Capitulo 2 Miembro Inferior

CAPITULO 2 MIEMBRO INFERIOR

Huesos del Miembro inferior

78

Huesos del pie

85

Región Glútea

87

Muslo, generalidades

93

Región inguinofemoral

95

Región Obturatriz

101

Muslo

102

Región Poplítea

109

Pierna

113

Garganta del pie

122

Pie

125

Articulaciones del miembro inferior

133

Inervación del miembro inferior

139

77

CAPITULO 2 MIEMBRO INFERIOR: Huesos del miembro inferior son: Iliaco, fémur, tibia, peroné (fíbula), huesos del tarso (astrágalo, calcáneo, escafoides, cuboides, tres cuñas), huesos del metatarso (I al V) y dedos, todos con falanges proximal, media y distal, excepto el primer dedo, dedo gordo, que tiene falange proximal y distal. ILIACO: se une por delante con su homólogo y por detrás se articula con el hueso sacro, formando la cintura pélvica, esta permite la continuidad entre la columna vertebral, eje axial del cuerpo y los miembros inferiores. El hueso iliaco está formado inicialmente por tres porciones óseas: el ilion, isquion y el pubis (con puntos de osificación inicial al 2º, 4º y 5º mes respectivamente), se sueldan, formando los tres, la cavidad acetabular o cotiloidea para articularse con la cabeza del fémur. El ilion forma la parte superior del iliaco, el isquion la parte inferior y el pubis la parte antero-medial (fig.217). El iliaco presenta dos caras, externa e interna, cuatro bordes, superior, inferior, anterior y posterior. La cara externa presenta la cavidad cotiloidea, profunda, rodeada por una ceja interrumpida en la parte inferior, en el fondo se aprecia la inserción del ligamento redondo que la une a la cabeza femoral (fig. 218). Encima de la cavidad acetabular está la fosa iliaca externa con dos líneas glúteas, la anterior y la posterior, que delimitan tres espacios donde se van a insertar los músculos glúteos, el glúteo menor en el espacio anterior, el mediano en el espacio medio y el glúteo mayor en el espacio posterior (fig.219).

Figura Nº 217: Hueso Iliaco.

Figura Nº 218: Cavidad acetabular del Iliaco.

Figura Nº 219: Inserciones musculares en el hueso Iliaco.

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El borde superior o cresta iliaca, grueso, presenta un labio externo y otro interno, limita por delante con la espina iliaca antero-superior y por detrás con la espina iliaca posterosuperior; en esta cresta se insertan: en el labio externo los músculos oblicuo mayor o externo, dorsal ancho y glúteo mayor, en el labio interno se insertan el músculo transverso del abdomen y el iliaco, entre ambos labios se inserta el músculo oblicuo menor o interno; en la espina iliaca antero-superior se insertan los músculos oblicuo mayor, oblicuo menor, transverso del abdomen, glúteo menor, tensor de la fascia lata, sartorio, y el ligamento ilio-púbico o ligamento inguinal. En la espina iliaca postero-superior se insertan los músculos dorsal ancho, glúteo mayor, la fascia lumbo-sacra y los músculos de la masa común del dorso (figura Nº 220). El borde inferior del iliaco corresponde a la rama isquio-púbica, tiene por detrás, en el ángulo posterior e inferior del hueso, a la gran tuberosidad isquiática; forma el borde inferior y anterior del agujero obturado. En este borde se insertan,: por dentro, la fascia perineal superficial y la media, el músculo transverso superficial del periné, transverso profundo del periné, el músculo isquio-cavernoso, el obturador interno y la membrana obturatriz; por fuera se insertan el músculo obturador externo, gracilis o recto interno, aductor mediano, aductor menor y aductor mayor; en la tuberosidad isquiática se insertan en un tendón conjunto la porción larga del bíceps femoral y el semitendinoso, el músculo semimembranoso, el aductor mayor, el cuadrado crural y el gémino inferior, además del ligamento sacro-tuberoso (fig. Nº 220).

Figura Nº 220: Hueso Iliaco, reparos anatómicos e inserciones musculares.

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El borde anterior desciende desde la espina iliaca antero-superior hasta la sínfisis del pubis, debajo de la espina antero superior encontramos la espina antero-inferior, entre ambas está la escotadura innominada, por donde desciende a la piel de la cara antero-lateral del muslo, el nervio cutáneo femoral lateral; en la espina antero-inferior se inserta el músculo recto anterior del muslo (uno de los fascículos del músculo cuadriceps); debajo está la depresión por donde desciende el músculo psoas-iliaco, luego la eminencia ilio-púbica y la cresta pectínea, donde se inserta el ligamento ilio-pectíneo, el músculo pectíneo, el ligamento lacunar de Gimbernat, el ligamento de Henle, el ligamento de Colles, el tendón conjunto (músculos oblicuo menor y transverso abdominal), la fascia transversales y la cintilla de Thomson, todas estas inserciones forman al ligamento de Cooper; en el tubérculo o espina del pubis se inserta el ligamento inguinal, el músculo recto anterior del abdomen, el tendón conjunto y el pilar medial y el posterior del anillo inguinal superficial (fig. Nº 221). El borde posterior del iliaco va desde la espina iliaca postero superior hasta la tuberosidad isquiática, descendiendo encontramos: la espina iliaca postero-inferior, la escotadura ciática mayor, la espina ciática (o isquiática) y la escotadura ciática menor. Por la escotadura ciática mayor salen y entran de la pelvis el músculo piramidal o piriforme, él nervio ciático, los paquetes vásculonerviosos (nervio, arteria y venas) glúteo superior, glúteo inferior y pudendo interno, los nervios colaterales para el músculo piramidal, obturador interno, cuadrado crural y cutáneo posterior del muslo (fig. Nº 222).

Figura Nº 221: Borde anterior del Iliaco

Figura Nº 222: Elementos que pasan por la escotadura ciática mayor, corte frontal.

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FEMUR: Hueso largo, con ligera concavidad posterior, forma el esqueleto del muslo, se relaciona proximalmente con el iliaco mediante la articulación de la cadera y distalmente con la tibia en la rodilla. El fémur presenta una epífisis proximal con una cabeza que representa dos tercios de una esfera, esta se introduce a la cavidad acetabular del iliaco y refuerza esta unión con el ligamento redondo (se ve una muesca ósea en el lugar de inserción del ligamento). La cabeza está unida al hueso mediante un cuello anatómico largo orientado hacia arriba, adelante y adentro, el eje del cuello forma con el eje principal del hueso un ángulo de 127130 grados; la base del cuello anatómico limita por delante con la línea inter-trocanterea anterior donde se inserta la cápsula articular, por detrás limita con la línea intertrocanterea posterior, donde se inserta el músculo cuadrado crural. Lateral a la base del cuello está el trocánter mayor, voluminoso y que hace relieve óseo en la superficie, presenta una cara lateral para la inserción del músculo glúteo mediano, una cara medial, donde se encuentra la fosita digital para la inserción del músculo obturador externo principalmente y para el tendón del obturador interno; un borde superior para la inserción del piramidal o piriforme, un borde anterior para el glúteo menor, un borde posterior que se continúa con la línea inter-trocanterea posterior para la inserción del cuadrado crural, el borde inferior se continúa con el hueso, esta unión está marcada por la cresta del vasto lateral del cuadriceps. Por dentro se encuentra el trocánter menor donde se inserta el músculo psoas-iliaco (figuras Nº 223 y 224).

Figuras Nº 223 y 224 Fémur, vista anterior y posterior.

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La diáfisis femoral tiene forma triangular, con un borde posterior (línea áspera), un borde lateral y otro borde medial, estos delimitan una cara anterior, lisa, convexa de arriba hacia abajo y de afuera hacia adentro, una cara postero-lateral y otra postero-medial. En la cara anterior, proximalmente se inserta el músculo crural (una de las porciones del cuadriceps), distalmente se inserta el fascículo muscular tensor de la sinovial de la rodilla (cuadriceps), la cara medial no brinda inserción muscular, en la cara lateral se inserta el músculo crural (cuadriceps). El borde posterior o línea áspera da las siguientes inserciones: En la porción proximal presenta tres líneas, la externa para la inserción del vasto externo del cuadriceps, glúteo mayor y aductor menor, la línea intermedia para la inserción del músculo pectíneo, la línea interna para la inserción del vasto interno del cuadriceps (fig. Nº 225). En la porción media, el labio lateral es para la inserción del vasto lateral del cuadriceps, el labio interno es para la inserción del vasto medial del cuadriceps, entre ambos se insertan el aductor mediano, aductor menor, aductor mayor y la porción corta del bíceps femoral (fig. 226). En la porción distal de la línea áspera, bifurcada, se inserta por fuera el vasto lateral del cuadriceps, en la línea de bifurcación interna se inserta el vasto interno o medial del cuadriceps y el aductor mayor (fig. Nº 227). La epífisis distal del fémur forma por delante, cara rotular, una polea con un cóndilo a cada lado, por detrás, estos cóndilos están separados por una gran escotadura intercondílea, sobre cada cóndilo se inserta el músculo gemelo correspondiente, sobre la inserción

Figuras Nº 225, 226, 227: Inserciones musculares en la línea áspera y las caras posteriores del fémur.

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Del gemelo lateral se inserta el músculo plantar delgado. En la cara interna del cóndilo lateral se inserta el ligamento cruzado anterior de la rodilla, en la cara interna del cóndilo medial se inserta el ligamento cruzado posterior de la rodilla. En la cara lateral encontramos la inserción del músculo poplíteo, sobre el cóndilo interno encontramos el tubérculo del tercer aductor adonde llega este para insertarse. Rótula o Patela: es un hueso sesamoideo del cuadriceps, tiene forma triangular con vértice inferior y base superior, presenta una cara anterior que hace relieve en la piel y una cara posterior que mira a la articulación de la rodilla, recibe al tendón del recto anterior y el crural por el borde superior, a los vastos interno y externo en los bordes externo e interno, y se proyecta por el vértice con el tendón patelar hacia la tuberosidad anterior de la tibia. HUESOS DE LA PIERNA: TIBIA, el más importante en la pierna, largo, tiene el cuerpo de forma triangular, con un borde anterior (canilla), otro lateral y otro medial, que determinan una cara antero-lateral, otra antero-medial y una cara posterior. La cara antero-medial presenta proximalmente la inserción del tendón de la pata de ganso (sartorio+ gracilis+ semitendinoso), distalmente no presenta inserciones, hace relieve en la piel de la pierna. En la porción proximal del borde anterior está la tuberosidad anterior de la tibia, donde se inserta el tendón rotuliano del cuadriceps (Fig. 228). La cara antero-lateral presta inserción al músculo tibial anterior en la porción proximal y media. En la cara posterior se encuentra, en la porción proximal, la línea oblícua o línea del sóleo, se inserta por arriba de esta línea el músculo poplíteo, en la

Figura Nº 228: Tibia, vista anterior.

