Case 3 - Dss.docx

LAPORAN KASUS SEORANG ANAK LAKI-LAKI DENGAN DENGUE SHOCK SYNDROME DAN EFUSI PLEURA KANAN

Disusun oleh: Nadya Anggun Mowlina 030.09.165

Pembimbing: dr. Arifiyah, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI PERIODE 15 JANUARI - 23 MARET 2018 1

LEMBAR PENGESAHAN

Presentasi Laporan Kasus dengan Judul

Seorang Anak Laki-Laki dengan Dengue Shock Syndrome dan Efusi Pleura Kanan

Penyusun: Nadya Anggun Mowlina 030.09.165

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing dr. Arifiyah, Sp.A, sebagai syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak di RSUD Kardinah Kota Tegal periode 15 Januari - 23 Maret 2018

Tegal, Senin 12 Maret 2018

dr. Arifiyah, Sp.A 2

BAB I LAPORAN KASUS

Nama : Nadya Anggun Mowlina

Pembimbing : dr. Arifiyah, Sp.A

NIM

Tanda tangan :

: 030.09.165

I. IDENTITAS PASIEN DATA

PASIEN

AYAH

IBU

Nama

An. AF

Tn.S

Ny.F

Umur

5 tahun 9 bulan

40 tahun

38 tahun

Jenis Kelamin

Laki-laki

Laki-laki

Perempuan

Alamat

Jl. Semarang no.27 RT 04/ RW05. Debong Rengah. Tegal Selatan

Agama

Islam

Islam

Islam

Suku Bangsa

Jawa

Jawa

Jawa

Pendidikan

-

SMA

SMA

Pekerjaan

-

Buruh

Karyawan swasta

Penghasilan

-

Rp 2.000.000,-

Rp 2.500.000,-

Keterangan

Hubungan orangtua dengan anak adalah anak kandung

Asuransi

BPJS- PBI

No. RM

653403

3

II.

ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan ibu kandung pasien pada tanggal 28 Februari 2018, pukul 10.00 WIB, di Ruang PICU RSUD Kardinah.

A. Keluhan Utama : Demam 4 hari SMRS B. Keluhan Tambahan : Mual (+), muntah (+), tampak lemas C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien seorang anak laki-laki berusia 5 tahun 9 bulan pindahan dari ruang perawatan Puspanidra ke PICU pada tanggal 27 Februari 2018 pukul 23:20 WIB. Pasien dipindahkan karena terdapat mimisan (+) dan perdarahan yang keluar dari saluran kencing sebanyak ±30 cc post pemasangan kateter. Pasien juga mengalami mimisan dan keadaan umum yang menurun saat di Puspanidra. Keluhan pasien saat ini masih ada demam (+), batuk (+) dahak berwarna hijau, pilek (+), pagi ini tidak ada mimisan, nyeri perut (-), sesak (-), pusing (-),mual (-), muntah (-), belum BAB 5 hari, BAK pagi ini menetes ada garis-garis berwarna merah sedikit. BAK tidak nyeri. Saat ini pasien tidak menggunakan kateter. Dua hari sebelumnya, pada tanggal 25 Februari 2018 jam 02:25 WIB, pasien diantar orang tuanya ke IGD RSUD Kardinah dengan keluhan demam terus menerus sejak 4 hari SMRS. Sudah minum obat yaitu lasal dan paracetamol ±8 jam yang lalu, namun tidak ada perbaikan. Keluhan disertai batuk berdahak berwarna hijau. Batuk sudah dirasakan sejak ± 1 bulan SMRS. Namun, 3 hari terakhir batuk dirasakan semakin memberat. Setiap batuk dada terasa nyeri dan sempat mengeluarkan dahak bercampur darah berwarna merah segar sebanyak 1 kali. Pilek sejak 4 hari SMRS. Mual (+), muntah (+) lebih dari 4 kali sejak kemarin. Muntah isi cairan dan makanan, darah (-). Kejang disangkal. Keluhan nyeri perut disangkal. Nafsu makan dan minum menurun. Pasien juga mengaku merasa pusing. Riwayat mimisan dan gusi berdarah disangkal. Tidak ditemukan bintik-bintik merah ditubuh. BAK dan BAB normal seperti biasa. Saat dibawa orang tua ke IGD pasien tampak lemas. Kemudian pasien disarankan untuk dirawat inap.

4

D. Riwayat Penyakit Dahulu - Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. - Tidak ada riwayat operasi sebelumnya. - Tidak ada riwayat trauma sebelumnya. - Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan tertentu - Penyakit lain, seperti asma, penyakit jantung, dan sebagainya disangkal. - Riwayat kejang disangkal. - Riwayat radang paru usia 1 tahun.

E. Riwayat Penyakit Keluarga - Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami keluhan yang serupa. - Ayah pasien menderita darah tinggi (+) - Diabetes mellitus, asma, penyakit jantung dan paru dalam keluarga disangkal.

F.

Riwayat Lingkungan Perumahan - Tidak ada orang disekitar rumah yang menderita penyakit yang sama. - Kepemilikan rumah : rumah sendiri - Keadaan rumah: Pasien tinggal bertiga di rumah bersama ayah, dan ibu. Rumah berukuran ±10 x 12 m2, memiliki 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, dan 1 dapur. Cahaya matahari dapat masuk melalui jendela. Rumah rajin dibersihkan setiap hari dari mulai disapu sampai membersihkan debu-debu ruangan. Penerangan dengan listrik, air minum berasal dari Sumur. Air limbah rumah tangga disalurkan melalui selokan di depan rumah. Jarak septic tank dengan rumah sekitar ±15 meter. Kesan : Keadaan rumah baik dengan ventilasi yang baik dan sirkulasi baik. Keadaan lingkungan rumah baik

G. Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien adalah seorang buruh dengan penghasilan ±Rp. 2.000.000,-/ bulan dan ibu pasien seorang karyawan swasta dengan penghasilan ±Rp 2.500.000,-/ bulan. Kesan

: Status ekonomi baik 5

H. Riwayat Kehamilan dan Pemeriksaan Prenatal Morbiditas kehamilan

HT (-), DM (-), Peny.jantung (-), Penyakit paru (-), Anemia (-), Infeksi (-) Selama kehamilan ibu pasien menjalani ANC rutin tiap bulannya di puskesmas, mendapat imunisasi TT 2 kali. USG sebanyak lebih dari 4 kali selama

Kehamilan Perawatan antenatal

kehamilan. Ibu tidak pernah mengkonsumsi obatobatan dan jamu selama hamil, tidak merokok, tidak mengonsumsi

alkohol, tidak pernah mengalami

demam, sesak, muntah-muntah atau penyakit lain selama kehamilan. Tidak pernah perdarahan. Tempat persalinan Penolong persalinan Cara persalinan Masa gestasi

Rumah Sakit Dokter spesialis kandungan Spontan pervaginam 37 Minggu Berat lahir : 3500 gr

Kelahiran

Panjang lahir: ibu tidak ingat Keadaan bayi

Lingkar kepala: ibu tidak ingat Keadaan lahir : langsung menangis spontan Air ketuban : jernih Kelainan bawaan : -

Suntik Vit. K

Ibu pasien tidak tahu

Kesan: neonatus aterm, lahir secara spontan pervaginam, bayi dalam keadaan bugar.

I.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal Pemeliharaan setelah kehamilan dilakukan di Posyandu secara teratur sebulan sekali

dan anak dalam keadaan sehat.

6

J.

Corak Reproduksi Ibu Ibu P2A1. Pasien adalah anak kedua berusia 5 tahun 9 bulan dengan jenis kelamin laki-

laki.

