Caso Clinico.docx

UNIVERSIDAD DEL VALLE DE PUEBLA CAMPUS TEHUACAN PROCESO ATENCION ENFERMERIA 5ñ1 GARCIA ARIAS JESUS PABLO ENFERMERIA DEL ADOLESCENTE

CASO CLINICO NOMBRE: SAUL RAMOS LOPEZ EDAD

12 AÑOS

FECHA:

DIA

MES

AÑO

PESO

ESTATURA

PULSO

FR

TEMPERATURA

IMC

08:40 Horas

21

08

2017

40.00

1.56

80

16

37.6 ° C

16.4365

Paciente masculino de 12 años de edad el cual acude a consulta externa traído por la madre a consulta por padecimiento, Por interrogatorio indirecto la madre refiere desde hace 2 días presento evacuaciones semilíquidas cafés sin moco o sangre 3-4 ocasiones en 24 horas, el día de ayer presento vomito en 2 ocasiones de tipo alimentario 4 evacuaciones liquidas sin moco o sangre, el día de hoy con misma sintomatología por lo que es traída a revisión A la exploración física fenotipo masculino con buen estado general, consciente, orientado, tranquilo, cooperador, coloración adecuada de tegumentos con leve alteracion en la marcha Normocéfalo, pabellones auriculares bien implantados, conducto auditivo externo bilateral permeable; ojos simétricos, con pupilas isocóricas y normorrefléxicas, agudeza visual dentro de parámetros normales de acuerdo a su edad, Narinas permeables bilaterales, cavidad oral con mucosas deshidratadas, paladar sin patología aparente. Cuello cilíndrico, sin adenomegalias palpables, con tráquea de localización central y desplazable, no dolorosa. Tórax normolíneo, con movimientos de amplexión y amplexación normales, campos pulmonares bien ventilados, con murmullo vesicular bilateral. Precordio rítmico, de buen todo, frecuencia e intensidad, sin ruidos agregados abdomen plano, blando depresible peristalsis aumentada, doloroso a la palpación media y superficial en marco cólico así como en mesogastrio y epigastrio, sin viceromegalias, Giordano negativo Miembros pélvicos simétricos, con pulsos pedios y poplíteos de buena intensidad y frecuencia, reflejos osteotendinosos normales, sin presencia de edema, con adecuada sensibilidad, arcos de movimiento conservados, fuerza muscular disminuida 4/5; llenado capilar inmediato. Nota de enfermería, situación actual del paciente Masculino escolar con adecuado estado de salud con signos vitales dentro de parámetros normales, con adecuado crecimiento y ganancia de peso de acuerdo a peso para la talla cursando con enfermedad diarreica aguda con datos de deshidratación, sin factores de mal pronóstico. A interrogatorio refiere dormir como mínimo 8 horas diarias, tener una higiene bucal deficiente con un aseo de los dientes 2 veces al día pero sin asistir al dentista, ve televisión menos de 1 hora al dia, no refiere hacer ejercicio asi como algún otro deporte, su alimentación la considera mala y desfavorable, su consumo de verduras y frutas es muy poco, no limita el consumo de alimentos salados o muy azucarados, a pesar de esto refiere tener un apetito desequilibrado, al efectuar grafica de IMC de acuerdo a su edad se localiza en bajo peso, no lleva un control de citas médicas por lo tanto solo acude al médico cuando se enferma, refiere haber consumido alcohol en varias ocasiones. Niega el consumo de cigarrillos, así como el consumo de cualquier otra droga, también refiere insatisfacción emocional familiar por el deterioro de la comunicación con sus familiares y situación económica,

Valoración Cefalocaudal. Cabeza

Ojos simétricos, nariz permeable, sin datos de vasoespasmo

Cabello

Con implantación adecuada firme sin presencia de caspa

Ojos

Simétricos

Nariz

No moviliza secreciones

Orejas

Simétricas

Boca

Halitosis

Piel

hipohidratada

Cuello

Cilíndrico

Tórax

Sin patología agregada

Pulmones

FR: 16x’

Manos

Sin alteraciones

Abdomen

Blando depresible, doloroso a la palpación

Miembros Superiores

Integros sin patología agregada

Área Perineal

No alterado

Ano

Sin alteraciones

Miembros Inferiores

Íntegros sin patología agregada

Identificación y organización de datos Datos objetivos 



Datos subjetivos

Datos históricos

Datos actuales

ansiedad

Alimentación: comía grasas, frutas y verduras crudas sin lavar además familiar refiere que consume comida chatarra