Figura Nº 229: Tibia, vista posterior.

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Línea el sóleo, y por debajo, el tibial posterior y el flexor común de los dedos (Fig. 229). En el borde lateral se inserta el ligamento interóseo, en el borde medial se inserta las fascias superficial y profunda del estuche posterior de la pierna. La epífisis proximal de la tibia comprende los platillos tibiales que van a recibir, cada uno, un cóndilo femoral, estos platillos están sobre la tuberosidad tibial interna y la tuberosidad tibial externa, entre estos platillos están las espinas tibiales, que dan inserción a los ligamentos cruzados y a los cuernos de los meniscos intrarticulares. En la cara externa está la superficie articular para la cabeza del peroné, en la cara interna se inserta el tendón del músculo semimembranoso.

Figura Nº 230: Vista anterior de la tibia y el peroné derechos con sus inserciones.

La epífisis distal tibial forma hacia adentro el maléolo interno y hacia atrás presenta dos canales, el medial para el tendón del tibial posterior y el lateral para el flexor largo del dedo gordo (hallux), la cara lateral forma articulación con el peroné. El maléolo interno tiene atrás un canal para el tendón del tibial posterior, por su cara medial se articula con el astrágalo (articulación tibio-peroneaastragalina). PERONE, o fíbula, externo a la tibia, es un hueso largo que presenta un cuerpo triangular con un borde anterior, otro medial y otro lateral, los que delimitan una cara anterolateral, otra antero-medial y una posterior (Fig. Nº 230). En la cara lateral se insertan los músculos peroneo lateral largo (mitad proximal) y el peroneo lateral corto (mitad distal), cuyos tendones pasarán detrás del maléolo externo,

Figura Nº 231: Vista posterior de la tibia y el peroné derechos con sus inserciones.

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Por el canal calcáneo-fibular con dirección al pie. En la cara medial se inserta el extensor común de los dedos, el peroneo anterior y el extensor del hallux (dedo gordo). En la cara posterior se inserta el sóleo, el flexor del hallux y el tibial posterior (Fig. Nº 231). En el borde anterior y el borde lateral se fija la fascia del estuche lateral de la pierna, en el borde medial se fija el ligamento interóseo (Fig. 232). La epífisis proximal del peroné se articula con la tuberosidad externa de la tibia, brinda inserción al músculo bíceps femoral, al sóleo y al peroneo lateral largo, debajo de la cabeza, en el cuello del peroné se ubica el nervio peroneo (ciático poplíteo externo) dividiéndose en peroneo superficial y peroneo profundo (tibial anterior). La epífisis distal forma el maléolo externo.

Figura Nº 232: Inserciones de las fascias en la tibia y el peroné, corte transversal.

HUESOS DEL PIE Se agrupan en Tarso, Metatarso y Dedos. Los huesos del tarso son: -Astrágalo, presenta carillas articulares laterales para ambos maléolos y una carilla superior (tróclea) para la tibia (trocleartrosis tibio-peroneo-astragalina), por debajo se articula con el calcáneo (articulación diartrósica), por delante se articula con el escafoides cabeza del calcáneo (Fig. Nº 233). -Calcáneo, sobresale en el talón, se articula hacia arriba con el astrágalo y hacia delante con el cuboides, en el extremo posterior se inserta el tendón calcáneo (Aquiles), por dentro y detrás está el canal para el tendón del flexor largo del hallux, lateralmente presenta un tubérculo, detrás del cual pasan los tendones de los músculos peroneo laterales.

Figura Nº 233: Huesos del pie, vista superior (dorsal).

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-Escafoides, se articula por detrás con el astrágalo (articulación enartrósica o esférica), por delante con las tres cuñas (artrodias), por fuera de la articulación astrágalo-escafoidea está la articulación calcáneo-cuboidea (encaje recíproco o en silla de montar), ambas articulaciones forman la articulación mediotarsiana de Chopart, el escafoides presenta por dentro y abajo el tubérculo para la inserción del músculo tibial posterior (Fig. Nº 234). -Cuboides, se articula por detrás con el calcáneo (articulación en silla de montar), por delante con el IV y V metatarsianos (artrodias), por dentro con el escafoides y la tercera cuña. -Cuñas, se articulan entre sí (artrodias o planas), por delante se articulan con sus respectivos metatarsianos (artrodias o planas), esta articulación cuneo-metatarsiana y la cuboideo-metatarsiana forman la articulación tarso-metatarsiana de Lisfranc (Fig. Nº 234). -Metatarsianos, numerados del I al V desde el hallux (dedo gordo), huesos largos de cuerpo triangular, con un borde dorsal, otro interno y otro externo, que determinan tres caras, plantar, dorso-medial y dorso-lateral; Se articulan por detrás con las cuñas y el cuboides (Lisfranc) y por delante con las falanges proximales (articulaciones condíleas). El primer metatarsiano tiene en su cara plantar proximal un tubérculo para la inserción del músculo peroneo lateral largo, el quinto metatarsiano en forma similar para el músculo peroneo lateral corto. -Las falanges de los dedos son tres, excepto para el hallux, que posee sólo falange proximal y distal, por detrás la falange proximal se articula con su respectivo metatarsiano (cóndilo), distalmente con las falanges distales (tróclea o en bisagra).

Figura Nº 234: Articulación Chopart y de Lisfranc.

de

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REGION GLUTEA Esta región (Fig. Nº 235) se ubica dorso-lateralmente en la pelvis, detrás de la articulación de la cadera y de la fosa iliaca externa, limita por arriba con la cresta iliaca, entre las espinas iliacas antero-superior y postero-superior, por debajo con el pliegue glúteo, por dentro con el borde posterior del iliaco, por fuera y por delante por una línea que une la espina iliaca antero superior con el borde externo del trocánter mayor. La piel es gruesa y elástica con abundante glándulas sebáceas, está inervada por ramas superficiales del plexo lumbar y sacro. El tejido celular subcutáneo es abundante (fibro-adiposo), aquí encontramos dos bolsas serosas relacionadas con el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática. La fascia glútea superficial es la que cubre por detrás al músculo glúteo mayor, se fija en la cresta iliaca y se continúa con la fascia lumbo-sacra y la fascia lata del muslo, se profundiza para cubrir la cara anterior y formar un estuche al glúteo mayor, luego cubre la músculo glúteo mediano y a los músculos pelvi-isquio-trocantéricos (fascia glútea profunda). Los músculos se distribuyen en dos planos, el superficial (posterior) formado por el glúteo mayor, el profundo (anterior), formado por los músculos glúteo menor, glúteo mediano, piriforme o piramidal de la pelvis, gémino superior, gémino inferior y cuadrado crural Fig. Nº 236). El músculo glúteo mayor se origina en la fascia lumbo-sacra, cresta iliaca, ligamento sacro-tuberoso, en la fosa iliaca externa, detrás de la línea glútea posterior, se inserta (distalmente) en la línea glútea (línea externa de la trifurcación de la línea áspera del fémur.

Figura Nº 235: Músculo glúteo mayor en la región glútea.

Figura Nº 236: Planos musculares de la región glútea.

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El glúteo mayor está separado del plano profundo por bolsas serosas; es inervado e irrigado por el paquete vásculo-nervioso glúteo inferior. En este plano (delante del glúteo mayor) están los músculos del plano profundo, entre estos, el piramidal sirve de reparo para determinar los elementos vásculo-nerviosos glúteos, el músculo piramidal nace delante de las vértebras sacras II a IV (Fig. Nº 237) emerge por la escotadura ciática mayor y se inserta distalmente en el trocánter mayor, por el canal suprapiramidal emergen el nervio glúteo superior, la arteria glútea superior e ingresan las dos venas glúteas superiores. Por el canal glúteo inferior (borde inferior del piramidal, espina ciática y ligamento sacroespinoso) salen el nervio ciático, el nervio glúteo inferior, la arteria glútea inferior, entran las venas glúteas inferiores, sale el nervio pudendo interno, la arteria pudenda interna y entran las venas pudendas internas, asimismo, salen los nervios para el músculo obturador externo, el cuadrado crural y el piramidal. Debajo de la espina ciática, está la escotadura ciática menor, que con los ligamentos sacro-espinoso (sacrociático menor) y sacro-tuberoso (sacro-ciático mayor), delimita un espacio por donde sale el músculo obturador interno, e ingresa a la fosa isquio-rectal (canal de Alcock) el paquete vásculo-nervioso pudendo interno. El canal isquio-trocantérico tiene como límites, por delante, los músculos obturador interno, gémino superior, gémino inferior, cuadrado crural, por detrás el músculo glúteo mayor, por dentro la tuberosidad isquiática y por fuera el trocánter mayor, por este canal pasa el nervio ciático (Fig. Nº 238).

Figura Nº 237: Músculos Pelvitrocantéricos (segundo plano glúteo).

Figura Nº 238: Vasos y nervios glúteos, canal isquio-trocantérico.

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Figuras Nº 239 a 244: Región glútea: músculos, vasos y nervios.

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Ubicada por debajo está la tuberosidad isquiática, donde se insertan los músculos semitendinoso y porción larga del bíceps femoral (nacen mediante un tendón conjunto), semimembranoso, aductor mayor, gémino inferior y cuadrado crural (Fig. Nº 245). Los músculos del segundo plano son (Fig. Nº 246): Glúteo mediano: se origina en la cresta iliaca (labio externo), desde la espina iliaca antero-superior (en conjunto con el músculo tensor de la fascia lata), fosa iliaca externa, entre ambas líneas glúteas, y la fascia glútea profunda, distalmente se inserta en la cara lateral del trocánter mayor, es inervado por el nervio glúteo superior. Glúteo menor: se inicia en la fosa iliaca externa, delante de la línea glútea anterior, la inserción distal es en la cara anterior del trocánter mayor, es inervado por el nervio glúteo superior. Piramidal o piriforme: se inicia delante de las vértebras sacras II, III y IV, sale por la escotadura ciática mayor y se inserta distalmente en el borde superior del trocánter mayor, es inervado por el nervio del piramidal. Obturador interno: se origina en la cara interna de la pelvis, por dentro de la membrana obturatriz y las ramas óseas que forman el agujero obturado, sale por la escotadura ciática menor y se inserta en la cara interna del trocánter mayor, al tendón de inserción se le insertan por arriba y por abajo los músculos gémino superior y gémino inferior, el nervio del obturador interno lo inerva a él y al gémino superior. Gémino superior: nace en la espina ciática y va al tendón del obturador interno.

Figura Nº 245: Región glútea y muslo, vista posterior.

Figura Nº 246: Músculos profundos de la región glútea.