No

Tanggal lahir (umur)

Jenis kelamin

Hidup

1

Tahun 2010

L

-

2

Tahun 2012 (pasien)

L

√

Lahir mati

Abortus

Mati (sebab)

Usia 9 bulan -

-

Keterangan kesehatan Kuretase

-

Spontan pervaginam

K. Riwayat Keluarga Berencana Ibu pasien mengaku saat ini tidak sedang menggunakan KB.

L. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak o Pertumbuhan : Berat badan lahir anak 3500 gram. Berat badan sekarang 20 kg dengan tinggi badan sekarang 112 cm dan lingkar kepala 51 cm. o Perkembangan : Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan Motorik Kasar

o Tengkurap

: 4 bulan

o Duduk kepala tegak : 7 bulan o Berdiri

: 9 bulan

o Berjalan

: 12 bulan

o Mengucapkan kata

: 13 bulan

Kesan : Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak baik. Tidak ada keterlambatan kemampuan psikomotor

7

M. Riwayat Makan dan Minum Ibu tidak memberikan anak ASI dikarenakan ASI tidak keluar dari awal kelahiran. Sejak lahir pasien mengkonsumsi susu SGM. Di usia 9 bulan anak diberikan bubur beras. Usia 1 tahun diberikan makanan yang lunak dan buah pisang yang dilumatkan. Usia 2 tahun anak sudah diberikan nasi, dan lauk pauk. Pasien rutin makan 3 x sehari. Variasi makanan nasi, lauk pauk seperti daging dan ikan serta sayuran. N. Riwayat Imunisasi

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur, dan sudah dilakukan imunisasi ulangan. O. Silsilah Keluarga Genogram :

8

III. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 28 Februari 2018, pukul 10.00 WIB, di Ruang PICU RSUD Kardinah. Kesadaran

: Compos mentis (GCS E4M6V5)

Kesan umum : tampak sakit sedang, tampak lemas Tanda Vital Tekanan darah : Tidak dilakukan pemeriksan Nadi

: 128 x/m, reguler, kuat, isi cukup

Pernapasan

: 40 x/m, reguler

Suhu

: 37.7oC

SpO2

: 98% dengan kanul

Data Antropometri Berat badan

: 20 kg

Tinggi badan

: 112 cm

Status Generalis  Kepala

: Normocephali, lingkar kepala : 51 cm, muka sembab

 Rambut

: rambut warna hitam, penyebaran merata, tidak mudah dicabut

 Mata

: Conjunctiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), oedem palpebra (+/+),

mata cekung (-/-)  Hidung

: Bentuk normal, simetris, deviasi (-), sekret (-/-), epistaksis (+/+), napas

cuping hidung (-)  Telinga

: Normotia, discharge (-/-)

 Mulut

: Bibir kering (-), bibir sianosis (-), stomatitis (-)

 Leher

: Simetris, tidak terdapat pembesaran KGB

 Thorax

:

o Paru :  Inspeksi

: Bentuk dada simetris kanan-kiri. Retraksi (-). Gerak

napas simetris, tidak ada hemithotax yang tertinggal. 9

 Palpasi

: Simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal

 Perkusi

: Sonor di kedua hemithorax

 Auskultasi : Suara nafas vesikuler(+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-). o Cor :  Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.  Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV midklavikula sinistra.  Perkusi : Batas jantung kiri ICS V 1 jari medial midclavicula sinistra, Pinggang jantung pada ICS 2 Parasternalis sinistra.  Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen :  Inspeksi

: Datar, simetris

 Auskultasi : Bising usus (+)  Palpasi : Supel, distensi (+), turgor kembali < 2 detik, hepar tidak teraba membesar, NT (+) epigastrium, lien tidak teraba membesar, asites (-)  Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen  Genitalia : jenis kelamin laki-laki, tidak ada kelainan, BAK menetes, stolsel (+)  Anorektal : tidak dilakukan pemeriksaan.  Ekstremitas: Superior

Inferior

Deformitas

-/-

-/-

Akral Dingin

-/-

+/+

Akral Sianosis

-/-

-/-

CRT

<2”

<2”

Oedem

-/-

-/-

Tonus Otot

Normotonus

Normotonus

Trofi Otot

Normotrofi

Normotrofi

Ref. Fisiologis

+

+

Ref. Patologis

-

-

10

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan laboratorium  25 Februari 2018 (Pukul 07:41 WIB) HEMATOLOGI PEMERIKSAAN CBC + DIF + LED CBC Hemoglobin Lekosit Hematokrit Trombosit Eritrosit RDW MCV MCH MCHC DIFF Netrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Laju Endap Darah LED 1 jam LED 2 jam Sero Imunologi CRP

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

12.1 4.9 36.1 148 ↓ 4.6 12.0 79.0 26.5 33.5

g/dL 103/uL % 103/uL 106 /Ul % U Pcg g/dL

10,7 – 14,7 4,5 – 13,5 34 – 40 150 – 521 3,8 – 5,8 11,5 – 14,5 63 – 93 22 – 34 32 – 36

67.4 16.0 ↓ 16.6 ↑ 0↓ 0.0

% % % % %

50 – 70 25 – 40 2–8 2–4 0–1

15 36

mm/jam mm/jam

0 – 15 0 - 25 NEGATIF

POS 96

 26 Februari 2018 (Pukul 07:22WIB) HEMATOLOGI PEMERIKSAAN CBC Hemoglobin Lekosit Hematokrit Trombosit Eritrosit RDW MCV MCH MCHC

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

12.2 3.1 ↓ 35.6 81 ↓ 4.6 11.8 77.9 26.7 34.3

g/dL 103/uL % 103/uL 106 /uL % U Pcg g/dL

10,7 – 14,7 4,5 – 13,5 34 – 40 150 – 521 3,8 – 5,8 11,5 – 14,5 63 – 93 22 – 34 32 – 36 11

 27 Februari 2018 (Pukul 07:30) HEMATOLOGI PEMERIKSAAN CBC Hemoglobin Lekosit Hematokrit Trombosit Eritrosit RDW MCV MCH MCHC SERO IMUNOLOGI Widal St-O St-H S pt-AH

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

16.9 ↑ 3.7 ↓ 49.0 ↑ 31 ↓ 6.3 ↑ 12.4 74.5 26.8 36.0

g/dL 103/uL % 103/uL 106 /uL % U Pcg g/dL

10,7 – 14,7 4,5 – 13,5 34 – 40 150 – 521 3,8 – 5,8 11,5 – 14,5 63 – 93 22 – 34 32 – 36

NEGATIF NEGATIF NEGATIF

NEGATIF NEGATIF NEGATIF

 27 Februari 2018 (Pukul 19:04) HEMATOLOGI PEMERIKSAAN CBC Hemoglobin Lekosit Hematokrit Trombosit Eritrosit RDW MCV MCH MCHC

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

13.3 2.6 ↓ 38.1 31 ↓ 5.0 11.9 76.8 26.8 34.9

g/dL 103/uL % 103/uL 106 /uL % U Pcg g/dL

10,7 – 14,7 4,5 – 13,5 34 – 40 150 – 521 3,8 – 5,8 11,5 – 14,5 63 – 93 22 – 34 32 – 36

12

 28 Februari 2018 (Pukul 06:10) HEMATOLOGI PEMERIKSAAN CBC Hemoglobin Lekosit Hematokrit Trombosit Eritrosit RDW MCV MCH MCHC

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

13.2 7.6 38.5 19 ↓ 5.1 11.8 75.9 26.0 34.3

g/dL 103/uL % 103/uL 106 /uL % U Pcg g/dL

10,7 – 14,7 4,5 – 13,5 34 – 40 150 – 521 3,8 – 5,8 11,5 – 14,5 63 – 93 22 – 34 32 – 36

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

42.7 10.9 0.95

detik detik

20 – 45 9.8 – 15 0.8 – 1.2

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

12.8 4.7 35.8 10 ↓ 4.7 11.5 75.7 27.1 35.8

g/dL 103/uL % 103/uL 106 /uL % U Pcg g/dL

10,7 – 14,7 4,5 – 13,5 34 – 40 150 – 521 3,8 – 5,8 11,5 – 14,5 63 – 93 22 – 34 32 – 36

 28 Februari 2018 (Pukul 08:37) HEMATOLOGI PEMERIKSAAN PAKET PT / APTT APTT PT INR

 28 Februari 2018 (Pukul 10:52) HEMATOLOGI PEMERIKSAAN CBC Hemoglobin Lekosit Hematokrit Trombosit Eritrosit RDW MCV MCH MCHC

13

 28 Februari 2018 (Pukul 21:37) HEMATOLOGI PEMERIKSAAN CBC + DIFF CBC Hemoglobin Lekosit Hematokrit Trombosit Eritrosit RDW MCV MCH MCHC DIFF Netrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

