Asuhan Keperawatan.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. N DENGAN DIAGNOSA MEDIS HAEMATONEZIA+ADENOCARSINOMA+HAEMOROID DI RUANG GLADIOL DI RUMAH SAKIT GRHA PERMATA IBU TANGGAL 6 JULI 2014 I.

PENGKAJIAN 1. Identitas a. Identitas Pasien Nama Umur Agama Jenis Kelamin Status Pendidikan Pekerjaan Suku Bangsa Alamat Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian No. Register Diagnosa Medis

: Ny.N : 56 tahun : Islam : Perempuan : Menikah : SD : Ibu rumah tangga : Indonesia : Jl.Cipedak 4 Rt 14/9 no.9 B : 06-07-2014 : 06-07-2014 : 4857/Rj/II/14 : Haematonezia+adenocarsinoma+haemoroid

b. Identitas Penanggung Jawab Nama : Ny.I Umur : 27 tahun Hub. Dengan Pasien : Anak Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Jl.Cipedak 4 Rt 14/9 no.9 B 2. Status Kesehatan a. Status Kesehatan Saat Ini 1) Keluhan Utama Pasien mengatakan pusing dan lemas serta nyeri di daerah sekitar anus 2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini Karena pasien sudah mengalami pusing,lemas dan nyeri di sekitar anus selama 3 hari 3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya Pasien mengatakan ia minum obat pusing untuk mengatasi pusingnya dan beristirahat dengan cukup b. Status Kesehatan Masa Lalu 1) Penyakit yang pernah dialami -Pasien mengatakan pernah mengalami typoid 2) Pernah dirawat -Pasien mengatakan pernah dirawat sebelumnya 3) Alergi -Pasien tidak memiliki alergi terhadap apapun 4) Kebiasaan ( merokok/kopi/alkohol/dll ) -Pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan merokok,kopi,alkohol dll c. Riwayat Penyakit Keluarga -Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga

d. Diagnosa Medis dan Therapy -Dx : Haematonezia+Adenokarsinoma+Haemoroid Th/ : 1. IUFD RL 20 Tpm 2. Paracetamol 3. Tranfusi darah O 1kantong/hari 3. Pola Kebutuhan Dasar a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan -Pasien tidak memiliki pengetahuan terhadap sakit yang dialaminya b. Pola Nutrisi-Metabolik Sebelum sakit : -Pasien makan 3 x/hari dengan makanan ½ porsi, minum 8 gelas sehari Saat sakit : -Nafsu makan pasien menurun, 3x/hari dengan makan ½ porsi, minum < 8 gelas sehari c. Pola Eliminasi 1) BAB Sebelum sakit : -Frekuensi BAB pasien normal 2-3x/hari konsitensi normal Saat sakit : -Frekuensi BAB pasien sulit < 1x/haridengan konsistensi cair. 2) BAK Sebelum sakit : -Pasien BAK lancar 5-6x/hari Saat sakit : -Pasien BAK lancar 5-6x/hari d. Pola Aktivitas dan Latihan 1) Aktivitas Kemampuan 0 1 2 Perawatan Diri Makan Dan Minum



Mandi



Toileting



Berpakaian



Berpindah



2) Latihan Sebelum sakit : -Tidak dilakukan pengkajian Saat sakit : -Tidak dilakukan pengkajian e. Pola Kognitif dan Persepsi -Tidak dilakukan pengkajian

3

4

f.

Pola Persepsi dan Konsep Diri -Tidak dilakukan pengkajian g. Pola Tidur dan Istirahat Sebelum sakit : -Pasien mengatakan tidurnya teratur : 1-7jam/hari (malam) 1-2jam/hari (siang) Saat sakit : -Pasien mengatakan pada saat sakit tidurnya tidak teratur : <7jam/hari (malam) 1-2jam/hari (siang) h. Pola Peran-Hubungan Sebelum sakit : - Pasien mengatakan berhubungan dan berinteraksi baik dengan keluarga juga tetangga serta lingkungan sekitar Saat sakit : - Pada saat sakit klien tidak dapat berinteraksi dan berhubungan baik dengan keluarga dan tetangga seperti biasa i. Pola Stress-Koping -Tidak dilakukan pengkajian j. Pola Nilai-Kepercayaan -Pasien mengatakan beribadah dengan baik solat 5waktu serta mengikuti acara-acara keagamaan 4. Pengkajian Fisik a. Keadaan Umum : Baik -Tingkat Kesadaran : komposmentis