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Gémino inferior: nace de la tuberosidad isquiática y va al tendón del obturador interno, es inervado por el nervio del cuadrado crural. Cuadrado crural: nace en la tuberosidad isquiática y va a insertarse en la línea intertrocanterea, es inervado por el nervio del cuadrado crural. Obturador externo: Nace en la cara externa de la membrana obturatriz y en las ramas óseas que forman el agujero obturado, se sitúa anterior al músculo cuadrado crural (el cual hay que desinsertar para poder verlo) y va a insertarse en la fosita digital en la cara interna del trocánter mayor. Arterias: Glútea superior: rama Terminal de la arteria hipogástrica, tronco posterior (Fig. Nº 247, 248), sale por la escotadura ciática mayor por el canal suprapiramidal, irriga a los músculos glúteo mediano y menor, se anastomosa con la glútea inferior. Glútea inferior: rama Terminal de la arteria hipogástrica, tronco anterior, sale por la escotadura ciática mayor por debajo del músculo piramidal, irriga al músculo glúteo superior y se anastomosa con la arteria glútea superior, con las circunflejas humerales profundas anterior (lateral) y posterior (interna) y con la primera perforante de la femoral profunda (Fig. Nº 249). Pudenda interna: rama Terminal del tronco anterior de la arteria hipogástrica, sale por la escotadura ciática mayor, debajo del músculo piramidal, rodea la espina ciática y se introduce en la fosa isquio-rectal a través de la escotadura ciática menor. Las venas, en número de dos por cada arteria, corren en sentido contrario, desembocan en la vena hipogástrica; los linfáticos acompañan a las venas y drenan en los linfonodos pelvianos.

Figura Nº 247 y248: Arterias transparietales de la Hipogástrica.

Figuras Nº 249: Arterias de la región glútea.

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Nervios: En la región glútea son los siguientes (Fig. 250, 251): Nervio Glúteo Superior, inerva al músculo glúteo mediano, glúteo menor y tensor de la fascia lata (se acompaña de la arteria y venas glúteas superiores). Nervio Glúteo inferior, inerva al músculo glúteo mayor (se acompaña de la arteria glútea inferior o isquiática y las venas satélites). Nervio del piramidal para inervar al músculo piramidal o piriforme. Nervio del obturador interno, para inervar al músculo obturador interno y al gémino superior. Nervio del cuadrado crural, inerva al músculo cuadrado crural y al gémino inferior. Nervio cutáneo posterior del muslo, inerva la piel de la cara posterior del muslo, la piel de la nalga mediante su rama trocantérica y la piel del periné mediante su rama perineal. El músculo obturador externo es inervado por el nervio obturador antes de inervar a los músculos del estuche interno del muslo. El nervio ciático emerge debajo del músculo piramidal, desde su inicio está formado por el nervio tibial y el peroneo, unidos por perineuro, el contingente tibial inerva en el estuche muscular posterior del muslo al músculo semi-tendinoso, semimembranoso y porción larga del bíceps femoral, los axones que forman el nervio peroneo inervan a la porción corta del bíceps femoral. Luego el nervio peroneo inervará el estuche muscular lateral de la pierna (nervio peroneo superficial) y el estuche muscular anterior de la pierna (nervio peroneo profundo o tibial anterior), termina inervando el dorso del pie hasta el primer espacio interdigital. El nervio tibial (ciático poplíteo interno, tibial posterior) inerva al estuche muscular posterior

Figuras Nº 250, 251: Nervios glúteos y ciático. 92

Superficial y al profundo, luego llega al pie por el canal retro-maleolar interno y se divide en nervio plantar interno y plantar externo para inervar la región plantar. MUSLO Los grupos musculares del muslo son tres: anterior, interno y posterior, los músculos de cada grupo son inervados por nervios diferentes, el grupo anterior es inervado por el nervio femoral (crural), el grupo interno es inervado por el nervio obturador, el grupo posterior es inervado por el nervio ciático (Fig. Nº 252). Los músculos que pertenecen al grupo anterior son (Fig. Nº 253): Sartorio, Cuadriceps (vasto interno, vasto externo, recto anterior, crural y tensor de la sinovial de la rodilla), Pectíneo. Los músculos que pertenecen al grupo interno son (Fig. Nº 254, 256): Gracilis, Aductor mediano, Aductor menor, Aductor mayor. Los músculos que pertenecen al grupo posterior son (Fig. Nº 255, 257): Semitendinoso, Semimembranoso, Bíceps femoral.

Figura Nº 252: Grupos musculares del muslo.

Figura Nº 253: Músculos del muslo, vista anterior.

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Figura Nº 256: Músculos del estuche interno del muslo.

Figura Nº 254: Músculos del estuche interno del muslo.

Figura Nº 255: Músculos del estuche posterior del muslo.

Figura Nº 257: Muslo, vista posterior.

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REGION INGUINO-FEMORAL Ubicada delante de la cadera, limita por arriba con el ligamento inguinal, por dentro con una línea vertical desde la espina del pubis, por fuera con una línea vertical desde la espina iliaca antero-superior, por debajo con una línea horizontal que pasa por el vértice formado por la confluencia del músculo aductor mediano con el sartorio. Se forman así un dos triángulos, uno interno de vértice inferior y otro externo de vértice superior (espina iliaca anterosuperior) que limita lateralmente con el músculo tensor de la fascia lata (Fig. Nº 258). La piel de esta región es fina y se encuentra adherida a planos profundos a nivel del pliegue inguinal; el tejido celular subcutáneo presenta la fascia areolar o de Camper y la fascia laminar o de Scarpa, aquí encontramos las ramas (superficiales) de la arteria femoral común (subcutánea abdominal o epigástrica superficial, circunfleja iliaca superficial, pudenda externa superior e inferior) y las ramas de la estrella venosa de Scarpa (vena pudenda externa superior e inferior, epigástrica superficial o subcutánea abdominal, circunfleja iliaca superficial, safena interna y safena accesoria) las cuales drenan finalmente en la vena femoral común (Fig. Nº 259); además están las ramas linfáticas que drenan en los nodos inguinales organizados alrededor de la estrella venosa y las ramas nerviosas del nervio femoral y genitofemoral. La fascia se continúa con las fascias vecinas, se inserta en el borde anterior del tensor de la fascia lata y va hasta el borde lateral del sartorio, luego lo cubre por delante y detrás, luego forma una fascia superficial, cribosa, atravesada por el cayado de

Figura Nº 258: Región inguinofemoral.

Figura Nº 259: Estrella venosa de Scarpa.

Figura Nº 260: Fascias (----) y espacio crural. 95

la vena safena interna (foramen oval) y termina insertándose en el borde anterior del músculo aductor mediano, la hoja profunda de esta fascia cubre al músculo psoas-iliaco y al pectíneo y se inserta en el borde anterior del aductor mediano, entre ambas hojas y los músculos sartorio y aductor mediano se forma un espacio inter-fascias, el conducto crural (Figura Nº 260), la fascia que cubre al músculo pectíneo se inserta en la cresta pectínea y ayuda a formar el ligamento de Cooper. TRIANGULO DE SCARPA Delimitado por el ligamento inguinal o arco crural por arriba, el músculo sartorio por fuera y el aductor mediano por dentro, tiene base superior y vértice inferior, por detrás está el músculo psoas-iliaco por fuera y el músculo pectíneo por dentro (Fig. Nº 261). El ligamento inguinal es un doblez de la fascia del músculo oblicuo mayor o externo del abdomen, va desde la espina iliaca antero-superior hasta la espina del pubis, algunas fibras distales se proyectan hacia la cresta pectínea formando el ligamento lacunar de Gimbernat, otras fibras, se proyectan desde la mitad del ligamento inguinal hacia atrás, hacia la fascia del psoas-iliaco y el pectíneo, formando el ligamento ilio-pectíneo (Fig. Nº 262), así se forman dos espacios, uno por fuera, hasta la espina iliaca antero-superior, que contiene al músculo psoas-iliaco y al nervio femoral, otro espacio por dentro, entre el ligamento iliopectíneo, el ligamento lacunar de gimbernat, detrás del ligamento inguinal y delante del músculo pectíneo, es el espacio femoral, este espacio comunica con el retroperitoneo abdominal y contiene los vasos profundos de la región: la

Figura Nº 261: Triángulo de Scarpa.

Figura Nº pectíneo.

262:

Ligamento

ilio-

Figura Nº 263: Contenido del Estuche Femoral.

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Arteria femoral común y la vena femoral común (Fig. Nº 263). El músculo Sartorio nace en la espina iliaca antero-superior y se inserta distalmente en la cara interna de la extremidad proximal de la tibia junto con los tendones del gracilis y del semi-tendinoso formando el tendón de la “pata de ganso”. El músculo aductor mediano o primero nace en la rama isquio-pubiana y se inserta distalmente en la parte intermedia de la línea áspera del fémur. El conducto femoral contiene: la arteria femoral común y la vena femoral común envueltas ambas en una fascia vascular, medialmente se encuentra el espacio crural, ocupado por tejido adiposo y nodos linfáticos (Cloquet) (Fig. Nº 262). Arteria Femoral Común: nace a nivel del ligamento inguinal continuando a la arteria iliaca externa, mide 5 cm. de longitud, termina cuando se divide en dos ramas terminales, la arteria femoral superficial y la arteria femoral profunda; las ramas colaterales que emite son: Epigástrica superficial o subcutánea abdominal, pudenda externa superior e inferior, circunfleja iliaca superficial (Fig. Nº 264, 265). La arteria femoral superficial (Fig. Nº 266), destinada a irrigar la rodilla, pierna y pie, llega hasta el anillo del tercer aductor o aductor mayor y cambia de nombre al hacerse posterior llamándose a partir de aquí, arteria poplítea; emite la rama anastomótica magna (la que se anastomosa con la genicular superior medial de la rodilla) antes de penetrar al conducto de Hunter (formado por las fascias que tapizan a los músculos que lo limitan, Sartorio por delante, Vasto interno por fuera y Aductor mediano por dentro).

Figura Nº 264: Arteria Femoral común y sus ramas.

Figura Nº 265: Arteria femoral profunda.

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La arteria Femoral profunda está destinada a la musculatura del muslo, da las siguientes ramas: Arteria circunfleja femoral anterior o externa, Arteria circunfleja femoral posterior o interna y la arteria del cuadriceps (esta da la rama marginal descendente que se anastomosa con la arteria genicular superior lateral de la rodilla); la arteria femoral profunda da tres ramos perforantes posteriores (para el estuche posterior del muslo) y termina como la cuarta perforante. Las ramas circunflejas femorales externa e interna se anastomosan entre sí, la circunfleja femoral interna lo hace también con las arterias glúteas y con la primera perforante de la femoral profunda (figura Nº 267). La vena femoral común, formada por la vena femoral superficial y femoral profunda, se ubica, en el triángulo de Scarpa, por dentro de la arteria, se continúa como vena iliaca externa; recibe a la vena safena interna como única afluente (las venas de la estrella de Scarpa drenan en la safena interna), recordemos que las venas que forman las femorales (las que son únicas) acompañan de a dos a sus respectivas arterias (Fig. Nº 269 a 272). Los vasos linfáticos provenientes de las regiones distales (muslo, pierna, pie), ascienden por el lado interno de la vena femoral común y drenan en los nodos ubicados en el anillo crural (figura Nº 268). Nervios: Nervio Femoral, rama terminal del plexo lumbar, desciende por fuera y detrás del músculo psoas, luego se coloca por delante de él y emerge por fuera del ligamento ilio-pectíneo, en un mismo estuche con el músculo psoas-iliaco, inerva a los músculos del estuche anterior del muslo, aparece ya dividido en las siguientes ramas:

Figura Nº 266: Arteria Femoral, ramas.