9.8 ↓ 5.2 28.0 ↓ 36 ↓ 3.7 ↓ 11.6 76.5 26.8 35.0

g/dL 103/uL % 103/uL 106 /Ul % U Pcg g/dL

10,7 – 14,7 4,5 – 13,5 34 – 40 150 – 521 3,8 – 5,8 11,5 – 14,5 63 – 93 22 – 34 32 – 36

22.7 ↓ 64.1 ↑ 12.8 ↑ 0↓ 0.0

% % % % %

50 – 70 25 – 40 2–8 2–4 0–1

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

9.5 ↓ 4.9 27.7 ↓ 37 ↓ 3.6 ↓ 11.9 77.2 26.5 34.3

g/dL 103/uL % 103/uL 106 /uL % U Pcg g/dL

10,7 – 14,7 4,5 – 13,5 34 – 40 150 – 521 3,8 – 5,8 11,5 – 14,5 63 – 93 22 – 34 32 – 36

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

10.4 ↓ 5.6 30.9 ↓

g/dL 103/uL %

10,7 – 14,7 4,5 – 13,5 34 – 40

 01 Maret 2018 (Pukul 12:32) HEMATOLOGI PEMERIKSAAN CBC Hemoglobin Lekosit Hematokrit Trombosit Eritrosit RDW MCV MCH MCHC

 02 Maret 2018 (Pukul 09:21) HEMATOLOGI PEMERIKSAAN CBC Hemoglobin Lekosit Hematokrit

14

Trombosit Eritrosit RDW MCV MCH MCHC PEMERIKSAAN PAKET PT / APTT APTT PT INR

62 ↓ 4.0 11.9 78.2 26.3 33.7

103/uL 106 /uL % U Pcg g/dL

150 – 521 3,8 – 5,8 11,5 – 14,5 63 – 93 22 – 34 32 – 36

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

37.6 10.9 0.95

detik detik

20 – 45 9.8 – 15 0.8 – 1.2

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

9.5 ↓ 7.8 28.6 ↓ 148 ↓ 3.6 ↓ 12.1 79.2 26.3 33.2

g/dL 103/uL % 103/uL 106 /uL % U Pcg g/dL

10,7 – 14,7 4,5 – 13,5 34 – 40 150 – 521 3,8 – 5,8 11,5 – 14,5 63 – 93 22 – 34 32 – 36

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

8.9 ↓ 6.1 26.9 ↓ 268 3.3 ↓ 12.6 81.0 26.8 33.1

g/dL 103/uL % 103/uL 106 /uL % U Pcg g/dL

10,7 – 14,7 4,5 – 13,5 34 – 40 150 – 521 3,8 – 5,8 11,5 – 14,5 63 – 93 22 – 34 32 – 36

 03 Maret 2018 (Pukul 08:18) HEMATOLOGI PEMERIKSAAN CBC Hemoglobin Lekosit Hematokrit Trombosit Eritrosit RDW MCV MCH MCHC

 04 Maret 2018 (Pukul 14:36) HEMATOLOGI PEMERIKSAAN CBC Hemoglobin Lekosit Hematokrit Trombosit Eritrosit RDW MCV MCH MCHC

15

 05 Maret 2018 (Pukul 21:47) URIN PEMERIKSAAN Urinalisis Laboratorium Makroskopis Warna Kekeruhan Kimia urin pH Protein Reduksi Mikroskopis (sedimen) Eritrosit Leukosit Epitel Silinder Bakteri Kristal Jamur KHUSUS Berat jenis Bilirubin Urobilinogen Keton Nitrit Eritrosit Lekosit

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

Kuning Jernih

Kuning Jernih

7.5 POS (1+)

6.0 – 9.0 Negatif, 0.15, +1/ 0.30, +2/ 1.00, +3/ 3, +4/ 10.0 Negatif

Negatif 10 – 13 1–2 POS (1+) Negatif Negatif Ca Oxalat Negatif 1.020 Negatif Negatif Negatif Negatif POSITIF Negatif

/lpb /lpb

+1/<4, +2/5-9, +3/10-29, +4/ +1/<4, +2/5-9, +3/10-29, +4/ +1/<4, +2/5-9, +3/10-29, +4/ Negatif Negatif 1.005 – 1.030 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

16

Pemantauan Laboratorium DDSS Tanggal 25/02/18 26/02/18 27/02/18 28/02/18

1/03/18 2/03/18 3/03/18 4/03/18

Jam 10:00 07:22 07:30 19:00 06:10 11:15 21:37 13:37 09:21 08:18 14:26

Hb 12.1 12.2 16.9 13.3 13.2 12 9.8 9.5 10.4 9.5 8.9

Leuko 4.9 3.1 3.7 2.8 7.5 4.7 5.2 4.9 5.6 7.6 6.1

Ht 36 35 49 38.1 38.5 36 28 27.7 30.9 28.6 26.9

trombo 148 81 31 31 19 10 36 37 67 148 268

GDS 117 -

dll -

ket -

b. Pemeriksaan radiologi 

Cor

Rontgen Thorax (AP/Lat/keduanya)

: Bentuk dan letak jantung normal

Pulmo : Corakan bronkovaskular tampak meningkat Tampak bercak pada perihiller dan parakardial kanan kiri Tampak opasitas homogen pada laterobasal hemithorax kanan Tak tampak penebalan hilus kanan kiri 17

Sinus costophrenicus kanan suram, kiri tampak lancip Tak tampak kelainan pada tulang maupun soft tissue Pada posisi RLD rasio pleural effusion indek : 26 Kesan : Cor tak membesar Gambaran bronchopneumonia Effusi pleura kanan dengan PEI : 26

V.

PEMERIKSAAN KHUSUS A. Data antropometri Anak laki-laki usia 5 tahun 9 bulan Berat badan 20 kilogram Tinggi badan 112 cm Lingkar lengan atas 18 cm Lingkar kepala 51 cm

B. Pemeriksaan Status Gizi (curva CDC) BB/U x 100%

= 20/5 x 100% = 71.4 %

TB/U x 100%

= 112/5 x 100% = 101.8 %

BB/TB x 100%

= 20/112 x 100% = 86.67 %

Kesan : Gizi baik perawakan normal

18

C. Pemeriksaan Status Gizi (WHO)

<-2 SD s/d +2 SD : Gizi baik

<-2 SD s/d +2 SD : Berat badan normal

-2 SD s/d +2 SD : Perawakan normal

19

D. Pemeriksaan Lingkar Kepala (Kurva Nellhaus)

Lingkar kepala : 51 cm Kesan : Normocephali

VI. DAFTAR MASALAH  Demam  Syok  Mual, muntah  Batuk dahak berwarna hijau  Epistaksis + hemoptoe  Perdarahan di uretra  Anemia  Leukopenia  Trombositopenia  Efusi pleura kanan 20

VII. DIAGNOSIS BANDING 1. Febris Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) Dengue Fever Malaria Demam typhoid 2. Observasi syok Hipovolemik Dengue Shock Syndrome Perdarahan akut Dehidrasi Septik Kardiogenik

VIII. DIAGNOSIS KERJA  Dengue Syok Sindrom pada febris hari ke-3  Hematuria + hemoptoe  Efusi pleura kanan  Status gizi baik  ISPA  Bronchopneumonia  Konstipasi

IX. PENATALAKSANAAN a.

Medikamentosa 

Infus RL 7 cc/kg/jam selama 2 jam  140 ml/jam Selanjutnya 5 cc/kg/jam  100 ml/jam



Dobutamin drip 5 mcg/kg/menit (dobutamin 5cc + D5 21cc = 24 cc)  jalan 1 cc/jam



Kalnex 250 mg



Lasix 1 amp (extra)



Amoxan 3x1/2 mg 21



Paracetamol syr 4x2 cth



Lapifed exp 3x1/2 cth



L- Bio sachet 2x1 sachet



Psidii 3x1 cth



Vit.c 1x100 mg



Cek darah rutin ulang

b.

Non-medikamentosa 

Pengawasan keadaan umum dan tanda vital



Diit 3 x bubur



Edukasi : perbanyak istirahat dan meningkatkan frekuensi minum, pemantauan buang air dan kesadaran



X.