Pérdida de peso

FC: 80 x min

FR: 16 x min

intranquilidad

Debilitado 

T°: 37.6 °C Cansado





TA: Disminución de la fuerza muscular Peso 40 kg



Talla 1,56 m



IMC: 16.4365

mesogastrio y epigastrio doloroso a la palpación media y superficial

Factores de riesgo: antecedentes familiares de higiene insuficiente encontrados en microdiagnostico sin red de alcantarillado y piso de tierra sin aplanar además de hacinamiento

Deshidratación

dolor en el abdomen Necesidad urgente de ir al baño Pérdida del control intestinal emesis peristalsis aumentada

Etapa de diagnóstico Lista de datos Agrupación de datos significativos

       

Determine si se trata de un diagnóstico de enfermería o un problema interdependiente (00013) FC: 80 x min Necesidad urgente de ir al Diarrea r/c procesos baño infecciosos, FR: 16 x  peristalsis aumentada inflamación m/p min dolor abdominal,  Pérdida del control intestinal urgencia para T°: 37.6 °C defecar, sonidos  dolor en el abdomen intestinales Peso 40 kg hiperactivos, eliminación de Talla 1,56 almenos 3 deposiciones IMC 16.4365 liquidas al día Pérdida de peso  Deshidrata ción



dolor en el abdomen



Necesidad urgente de ir al baño



Emesis



peristalsis aumentada

  

   

Necesidad urgente de ir al baño Calambres Emesis Pérdida del control intestinal

Deshidratación Necesidad urgente de ir al baño Pérdida del control intestinal Pérdida de peso

Análisis deductivo

DOMINIO 3 ELIMINACION E INTERCAMBIO CLASE 2 FUNCION GASTROINTEST INAL

(00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c malnutrición, m/p diarrea, calambres abdominales, dolor abdominal, vómitos, vaciado gástrico acelerado

DOMINIO 3 ELIMINACION E INTERCAMBIO

(00027) DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS ‘r/c pérdida importante del volumen de líquidos m/p desequilibrio de los electrolitos, sequedad de mucosas,

Dominio 2: nutrición

CLASE 2 FUNCION GASTROINTEST INAL

Clase 5 hidratación

NIVEL

ESPECIALIDAD

1er

SERVICIO

PLAN DE CUIDADOS DE ENF. BIFOCAL A PTES CON :

Hosp.

CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENF. (NOC)

DOMINIO 3 ELIMINACION E INTERCAMBIO ELIMINACION INTESTINAL (0501)

CLASE 2 FUNCION GASTROINTESTINAL Diarrea r/c procesos infecciosos, inflamación m/p dolor abdominal, urgencia para defecar, sonidos intestinales hiperactivos, eliminación de almenos 3 deposiciones liquidas al día

RESULT.

INDICADOR (ES)

DOMINIO: salud fisiológica (II)



CLASE: ELIMINACION (F) 2

  

P. INTERD. EDA INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES O DE COLABORACIÓN

CONTROL DE MOVIMIENTOS INTESTINALES HECES BLANDAS Y FORMADAS RUIDOS ABDOMINALES DIARRREA

ESCALA

1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido

P. DIANA

MA

AA 1

2-3 1-2 2-3 1-2

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENF. (NIC) INTERVENCIONES INDEPENDIENTES

0460 - Manejo de la diarrea Descartar medicación y/o alimentos que pudieran desencadenarla. - Evaluar la ingesta realizada para ver el contenido nutricional (sugerir eliminación de alimentos con lactosa) - Evitar alimentos picantes y aquellos que produzcan gases. - Fomentar comidas en pequeña cantidad, frecuentes y con bajo contenido en fibra. Instruir sobre dietas pobres en fibra, ricas en proteínas y de alto valor calórico, si procede. . Observar signos y síntomas de diarrea. Observar turgencia de la piel regularmente. Obtener muestra para análisis en caso de diarrea persistente. - Pesar y hacer constar cambios de peso.