Figura Nº 267: Arteria Femoral profunda. 98

Figura Nº 268: Drenaje linfático inguinal.

Figuras Nº 269 a 272: Contenido del triángulo de Scarpa.

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-Rama para el músculo pectíneo (por detrás de la arteria femoral), -Nervio músculo-cutáneo lateral (da dos ramas para el sartorio, la rama cutánea ventro-lateral y el nervio accesorio del safeno interno para la cara medial de la rodilla), -Nervio músculo-cutáneo medial (da ramos para el pectíneo, el aductor mediano y una rama articular para la cadera, inerva la piel de la cara interna del muslo, -Nervio safeno interno, acompaña a la arteria femoral superficial (por dentro), y a la vena safena interna hasta llegar al pie (Fig. Nº 273). Nervio cutáneo femoral lateral, rama colateral del plexo lumbar, desciende por detrás del ligamento inguinal cerca de la espina iliaca anterosuperior, se coloca debajo de ella, sobre la espina iliaca antero-inferior (escotadura innominada), inerva la piel de la cara antero-lateral del muslo y la piel de la nalga (Fig. Nº 274). Nervio Génito-femoral, desciende delante del músculo psoas y emerge, la rama femoral, dentro del estuche femoral, por delante de la arteria femoral, inerva la piel suprayacente al triángulo de Scarpa (Fig. Nº 274). Los linfáticos superficiales de la región drenan en los nodos ubicados entre las venas de la Estrella de Scarpa, los de la zona abdominal lo hacen en los cuadrantes superiores, los de la zona distal (miembro inferior) lo hacen en los cuadrantes inferiores, los de la región perineal lo hacen en el cuadrante superior interno (Fig. Nº 268).

Figura Nº 273: Nervio Femoral.

Figura Nº 274: Emergencia de los nervios en la región inguino-crural.

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REGION OBTURATRIZ (Isquio-pubiana) Esta región, por fuera de la membrana obturatriz, limita por delante con la rama ilio-púbica, por detrás con el isquion, por fuera con la articulación de la cadera (coxofemoral) y por dentro con la rama isquio-púbica (Fig. Nº 275). El plano muscular comprende al músculo pectíneo, al obturador externo y al obturador interno. El músculo pectíneo nace en la cresta pectínea y se inserta en la línea áspera femoral (zona intermedia proximal), es inervado por el nervio femoral. El músculo obturador externo nace en las ramas óseas que forman el agujero obturado y en la membrana obturatriz, se inserta en la fosita digital del trocánter mayor, es inervado por el nervio obturador. El músculo obturador interno nace en la cara pelviana de la membrana obturatriz y las ramas óseas que forman el agujero obturado, sale por la escotadura ciática menor y se inserta en el trocánter mayor, es inervado por el nervio obturador interno (Fig. Nº 276, 277). La arteria obturatriz (Fig. Nº 278) es rama de la hipogástrica, sale por el conducto obturatriz y se divide en dos ramas que circundan la membrana obturatriz, irriga los músculos de la región y la articulación coxo-femoral (arteria del ligamento redondo). Las venas corren en sentido contrario hasta formar la vena obturatriz la que drena en la vena hipogástrica. El nervio obturador es rama terminal del plexo lumbo-sacro, se ubica por detrás y adentro del psoas en la pelvis, sale por el agujero obturado y se divide en dos ramas, anterior y posterior, la anterior se ubica entre el pectíneo y el obturador

Figura Nº 275: Región Obturatriz.

Figura Nº 276: Región obturatriz, corte frontal.

Figura Nº 277: Región obturatriz, corte transversal.

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Externo, inerva la articulación coxofemoral, luego se ubica entre el aductor mediano y el menor a quienes inerva al igual que al músculo gracilis y la piel del tercio distal de la cara interna del muslo; la rama posterior se ubica entre el aductor menor y el mayor a quienes inerva (Fig. Nº 279). MUSLO Los límites de la región del muslo son: Por arriba una línea que pasa por el vértice del triángulo de Scarpa, Por abajo una línea que pasa a dos traveses de dedo sobre el borde rotuliano anterior, Por dentro una línea que va desde la espina del pubis hasta la cara medial del cóndilo interno, Por fuera una línea que va desde el trocánter mayor hasta la cara lateral del cóndilo lateral.

Figura Nº 278: Arteria obturatriz y nervio obturador.

La piel del muslo está cubierta de pilosidad en el hombre, no así en la mujer, el tejido celular subcutánea, mayor en la mujer que en el varón, presenta la fascia areolar o de Camper y la fascia laminar o de Scarpa; por el tejido celular subcutáneo transitan las dos venas superficiales más importantes del miembro inferior, la safena interna y la safena externa. Vena Safena Interna, se origina en el pie por la confluencia de la vena dorsal del hallux y la marginal interna del pie, se ubica por delante del maléolo interno y asciende por la cara interna de la pierna, la rodilla y el muslo, llega al triángulo de Scarpa y forma un cayado para profundizarse y atravesar la lámina cribiforme, desemboca en la vena femoral común. Durante su recorrido recibe afluentes numerosos, antes de su desembocadura recibe a las venas que forman la estrella venosa de Scarpa (Fig. Nº 280).

Figura Nº 279: Nervio Obturador.

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La vena safena interna tiene válvulas en su luz, que permiten el flujo sanguíneo unidireccional centrípeto a pesar de la fuerza de la gravedad (actuante por la bipedestación), las venas comunicantes con el sistema venoso profundo también poseen válvulas, la falla del sistema valvular venoso provoca la dilatación de estas (várices). El nervio safeno interno, rama del nervio femoral acompaña a la vena safena interna desde la rodilla hasta el pie. Los linfáticos superficiales drenan en los nodos de los cuadrantes inferiores de la región inguinal; Los nervios superficiales son ramas del nervio fémoro-cutáneo lateral, el nervio femoral, el nervio obturador medialmente y el nervio cutáneo femoral posterior por detrás. Fascia Femoral, es gruesa, forma una cubierta o manguito a los músculos de la región del muslo, se inserta en los labios de la línea áspera formando los estuches musculares anterior y posterior, donde se alojan el grupo muscular anterior con el grupo interno y el grupo muscular posterior; la zona lateral de la fascia femoral (fascia lata) se ve reforzada con la fascia del músculo glúteo mayor y el tensor de la fascia lata, formando una cinta que va desde la espina iliaca antero superior hasta la extremidad proximal lateral de la tibia (cintilla ilio-tibial de Maissiat),(Fig. Nº 281). Los músculos del estuche fascial anterior del muslo, sector ventrolateral que contiene a los músculos del grupo anterior (n. femoral), incluye los siguientes: -Sartorio: Nace en la espina iliaca antero superior, desciende hacia adentro y atrás, se inserta en la cara

Figura Nº 280: Vena Safena Interna.

Figura Nº 281: Cintilla de Maissiat.

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Interna de la tuberosidad interna de la tibia; este músculo es satélite de la arteria femoral superficial, forma el primer plano muscular anterior del muslo (Fig. Nº 282). -Músculo cuadriceps, formado por cinco fascículos musculares (recto anterior, vasto interno, vasto externo, crural y tensor de la sinovial de la rodilla), sus inserciones son: Recto anterior, nace en la espina iliaca antero inferior y la ceja cotiloidea, se inserta en el tendón rotuliano (forma el segundo plano) Vasto interno, nace en el labio interno de la línea áspera del fémur, se inserta en el tendón rotuliano. Vasto externo, nace en el labio externo de la línea áspera y se inserta en el tendón patelar (tercer plano). Crural o vasto intermedio, nace en la cara anterior y las laterales en la zona proximal del fémur, se inserta en el tendón rotuliano. Este tendón incluye (hueso sesamoideo) a la rótula y se inserta en la tuberosidad anterior de la tibia (es el cuarto plano). Tensor de la sinovial de la rodilla, nace en la cara anterior, tercio distal del fémur y se inserta en la bolsa sinovial de la articulación de la rodilla, su función es contraerse y tirar de la bolsa sinovial al ponerse de pie, así evita su pelliscamiento articular. Todo este grupo muscular es inervado por el nervio femoral. El músculo tensor de la fascia lata, es considerado, por su ubicación, como parte del estuche anterior, nace en la espina iliaca antero-superior y se inserta en la fascia lata (cintilla ilio-tibial), es inervado por el nervio glúteo superior. El sector ventro medial del estuche anterior aloja a los músculos internos del muslo (Fig. Nº 283), músculos aductores del miembro inferior (Gracilis o recto interno, aductor mediano o primero,

Figura Nº 282: Músculo Cuadriceps y Sartorio.

Figura Nº 283: Muslo, estuches musculares anterior y posterior. 104

Figura Nº 284: Gracilis y Aductor mayor.

Figura Nº 286: Músculos aductores del muslo.

Figura Nº 285: Aductor mediano.

Figura Nº 287: Nervio obturador en la musculatura aductora del muslo.

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Aductor menor o segundo, aductor mayor o tercero; aquí consideramos también al músculo pectíneo). -Músculo gracilis o recto interno, nace debajo de la espina del pubis y se inserta en la cara interna del tubérculo tibial interno, formando el tendón de la pata de ganso junto al semitendinoso y al sartorio (Fig. Nº 284). -Músculo aductor mediano, nace en la rama isquio-púbica y se inserta en la zona intermedia de la línea áspera del fémur (Fig. Nº 285). -Músculo aductor menor, nace en la rama isquio-púbica y se inserta en la zona intermedia proximal de la línea áspera (Fig. Nº 286). -Músculo aductor mayor, nace en la rama isquio-púbica y en la tuberosidad isquiática, se inserta, mediante tres fascículos, en la línea áspera y en el tubérculo del tercer aductor, sobre el cóndilo medial del fémur, a lo l argo de su inserción forma arcos tendinosos por donde transitan las arterias y venas perforantes de los vasos femorales profundos que irrigan los músculos del estuche posterior; sobre su inserción en el tubérculo del tercer aductor, por delante, termina el conducto de Hunter (anillo del tercer aductor), que permite el paso de la arteria femoral superficial a convertirse en arteria poplítea y de la vena poplítea a convertirse en vena femoral superficial (Fig. Nº 284 a 287). Todos estos músculos son inervados por el nervio obturador, el músculo aductor mediano o primero, recibe también inervación del nervio femoral; el tercer aductor o mayor, recibe también inervación del nervio ciático. La irrigación arterial la da la arteria femoral profunda y sus ramas (Fig. Nº 288).