Konsul ke spesialis urologi

PROGNOSIS  Quo ad vitam

: dubia ad bonam

 Quo ad santionam

: dubia ad bonam

 Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

XI. SARAN PEMERIKSAAN  Pemeriksaan darah rutin ulang  Pemeriksaan IgG IgM anti-dengue (demam >5 hari)  Pantau balance cairan

22

XII. FOLLOW UP Kamis, 01 Maret 2018 pukul 08:45 WIB PICU - Hari Perawatan ke-2 S

Demam (-),batuk (+) dahak berwarna hijau, pilek (-), sesak (-), mimisan (-),mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), sesak (-), pusing (-). Sudah bisa BAB dan normal, kentut (+). BAK normal, darah (-), nyeri (-). Perut terasa sakit (+), tampak kembung (+).

O

KU : CM TTV: TD 103/60 mmHg, HR 101 x/m, RR 38x/m, S 36.60C, SpO2 98% dengan kanul Status generalis: Kepala : Normocephali, muka sembab Mata : CA (-/-), SI (-/-), oedem palpebra (+/+) Toraks: SNV (↓/+), rh (-/-), wh (-/-) BJ 1-2 reguler, m (-), g (-) Abdomen : Supel, BU (+), distensi (+), nyeri tekan (+) BAK menetes, stolsel (+) Ekstremitas atas-bawah : AH (+/+), OE (-/-) CRT <2 detik

A

DSS teratasi Hematuria perbaikan ISPA

P

• Infus RL 5 cc/kg/jam selama 2 jam  60 ml/jam Selanjutnya 1.5 cc/kg/jam  30 ml/jam • Dobutamin drip 5 mcg/kg/menit (dobutamin 5cc + D5 21cc = 24 cc)  jalan 1 cc/jam • Inj. Furosemid 10mg/ 12jam • Lasix 1 amp (extra) • Amoxan 3x1/2 mg • Paracetamol syr 4x2 cth 23

• Lapifed exp 3x1/2 cth • Psidii 3x1 cth • Vit. C  stop • L- Bio sachet 2x1 sachet • Program : transfusi TC 4 unit dalam 2 jam  inj. Furosemid 10 mg post transfusi • Cek darah rutin ulang • Rontgen thorax

Jumat, 02 Maret 2018 pukul 07:10 WIB PICU - Hari Perawatan ke-3 S

Demam (-),batuk (+) dahak berwarna hijau, pilek (-), sesak (-), mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), sesak (+), dada terasa sakit (+), perut kembung (+). Pusing (-). BAK dan BAB normal, darah (-), nyeri (-). Perut terasa sakit (+), tampak kembung (+). Tadi malam mimisan (+) namun tidak ada demam. Kejang (-), bengkak berkurang. Tadi malam sampai pagi ini batuk darah lebih dari 10 kali.

O

KU : CM, tampak lemas TTV: TD 109/70 mmHg, HR 86 x/m, RR 50x/m, S 37.10C, SpO2 98% dengan kanul Status generalis: Kepala : Normocephali, muka sembab Mata : CA (-/-), SI (-/-), oedem palpebra (+/+) Toraks: SNV (↓/+), rh (-/-), wh (-/-) BJ 1-2 reguler, m (-), g (-) Abdomen : Supel, BU (+), distensi (-), nyeri tekan (+) Ekstremitas atas-bawah : AH (+/+), OE (+/+) CRT <2 detik

A

DSS teratasi Hemoptoe + epistaksis Pasca meatal bleeding 24

Efusi pleura dextra Bronkopneumonia

P

• Infus RL 20 ml/jam • Dobutamin drip 5 mcg/kg/menit (dobutamin 5cc + D5 21cc = 24 cc)  jalan 1 cc/jam  stop • Kalnex 250 mg • Amoxan 3x1/2 mg  stop, ganti : Inj. Ceftriaxon 2x750 mg Inj. Asam tranexamat 3x125 mg Inj. Ranitidin 3x1/2 amp Inj. Lasix 2x10 mg • Paracetamol syr 4x2 cth • Lapifed exp 3x1/2 cth • Psidii 3x1 cth • L- Bio sachet 2x1 sachet

• Program : Cek darah rutin, • Nebulisasi combivent + NaCl 0.9% 2 ml tiap 24 jam

Sabtu, 03 Maret 2018 pukul 08:10 WIB PICU - Hari Perawatan ke-4 S

Demam (-), mual (-), muntah (-), BAK dan BAB normal, kentut (+). Mimisan (-), kejang (-), batuk darah (-), nyeri dada (-), sesak (-), bengkak berkurang, perut kembang berkurang. Batuk darah dan mimisan terakhir kemarin.

O

KU : CM TTV: TD 100/70 mmHg, HR 110 x/m, RR 38x/m, S 36.50C, SpO2 99% Status generalis: Kepala : Normocephali Mata : CA (-/-), SI (-/-) Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh (-/-) BJ 1-2 reguler, m (-), g (-) 25

Abdomen : Supel, BU (+), distensi (-), nyeri tekan (-) Ekstremitas atas-bawah : AH (+/+), OE (↓/↓), CRT <2 detik A

DSS syok teratasi Hemoptoe + epistaksis Pasca meatal bleeding Efusi pleura dextra Bronkopneumonia

P

• Infus RL 20 ml/jam • Dobutamin drip 5 mcg/kg/menit  stop • Kalnex 250 mg • Inj. Ceftriaxon 2x750 mg • Inj. Asam tranexamat 3x125 mg  stop • Inj. Ranitidin 3x1/2 amp

 stop

• Inj. Lasix 2x10 mg

 stop

• Paracetamol syr 4x2 cth • Lapifed exp 3x1/2 cth • Psidii 3x1 cth • L- Bio sachet 2x1 sachet • Program : Cek darah rutin, PT/APTT • Nebulisasi combivent + NaCl 0.9% 2 ml tiap 12 jam • Bila hasil lab darah rutin baik, klinis baik pasien boleh pindah ruangan

Senin, 05 Maret 2018 pukul 08:00 WIB Puspanidra - Hari Perawatan ke-6 S

Demam (-), mual (-), muntah (-), BAB normal. Kejang (-), batuk dahak bercampur darah segar (+) sebanyak 1 kali, mimisan (+). BAK berwarna kuning terdapat garis-garis darah (+). Nyeri dada (-), sesak (-), bengkak (-), perut kembung (-). Anak masih tampak aktif. Nafsu makan dan minum baik. 26

O

KU : CM TTV: HR 110 x/m, RR 26x/m, S 37.00C, SpO2 98% Status generalis: Kepala : Normocephali Mata : CA (-/-), SI (-/-) Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh (-/-) BJ 1-2 reguler, m (-), g (-) Abdomen : Supel, BU (+), distensi (-) Ekstremitas atas-bawah : AH (+/+), OE (-/-), CRT <2 detik

A

Pasca DSS Obs. epistaksis Obs. hematuria Efusi pleura dextra perbaikan Bronkopneumonia

P

• Infus RL 20 ml/jam • Inj. Ceftriaxon 2x750 mg • Paracetamol syr 4x2 cth • Lapifed exp 3x1/2 cth • Psidii 3x1 cth • L- Bio sachet 2x1 sachet

Selasa, 06 Maret 2018 pukul 08:00 WIB Puspanidra - Hari Perawatan ke-7 S

Demam (+), mual (-), muntah (-), mimisan (-), kejang (-), batuk dahak putih (+), mimisan (-). BAK dan BAB normal. Sesak (-), bengkak (-), perut kembung (-). Nafsu makan dan minum baik.

