Buku Saku Pmkp.docx

BUKU SAKU PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) NO PERTANYAAN 1 Bagaimana cara komite PMKP dalam melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSUDP Provinsi NTB? 2 Sebutkan 6 Sasaran Keselamatan Pasien?

3

4

5

6

Apakah definisi Insiden Keselamatan Pasien (IKP)?? Sebutkan jenisjenis Insiden Keselamatan Pasien? Apakah definisi Sentinel??

Apakah definisi Kejadian Tidak Diharapkan

JAWABAN Dalam pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSUDP Provinsi NTB menggunakan metode siklus mutu PDSA (Plan, Do, Study and Action) (Rencanakan, Kerjakan, Study/Cek, Tindak Lanjuti) adalah suatu proses pemecahan masalahan empat langkah digunakan dalam pengendalian kualitas/mutu.

6 Sasaran Keselamatan Pasien meliputi tercapainya hal-hal sebagai berikut : 1. Ketepatan identifikasi pasien 2. Peningkatan komunikasi yang efektif 3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai 4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi 5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 6. Pengurangan risiko pasien jatuh. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian atau situasi yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan kerugian, cidera, kecacatan atau kematian pada pasien yang tidak seharusnya terjadi. Terdiri dari: Sentinel, Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), dan Kejadian Potensial Cedera (KPC) Kejadian Sentinel suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera

yang serius. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (mis. Amputasi pada kaki yg salah, dsb) sehingga pecarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan & prosedur yang berlaku. Rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian sentinel yang meliputi : a. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri) b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah dan d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan orang tuanya KTD ( Kejadihan Tidak Diharapkan ) Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada

(KTD)??

7

Apakah definisi Kejadian Tidak Cedera (KTC)??

8

Apakah definisi Kejadian Nyaris Cedera (KNC)??

9

Apakah definisi Kondisi Potensial Cedera (KPC)??

pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak (omission), daripada karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. a. KTC ( Kejadian Tidak Cedera ) adalah Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera : a. Pasien jatuh tapi tidak menimbulkan cedera b. Salah pemberian obat tapi tidak ada reaksi samping KNC ( Kejadian Nyaris Cedera ) Insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi : c. Tabung Oksigen jatuh nyaris mengenai pasien d. Diberi obat yang seharusnya kontra indikasi tetapi tidak timbul cedera ( chance ) e. Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan ( prevention ) f. Diberi obat yang seharusnya kontra indikasi / dosis lethal, tetapi diketahui, dan diberikan diberikan antidotenya ( mitigation ) KPC ( Kejadian Potensi Cedera ) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Contoh : a. Petugas yang tidak kompeten b. Tempat tidur pasien tanpa pengaman c. Tabung Oksigen tanpa rantai pengaman d. Flapon hamper jatuh e. Lantai licin, dsb

10

Bagaimana Alur Pelaporan jika terjadi insiden??

Pelapor Buat Laporan insiden Lapor atasan langsung (Kepala Ruang)

Lakukan investigasi Sederhana

Lapor ke Sub Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko Analisa kembali hasil investigasi Jika hasil Grading kuning/ merah Lakukan RCA dan rekomendasi

Lapor Direksi

SEBUTKAN INDIKATOR MUTU UNIT/INSTALASI TEMPAT ANDA? NO 1 1

PELAYANA N 2 Pelayanan Rawat Darurat

STANDAR PELAYANAN MINIMAL INDIKATOR STANDAR 3 4 Kemampuan menangani 100 % Life Saving di Rawat Darurat Jam buka Pelayanan Rawat Darurat 24 jam 100% Pemberi pelayanan kerawat daruratan yang 100 % bersertifikat yang masih berlaku ( BPS/ PPGD / GELS / ALS ) Ketersediaan tim penanggulangan bencana 1 Tim Waktu tanggap pelayanan ≤ 5 menit Dokter Rawat Darurat Kepuasan Pelanggan ≥ 70 % Kematian pasien ≤ 24 jam ≤ 2/1000 Di Rawat Darurat

2

Pelayanan Rawat Jalan

3

Pelayanan Rawat Inap

Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka Dokter pemberi pelayanan di Poliklinik Spesialis Ketersediaan pelayanan sesuai dengan Rumah Sakit kelas B

100 %

Buka pelayanan sesuai ketentuan

Senin - kamis: 08.00 13.00 Jum’at : 08.00 - 10.00 Sabtu : 08.00 - 11.30

100% Dokter Spesialis Poliklinik : anak, Obstetri dan Ginekologi/ KB, penyakit dalam, bedah umum, mata, THT, syaraf, jantung dan Pembuluh Darah, kulit dan kelamin, Kedokteran Jiwa, Paru,Orhtopedi, Urologi, bedah syaraf, bedah plastik, gigi dan bedah mulut, Konservasi/Endodonsi, Orthodonti, Rehabilitasi Klinik.