Figura Nº 288: Riego arterial del muslo.

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El estuche fascial posterior del muslo aloja a los músculos del grupo posterior (n. ciático), estos, son los siguientes (Fig. Nº 289 a 291): El semitendinoso, bíceps femoral, ambos en el primer plano, el semimembranoso y la porción corta del bíceps en el segundo plano. -Semitendinoso, nace en la tuberosidad isquiática mediante un tendón conjunto con la porción larga del bíceps femoral, se inserta en la cara interna de la tuberosidad medial de la tibia formando el tendón de la pata de ganso junto con el gracilis y el sartorio (Fig. Nº 292). -Bíceps porción larga, nace de la tuberosidad isquiática y se inserta en la cabeza del peroné luego de unirse a la porción corta. -Bíceps porción corta, nace del labio externo de la línea áspera en la mitad distal, se acompaña de la porción larga para insertarse en la cabeza del peroné. -Semimembranoso, nace en la tuberosidad isquiática y desciende delante del semitendinoso, se inserta mediante tres tendones, uno en la cara interna de la tuberosidad medial de la tibia, otro por delante del canal de la tuberosidad interna de la tibia y el tercer tendón, reflejo, en la cara medial del cóndilo lateral del fémur formando el ligamento poplíteo oblicuo. La inervación para el semitendinoso, semimembranoso y porción larga del bíceps la da el componente tibial del nervio ciático, la inervación para la porción corta del bíceps la da el componente peroneo del nervio ciático. Las arterias de la zona son: la arteria glútea inferior o isquiática, la circunfleja femoral interna y las arterias perforantes de la femoral profunda; las anastomosis se dan de la siguiente manera, la arteria glútea

Figuras Nº 289, 290, 291: Músculos del estuche posterior del muslo. 107

Inferior se anastomosa con la glútea superior y con la circunfleja femoral interna o posterior, por abajo se anastomosa con la primera perforante de la femoral profunda, la primera se anastomosa con la segunda y esta con la tercera, a su vez la tercera perforante se anastomosa con la porción Terminal de la femoral profunda (Fig. Nº 288). Las venas, en número de dos por cada arteria, corren en sentido inverso; los linfáticos drenan en los nodos femorales profundos y en los isquiáticos, estos a su vez drenan en los nodos hipogástricos. El ciático (componente tibial) inerva al músculo semitendinoso, porción larga del bíceps femoral, semimembranoso y aductor mayor (este músculo también recibe inervación del nervio obturador), el componente peroneo del ciático inerva a la porción corta del bíceps femoral (Fig. Nº 293). La inervación sensitiva de la piel de la cara posterior del muslo la da el nervio cutáneo posterior del muslo.

Figura Nº 292: Tendón de la pata de ganso.

Figura Nº 293: Nervio ciático, cara posterior del muslo.

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REGION POPLITEA Ubicada en la parte posterior de la rodilla, tiene forma romboidal, la piel de la región es fina y con escasa pilosidad, el tejido celular subcutáneo contiene venas superficiales delgadas y nervios superficiales dependientes del nervio cutáneo posterior del muslo, nervio safeno interno, nervio tibial y nervio peroneo. La fascia es continuación de la fascia del muslo. Los límites del hueco o rombo poplíteo son los siguientes: Por delante está la cara posterior de los elementos anatómicos de la rodilla, esto es la epífisis distal del fémur con sus cóndilos, escotadura intercondílea, cara posterior de la articulación de la rodilla, cara posterior de los platillos tibiales y de la cabeza de la fíbula. Se encuentra también el ligamento oblicuo (tercera inserción del semimembranoso) y el arqueado, además del músculo poplíteo, que va desde el cóndilo lateral del fémur hasta el cóndilo medial de la tibia y la línea oblícua tibial (Fig. Nº 294). Los lados del rombo poplíteo lo forman, por arriba el músculo bíceps por fuera y el semi-tendinoso y semimembranoso por dentro (Fig. Nº 295), por debajo el músculo gemelo o gastrocnemio con sus dos porciones, medial y lateral. El fascículo lateral del gemelo nace en el tubérculo y cara lateral del cóndilo lateral del fémur, el fascículo medial nace del tubérculo y borde interno del cóndilo medial del fémur, ambos fascículos descienden y se unen formando el límite inferior del rombo poplíteo, luego se unirán con el músculo sóleo para insertarse distalmente en el hueso calcáneo mediante el tendón calcáneo o de Aquiles (músculo tríceps sural). El músculo plantar delgado nace del tubérculo supracondileo externo y se inserta distalmente en el calcáneo,

Figura Nº 294: Cara profunda de la rodilla.

posterior

Figura Nº 295: Rombo Poplíteo.

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Posee un tendón largo y acintado que se ubica entre el sóleo y la porción medial del gemelo. Contenido del rombo Poplíteo: Arteria poplítea, Vena poplítea, Nervio tibial (ciático poplíteo interno) y peroneo (ciático poplíteo externo), linfáticos y grasa que envuelve a los anteriores elementos anatómicos (Fig. Nº 296). La arteria poplítea es la misma femoral superficial que ha cambiado de nombre cuando pasó el anillo del tercer aductor, igual sucede con la vena poplítea, con este nombre se continúan hasta el arco del músculo sóleo en la porción proximal posterior de la pierna; la vena y la arteria se encuentran envueltas por un estuche fibroso. La posición de estos elementos es la siguiente: Por fuera está el nervio (Tibial) en una posición posterior; Por dentro está la arteria en un plano anterior (más profundo visto desde atrás), entre nervio y arteria, está la vena, en un plano intermedio.

Figura Nº 296: Vista posterior de región poplítea derecha.

Las ramas musculares de la arteria poplítea son para el semitendinoso, semimembranoso, aductor mayor, bíceps femoral, plantar delgado, poplíteo y para el gemelo, estas últimas ramas son evidentes y de buen calibre. Las ramas geniculares (genu= rodilla) son cinco: -Genicular proximal o superior lateral. -Genicular superior medial. -Genicular inferior lateral -Genicular inferior medial -Genicular media, rama que se introduce a la articulación de la rodilla (Fig. Nº 297). Las ramas geniculares rodean a la rótula y se anastomosan entre sí.

Figura Nº 297: Arterias geniculares.

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Luego, la rama circunfleja lateral descendente de la femoral profunda se anastomosa con la genicular superior lateral, la anastomótica magna, rama de la femoral superficial lo hace con la genicular superior medial, la recurrente tibial anterior lo hace con la genicular inferior medial y la circunfleja peronea, rama de la tibial anterior, lo hace con la genicular inferior lateral (Fig. Nº 298, 299, 300). La arteria poplítea termina a nivel del arco de inserción del músculo sóleo dividiéndose en dos ramas, arteria tibial anterior y arteria tibial posterior, la arteria tibial anterior pasa hacia el estuche muscular anterior entre el arco de inserción del tibial posterior y la membrana interósea. La arteria tibial posterior sigue el eje de trayectoria de la poplítea, luego de un corto trayecto (antes se denominaba tronco tibioperoneo) da la rama peronea. Las venas, en número de dos por cada rama arterial, drenan en la vena poplítea (única), esta vena nace a nivel del arco del sóleo y termina al atravesar el anillo del tercer aductor donde cambia de nombre a vena femoral superficial. La vena safena externa forma un cayado para desembocar en la vena poplítea. Los linfáticos drenan en los nodos superficiales o safeno externo, intermedios o vasculares y los profundos o retroarticulares. El nervio ciático, en el rombo poplíteo, se divide en nervio tibial y nervio peroneo, el nervio tibial acompaña al paquete vascular poplíteo, el nervio peroneo cursa medial al tendón del músculo bíceps femoral, desciende rodeando el cuello del peroné (posición subcutánea donde puede palparse el nervio), (Fig. Nº 301 a 305).

Figura Nº 298: Circuito arterial de la rodilla derecha, vista anterior.

Figuras Nº 299, 300: Arterias geniculares, vista medial y anterior.

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Figura 301 a 305: Ubicación de los elementos en la región poplítea.

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Las ramas del nervio tibial en la región poplítea son: para el músculo gemelo, sóleo, plantar delgado, poplíteo y la rama sensitiva superficial safena externa o sural (acompaña en su recorrido a la vena safena externa) además de los ramos articulares. El nervio peroneo da la rama safena externa accesoria o sural lateral, luego se divide en nervio peroneo superficial o musculocutáneo y nervio peroneo profundo o tibial anterior. El peroneo superficial inerva a los músculos del estuche lateral de la pierna: peroneo lateral corto y peroneo lateral largo; el nervio peroneo profundo pasa al estuche anterior de la pierna bordeando el cuello peroneo, de aquí su nombre de tibial anterior, inerva a los músculos del estuche anterior de la pierna y del dorso proximal del pie.

Figura Nº 306: Corte transversal de la pierna derecha, vista proximal, estuches de la pierna.

PIERNA La región de la pierna va desde un plano transverso a nivel de la tuberosidad anterior de la tibia hasta un plano transverso a nivel del vértice de los maleolos. Los huesos de la pierna son la tibia por dentro y el peroné o fíbula por fuera. Al corte transversal se evidencia el mayor tamaño de la tibia los cuerpos óseos triangulares. La pierna está rodeada por una fascia que insertándose en la tibia y el peroné, forma tres estuches (Fig. Nº 306, 307) musculares: el compartimiento anterior, el lateral y el posterior, dividido éste último en un plano compartimental superficial y otro profundo; cada estuche o compartimiento es inervado por un nervio, el anterior por el nervio tibial anterior o peroneo profundo, el externo por el peroneo superficial y el posterior por el nervio tibial.

Figura Nº 307: Estuches musculares, contenido e inervación.

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El tejido celular sub-cutáneo de la pierna contiene los nervios superficiales peroneos, surales y safeno interno además de las venas superficiales tributarias de la safena externa y de la safena interna. La vena safena externa nace de la unión de la vena dorso-lateral del pie y de la vena dorsal del quinto dedo, se coloca detrás del maléolo lateral, asciende por la cara posterior de la pierna y llega al rombo poplíteo, donde, haciendo un cayado, desemboca en la vena poplítea; durante su trayecto recibe del drenaje de venas superficiales, emite venas anastomóticas para el sistema venoso profundo y se anastomosa, proximalmente, con la vena safena interna. El nervio sural o safeno externo escolta por dentro a la vena safena externa, por fuera lo hace el nervio sural o peroneo accesorio. La vena safena interna, nace a partir de la vena dorso-medial del pie y de la vena dorsal del hallux (dedo gordo), se coloca delante del maléolo medial y asciende por la cara medial de la pierna, la rodilla y el muslo, luego se ubica en el triángulo de Scarpa, recibe el drenaje de las venas componentes de la estrella Venosa de Scarpa, luego hace un cayado, perfora la fascia cribiforme y desemboca en la vena femoral común, se acompaña a partir de la rodilla, en sentido distal, del nervio safeno interno, rama del nervio femoral. Las venas del miembro inferior tienen válvulas que garantizan la circulación venosa en sentido proximal y de superficie a profundidad (Fig. Nº 308 y 309).