O

KU : CM 27

TTV: HR 120 x/m, RR 26x/m, S 38.50C, SpO2 98% Status generalis: Kepala : Normocephali Mata : CA (-/-), SI (-/-) Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh (-/-) BJ 1-2 reguler, m (-), g (-) Abdomen : Supel, BU (+), distensi (-) Ekstremitas atas-bawah : AH (+/+), OE (-/-), CRT <2 detik A

Pasca DSS Bronkopneumonia

P

• Infus RL 20 ml/jam • Inj. Ceftriaxon 2x750 mg • Paracetamol syr 4x2 cth • Lapifed exp 3x1/2 cth • Psidii 3x1 cth • L- Bio sachet 2x1 sachet • Inj. Gentamisin 2x60 mg • Inj. Dexametason 3x2.5 mg

Rabu, 07 Maret 2018 pukul 08:00 WIB Puspanidra - Hari Perawatan ke-8 S

Demam (-), mual (-), muntah (-), mimisan (-), kejang (-), batuk dahak putih (+), mimisan (-). BAK dan BAB normal. Sesak (-), bengkak (-), perut kembung (-). Nafsu makan dan minum baik.

O

KU : CM TTV: HR 110 x/m, RR 28x/m, S 36.50C, SpO2 98% Status generalis: 28

Kepala : Normocephali Mata : CA (-/-), SI (-/-) Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh (-/-) BJ 1-2 reguler, m (-), g (-) Abdomen : Supel, BU (+), distensi (-) Ekstremitas atas-bawah : AH (+/+), OE (-/-), CRT <2 detik A

Pasca DSS Bronkopneumonia

P

• Infus RL 20 ml/jam • Inj. Ceftriaxon 2x750 mg • Paracetamol syr 4x2 cth • Lapifed exp 3x1/2 cth • Psidii 3x1 cth • L- Bio sachet 2x1 sachet • Inj. Gentamisin 2x60 mg • Inj. Dexametason 3x2.5 mg

Kamis, 08 Maret 2018 pukul 08:00 WIB Puspanidra - Hari Perawatan ke-9 S

Demam (-), mual (-), muntah (-), mimisan (-), kejang (-),batuk dahak putih (+), mimisan (-). BAK dan BAB normal. Sesak (-), bengkak (-), perut kembung (-). Nafsu makan dan minum baik.

O

KU : CM TTV: HR 120 x/m, RR 26x/m, S 36.60C, SpO2 98% Status generalis: Kepala : Normocephali 29

Mata : CA (-/-), SI (-/-) Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh (-/-) BJ 1-2 reguler, m (-), g (-) Abdomen : Supel, BU (+), distensi (-) Ekstremitas atas-bawah : AH (+/+), OE (-/-), CRT <2 detik A

Pasca DSS Bronkopneumonia

P

• Infus RL 20 ml/jam  aff infus • Cefixime syr 2x1 cth • Paracetamol syr 4x2 cth • Lapifed exp 3x1/2 cth • Psidii 3x1 cth • L- Bio sachet 2x1 sachet • Pasien boleh pulang

30

ANALISA KASUS Diagnosis Dengue Shock Syndrome, efusi pleura, dan status gizi diambil berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik yang dilakukan. Masalah

Interpretasi

Anamnesis 

Demam dirasakan sejak 4 hari yang lalu. Kriteria DBD menurut WHO : Demam dirasakan tiba-tiba tinggi dan

-

o Demam tinggi

diukur melalui perabaan tangan saja. Tidak



sebab

hari ini.

terus-menerus selama 2-7 hari,

Selama sakit pasien tidak nafsu makan dan

biasanya bifasik.

berlangsung

o Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk *uji bendung positif,

parah

petekie,

3

hari

terakhir, dahak

dan

sempat

bercampur

garis-garis berwarna merah sedikit. Pada mengalami mimisan (+), mual (+), muntah (+) lebih dari 4 kali. Muntah isi cairan dan makanan, darah (-). Pemeriksaan Fisik Kesadaran: compos mentis, tampak lemas

epistaksis,

/ melena. o Hepatomegali.

BAK lancar, tidak nyeri saat berkemih. Namun beberapa kali BAK tampak ada

ekimosis,

perdarahan gusi, hematemesis, dan

darah

berwarna merah segar sebanyak 1 kali.



jelas,

Pasien juga mengeluhkan batuk semakin

mengeluarkan 

yang

mendadak, tanpa

ada periode bebas demam selama empat

malas minum. Pasien tampak lemas. 

Klinis

-

Laboratorium o Trombositopenia

(jumlah

trombosit < 100.000/ml). o Hemokonsentrasi, peningkatan

dilihat

hematokrit

dari >20%

menurut standar umur dan jenis kelamin.

Tanda Vital -

TD

: 103/60 mmHg

-

Nadi

-

Laju nafas : 40 x/menit

Pada pasien ini ditemukan tanda-tanda syok

: 128 kali, reguler, isi dan seperti frekuensi nadi yang meningkat dan teraba lemah, akral dingin pada ekstremitas ketegangan cukup disertai kulit yang lembab, serta mual dan

31

-

Suhu

: 37.70 C (aksila)

muntah. Selain itu ditemukan juga suara nafas

-

SpO2

: 98% dengan kanul

vesikuler yang melemah para paru kanan.

Kepala : Normocephali, lingkar kepala : 51 cm, Pada pasien ini juga ditemukan tanda-tanda muka sembab

perdarahan : -

Epistaksis

Mata : Conjunctiva anemis (+/+), sklera ikterik

-

Hemoptoe

(-/-), oedem palpebra (+/+), mata cekung (-/-)

-

Hematuria

Hidung : Bentuk normal, simetris, deviasi (-), sekret (-/-), epistaksis (+/+), napas cuping hidung (-)

Thorax - Inspeksi

: Bentuk dada simetris kanan-kiri.

Retraksi (-). Gerak napas simetris, tidak ada hemithotax yang tertinggal. - Palpasi

: Simetris, tidak ada hemithorax

yang tertinggal - Perkusi

: Sonor di kedua hemithorax

- Auskultasi

: Suara nafas vesikuler (↓/+),

rhonki (-/-), wheezing (-/-).

Abdomen - Inspeksi

: Datar, simetris

- Auskultasi

: Bising usus (+)

- Palpasi

: Supel, distensi (+), turgor

kembali < 2 detik, hepar tidak teraba membesar, NT (+) epigastrium, lien tidak teraba membesar, asites (-) - Perkusi

: timpani di seluruh kuadran 32

abdomen

Genitalia : jenis kelamin laki-laki, tidak ada kelainan, BAK menetes, stolsel (+)

Ekstremitas atas-bawah : AH (+/-), OE (+/+) CRT <2 detik Pemeriksaan Penunjang Darah rutin : 

Hemoglobin ↓ (anemia)



Hematokonsentrasi



Trombositopenia

Mikroskopis urin : sedimen eritrosit (+) Rontgen

:

Efusi

Pleura

Dextra

+

bronchopneumonia

33

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Demam Dengue adalah penyakit febris virus akut yang seringkali disertai dengan gejala sakit kepala, nyeri tulang atau sendi dan otot, ruam dan lekopenia. Demam Berdarah Dengue ditandai dengan manifestasi klinis utama yaitu demam tinggi, fenomena hemoragik, sering dengan hepatomegali dan pada kasus berat ada tanda-tanda kegagalan sirkulasi. Pasien dapat mengalami syok hipovolemik (penurunan cairan) akibat kebocoran plasma. Syok ini disebut Dengue Shock Syndrome (DSS) dan dapat menjadi fatal yaitu kematian. Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus Dengue yang berat yang ditandai gejala panas yang mendadak, perdarahan dan kebocoran plasma yang dapat dibuktikan dengan adanya penurunan jumlah trombosit, peningkatan hematokrit, ditemukan efusi pleura disertai dengan penurunan kadar albumin, protein dan natrium. Dengue Syok Syndrome (DSS) sebagai manifestasi klinis Demam Berdarah Dengue (DBD) dengan ditandai syok yang dapat mengancam kehidupan penderita. Dengue Shock Syndrome adalah bentuk dengue yang paling berbahaya dimana penderita menunjukkan gejala antara lain penderita merasa sangat haus, pucat dan keringat dingin ( karena tekanan darah sangat rendah ), gelisah dan merasa sangat lemah. Menurut U.S Departement Of Health And Human Service, dengue shock syndrome adalah kasus yang memenuhi empat kriteria dari DBD dan memiliki bukti kegagalan sirkulasi.