/apatis/somnolen/sopor/koma

GCS : Verbal : 6 Psikomotor : 5 Mata: 4 b. Tanda-tanda Vital : -Nadi : 84x/menit -Nafas : 19x/menit -Tekanan darah : 120/80 mmHg -Suhu : 37oC c. Keadaan Fisik A. Kepala dan Leher Kepala dan leher normal dalam bentuk simetris, tidak ada kelainan pada kepala dan leher juga tidak terdapat tumor pada kepala dan leher klien B. Dada Paru : -Bentuk simetris dan bunyi paru normal Jantung : -Bunyi jantung normal C. Payudara dan Ketiak Tidak terdapat benjolan pada ketiak pasien D. Abdomen Tidak terdapat benjolan atau kelainan pada abdomen klien E. Genetalia Tidak dilakukan pengkajian F. Ekstremitas Atas : Tidak terdapat oedim pada ekstremitas atas pasien, Kulit bersih tidak terdapat luka dan turgor kulit baik Bawah : Tidak terdapat oedim pada ekstremitas atas pasien, Kulit bersih tidak terdapat luka dan turgor kulit baik G. Neurologis Status mental dan emosi : Tidak dilakukan pengkajian

Pengkajian saraf kranial : Tidak dilakukan pengkajian Pemeriksaan refleks : Tidak dilakukan pengkajian 5. Pemeriksaan Penunjang 1) Data Laboratorium yang Berhubungan - Hemoglobin : 6,6 g/dl ( tidak normal ) - Leukosit : 7.800/mm3 ( normal ) - Trombosit : 376.000/mm3 ( normal ) - Hematokrit : 20,2 % (tidak normal ) 2) Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan thorax : Hasil : - inspirasi kurang dalam - Aorta dan mediastinum superior tidak melebar - Cor : CTR tidak dapat dinilai (kesan membesar) - Gerakan bronkofaskuler normal - Garis pleura sinus dan diagfrahma normal - Kardiomegali tidak tampak proses spesifik paru 3) Hasil Konsultasi Tidak dilakukan pengkajian 4) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik lain Pemeriksaan serologi : Tgl : 6/7/14 Pkl : 03.15 : gol : O Resus : + ( normal ) - Pemeriksaan : sgot : 34 u/L ( tidak normal ) sgpt : 27u/L gds : 110mg/aL -

Pemeriksaan hematologi : tgl : 6/7/14 Pkl : 04.17

-

Hemoglobin : 6,6 g/dl ( tidak normal ) Leukosit : 7.800/mm3 ( normal ) Trombosit : 376.000/mm3 ( normal ) Hematokrit : 20,2 % (tidak normal ) LED : 35/mm/jam

-

Kimia darah : natrium Kalium Klorin Kreatin Px urin : 28mg/dl

: 132 mmol/L : 3,23mmol/L : 108 mmol/L : 0,8mg/dl

6. Analisa Data A. Tabel Analisa Data Data KU: Baik Kesadaran : CM TTV : TD : 120/80 mmHg N : 84 X/menit S : 37O C RR : 19 X/menit

etiologi Kurang makan-makanan berserat dan terlalu sering makan-makanan pedas

masalah Ketidaknyamanan di sekitar perut dan anus

B.Tabel daftar diagnosa keperawatan / masalah kolaboratif berdasarkan prioritas

NO

Tanggal/jam ditemukan

1

6/07/2014

Diagnosa keperawatan

Tanggal teratasi

Ttd

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh . kegagalan untuk mencerna makanan yang di perlukan untuk pembentukan sel darah merah

C. Rencana Tindakan Keperawatan Hari/tang gal Minggu 6/7/2014

No Dx I

Rencana Keperawatan Ttd Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

Setelah di lakukan tindakan keperawatan 3x24 jam di harapkan kebutuhan nutrisi teratasi dengan

