Renpra Stroke Infark - Copy.docx

3. Rencana Asuhan Keperawatan No

Diagnosa Keperawatan

Perencanaan Keperawatan Tujuan (NOC)

1

Ketidakefektifan perfusi  Neurologic status jaringan

cerebral

b.d  Tissue prefusion :cerebral

gangguan aliran arteri

Kriteria Hasil:

dan vena

a) Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan b) Tidak ada ortostatik hipertensi c) Komunikasi jelas d) Menunjukkan konsentrasi dan orientasi e) Pupil seimbang dan reaktif f) Bebas dari aktivitas kejang g) Tidak mengalami nyeri kepala

Intervensi (NIC)

Rasional

a) Pantau/ catat status neurologis a) Dapat tiap 2 jam sekali

perkembangan dari otak

b) Tinggikan kepala 0-45 derajat tergantung pada kondisi pasien c) Monitor

adanya

diplopia,

pandangan kabur, nyeri kepala d) Pertahankan baring,

keadaan

ciptakan

tirah

Gangguan fisik

b.d

neurovaskular

mengalami iskemik/infark b) Membantu melancarkan sirkulasi keotak c) Mengevaluasi

apakah

peningkatan TIK

e) Kolaborasi pemberian oksigen sesuai indikasi

menyebabkan vasodilatasi serebral f) Pengobatan

pemberian

obat

untuk

secara

membantu

sirkulasi



Joint Movement : Active

a) Kaji kekuatan otot

kerusakan



Mobility Level

b) Ubah posisi tiap 2 jam sekali



Self care : ADLs

c) Latih pasien dalam pemenuhan b) Mencegah dekubitus kebutuhan

farmakologi melancarkan

mobilitas

Kriteria hasil:

ada

e) Menurunkan hipoksia yang dapat

obat-obatan

2

yang

lingkungan d) Mengurangi kebutuhan O2

yang nyaman dan tenang

f) Kolaborasi

mengevaluasi

ADLs

a) Mengidentifikasi

kekuatan atau

kelemahan

secara c) Lll

a) Klien meningkat dalam aktivitas fisik b) Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas

mandiri sesuai kemampuan d) Dampingi dan Bantu pasien saat

c) Memverbalisasikan perasaan dalam

d) Melatih klien sekaligus memenuhi

mobilisasi

dan

kebutuhan klien

bantu e) Meminimalkan

penuhi kebutuhan ADLs klien.

atrofi

otot,

mencegah kontraktur

meningkatkan kekuatan dan

e) ROM pasif dan aktif

kemampuan berpindah

f) Inspeksi kulit terutama pada g) Peningkatan kemampuan dalam

d) Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

f) Untuk mencegar dekubitus

daerah yang tertekan g) Kolaborasi

mobilisasi ekstremitas

dengan

ahli

fisioterapi untuk latihan fisik klien

3

Gangguan verbal

b.d

komunikasi  Komunikasi ekspresif

a) Kaji tipe atau derajat disfungsi

kerusakan  Komunikasi reseptif

b) Katakana

untuk

mengikuti

a) Membantu menentukan kerusakan area pada otak

pada area bicara (afasia),  Pengelolahan informasi

perintah sederhana seperti “ b) Menguji apasia reseptif

penurunan

tutup matamu”

keotak

sirkulasi

Kriteria hasil :

a) Mengenakan alat bantu dengar (bila c) Berikan

metode

c) Memberikan komunikasi

komunikasi

sesuai dengan situasi individu

alternative, misalnya menulis d) Mengidentifikasi

sesuai)

dasar

b) Menerima pesan-pesan melalui metode

pada papan tulis, menggambar,

komponen

alternatif (mis; komunikasi tertulis,

gunakan kata-kata sederhana

gerakan bibir)

bahasa isyarat, bicara dengan jelas pada

secara bertahap dengan bahasa e) Supaya klien tidak merasa frustasi

telinga yang baik).

tubuh.

c) Memperlihatkan

suatu

peningkatan d) Mintalah pasien mengucapkan

bicara

disartria

dan mudah dipahami

(lidah

dan

suara sederhana seperti “sh”

kemampuan berkomunikasi. d) Meningkatkan

kemampuan

untuk

mengerti. e) Mengatakan penurunan frustrasi dalam berkomunikasi.

atau “pus” e) Berbicara dengan nada normal dan hindari ucapan yang terlalu cepat,

berikan

waktu

klien

untuk berespon f) Kolaborasi terapi wicara 4



Ketidakseimangan nutrisi

kurang

kebutuhan

tubuh

dari  b.d

Nutritional status: Adequacy of nutrient

a) Kaji intake dan output

Nutritional Status : food and Fluid

b) Pertahankan oral higine

Intake

c) Berikan makan peroral setengah b) Kebersihan

kelemahan otot dalam 

Weight Control

mengunyah dan menelan

Kriteria hasil:

cair, makanan lunak

a) Mengetahui keseimbangan nutrisi klien

e) Kolaborasi : pemasangan NGT

merangsang

nafsu makan klien

d) Anjurkan klien menggunakan c) Makanan sedotan minuman cairan

mylut

lunak/cairan

kental

untuk mengendalikannya didalam mulut d) Menguatkan otot fasial dan otot menelan e) Untuk

memenuhi

nutrisi klien

kebutuhan