2.2 Etiologi Penyakit demam berdarah disebabkan oleh virus dengue

dari

kelompok

Arbovirus B, yaitu Arthropod-borne virus dan ditularkan melalui gigitan nyamuk aedes aegypti dengan bintik hitam putih pada tubuhnya. Virus dengue merupakan virus RNA rantai tunggal, genus flavivirus dari family Flaviviridae, terdiri atas 4 tipe virus yaitu D1, D2, D3 dan D4. Struktur antingen ke-4 serotipe ini sangat mirip satu dengan yang lain, namun antibodi terhadap masing – masing tipe virus tidak dapat saling memberikan perlindungan silang. Variasi genetik yang berbeda pada ke-4 serotipe ini tidak hanya menyangkut antar tipe virus, tetapi juga di dalam tipe virus itu sendiri tergantung waktu dan daerah penyebarannya. 34

Perantara pembawa virus dengue, dalam hal ini nyamuk Aedes disebut vector. Biasanya nyamuk Aedes yang menggigit tubuh manusia adalah nyamuk betina, sedangkan nyamuk jantannya lebih menyukai aroma yang manis pada tumbuh-tumbuhan.

2.3 Patogenesis Demam Berdarah Dengue sampai saat ini masih kontrovesial dan belum dapat diketahui secara jelas. Terdapat dua teori yang dikemukakan dan paling sering dianut adalah : Virulensi virus dan Imunopatologi yaitu Hipotesis Infeksi Sekunder Heterolog (The Secondary Heterologous Infection). Teori lainnya adalah teori endotel, endotoksin, mediator, dan apoptosis. 1. Virulensi virus Virus Dengue merupakan keluarga flaviviridae dengan empat serotip (DEN 1, 2, 3, dan 4). Terdiri dari genom RNA stranded yang dikelilingi oleh nukleokapsid. Virus Dengue memerlukan asam nukleat untuk bereplikasi, sehingga mengganggu

sintesis

protein sel

pejamu. Kapasitas virus untuk mengakibatkan penyakit pada pejamu disebut virulensi. Virulensi virus berperan melalui kemampuan virus untuk : a. Menginfeksi lebih banyak sel b. Membentuk virus progenik c. Menyebabkan reaksi inflamasi hebat d. Menghindari respon imun mekanisme efektor. Penelitian terakhir memperkirakan bahwa terdapat perbedaan tingkatan virulensi virus dalam hal kemampuan mengikat dan menginfeksi sel target. Perbedaan manifestasi klinis demam dengue, DBD dan Dengue Syok syndrome mungkin disebabkan oleh varian-varian virus dengue dengan derajat virulensi yang berbeda-beda.

1.

Teori Imunopatologi Hipotesis infeksi sekunder oleh virus yang

heterologous

(secondary heterologous

infection) menyatakan bahwa pasien yang mengalami infeksi kedua kalinya dengan serotype virus dengue yang heterolog akan mempunyai risiko yang lebih besar untuk menderita Demam Berdarah Dengue dan Sindrom Syok Dengue. Antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya akan mengenali virus lain yang telah menginfeksi dan kemudian membentuk kompleks antigen antibodi yang kemudian berikatan dengan reseptor dari membrane sel leukosit, terutama 35

makrofag. Antibodi yang heterolog menyebabkan

virus

tidak

dinetralisasi oleh tubuh

sehingga akan bebas melakukan replikasi dalam sel makrofag. Dihipotesiskan juga mengenai antibody dependent enhancement (ADE), yaitu suatu proses yang akan meningkatkan infeksi sekunder pada replikasi virus dengue di dalam sel mononuklear yaitu terbentuknya komplek imun dengan virus yang berkadar antibodi rendah dan bersifat subnetral dari infeksi primer. Komplek imun melekat pada reseptor sel mononukleus fagosit (terutama makrofag) untuk mempermudah virus masuk ke sel dan meningkatkan multiplikasi. Kejadian ini menimbulkan viremia yang lebih hebat dan semakin banyak sel makrofag yang terkena. Sedangkan respon pada infeksi tersebut terjadi sekresi mediator vasoaktif yang mengakibatkan

terjadinya

keadaan hipovolemia dan syok.

2.

Teori Endotoksin Syok pada DBD menyebabkan iskemia usus, yang kemudian menyebabkan translokasi

bakteri dari lumen usus ke dalam sirkulasi. Endotoksin sebagai komponen kapsul luar bakteri gram negative akan mudah masuk ke dalam sirkulasi pada keadaan iskemia berat. Telah dibuktikan oleh peneliti sebelumnya bahwa endotoksin berhubungan erat dengan kejadian syok pada Demam Berdarah Dengue. Endotoksinemia terjadi pada 75% Sindrom Syok Dengue dan 50% Demam Berdarah Dengue tanpa syok.

3.

Teori Mediator Makrofag yang terinfeksi virus Dengue mengeluarkan sitokin yang disebut monokin dan

mediator lain yang memacu terjadinya peningkatan permeabilitas vaskuler dan aktivasi koagulasi dan fibrinolisis sehingga terjadi kebocoran vaskuler dan perdarahan.

4.

Teori Apoptosis Apoptosis adalah proses kematian sel secara fisiologis yang merupakan reaksi terhadap

beberapa stimuli. Akibat dari apoptosis adalah fragmentasi DNA inti sel, vakuolisasi sitoplasma, peningkatan granulasi membran plasma menjadi DNA subseluler yang berisi badan apoptotik.

36

5.

Teori Endotel Virus Dengue dapat menginfeksi sel endotel secara in vitro dan menyebabkan pengeluaran

sitokin dan kemokin. Sel endotel yang telah terinfeksi virus Dengue dapat menyebabkan aktivasi komplemen dan selanjutnya menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskuler dan dilepaskannya trombomodulin yang merupakan pertanda kerusakan sel endotel. Bukti yang mendukung adalah kebocoran plasma yang berlangsung cepat dan meningkatnya hematokrit dengan mendadak.

2.4 Patofisiologi Patofisiologi primer pada Demam Berdarah Dengue (DBD) terjadi peningkatan akut permeabilitas vaskuler yang mengarah pada kebocoran plasma ke dalam ruang ekstra vaskuler, sehingga akan menimbulkan hemokonsentrasi dan penurunan tekanan darah. Volume plasma menurun mencapai 20% pada kasus berat yang diikuti efusi pleura, hemokonsentrasi dan hipoproteinemia. Jika penderita sudah stabil dan mulai sembuh, cairan ekstravasasi diabsorbsi dengan cepat dan menimbulkan penurunan hematokrit.Perubahan hemostasis pada Demam Berdarah Dengue (DBD) dan Dengue Syok Syndrome (DSS) yang akan melibatkan 3 faktor yaitu : 1. perubahan vaskuler 2. trombositopenia 3. kelainan koagulasi. Setelah virus Dengue masuk dalam tubuh manusia, virus berkembang biak didalam sel retikuloendotelial yang selanjutnya diikuti dengan viremia yang berlangsung 5-7 hari. Respon imun humoral atau seluler muncul akibat dari infeksi virus ini. Antibodi yang muncul pada umumnya adalah IgG dan IgM, pada infeksi Dengue primer antibodi mulai terbentuk dan pada infeksi sekunder kadar antibodi yang ada telah meningkat. Antibodi terhadap virus Dengue dapat ditemukan di dalam darah sekitar demam pada hari ke 5, meningkat pada minggu pertama sampai minggu ketiga dan menghilang setelah 6090 hari. Pada infeksi primer antibodi IgG meningkat pada demam hari ke-14 sedangkan pada infeksi sekunder antibodi IgG meningkat pada hari kedua. Diagnosis dini pada infeksi primer hanya dapat ditegakkan dengan mendeteksi antibodi IgM setelah hari kelima, sedangkan pada 37

infeksi sekunder dapat ditegakkan lebih dini dengan adanya peningkatan antibodi IgG dan IgM yang cepat. Trombositopenia merupakan kelainan hematologi yang sering ditemukan pada sebagian besar kasus Demam Berdarah Dengue. Trombosit mulai menurun pada masa demam dan mencapai nilai terendah pada masa syok. Jumlah trombosit secara cepat meningkat pada masa konvalesen dan nilai normal biasanya tercapai pada 7-10 hari sejak permulaan sakit. Trombositopenia dan

gangguan

fungsi

trombosit dianggap sebagai penyebab utama

terjadinya perdarahan pada DBD. Gangguan hemostasis melibatkan perubahan vaskuler, pemeriksaan tourniquet positif, mudah mengalami memar, trombositopenia dan koagulopati. DBD stadium akut telah terjadi proses koagulasi dan fibrinolisis, Disseminated Intravaskular Coagulation (DIC) dapat dijumpai pada kasus yang berat dan disertai syok dan secara potensial dapat terjadi juga pada kasus DBD tanpa syok. Terjadinya syok yang berlangsung akut dapat cepat teratasi bila mendapatkan perawatan yang tepat dan melakukan observasi disertai pemantauan perembesan plasma dan gangguan homeostatis.