Waktu tunggu di Rawat ≤ 60 menit Jalan Kepuasan pelanggan pada Rawat Jalan ≥ 90 % Pasien Rawat Jalan tuberkulosis yang ditangani 100 % dengan DOTS Kegiatan penegakan diagnosis TB melalui 60 % pemeriksaan mikroskopis Terlaksananya kegiatan pencatatan dan 60 % pelaporan TB di rumah sakit Pemberi pelayanan di rawat inap a. Dokter Spesialis b. Perawat ( minimal pend. D3 ) Dokter penanggung jawab pasien rawat inap 100 % Ketersediaan pelayanan rawat inap sesuai Pelayanan spesialis : anak, dengan kelas B Obstetri dan ginekologi, penyakit dalam, bedah umum, Orhtopedi, Urologi, bedah syaraf, bedah plastik, bedah mulut, Konservasi/endodonsi, Orthodonti, syaraf, mata, jantung dan pembuluh darah, paru, kulit kelamin, THT, Rehabilitasi klinis, kedokteran Jiwa, Intensif Jam Visite Dokter Spesialis 08.00 - 14.00 Setiap hari kerja Kejadian infeksi pasca operasi ≤ 1.5 %

-

4 5

Pelayanan Pasien Miskin Pelayanan Bedah Sentral

6

Pelayanan persalinan, KIA, perinatologi dan KB

7

Pelayanan Perawatan Intensif

Angka kejadian infeksi nosokomial ≤ 1.5 % Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang 100 % berakibat kecacatan/ kematian Kematian Pasien > 48 jam ≤ 0,25 % Kejadian pulang paksa ≤5% Kepuasan pelanggan rawat inap ≥ 90 % Pasien Rawat Inap Tuberculosis yang ditangani 100 % dengan DOTS Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan ≥ 60 % mikroskopis Terlaksananya kegiatan pencatatan dan ≥ 60 % pelaporan TB Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang 100 % terlayani ke RS pada setiap unit pelayanan Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari Kejadian kematian di meja ≤1% Operasi Tidak adanya kejadian 100 % Operasi salah sisi Tidak adanya kejadian operasi 100 % Salah orang Tidak adanya kejadian salah tindakan pada 100 % operasi Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing 100 % pada tubuh pasien setelah operasi Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi ≤ 6% anestisi & salah penempatan ET Kejadian kematian ibu karena persalinan Perdarahan ≤ 1 % Preeklamsia ≤ 30 % Sepsis ≤ 0.2 % Pemberi Pelayanan Dokter SpOG; Persalinan normal Dokter umum terlatih; bidan Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit Tim PONEK yang terlatih Pemberi pelayanan Dokter Sp.OG; Persalinan dengan tindakan operasi Dokter Sp.A; Dokter Sp.An Kemampuan menangani 100 % BBLR ( 1500 g – 2500 g ) Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria ≤ 20 % Keluarga Berencana : - Pelayanan KB mantap (Vasektomi & Dr. Sp.OG, Dr. Sp.B, Dr. tubektomi) Sp.U, Dr. Umum terlatih - Konseling KB mantap Dr. Sp.OG, Dr. Sp.U dan Bidan terlatih Kepuasan Pelanggan ≥ 80 % Rata-rata pasien yang kembali ke perawatn ≤3% intensif dengan kasus sama < 72 jam Pemberi pelayanan unit intensif

Dokter Sp.An;

