Blanko Ralat Spm.docx

KOP SURAT

Nomor : ……………………………………. Lampiran : ……………………………………. Hal : Permintaan Koreksi Data

…………., ………...2012

Yth Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Makassar II di Makassar Bersama ini kami mengajukan permintaan koreksi data SPM sebagaimana tersebut pada daftar Rincian Koreksi Data, sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan: 1. Copy SPM dan SP2D sebelum koreksi; 2. SPM setelah koreksi; 3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dan 4. ADK Koreksi SPM. Demikian kami sampaikan untuk mendapat penyelesaian lebih lanjut. Kuasa Pengguna Anggaran

…………………………………… NIP ………………………………….

Halaman 1 dari 4

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK No : ……………………………….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: N a m a : ................................................................................... . N I P : ................................................................................... . Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran pada ............................ ................................................................................... . Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kekeliruan …………. pada Surat Perintah Membayar (SPM) yang kami terbitkan nomor: ………….. tanggal ……… dan telah diterbitkan SP2D nomor:…….. tanggal ……….. Nilai SP2D Rp ..........., yaitu sebagai berikut : Semula Tertulis : ................................................................. Seharusnya : ................................................................. Segala akibat dari perubahan Surat Perintah Membayar (SPM) tersebut diatas menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. ………….., ………………..2012 Kuasa Pengguna Anggaran,

............................................. . NIP. .................................. Halaman 2 dari 4

DAFTAR RINCIAN KOREKSI DATA Kementerian Negara/Lemb. : (………………..…..) ………………………….………………………………………………………….…1) : (………………..…..) ………………………….……………………………………………………………2) Bagian Anggaran/Eselon I : (………………..…..) ………………………….………………………………………………………….…3) Satuan Kerja ……………………………………………….4) ……………………………………………….5) Nomor SPM Tanggal SPM ……………………………………………….6) Nomor SP2D Tanggal SP2D ……………………………………………….7) Jumlah Total Pengeluaran

Jumlah Total Potongan

Jumlah Bersih

…………………………………………………….8)

…………………………………………………….9).

…………………………………………………….10)

Uraian Unit Organisasi KP/KD/DK/TP/UB Fungsi/Sub Fungsi/Program Kegiatan/Output Klasifikasi Belanja Pembayaran ………………….………………….13)

Tertulis Koreksi Kode Pengeluaran : Kode …………………………………………………14) …………………………………………………14) …………………………………………………14) …………………………………………………14)

Jumlah Koreksi Kode Potongan : Kode …………………………………………………20) …………………………………………………20) …………………………………………………20) …………………………………………………20)

Jumlah

Tertulis

Seharusnya

…………………………………………………11)

…………………………………………………12)

…………………………………………………11)

…………………………………………………12)

…………………………………………………11)

…………………………………………………12)

…………………………………………………11)

…………………………………………………12)

…………………………………………………11)

…………………………………………………12)

…………………………………………………11)

…………………………………………………12)

…………………………………………………11)

…………………………………………………12)

Seharusnya Rp

Kode

Rp

………………………15) ………………………15) ………………………15) ………………………15) ………………………18)

…………………………………………………16) …………………………………………………16) …………………………………………………16) …………………………………………………16)

………………………17) ………………………17) ………………………17) ………………………17) ………………………19)

Jumlah

Rp

Kode

Rp

………………………21) ………………………21) ………………………21) ………………………21) ………………………24)

…………………………………………………22) …………………………………………………22) …………………………………………………22) …………………………………………………22)

………………………23) ………………………23) ………………………23) ………………………23) ………………………25)

Jumlah

Makassar, ………………. 2012 Kuasa Pengguna Anggaran

…………………………………… NIP ………………………………….

PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR RINCIAN KOREKSI DATA Halaman 3 dari 4

NO 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) 22) 23) 24) 25)

URAIAN Diisi dengan kode dan uraian kementerian negara/lembaga Diisi dengan kode dan uraian bagian anggaran eselon I Diisi dengan kode dan uraian satuan kerja Diisi dengan nomor SPM yang dilakukan koreksi Diisi dengan tanggal SPM yang dilakukan koreksi Diisi dengan nomor SP2D yang dilakukan koreksi Diisi dengan tanggal SP2D yang dilakukan koreksi Diisi dengan jumlah total pengeluaran pada SPM Diisi dengan jumlah total potongan pada SPM Diisi dengan jumlah bersih pada SPM (sama dengan jumlah pada SP2D) Diisi dengan kode tertulis pada SPM Diisi dengan kode seharusnya pada SPM Diisi dengan uraian pada SPM selain tercantum di atasnya Diisi dengan kode akun tertulis pada SPM Diisi dengan nilai uang pada akun tersebut Diisi dengan kode akun seharusnya pada SPM Diisi dengan nilai uang pada akun tersebut Diisi dengan jumlah uang sebelum koreksi Diisi dengan jumlah uang setelah koreksi Diisi dengan kode BA/Unit Es I/Lokasi/Akun/Satker yang tertulis pada potongan SPM Diisi dengan nilai uang pada kode tersebut Diisi dengan kode BA/Unit Es I/Lokasi/Akun/Satker yang seharusnya pada potongan SPM Diisi dengan nilai uang pada kode tersebut Diisi dengan jumlah uang sebelum koreksi Diisi dengan jumlah uang setelah koreksi

Halaman 4 dari 4