Figura Nº 308 y 309: Vena Safena interna y Safena externa.

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Músculos del compartimiento anterior de la pierna: -Músculo tibial anterior, nace en el tubérculo anterior de la tibia y en los dos tercios superiores de la cara antero-lateral de la tibia y la superficie anterior del ligamento interóseo, se inserta distalmente en el dorso de la primera cuña y el primer metatarsiano. -Músculo extensor largo del Hallux, nace en la cara antero-medial del tercio inferior del peroné y en la membrana interósea, distalmente se inserta en el dorso de la primera y segunda falange del dedo gordo. -Extensor común de los dedos, nace en la tuberosidad lateral de la tibia, los dos tercios proximales de la cara antero-lateral del peroné y la membrana interósea, se inserta mediante cuatro tendones para los cuatro últimos dedos en el dorso de la falange intermedia y distal. -Peroneo anterior, nace en el cuarto distal de la cara antero-medial del peroné, distalmente se inserta en la apófisis estiloides del quinto metatarsiano (Fig. Nº 310, 311, 312). Estos músculos son inervados por el nervio peroneo profundo (Fig. Nº 318) o tibial anterior el que, luego de inervar al músculo pedio, termina inervando la piel del primer espacio interdigital; estos músculos son irrigados por la arteria tibial anterior (Fig. Nº 313 a 317), la que, acompañada por dos venas satélites y el nervio, desciende entre el músculo tibial anterior por dentro y el extensor común de los dedos y el extensor del hallux por fuera, hasta la cara dorsal del pie donde se llamará arteria pedia.

Figuras Nº 310 a 314: Estuche anterior de la pierna.

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Figuras Nº 315 a 318: Arteria y Nervio Tibial anterior. 116

Músculos del compartimiento lateral de la pierna (Fig. Nº 319): -Músculo peroneo lateral largo, nace en la cabeza del peroné y en la cara antero-lateral y borde externo de la mitad proximal de éste hueso, distalmente pasa junto con el tendón del peroneo lateral corto, por detrás del maléolo lateral, atraviesa el canal peroneo-calcáneo, se profundiza en la planta del pie y se inserta distalmente en la cara plantar de la extremidad proximal del primer metatarsiano. -Músculo peroneo lateral corto, nace en la cara antero-lateral y borde externo de la mitad distal del peroné, pasa detrás del maléolo lateral y se inserta distalmente en la apófisis estiloides del quinto metatarsiano. Ambos músculos son inervados por el nervio músculo-cutáneo o peroneo superficial, este nervio sale del estuche lateral, transita por el tejido celular subcutáneo e inerva la piel del dorso (y lechos ungueales) de los tres primeros dedos y la mitad medial del cuarto dedo (la mitad lateral dorsal del cuarto dedo y todo el dorso del quinto, así como el borde lateral del pie, son inervados por el nervio safeno externo). La irrigación arterial la da la arteria peronea, rama de la tibial, que luego de su nacimiento transita entre los estuches superficial y profundo posteriores, luego, penetra en el estuche lateral y termina, superficialmente, anastomosándose con la arteria maleolar lateral (Fig. Nº 320). El drenaje venoso es en sentido inverso con dos venas por cada arteria.

Figura Nº 319: Músculos peroneos y nervio peroneo.

Figura Nº 320: Arteria peronea. 117

Músculos del compartimiento posterior de la pierna: El estuche posterior limita por arriba con una línea que une la tuberosidad tibial lateral y la medial, por abajo con una línea a dos traveses de dedo sobre ambos maléolos, por dentro con el borde tibial medial y por fuera con una línea que una la cabeza fibular con el maléolo lateral. La piel de esta región es fina, elástica, hace relieve el músculo gemelo y el tendón calcáneo; el tejido celular subcutáneo con dos capas, areolar y laminar, contiene a las venas superficiales safena externa y safena interna, asimismo contiene a los ramos nerviosos superficiales sural (Fig. Nº 323) o safeno externo, rama del nervio tibial, sural accesorio, rama del nervio peroneo, safeno interno, rama del nervio femoral y los ramos del nervio peroneo y peroneo superficial (Fig. Nº 321). Los linfáticos superficiales siguen la ruta de la safena interna y la externa, desembocando en los nodos superficiales de la región inguinal y la poplítea respectivamente. La fascia del compartimiento posterior se inserta en la tibia y el peroné, la membrana interósea cierra por delante el estuche (Fig. Nº 322). El estuche posterior se divide en un compartimiento superficial y otro profundo. Los músculos que pertenecen al compartimiento superficial son: Gemelos, plantar delgado, sóleo (Fig. Nº 324); los que pertenecen al compartimiento profundo son: Flexor común de los dedos, flexor largo del Hallux, tibial posterior. Los gemelos nacen en el tubérculo supracondileo de los cóndilos femorales respectivos, sus fibras bajan y se reunen con las del músculo sóleo para formar el tríceps sural.

Figura Nº 321: Nervios superficiales de la cara posterior de la pierna.

Figura Nº 322: Estuches musculares de la pierna y contenido.

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Figura Nº 324: Músculos del estuche posterior de la pierna.

Figura Nº 323: Nervio Safeno externo y Safeno externo accesorio. El músculo sóleo nace desde la cabeza del peroné, cara perineal posterior, línea oblícua de la tibia y borde interno tibial, formando entre tibia y peroné un arco de inserción, arco del sóleo, por donde bajan al estuche de la pierna, el nervio tibial, la arteria poplítea y sus venas satélites. El músculo plantar delgado nace sobre el tubérculo condíleo del

Cóndilo femoral lateral, desciende entre el gemelo interno y el sóleo. Los tendones del gemelo y del sóleo van a formar el tendón calcáneo o de Aquiles, que se inserta en el hueso calcáneo, aquí mismo llega el tendón del plantar delgado. Estos cuatro músculos son inervados por el nervio tibial (ciático poplíteo interno).

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Los músculos del estuche posterior profundo son (Fig. Nº 325): Músculo flexor largo del Hallux, nace a lo largo de la cara posterior de la fíbula, la membrana interósea y la cara posterior de la fascia del estuche lateral de la pierna, se inserta distalmente en la cara plantar de la falange distal del Hallux. Músculo flexor común de los dedos, nace en la cara posterior de la tibia, debajo de la inserción del sóleo, el tendón corre por detrás del maleolo tibial, pasa el canal calcáneo maleolar medial, cruza el tendón del flexor largo del Hallux y va a insertarse a los cuatro últimos dedos (tendón perforante) en la falange distal, luego de pasar entre los tendones de inserción del flexor corto plantar en la segunda falange (tendón perforado). Músculo Tibial posterior, nace en la línea oblícua de la tibia y por debajo de ella, en la cara posterior de la tibia, la membrana interósea y la cara posterior del peroné, distalmente se inserta en la tuberosidad del escafoides y en la cabeza del primer metatarsiano.

Figura Nº 325: Músculos del estuche posterior profundo de la pierna.

La arteria tibial, continuación de la poplítea, nace luego de cruzar el anillo del sóleo, irriga a los músculos del estuche posterior profundo por donde desciende (Fig. Nº 326), termina dividiéndose en la garganta del pie, en arteria plantar lateral y plantar medial. La arteria peronea es la rama más importante de la tibial, además, la tibial da ramas musculares para la musculatura profunda y el sóleo y la rama retromaleolar medial. La arteria peronea se ubica lateralmente en el estuche profundo, luego pasa al estuche lateral y termina finalmente como arteria maleolar lateral o externa. Figura Nº 326: Arteria tibial. 120

Las venas acompañan a las arterias siempre en número de dos. Los linfáticos desembocan en los nodos intermedios de la región poplítea. El nervio tibial, se continúa como tibial posterior luego de cruzar el anillo del sóleo, se acompaña del paquete vascular tibial posterior, al que cruza de afuera hacia adentro y de arriba hacia abajo (Fig. Nº 327, 328), inerva a los músculos del estuche profundo y al sóleo, además de inervar la piel del talón.

Figura Nº 328: Nervio y arteria tibial posterior.

Figura Nº 327: Arteria y nervio tibial posterior. 121

GARGANTA DEL PIE

aparecen en el pie entre los tendones

Limita por arriba con un plano transversal a dos traveses de dedo del vértice de los maléolos, por abajo a un través de dedo del vértice de los maléolos, comprende la región anterior de la garganta del pie, la región posterior, y la región articular intermedia. La región anterior de la garganta del pie tiene la piel inervada por los ramos nerviosos peroneo superficial, sural o safeno externo y su accesorio y el nervio safeno interno. El tejido celular subcutáneo es fino y laminar, transcurren por él las venas que forman la safena interna y la safena externa. La fascia de esta zona es continuación de la fascia de la pierna, a éste nivel se condensa y forma el ligamento anular del tarso (anterior), el cual nace en la tuberosidad mayor lateral del calcáneo y, dividiéndose en dos va a insertarse por arriba al maléolo tibial y por abajo al escafoides. Este ligamento anular del tarso (Fig. Nº 329) emite prolongaciones internas que delimitan las correderas para los tendones del retináculo extensor del tarso, pertenecientes a los músculos: 1- Tibial anterior, 2- Extensor largo del Hallux, 3- Extensor común de los dedos Como toda corredera, éstas están revestidas por dentro por membrana sinovial parietal, los tendones están revestidos por otra membrana (visceral) unida a la anterior por mesotendones, estas membranas producen líquido sinovial para lubricar las correderas. La arteria tibial anterior y el nervio tibial anterior atraviesan el ligamento anular del carpo (Fig. Nº 330) y

Figura Nº 329: Retináculo extensor y correderas tendinosas anteriores.

Figura Nº 330: Arteria y nervio tibial anterior en la garganta del pie.

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del extensor largo del hallux y el extensor común de los dedos. Los linfáticos de la zona siguen a los de la safena interna y safena externa para drenar en los ganglios superficiales inguinales y poplíteos respectivamente. Región posterior de la garganta del pie: Está limitada entre el maleolo tibial, el maleolo peroneo y la prominencia del talón y el tendón calcáneo (Aquiles), presenta a cada lado un canal (canal calcáneo maleolar interno y externo). El canal interno permite el paso de los tendones del extensor común de los dedos, el extensor del hallux y el tibial posterior (retináculo extensor), además de la arteria tibial posterior, el nervio tibial posterior y las venas tibiales posteriores, este canal comunica el estuche posterior profundo con la región plantar. El canal retromaleolar externo permite el paso a los tendones de los músculos peroneo lateral corto y peroneo lateral largo (Fig. Nº 331, 332). Cada tendón posee revestimiento sinovial y presenta un conducto formado por el ligamento anular del tarso delimitando las siguientes correderas (que se suman a las correderas anteriores) (Fig. Nº 333): 4- Peroneo lateral corto y largo, 5- Flexor común de los dedos, 6- Flexor largo del hallux, 7- Tibial posterior. La prominencia central está formada por el tendón calcáneo, de Aquiles o del tríceps, el que se inserta en el hueso calcáneo junto con el tendón del plantar delgado que lo hace medialmente al tendón de Aquiles. La arteria peronea termina formando la arteria maleolar lateral,

Figura Nº 331: Tendones en el canal retromaleolar interno y externo.