8

9

10

11

12

13

Admin dan Manajemen

Pelayanan Rekam Medik

Pelayanan Farmasi

Pelayanan Laundry dan CSSD

Pelayanan Forensik & Medikolegal

Pelayanan

Tindak lanjut penyelesaian Hasil pertemuan direksi Kelengkapan laporan akuntabilitas Kinerja Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun Cost recovery Ketepatan waktu penyusunan Laporan keuangan Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan Kelengkapan informed Concent setelah mendapat informasi yang jelas Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap Waktu tunggu pelayanan - Resep Obat Jadi - Resep Obat Racikan Tidak adanya kejadian kesalahan Pemberian obat Kepuasan pelanggan Penulisan resep sesuai Formularium Tidak adanya kejadian linen yang hilang Ketepatan waktu Penyediaan linen untuk Ruang rawat inap Mutu sterilisasi instrumen, Linen dan bahan lain Waktu tanggap pelayanan Pemulasaraan jenazah Kecepatan Penyelesaian VeR korban hidup Kecepatan Penyelesaian VeR korban meninggal Kecepatan Penyelesaian VeR Autopsi Jumlah Pelaksanaan otopsi Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Dokter Spesialis Kasus terkait; Perawat minimal D3 bersertifikat mahir ICU/ICCU/PICU/ NICU atau setara D4 100 % 100 % 100 % 100 % ≥ 60 % ≥ 40 % 100 % ≤ 2 jam 100 % 100% 100 % Rerata ≤ 10 Menit ≤ 15 Menit ≤ 30 Menit ≤ 60 Menit 100 % ≥ 80% ≥ 95 % 75 % 95 %

100 % ≤ 2 jam ≤ 7 hari ≤ 7 hari ≤ 7 hari 100 % ≤ 3 jam

Radiologi

14

15

16

17

Pelayanan Rehabilitasi Medik

Pelayanan Gizi

Pel.Pemelihara an sarana RS

Pelayanan Patologi Klinik

18

Pelay.Mikro Biologi klinik

19

Pelayanan Patologi Anatomi

Pelaksana ekspertisi Kejadian kegagalan pelayanan rontgen, kerusakan foto Kepuasan Pelanggan Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi medik yang direncanakan Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik Kepuasan Pelanggan Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien Sisa makanan yang tidak Termakan oleh pasien Tidak adanya kejadian Kesalahan pemberian diet Jumlah permintaan makan yang terlayani Jumlah konsultasi gizi rawat jalan yang terlayani Jumlah konsultasi gizi rawat inap yang terlayani Kecepatan waktu Menanggapi kerusakan alat Ketepatan waktu pemeliharaan alat Peralatan laboratorium dan alat ukur yang digunakan dalam pelayanan terkalibrasi tepat waktu Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium, kimia darah & darah rutin cito Pelaksana ekspertisi Tidak ada kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium Kepuasan Pelanggan Waktu tunggu hasil Pelayanan laboratorium mikrobiologi klinik Pelaksana ekspertisi Tidak ada kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi anatomi

Pelaksana ekspertisi

20

Pelayanan Parasitologi & mikologi K.

Tidak ada keselahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium parasitologi & mikologi klinik Pelaksana ekspertisi Tidak ada kesalahan pemberian hasil

Dokter Sp. Rad ≤2% ≥ 80 % ≤ 50% 100 % ≥ 80 % ≥ 90 % ≤ 20 % 100 % 100 % ≥ 90 % ≥ 90 % ≥ 80 % 100 % 100 % ≤ 120 menit Dokter Sp.PK 100 % ≥ 80 % Umum : 3 X 24 jam Darah maks 7 hari Dokter Sp.MK 100 % Histopatologi rutin 4 x 24 jam; Sitologi rutin 2x24 Jam ; Biopsy jarum 2 jam Dokter Sp.PA 100 % Umum ≤ 120 menit Kultur 5 – 7 hari Dokter Sp. Park 100 %

21

22

23

24

Pelayanan Bank Darah Pelayanan Sanitasi

Pelayanan Ambulance/ke reta jenazah Pencegahan & pengendalian infeksi

pemeriksaan laboratorium Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi Kejadian reaksi tranfusi Baku mutu limbah cair : BOD COD TSS pH Pengolahan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan Waktu pelayanan ambulance/ Kereta jenazah Kecepatan memberikan pelayanan Ambulance/kereta zenajah di RS Ada anggota Tim PPI yang terlatih Tersedia APD di setiap Instalasi Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial/ HAI ( Health care associated infection ) di RS Kejadian Infeksi Luka Operasi (ILO) Kejadian Infeksi Luka Infus (ILI) Kejadian Infeksi Saluran Kencing Ventilator Associated Pneomonia (VAP) Decubitus Hand Hygiene

Dekontaminasi Pembuangan Limbah Infeksius Pembuangan Limbah tajam Pemusnahan Limbah Infeksius dan limbah tajam (Incenerator)

100 % ≤ 0.01 % < 24 mg/l < 67 mg/l < 86 mg/l 6, 82 100 % 24 jam ≤ 30 menit Terlatih 75 % ≥ 60 % ≥ 75 % ≤ 1,5 % ≤ 1,5 % ≤ 1,5 % ≤ 1,5 % ≤ 1,5 % Katagori - Kepatuhan < 75% - Kepatuhan minimal 76 % – 84 % - Kepatuhan Intermediate > 85% - Kepatuhan Baik 60 % 60 % 60 % 60 %