- Practicar acciones que supongan descanso intestinal. (dieta absoluta, líquida, blanda, etc. gradualmente). Solicitar del paciente o cuidador la anotación de las características de la deposición (color, volumen, frecuencia, consistencia, etc.). Notificar cada

NIVEL

ESPECIALIDAD

1er

SERVICIO

PLAN DE CUIDADOS DE ENF. BIFOCAL A PTES CON :

Hosp.

CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENF. (NOC)

DOMINIO 3 ELIMINACION E INTERCAMBIO

FUNCION GASTROINTESTINAL (1015)

CLASE 2 FUNCION GASTROINTESTINAL (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c malnutrición, m/p diarrea, calambres abdominales, dolor abdominal, vómitos, vaciado gástrico acelerado

RESULT. DOMINIO: salud fisiológica (II) CLASE: nutrición (K)

INDICADOR (ES)     

P. INTERD. EDA INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES O DE COLABORACIÓN

frecuencias de deposición Dolor abdominal Aumento de peristaltismo visible Vomitos diarrea

ESCALA 1.Gravemente comprometido 2.Sustancialmente comprometido 3.Moderadamente comprometido 4.Levemente comprometido 5. No comprometido

P. DIANA MA

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENF. (NIC) INTERVENCIONES INDEPENDIENTES

0410 - Cuidados de la incontinencia intestinal Colocar pañales de Incontinencia, SI es necesario. - Controlar la dieta y las necesidades de líquidos. - Determinar la causa fisica o fisiológica de la incontinencia fecal. - Estar alerta por SI hubiera efectos secundarios a la administración de medicamentos. - Lavar la zona perianal con jabón y agua y secarla bien después de cada deposición. - Llevar a cabo un programa de entrenamiento intestinal si procede. Mantener la cama y la ropa de cama limpias. - Proporcionar pantalones de protección, SI procede. Utilizar polvos y cremas en la zona perianal con precaución.

AA 34 34 44 44 34

NIVEL

ESPECIALIDAD

1er

SERVICIO

PLAN DE CUIDADOS DE ENF. BIFOCAL A PTES CON :

Hosp.

CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENF. (NOC)

Dominio SALUD HIDRATACION (0602)

Clase 5 hidratación (00027) DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS ‘r/c pérdida importante del volumen e líquidos m/p desequilibrio de los electrolitos, sequedad de mucosas,

RESULT.

DOMINIO: salud fisiológica (II) CLASE: liquidos y electrolitos

P. INTERD. EDA INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES O DE COLABORACIÓN

INDICADOR (ES)

  

ESCALA

1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido

Membranas mucosas húmedas Diarrea Aumento de la temperatura corporal

P. DIANA

MA

AA 3-3 3-4 4-5

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENF. (NIC) INTERVENCIONES INDEPENDIENTES

4120 - Manejo de líquidos Distribuir la Ingesta de líquidos en 24 horas, si procede. Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso. 4200 - Terapia intravenosa (IV) Administrar los líquidos [V a temperatura ambiente. Observar si se presentan signos y síntomas asociados a la flebitis por la infusión e infecciones locales. - Realizar una técnica aséptica estricta. Verificar la orden de la terapia intravenosa.

NIVEL

ESPECIALIDAD

1er

SERVICIO

Hosp.

PLAN DE CUIDADOS DE ENF. BIFOCAL A PTES CON :

CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENF. (NOC)

Dominio 1 promocion de la salud ESTADO DE SALUD DE LA FAMILIA 2606

Clase 2 gestion de la salud mantenimiento ineficaz de la salud r/c bajo grado de eficacia personal m/p incapacidad para asumir la responsabilidad de llevar a cabo las practicas básicas de salud, falta de expresión de interés por mejorar las conductas de salud

RESULT.

DOM SALUD FAMILIAR IV CLASE BIENESTAR FAMILIAR X

P. INTERD. EDA INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES O DE COLABORACIÓN

INDICADOR (ES)

 Salud física de los miembros  Desarrollo físico de los miembros de la familia  Recursos económicos  Acceso al sistema sanitario

ESCALA

1) Gravemente comprometido 2) Sustancialmente comprometido 3) Moderadamente comprometido 4) Levemente comprometido 5) No comprometido

P. DIANA

MA

AA 3-4 3-4 3-3 2-4

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENF. (NIC) INTERVENCIONES INDEPENDIENTES