2.5 Manifestasi Klinis Gejala Demam Berdarah Dengue (DBD) ditandai dengan manifestasi klinis, yaitu demam tinggi, perdarahan, terutama perdarahan kulit, hepatomegali, dan kegagalan peredaran darah (circulatory failure). Patofisiologi yang membedakan dan menentukan drajat penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) dan Demam Dengue (DD) yaitu peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah, menurunnya volume plasma, trombositopeni, dan distesis hemoragik. Umumnya pasien mengalami fase demam selama 2-7 hari, yang diikuti dengan fase kritis selama 2-3 hari. Pada waktu fase ini pasien sudah tidak demam, akan tetapi mempunyai risiko untuk terjadi renjatan jika tidak mendapatkan pengobatan yang adekuat. Gejala Demam Berdarah Dengue yaitu demam tinggi mendadak antara 38 – 40 % C selama 2 – 7 hari, demam tidak dapat teratasi maksimal dengan penularan panas biasa, mual, muntah, nafsu makan menurun, nyeri sendi atau nyeri otot (pegal – pegal), sakit kepala, nyeri atau rasa panas di belakang bola mata, wajah kemerahan, sakit perut (diare), kelenjar pada leher dan tenggorokan terkadang ikut membesar. 38

Gejala lanjutannya terjadi pada hari sakit ke 3 – 5,

merupakan saat- saat yang

berbahaya pada penyakit demam berdarah dengue yaitu suhu badan akan turun, jadi seolah– olah anak sembuh karena tidak demam lagi. Perlu di perhatikan tingkah laku si anak, apabila demamnya menghilang, si anak tampak segar dan mau bermain serta mau makan atau minum, biasanya termasuk demam dengue ringan. Tetapi apabila demam menghilang tetapi si anak bertambah lemah, ingin tidur, dan tidak mau makan atau minum apapun apabila disertai nyeri perut, ini merupakan tanda awal terjadinya syok. Keadaan syok merupakan keadaan yang sangat berbahaya karena semua organ tubuh kekurangan oksigen dan dapat menyebabkan kematian dalam waktu singkat. Hari ke 6 demam dan seterusnya, merupakan saat penyembuhan. Saat ini demam telah menghilang dan suhu menjadi normal kembali, tidak dijumpai lagi perdarahan baru, dan nafsu makan timbul kembali. Pada umumnya, setelah sembuh dari sakit, si anak masih tampak lemah, muka agak sembab disertai perut agak tegang tetapi beberapa hari kemudian kondisi badan anak pulih kembali normal tanpa gejala sisa. Proses penyembuhan DBD dengan atau tanpa adanya syok berlangsung singkat dan sering kali tidak dapat diramalkan, bahkan dalam kasus syok stadium lanjut, segera setelah syok teratasi, pasien sembuh dalam waktu 2 – 3 hari. Timbulnya kembali selera makan merupakan prognostik yang baik. Fase penyembuhan ditandai dengan adanya sinus bradikaridia atau aritmia jantung serta petekie yang menyeluruh sebagaimana biasanya terjadi pada kasus DD. Sebagai tanda penyembuhan kadangkala timbul bercak – bercak merah menyeluruh di kedua kaki dan tangan dengan bercak putih di antaranya. Pada anak besar mengeluh gatal di bercak tersebut. Jadi, bila telah timbul bercak merah yang sangat luas di kaki dan tangan anak itu pertanda telah sembuh dan tidak perlu di rawat.

2.6 Diagnosis Diagnosa ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis WHO (1997). Terdiri dari Kriteria klinis dan Laboratorium sebagai berikut : 1. Kriteria Klinis 

Demam tinggi mendadak, tanpa sebab jelas, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari.



Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan uji tourniquet positif, petekie, ekimosis, perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan melena 39



Pembesaran hati



Shock ditandai dengan nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi, hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, dan pasien tampak gelisah.

2. Laboratorium 

Trombositopenia (< 100.000/mm3)



Hemokonsentrasi (kadar Ht > 20% dari normal)

2.6.1 Derajat DBD berdasarkan klasifikasi WHO 2011 DD/DBD

Derajat Tanda dan gejala

DD

Demam disertai minimal dengan 2 gejala

Laboratorium 

≤4000 sel/mm3)

Nyeri kepala Nyeri retro-orbital

 

Ruam kulit makulopapular Manifestasi perdarahan

I

Peningkatan hematokrit (5%10%)



Tidak ada tanda perembesan plasma DBD

Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000 sel/mm3)

Nyeri otot Nyeri sendi/ tulang

Leukopenia (jumlah leukosit

Tidak ada bukti perembesan plasma

Demam dan manifestasi perdarahan (uji

Trombositopenia <100.000 sel/mm3;

bendung positif) dan tanda perembesan plasma

peningkatan hematokrit ≥20%

DBD

II

Seperti derajat I ditambah perdarahan spontan

Trombositopenia <100.000 sel/mm3; peningkatan hematokrit ≥20%

DBD*

III

Seperti derajat I atau II ditambah kegagalan sirkulasiTrombositopenia <100.000 sel/mm3; (nadi lemah, tekanan nadi ≤ 20

peningkatan hematokrit ≥20%

mmHg, hipotensi, gelisah, diuresis menurun DBD*

IV

Syok hebat dengan tekanan darah dan nadi yang

Trombositopenia <100.000 sel/mm3;

tidak terdeteksi

peningkatan hematokrit ≥20%

40

2.7 Penatalaksanaan Pengobatan Demam Berdarah Dengue (DBD) pada dasarnya bersifat suporatif, yaitu untuk mengatasi kehilangan suatu cairan plasma sebagai akibat dari peningkatan permeabilitas kapiler dan perdarahan. Umumnya penderita demam berdarah dianjurkan untuk dirawat dirumah sakit di ruang perawatan biasa, akan tetapi pada kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) dengan komplikasi diperlukan perawatan yang intensif. Untuk dapat melakukan perawatan Demam Berdarah Dengue (DBD) dengan baik perlu dokter dan perawat yang terampil serta laboratorium yang memadai, cairan kristaloid dan koloid serta bang darah yang siap bila diperlukan. Untuk mengurangi angka kematian perlu dilakukan diagnosis dini dan edukasi untuk dirawat bila terdapat tanda syok. Kunci keberhasilan penanganan penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) terletak pada keterampilan dokter dalam mengatasi peralihan fase, dari fase demam ke fase penurunan suhu (fase kritis, fase syok) dengan baik.

41

Pada awal perjalanan penyakit DBD tanda/gejalanya tidak spesifik, oleh karena itu masyarakat atau orang tua diharapkan untuk waspada jika melihat tanda atau gejala yang mungkin merupakan gejala awal perjalanan penyakit DBD. Petama-tama ditentukan terlebih dahulu adakah tanda kedaruratan yaitu tanda syok (gelisah, nafas cepat, bibir biru, tangan dan kaki dingin, kulit lembab), muntah terus menerus, kejang, kesadaran menurun, muntah darah, berak hitam, maka pasien perlu dirawat (tatalaksana disesuaikan). Apabila tidak dijumpai tanda kedaruratan, periksa uji tourniquet : apabila uji tourniquet positif lanjutkan dengan pemeriksaan trombosit, apabila trombosit ≤ 100.000/ul pasien dirawat untuk observasi. Apabila uji tourniquet positif dengan trombosit >100.000/ul atau normal atau uji tourniquet

1

negatif, pasien boleh pulang dengan pesan untuk datang kembali setiap hari sampai suhu turun. Nilai gejala klinis dan lakukan pemeriksaan Hb, Ht dan trombosit setiap kali selama anak masih demam. Bila terjadi penurunan kadar Hb dan/atau peningkatan kadar Ht, segera rawat. Beri nasehat kepada orang tua : anak dianjurkan minum banyak seperti air teh, susu, sirup, oralit, jus buah, dan lain – lain, serta diberikan obat antipiretik golongan parasetamol (kontraindikasi golongan salisilat). Bila klinis menunjukkan tanda–tanda syok seperti anak menjadi gelisah, ujung kaki atau tangan dingin, muntah, lemah, dianjurkan segera dibawa berobat ke dokter atau ke puskesmas, dan rumah sakit.