Figura Nº 332: Corredera peronea de la garganta del pie.

Figura Nº 333: posteriores del pie.

Correderas

123

La arteria tibial posterior da la arteria maleolar medial, la anastomótica para la peronea y la arteria del hueso calcáneo, antes de ingresar a la región plantar y dividirse en arteria plantar lateral y arteria plantar medial. El nervio tibial posterior inerva la piel del talón y se divide, al llegar a la región plantar, en nervio plantar lateral y nervio plantar medial. Los linfáticos vienen desde la región plantar, siguen con los vasos tibiales posteriores y drenan en el grupo vascular intermedio de la región poplítea (Fig. Nº 334 a 337)..

Figura Nº transversal.

334:

Tobillo

Figura Nº 336: Canal maleolocalcáneo medial y contenido.

corte

Figura Nº 337: Garganta del pie, vista posterior, contenido.

Figura Nº 335: Garganta del pie cara posterior.

124

PIE Región dorsal Desde la ar5ticulación tibio-tarsiana (línea intermaleolar) hasta la línea digital, convexa en sentido longitudinal y transversal, la piel es fina y elástica, el tejido celular subcutáneo es escaso, por este nivel discurren los nervios y venas superficiales. Los nervios corresponden a las ramas superficiales del nervio: sural (safeno externo) que corre por detrás del maléolo lateral, borde lateral del pie y dorso del quinto dedo y dorso-lateral del cuarto dedo; nervio peroneo superficial (musculocutáneo) el que inerva el dorso del pie y el dorso de los primeros tres dedos y medio; el nervio safeno interno termina en la cara anterior del tobillo y dorso interno del pie (Fig. Nº 338). Las venas del dorso del pie recogen las interdigitales y forman el arco venoso dorsal del pie, este forma las venas marginales medial y lateral, la medial se une con la dorsal del hallux y forma la vena safena interna por delante del maléolo interno, la lateral se une con la dorsal del quinto dedo y forma la vena safena externa por detrás del maléolo interno. La fascia dorsal del pie se inserta por fuera en el quinto metatarsiano y por dentro en el primer metatarsiano, se continúa con la fascia de los dedos, forma las correderas para los tendones que transitan por el dorso del pie, rodeados por su vaina sinovial. Los tendones en el dorso del pie son (Fig. Nº 339): Tibial anterior, va a insertarse en el dorso de la primera cuña y el primer metatarsiano.

Figura Nº 338: Inervación, dorso del pie.

Figura Nº 339: Tendones y músculos del dorso del pie. 125

Extensor largo del Hallux, va a insertarse en el dorso de la falange proximal y distal del dedo gordo. Extensor común de los dedos, va a insertarse mediante cuatro tendones, en el dorso de la segunda y tercera falanges de los cuatro últimos dedos. Peroneo anterior, va a insertarse en el dorso del quinto metatarsiano. Peroneo lateral corto, va a insertarse en la apófisis estiloides del quinto metatarsiano. Debajo del plano tendinoso está el músculo pedio (extensor digitorum brevis), nace en el ligamento anular del tarso y la apófisis mayor del calcáneo y se inserta distalmente en la falange proximal del Hallux y en el tendón extensor del II, III y IV dedos. Está inervado por el nervio peroneo profundo o tibial anterior. Músculos interóseos: Son siete, cuatro dorsales y tres plantares, ocupan los espacios entre los metatarsianos (recordemos que el eje del pie coincide con el II metatarsiano y el II dedo), los interóseos dorsales alejan el dedo del eje del pie, los plantares lo acercan, por esta razón en el primer espacio tendremos un músculo interóseo dorsal, en el segundo, tercer y cuarto espacio tenemos un interóseo dorsal y otro plantar. Todos los interóseos son inervados por el nervio plantar lateral (rama Terminal del nervio tibial) (Fig. Nº 340, 341). La arteria Pedia es continuación de la arteria tibial anterior, toma este nombre luego de cruzar el ligamento anular del tarso, se aloja en la fascia del pedio y desciende hasta la parte proximal del primer espacio intermetatarsiano, (Fig. Nº 342) entre los tendones del extensor largo del hallux y el extensor común de los dedos (canal del pulso pedio), luego se profundiza, atraviesa el primer espacio y se anastomosa con

Figura Nº 340: Músculos interóseos dorsales y plantares.

Figura Nº 341: Corte frontal del pie.

Figura Nº 342: Canal del pulso pedio.

126

La arteria plantar externa formando el arco arterial plantar. Las ramas que da la arteria dorsal del pie son: arteria dorsal del tarso, arteria del seno del tarso, arteria supratarsiana interna y la arteria dorsal del metatarso, esta última es la que forma el arco dorsal del pie al anastomosarse con la colateral de la dorsal del tarso, de la convexidad de este arco nacen arterias interóseas dorsales del II, III y IV espacios interóseos, a su vez, cada una dará las arterias interdigitales medial y lateral de su respectivo espacio. La pedia se continúa así como la arteria interósea del primer espacio, esta da las arterias dorsales del primer espacio y la dorsal interna del Hallux. Las venas, en número de dos, acompañan a la arteria pedia. Los linfáticos drenan en el grupo tibial anterior y estos a su vez en el grupo vascular intermedio en la región poplítea. El nervio tibial anterior o peroneo profundo acompaña a la arteria pedia por dentro y se divide en una rama lateral para el pedio y otra rama medial que inerva la piel del primer espacio interdigital (Fig. Nº 343).

Figura Nº 343: Artéria Pedia y Nervio Tibial anterior.

Región plantar Delimitada por la impresión plantar, detrás de la huella del talón, por delante la línea dígito-plantar, por dentro el borde interno del pie y por fuera el borde lateral del pie. La piel de la planta del pie es gruesa y el tejido celular subcutáneo es travecular, se desarrollan bolsas serosas en los puntos de apoyo calcáneo, cabeza del primer y quinto metatarsianos.

127

El plexo venoso plantar se reúne en dos troncos, medial y lateral, que desembocan en las venas safena interna y externa respectivamente; los linfáticos superficiales siguen la trayectoria de la vena safena interna o la externa. Los nervios superficiales son: el nervio calcáneo plantar, que inerva la piel del talón, el nervio plantar externo o lateral que llega a inervar los primeros tres dedos y medio y el nervio plantar interno o medial que inerva el dedo y medio interno (Fig. Nº 344), todos son ramos terminales del nervio tibial posterior. La fascia plantar delimita tres celdas plantares: la celda lateral, la intermedia y la medial (Fig. Nº 345). La celda medial contiene el tendón del tibial posterior, que se inserta en la tuberosidad del escafoides y la base del primer metatarsiano, tendón del peroneo lateral largo, que se inserta en la base del primer metatarsiano. Los músculos contenidos son: en el primer plano el músculo abductor del Hallux, el que nace en la tuberosidad medial del calcáneo y se inserta en la base de la falange proximal del Hallux. El segundo plano lo constituye el flexor corto del hallux, el que nace en la tercera cuña y el cuboides, se inserta en la base de la primera falange del hallux. El tercer plano lo forma el aductor del hallux, este presenta dos fascículos, el oblicuo y el transverso, el fascículo oblicuo nace en el estuche tendinoso osteofibroso del peroneo lateral largo en la planta del pie; el fascículo transverso nace en el ligamento transverso profundo del metatarso, ambos fascículos se insertan en la base de la falange proximal y distal del hallux.

Figura Nº 344: Inervación plantar superficial.

Figura Nº 345: Celda medial, lateral e intermedia del pie.

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La celda plantar lateral contiene en un primer plano al músculo abductor del quinto dedo, el que nace en la tuberosidad dorso-lateral del calcáneo y va a insertarse lateralmente en la base de la falange proximal del quinto dedo. En un segundo plano está el músculo flexor corto del quinto dedo, el que nace en el cuboides y el estuche del tendón del peroneo lateral largo, se inserta en la falange proximal del quinto dedo. También en este plano está el oponente del quinto dedo, el que nace en el cuboides y en la base del quinto metatarsiano, se inserta distalmente en la base de la primera falange del quinto dedo (Fig. Nº 346, 347). En la celda plantar intermedia encontramos en el primer plano, suprayacente a la fascia plantar, el músculo flexor corto plantar, el que nace en la tuberosidad postero-medial del calcáneo y la fascia plantar, se inserta distalmente en los cuatro últimos dedos, segunda falange, mediante tendones bifurcados (perforados) que permiten el paso del tendón del flexor común largo de los dedos. En el segundo plano se encuentra el tendón del flexor largo del hallux y el flexor común largo de los dedos, los que al ingresar a la celda intermedia, se cruzan en “X”. En este mismo plano está el músculo cuadrado carnoso de Silvio, el que nace en el hueso calcáneo y se inserta en los tendones del flexor largo común de los dedos por su borde lateral. Finalmente, se encuentran aquí a los músculos lumbricales, estos nacen en el borde medial de los tendones del flexor común largo de los dedos y se insertan distalmente en la base de la falange proximal y el tendón extensor del dedo correspondiente.

Figuras Nº 346, 347: Cara plantar, primer y segundo plano.

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En el tercer plano de la celda intermedia de la cara plantar del pie encontramos al músculo aductor del hallux, con sus fascículos oblicuo y transverso; también encontramos al tendón del peroneo lateral largo dentro de su estuche osteofibroso. Profundamente, en un cuarto plano, están los músculos interóseos. Si vemos en conjunto los planos músculo-tendinosos del pie vemos profundamente a la fascia plantar: -Primer plano: Músculo Flexor corto plantar, abductor del hallux, abductor del quinto dedo (Fig. Nº 346, 348). -Segundo plano: Músculo cuadrado carnoso de Silvio, Lumbricales (4), tendón del flexor común de los dedos y flexor largo del hallux (Fig. Nº 347). -Tercer plano: Aductor del Hallux, flexor corto del Hallux, flexor corto del quinto dedo (Fig. Nº 350). -Cuarto plano: Músculos interóseos (Fig. Nº 351).

Figuras Nº 348, 349: Primer plano muscular, luego, se há retirado el flexor corto plantar para ver los vasos y nervios plantares.

Figuras Nº 350, 351: Cara plantar del pie, tercer y cuarto plano.

