Caso Clinico Manuel

CASO CLINICO UPA Dra. Mary Carmen Zerpa P. R1 Psiquiatria

Motivo de Consulta MUTISTA  CONDUCTAS INADECUADAS: (“ CAMINABA DE RODILLAS” )  NO INGIERE ALIMENTOS DESDE EL 01/12/05.  “SE POSTRÓ ENLA CAMA” 

ENFERMEDAD ACTUAL 

“Se trata de paciente masculino de 50 años, natural de Colombia y procedente del Vigía, quien según refieren los familiares inicia enfermedad actual el 01/12/05, caracterizada por conductas inadecuadas, se movilizaba arrodillado, no ingería alimentos, posteriormente (al 2do día) permanecía acostado todo el tiempo, defecaba y orinaba en la cama; motivo por el cual es llevado al hospital del Vigía, donde según refieren los familiares recibe hidratación parenteral, los familiares deciden trasladarlo al IHULA por sus propios medios y previa valoración se decide su ingreso.”

HISTORIA PERSONAL         

DATOS PRENATALES Y POSTNATALES. DESARROLLO PSICOMOTOR. ESCOLARIDAD. DESEMPEÑO SOCIAL. SEXUALIDAD. SOCIOECONÓMICO. HABITOS PSICOBIOLÓGICOS. ANTECEDENTES LABORALES. ANTECEDENTES PATOLOGICOS.

PERSONALIDAD PREMÓRBIDA MUY HUMILDE, MUY HONESTO, TRANQUILO, DE POCOS AMIGOS, TRABAJADOR

HISTORIA PSIQUIATRICA I CRISIS: A los 14 años presentó insomnio, conductas inadecuadas (no comía, no se bañaba ) con ideas delirantes místico-religiosas, alucinaciones visuales vívidas. Fue llevado a un doctor “que reza” y mejoro sin tratamiento. II CRISIS: La actual.

PERÍODO INTERCRISIS: ASINTOMÁTICO.

HISTORIA FAMILIAR

EXAMEN DE INGRESO A IHULA 

EXAMEN MENTAL

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EXAMEN FISICO

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

CIE-10 1.-F32.3 Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos.

EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO EN LA EMERGENCIA.

EXAMEN MENTAL DE INGRESO A UPA Deficiente arreglo y aseo personal, orientado parcialmente en espacio y persona, distraible, memoria de fijación 3/5, de evocación: amnesia lacunar de estadía en IHULA, inteligencia impresiona bajo el promedio, hipertimia displacentera hacia la tristeza, motórica lenta, hipobúlico, lenguaje de tono bajo bradilálico, ideas delirantes de daño y perjuicio y de tipo místicoreligiosas, juicio inadecuado, sin conciencia de enfermedad mental.

EXAMEN FÍSICO DE INGRESO A UPA Moderada palidez cutánea, cicatriz longitudinal de 15 cms en región frontal y cicatriz de 3 cms en región supraciliar derecha, herida de 2cms en región supraciliar izq. rafeada, exodoncia parcial, lesiones ulcerosas planas en # de 3 en labio inferior, marcha hemipléjica, disminución de la fuerza muscular III/V y ROT discretamente hiporreflexicos en hemicuerpo derecho .

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA DE INGRESO A UPA 

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1.- EPISODIO DEPRESIVO GRAVE CON SÍNTOMAS PSICÓTICOS. 2.-SÍNDROME DEL LOBULO FRONTAL BILATERAL. 3.-SÍNDROME DE GANSER. 4.-INFECCIÓN URINARIA BAJA RESUELTA.

EVOLUCIÓN INTRAHOSPITALARIA EN UPA

DIAGNOSTICOS PROBABLES PLANTEADOS EN UPA  

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CIE-10. 1.-F32.3 Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos. 2.-F23.3 Trastorno psicótico agudo con ideas delirantes. 3.-F25.1 Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo.

EXAMEN DE EGRESO DE UPA 

EXAMEN MENTAL

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EXAMEN FÍSICO

TRATAMIENTO DE EGRESO