban

tambahan.

membran

pada

mukosa

membantu

dan

pengenceran

secret

2.

Setelah dilakukan 1. Kaji tindakan

frekluensi

dan 1. Berguna

kedalaman pernafasan.

dalam

evaluasi derajat distress

keperawatan 2x24

pernafasan dan kronisnya

diharapkan pasien

prosespenyakit.

menunjukkan

2. Area

yang

perbaikan ventilasi 2. Auskultasi paru untuk terventilasi dan

yang adanya bunyi tambahan

adekuat

tak adanya bunyi nafas. 3. Menunjukan

danPertukaran gas 3. Observasi

ferfusi

efektif.dengan

daerah akral dan sianosis (

KH:

daun telinga, bibir, lidah

hipoksemia sistemik.

bingung dan membran lidah )

dan gelisah

4. Lakukan tindakan untuk 4. Jalan

- TTV normal

memperbaiki jalan nafas.

- Tidak sesak - Nilai

dapat

oksigenasi penurunan bunyi nafas dan diidentifikasikan dengan

jaringan

- Tidak

tak

nafas

lengket/kolaps menurunkan

GDA

normal

jumlah

alveoli

yang berfungsi

Secara

negatif

mempengaruhi 5. Tinggikan

pertukaran gas.

kepala/tempat tidur sesuai 5. Meningkatkan dengan kebutuhan.

ekspansi dada maksimal, membuat mudah bernafas

7

meningkatkan 6. Kaji TTV

kenyamanan. 6.

Takikardia, disritmia

dan perubahan tekanan darah dapat menunjukkan efek hipoksemia sistemik pada fungsi jantung 7. 7. Monitor GDA

PaCO2

meningkat,

biasanya dan

menurun

PaO2

sehingga

hipoksia terjadi derajat lebih besar/kecil. 8. 8. Berikan

Dapat

o2 tambahan memperbaiki/mencegah

sesuai dengan indikasi hasil buruknya hipoksia. GDA. 3

Seteh di lakukan 1.

Tanyakan

tindakan

tentang

keperawatan

karaktersitik nyeri

selama 1x24 Nyeri

nyeri,

pasien 1.

Tentukan evaluasi

jam

kanker

dalam

gejala

nyeri

yang

dapat

melibatkan visera, saraf

hilang/

atau jaringan tulang

berkurang dengan 2. KH:

Membantu

Buat skala nyeri 0-10 2.

rentang intensitasnya

Penggunaan

skala

rentang membantu pasien

-

TTV normal

dalam

-

Klien nampak

mengkaji tingkat nyeri

rileks. -

Klien

3.

Observasi tanda-tanda 3.

dapat vital

Klien

berpartisi aktivitas.

mengetahui

Penurunan tekanan darah

tidur. -

Untuk

: peningkatan nadi dan dapat

pernafasan

dalam 4. dan

Kaji pernyataan verbal 4. non

verbal

pasien.

Ketidaksesuaian

nyeri antara verbal dan non verbal menunjukan.derajat nyeri

8

5. 5.

Evaluasi

Memberikan

obat

keefektifan berdasarkan aturan.

pemberian obat 6.

Berikan

tindakan 6.

Meningkatkan

kenyamanan, ubah posisi, relaksasi dan pengalihan dll. 7.

perhatian.. Berikan

lingkungan 7.

tenang. 8.

Penurunan

stress,

menghemat energy

Kolaborasi:

Berikan 8.

analgesik rutin s/d indikasi.

Mempertahankan

kadar obat, menghindari puncak periode nyeri

4.

Setelah di lakukan 1.

Catat

ststus

nutrisi 1. Berguna

dalam

tindakan

pasien pada penerimaan, mengidentifikasi derajat

keperawatan

catat turgor kulit, berat kurang

sselama

2x

jamNutrisi

24 badan

2.

Dengan KH:

tentang

Berat

Berikan

intervensi

penjelasan pentingnya 2. Meningkatkan

bergizi

makan.

menjalankan

pola 3.

dan

kepatuhan

Menunjukan

perubahan

dan pilihan

badan makanan yang adekuat dan pengetahuan

bertambah dan. -

derajat menentukan

klien kekurangan berat badan

terpenuhi.

-

dan

nutrisi

Pastikan

pola

untuk program

diet diet sesuai atura

pasien yang disukai/tidak 3. Pertimbangan disukai

keinginan individu dapat memperbaiki

4.

Awasi

diet.

pemasukan/pengeluaran

4. Mengukur kefektifan

dan berat badan secara nutrisi periodic 5.

dan

cairan.

Dorong

klien

makan diet TKTP 9

masukan

untuk 5. Peningkatan

dukungan

6.

Pertahankan

mulut

pemenuhan

kebutuhan

dan

kebutuhan

higiene pertahanan tubuh 6. Akumulasi makanan

di

partikel mulut

menambah

rasa

ketidaknyamanan

pada

mulut dan menurunkan 7.

Kolaborasi

dengan nafsu makan

Ahli gizi dalam pemberian 7. Meninkatkan makanan

kemampuan

asupan

sesuai

dengan

kemampuan klien

10