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Vasos y nervios plantares: La arteria tibial posterior se divide distalmente en el canal calcáneomaleolar medial en dos ramas, la arteria plantar medial o interna y la arteria plantar lateral o externa (Fig. Nº 352, 353). La arteria plantar medial se ubica entre el abductor del hallux y el flexor corto del hallux, irriga los músculos del estuche del hallux y da las ramas terminales colateral digital medial del hallux y anastomótica del primer espacio interóseo (Fig. Nº 355) La arteria plantar lateral, más voluminosa se orienta hacia el estuche lateral (del dedo pequeño), se ubica entre el flexor corto plantar y el cuadrado carnoso de Silvio, luego de llegar al nivel de la articulación metatarso-falángica del quinto dedo se desvía hacia la zona proximal del primer espacio interóseo, ubicándose entre el aductor del hallux y el plano facial profundo, luego se anastomosa con la arteria pedia, forma así el arco arterial plantar (profundo). Este arco da las siguientes ramas (Fig. Nº 355, 356). -Arterias articulares tarsianas y metatarsianas. -Arteria colateral digital externa del quinto dedo. -Arterias interóseas del primer, segundo, tercer y cuarto espacios interóseos, de donde se originan las arterias colaterales digitales plantares. -Arterias perforantes anteriores anastomóticas con las interóseas dorsales en su término. -Arterias perforantes posteriores, las que nacen del arco plantar y se anastomosan con las interóseas dorsales en su inicio. Las venas, en número de dos, retornan acompañando a su respectiva arteria. Los linfáticos son tributarios de los nodos vasculares intermedios de la región poplítea.

Figura Nº 352: Origen de las arterias y nervios plantares.

Figura Nº 353: Ubicación de las arterias y nervios plantares en el pie.

131

El nervio tibial posterior se divide en dos, el nervio plantar lateral y el nervio plantar medial. El nervio plantar medial va a inervar la piel de los tres y medio dedos mediales mediante la rama digito plantar medial del hallux y las ramas para el primer, segundo y tercer espacio interóseo, las cuales originan las ramas digito-plantares para la cara lateral del hallux, cara medial y lateral del segundo y tercer dedo y la cara medial del cuarto dedo, Asimismo, inerva al músculo flexor corto plantar, abductor del hallux, flexor corto del hallux y el primer lumbrical (Fig. Nº 354). El nervio plantar lateral inerva la cara lateral del cuarto dedo y la cara medial y lateral del quinto dedo, inerva el músculo abductor del quinto dedo, flexor corto y oponente del quinto dedo, cuadrado carnoso de Silvio, aductor del Hallux, todos los músculos interóseos y los lumbricales segundo, tercero y cuarto (Fig. Nº 356).

Figura Nº 354: Inervación superficial del pie.

Figuras Nº 355, 356: Arterias y Nervios plantares, plano medio y profundo.

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ARTICULACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR Articulación coxo-femoral o de la cadera (Figuras Nº 357 a 361): Sinovial, enartrosis-acetabular, presenta movimientos de flexiónextensión, aducción-abducción, rotación interna-externa. Las superficies óseas la forman la cavidad acetabular del hueso coxal y la cabeza femoral, ambas están unidas por el ligamento redondo, intrarticular, que contiene la arteria que irriga la cabeza femoral, rama de la arteria obturatriz. La cápsula articular está reforzada por los siguientes ligamentos: -Ilio-femoral, -Ilio-pretrocantérico superior e inferior, -Pubo-femoral, -Isquio-femoral.

Figura Nº 359:Cadera, corte frontal.

Figra Nº 357: Ligamento redondo en cavidad acetabular, cadera.

Figura Nº transversal.

360:

Cadera,

corte

Figura Nº 358:Cadera irrigación e inervación.

Figura Nº 361: Cadera, irrigación. 133

Articulación de la rodilla: Sinivial, diartrósica, bicondileatrocleartrosis, funcionalmente tipo bizagra (Fig. Nº 362, 363). Los huesos de la articulación son: el fémur, con su epífisis distal de dos cóndilos, separados por la escotadura inter-condílea por detrás, y una superficie troclear por delante. La tibia, con el platillo tibial sobre la tuberosidad medial y lateral, para recibir ambos cóndilos femorales. Estas dos superficies están unidas intrarticularmente por el ligamento cruzado, sus superficies se adaptan mejor gracias a los cartílagos intrarticulares denominados meniscos (Fig. Nº 364, 365), (el medial delgado y en forma de “C”, el lateral grueso y en forma de “O”). Entre ambos platillos tibiales, están las espinas tibiales, donde se inserta el ligamento cruzado anterolateral y los extremos meniscales anteriores y el ligamento cruzado posteromedial y los extremos meniscales posteriores. La rótula, hueso sesamoideo del tendón patelar se articula con la porción troclear del fémur, por delante. Los ligamentos capsulares de refuerzo son (Fig Nº 366 a 372): -Ligamento anterior de la rodilla, -Ligamento posterior, oblícuo o arqueado, dependiente de la inserción del músculo semimembranoso. -Ligamento medial, -Ligamento lateral.

Figura Nº 362: Rodilla izquierda, cara anterior.

Figura Nº 363: Articulación de la rodilla.

Figura Nº 364: Meniscos de la articulación de la rodilla.

Figura Nº 365: Ligamentos cruzados de la rodilla y meniscos.

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Figura Nº 366: Articulación de la rodilla, cara lateral.

Figura Nº 368: Articulación de la rodilla, cara posterior.

Figura Nº 369: Rodilla, corte transversal.

Figura Nº 367: Articulación de la rodilla, cara medial.

Figura Nº 370: Ligamentos cruzados de la rodilla izquierda, vista artroscópica anterior. 135

Figura Nº 371: Ligamentos cruzados de la rodilla izquierda.

Figura Nº 372: Vista artroscópica y disección de la rodilla izquierda.

La articulación tibio-peronea proximal es sinovial, diartrósica, plana, corresponde una superficie plana en la protuberancia tibial lateral, que se articula con la cabeza del peroné, reforzada por ligamentos anteriores y posteriores. Articulación del tobillo: sinovial, diartrósica, gínglimo o en bisagra. Las articulaciones que presenta el tobillo son: la tibio-astragalina, la tibio-peronea, la peroneo-astragalina, ellas están reforzadas por los ligamentos siguientes (Fig. Nº 373 a 376): -Ligamento lateral del tobillo, con tres fascículos: anterior o peroneoastragalino ventro-lateral (peronécara lateral del cuello astragalino), medio o peroneo calcáneo lateral (peroné-cara lateral del calcáneo), posterior o peroneo astragalino posterior (peroné-cara posterior del astrágalo). -Ligamento medial del tobillo, con dos porciones: profunda (tibio astragalino anterior y tibioastragalino posterior) y superficial o deltoideo (Tibia a escafoides y calcáneo). -Ligamento peroneo-astrágalocalcáneo, por fuera y detrás de estos tres huesos. La articulación está irrigada por las arterias tibial anterior, tibial posterior y peronea.

Figura Nº 373: Ligamentos en cara anterior del tobillo derecho.

Figura Nº 374: Ligamentos en cara lateral del tobillo derecho.

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La articulación tibio-peronea distal, no tiene cápsula, ambos huesos están unidos por poderosos ligamentos tales como el interóseo, prolongación de la membrana interósea, el ligamento anterior y el ligamento posterior, unen ambos huesos adicionalmente. (Figura Nº 379). Articulación sub-astragalina: entre el astrágalo y el calcáneo, sinovial, diartrósica, bi-plana. Articulación medio-tarsiana o transversa del tarso: llamada también articulación de Chopart, comprende la articulación trocoide calcáneocuboidea o mediotarsiana lateral y la articulación enartrósica astrágaloescafoidea o mediotarsiana medial. (Figura Nº 377, 378). Articulación escafo-cuboidea plana o artrodia (Figura Nº 380). Articulación escafo-cuneiforme plana o artrodia. Articulaciones inter-cuneiformes planas o artrodias. Articulación cuneo-cuboidea plana o artrodia. Articulación tarso-metatarsiana lateral artrodia. Articulación tarso-metatarsiana medial o en silla de montar.

Figura Nº 375: Ligamentos en la cara medial del tobillo derecho.

Articulación tarso-metatarsiana de Lisfranc entre el cuboides y las dos últimas cuñas con los cuatro últimos metatarsianos son del género plana o artrodia. La articulación de la primera cuña con el primer metatarsiano es en silla de montar. Articulación metatarso-falángicas o condíleas (Figura Nº 381). Articulación inter-metatarsiana plana.

Figura Nº 376: Ligamentos en la cara posterior del tobillo derecho.

Articulación inter-falángica o trocleartrosis.

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Figura Nº 377: Articulación del tobillo y del tarso.

Figura Nº 380: Articulaciones Tarsometatarsianas

Figura Nº 378: Articulación de Chopart y de Lisfranc.

Figura Nº 379: Articulación tibioperonea distal, corte transversal.

Figura Nº 381: Articulación de Chopart y de Lisfranc, vista plantar.

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INERVACION DEL MIEMBRO INFERIOR Plexo Lumbar y Plexo Sacro: Las raíces lumbares y sacras dan origen a los nervios del miembro inferior como lo vemos a continuación: Inervación de la piel del miembro inferior (Fig. Nº 382): En el muslo, por delante está la rama femoral del génito-femoral en la piel que cubre el triángulo de Scarpa, el músculo-cutáneo anterior, rama del femoral inerva la piel hasta la rodilla; por fuera está el nervio cutáneo femoral externo o lateral; por dentro y arriba está el nervio ilioinguinal, en el tercio medio está el músculo-cutáneo medial, rama del femoral, en el tercio distal está el nervio obturador; por detrás está el nervio cutáneo-femoral posterior el que inerva la piel del rombo poplíteo inclusive. La piel de la cara medial de la rodilla es inervada por el nervio safeno interno, rama del nervio femoral, el safeno interno inerva también la piel de la cara anteromedial, medial y postero medial de la pierna hasta llegar al maléolo interno. La piel de la cara lateral de la rodilla es inervada por el nervio peroneo común, debajo, la cara antero-lateral de la pierna es inervada por el nervio peroneo superficial o músculo-cutáneo, cuya zona baja delante del maléolo peroneo, continúa por el dorso del pie y llega a inervar la superficie dorsal del hallux, el 2º dedo, el tercer dedo y la cara medial del cuarto dedo; el nervio sural inerva la cara posterolateral de la pierna, la cara posterior del maléolo peroneo, el borde lateral del pie y el dorso de la cara lateral del cuarto dedo y del quinto dedo; el nervio tibial posterior inerva el talón; el nervio tibial anterior inerva el

Figura Nº 382: Inervación superficial del miembro inferior.

Figura Nº 383: Inervación superficial del pie.

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primer espacio interdigital; el nervio plantar lateral o externo inerva la planta del pie hasta el quinto dedo y la mitad lateral del cuarto dedo; el nervio plantar medial inerva la cara interna de la planta del pie y la mitad medial del cuarto dedo, el tercer dedo, el segundo dedo y el hallux (Fig. Nº 383).

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