-kaji KU dan ttv pasien

KH : ttv dalam batas normal , pasien tampak segar

-kaji intake dan output

-kaji riwayat nutrisi termasuk makanan yang di sukai

-anjurkan makan sedikit tapi sering -obs.kejadian mual

Rasional

-kolaborasi untuk rencana diit -pantau hasil lab -berikan tindakan sesuai proses

D. Implementasi Keperawatan Hari/tang gal/jam Minggu 6/7/2014 17.20

No dx

Tindakan keperawatan

Evaluasi proses

DS : pasien mengeluh lemas,nyeri perut,terutama di bagian ulu hati dan menjalar ke atas kemaluan , BAB darah banyak hari ini

-S : ds : lemas

TTV : TD : 160/100mmHg N : 94 X/menit S : 36,5O C RR : 22 X/menit Cek lab : H2TL,ot/pr,ur/cv,GOS,LED -Ranap

-O: ku : sedang Kes : CM Terpasang infus IVFD TD: 160/80 mmHg N : 83 x/menit S : 36,5O c RR : 20 x/menit

-IVFD RI 500cc 20 TPM

-A : perubahan pemenuhan nutrisi belum teratasi

-EKG + H +

-P: lanjutkan intervensi

-RO +

H+

Co.dr.betty SPPD -IVFD RL 20 TPM -transfusi PRG 4 kolf -buraziho supp 1x1 -injeksi plasminec 500 mg/8 jam -ardium 3x1

Ttd

-R/colonoscopy -Meminta persetujuan keluarga untuk transfusi colonoscopy menolak sementara -Menghubungi petugas untuk amprah darah -Darah sudah diambil -Darah sudah diruangan -Visit dr.Lenora Th

/ sesuai dr.Bella SppD

-Opera shift

-S: -

-Mengobservasi keadaan umum pasien

-O: KU/sedang

-Memberikan th/injeksi Gastridin dan Pasminek -Mengukur TTV TD: 130/70mmHg N: 84 x/menit RR: 20 x/menit S: 35ºC -Memberikan transfusi darah 1 kantong

Kes: CM Terpasang infus RL 20tpm TD: 130/70mmHg S: 35ºC RR: 20 x/menit N: 84x/menit -A: Gangguan nutrisi -P: lanjutkan intervensi

-Pemberian makan siang -Th/sesudah makan -Ardium 3x1

-Operan dinas

-S : keluhan berkurang

-Mengobservasi pasien

-O :

-Membilas IVFD dengan NaCl

KU : sedang

-Mengkaji TTV

Kes : CM

TD : 120/70 mmHg

Terpasang IVFD

N: 84 x/menit

TD : 120/70mmHg

RR : 20 x/menit

N : 84 x/menit

S : 38,3ºC

RR : 20 x/menit

-S : 38,3ºC melapor perawat dan dr. Yesi pasien demam

S : 38,3ºC -A : peningkatan suhu tubuh

Advice tunda transfusi darah -P : lanjutkan intervensi Beri paracetamol drip 500mg dan tindakan kompres menggunakan waslap dan air hangat -Memberikan makan sore -Mengkaji suhu S: 37,7ºC -Rencana pemberian transfusi + dr. Yesi advice

-Operan shift -Mengobservasi KU dan tetesan infus KU Sedang Kesadaran : Cm Tetesan infus lancar - Memberikan Terapi injeksi Plasminex 1amp ,Gastridin 1amp.obat diberikan melalui IV Perbolus Alergi(-) -Observasi TTV TD : 140/80 mmHg S : 36℃ Nadi : 84x/m RR : 22x/m -Memberikan Snack Pagi

S: tidak ada keluhan O: KU : sedang Terpasang infus RL 20 tpm tetesan lancar TTV: TD :140/80 mmhg S

: 36℃

Nadi :84x/menit RR : 22x/menit A : gangguan perubahan nutrisi sudah teratasi P : Observasi di hentikan

-Memberikan Makan Siang -Memberikan Therapy setelah makan Ardium 1 tablet.Obat diminum(+) -Dr.Bety visite Adv dan pasien dibolehkan pulang dengan kontrol 7 hari cek lab HB

E.Evaluasi keperawatan No

Hari/tanggal/jam

No .dx

08-07-2014

1

Evaluasi S : tidak ada keluhan O : KU : sedang Kes : compos metis Terpasang IVFD/tetesan lancar TD : 120/70 mmHg N : 84 x/menit RR : 22x/ menit S : 360C A : gangguan perubahan nutrisi teratasi P : obs. Dihentikan

Ttd