2

3

4

Kriteria memulangkan pasien Pasien dapat dipulangkan apabila tidak demam selama 24 jam tanpa pemberian antipiretik, nafsu makan membaik, tampak terdapat perbaikan secara klinis, Ht stabil, tiga hari setelah syok teratasi, jumlah trombosit >50.000/ul dan cenderung meningkat, serta tidak dijumpai distress pernafasan yang biasanya disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis.

Faktor Karakteristik Yang Berpengaruh Terhadap Insidensi DBD 1. Umur Selama awal tahun epidemi pada setiap negara, penyakit DBD kebanyakan menyerang anakanak dan 95% kasus yang dilaporkan berumur kurang dari 15 tahun. Dari tahun 1996 sampai dengan tahun 2000 proporsi kasus DBD terbanyak adalah pada kelompok umur 4-5 tahun. Tetapi pada tahun 1998-2000 proporsi kasus DBD pada umur 15-44 tahun meningkat. Keadaan tersebut perlu diwaspadai bahwa DBD cenderung meningkat pada kelompok umur remaja dan dewasa.8 Yang dimaksud dengan anak adalah seseorang yang belum berusia 18 (delapan belas) tahun, termasuk anak yang masih dalam kandungan. 2. Jenis kelamin Jenis kelamin pernah ditemukan perbedaan nyata diantara anak laki-laki dan perempuan. Beberapa negara melaporkan banyak kelompok wanita dengan Dengue Shock Syndrome menunjukkan angka kematian lebih tinggi daripada laki-laki.8 3. Jumlah Trombosit Penurunan jumlah trombosit atau trombositopenia pada umumnya terjadi sebelum ada peningkatan hematokrit dan terjadi sebelum suhu turun. Jumlah trombosit dibawah 100.000/UI, biasanya dapat dijumpai pada antara hari ketiga sakit sampai hari ketujuh. Apabila diperlukan pemeriksaan trombosit perlu diulangi setiap hari sampai suhu turun. 4. Kadar hematokrit Peningkatan nilai hematokrit atau hemokonsentrasi selalu dijumpai pada DBD, merupakan indikator terjadinya perembesan plasma. Hemokonsentrasi dapat dilihat dari peningkatan hematokrit 20% atau lebih. 5. Lama perawatan Lama perawatan penderita DBD di rumah sakit tergantung derajat saat mulai masuk sampai keluar rumah sakit.

5

6. Keadaan saat pulang Keadaan saat pulang penderita DBD dikelompokkan atas : 

Sembuh : nilai trombosit meningkat, tidak demam selama 24 jam tanpa pemberian antipiretik, nafsu makan membaik, Ht stabil.



Pulang atas permintaan sendiri : penderita DBD atau keluarga penderita DBD meminta pulang atau keluar dari rumah sakit dengan permintaan sendiri tanpa rekomendasi dari dokter, walaupun keadaan pasien belum stabil.



Meninggal : penderita sudah tidak dapat tertolong. Biasanya ini dikarenakan penanganan yang terlambat.

6

DAFTAR PUSTAKA 1. Setiabudi D. Evalution of Clinical Pattern and Pathogenesis of Dengue Haemorrhagic Fever. Dalam : Garna H, Nataprawira HMD, Alam A, penyunting. Proceedings Book 13th National Congress of Child Health. KONIKA XIII. Bandung, July 4-7, 2005. h. 329- 333 2. Hadinegoro SRS. Pitfalls & Pearls dalam Diagnosis dan Tata Laksana Demam Berdarah Dengue. Dalam : Trihono PP, Syarif DR, Amir I, Kurniati N, penyunting. Current Management of Pediatrics Problems. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak XLVI. Jakarta 5-6 September 2004.h. 633. Halstead SB. Dengue Fever and Dengue Hemorrhagic Fever. Dalam : Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, penyunting. Textbook of Pediatrics. Edisi ke-17. Philadelphia : WB Saunders.2004.h.1092-4 4. Soedarmo SSP. Demam Berdarah (Dengue) Pada Anak. Jakarta : UI Press 1988 5. Halstead CB. Dengue hemorrhagic fever: two infections and antibody dependent enhancement, a brief history and personal memoir . Rev Cubana Med Trop 2002; 54(3):h.171-79 6. Soewondo ES. Demam Dengue/Demam Berdarah Dengue Pengelolaan pada Penderita Dewasa. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan XIII. Surabaya 12-13 September 1998.h. 7. Soegijanto S. Demam Berdarah Dengue : Tinjauan dan Temuan Baru di Era 2003. Surabaya : Airlangga University Press 2004.h.1-9 8. World Health Organization Regional Office for South East Asia. Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever : Comprehensive Guidelines. New Delhi : WHO.1999 9. Sutaryo. Perkembangan Patogenesis Demam Berdarah Dengue. Dalam : Hadinegoro SRS, Satari HI, penyunting. Demam Berdarah Dengue: Naskah Lengkap Pelatihan bagi Dokter Spesialis Anak & Dokter Spesialis Penyakit Dalam dalam tatalaksana Kasus DBD. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.2004.h.32-43 10. Hadinegoro SRS. Imunopatogenesis Demam Berdarah Dengue. Dalam : Akib Aap, Tumbelaka AR, Matondang CS, penyunting. Naskah Lengkap Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak XLIV. Pendekatan Imunologis Berbagai Penyakit Alergi dan Infeksi. Jakarta 30-31 Juli 2001. h. 41-55 11. Hadinegoro SRS,Soegijanto S, Wuryadi S, Suroso T. Tatalaksana Demam Dengue/Demam Berdarah Dengue pada Anak. Naskah Lengkap Pelatihan bagi Dokter 7

Spesialis Anak & Dokter Spesialis Penyakit Dalam dalam tatalaksana Kasus DBD. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.2004.h. 80-135 12. Soedarmo SSP.Infeksi Virus Dengue. Dalam : Soedarmo SSP, Garna H, Hadinegoro SRS, penyunting. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak : Infeksi & Penyakit Tropis. Edisi pertama. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.2002.h.176-208 13. Samsi TK. Penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue di RS Sumber Waras. Cermin Dunia Kedokteran 2000; 126 : 5-13 14. Panbio. Dengue. Didapatkan dari : URL: http://www.panbio.com.au/ modules.php? name= ontent&pa=showpage&pid=33. Diunduh pada tanggal 27 Juni 2006. 15. Dinas Kesehatan Propinsi DKI Jakarta. Standar Penanggulan Penyakit DBD. Edisi 1 Volume 2. Jakarta :Dinas Kesehatan 2002. 16. World Health Organization-South East Asia Regional Office. Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. India: WHO; 2011.p.1-67. 17. Centers for Disease Control and Prevention. Dengue Clinical Guidance. Updated 2010 sept 1. Available from: http://www.cdc.gov/dengue/clinicallab/clinical.html. 18. Dengue Hemorrhagic Fever. Diagnosis, treatment prevention and control. Edisi kedua. WHO, Geneva, 1997. 19. WHO. Dengue for Diagnosis, treatment, prevention and control. 2009:1-146 20. Holiday MA, Segar WE. Maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957;19:823 21. Demam Berdarah Dengue. Naskah lengkap Pelatihan bagi Pelatih Dokter Spesialis Anak & Dokter Spesialis Penyakit Dalam dalam Tata laksana Kasus DBD. Hadinegoro SR, Satari HI, penyunting. Balai Penerbit, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta 2005.

8