Blanko Persetujuan.docx

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02 RUMAH SAKIT PEMBANTU 02.09.04 KERINCI (FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA) Jl. Jend. Ahmad Yani Kota Sungai Penuh Telf. (0748) 22015 Fax. (0748) 21147 Email : [email protected]

DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima Informasi NOMOR JENIS INFORMASI ISI INFORMASI 01 Diagnosis (WD & DD) 02 Dasar Diagnosis 03 Tindakan Kedokteran 04 Indikasi Tindakan 05 Tata Cara 06 Tujuan 07 Risiko 08 Komplikasi 09 Pronosis 10 Alternatif & Risiko

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya

TANDA (√)

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02 RUMAH SAKIT PEMBANTU 02.09.04 KERINCI (FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA) Jl. Jend. Ahmad Yani Kota Sungai Penuh Telf. (0748) 22015 Fax. (0748) 21147 Email : [email protected]

PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima Informasi / Pemberi Penolakan NOMOR JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√) 01 Diagnosis (WD & DD) 02 Dasar Diagnosis 03 Tindakan Kedokteran 04 Indikasi Tindakan 05 Tata Cara 06 Tujuan 07 Resiko 08 Komplikasi 09 Prognosis 10 Alternatif dan Resiko Lain - Lain Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tandatangan secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya *Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ............................ umur .............. Tahun, Laki-Laki/Perempuan*, alamat ................................................................................................, dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan ........................................... .terhadap saya / .................................. saya* bernama .........................................................., umur ............. tahun, laki-laki / perempuan*, alamat .............................................................. ............................................ saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagai mana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan lah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. .............................. tanggal ................................ pukul .................. Yang menyatakan* saksi

(..............................)

(............................) (...............................)

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02 RUMAH SAKIT PEMBANTU 02.09.04 KERINCI (FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA) Jl. Jend. Ahmad Yani Kota Sungai Penuh Telf. (0748) 22015 Fax. (0748) 21147 Email : [email protected]

PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima Informasi / pemberi persetujuan* JENIS INFORMASI ISI INFORMASI Nomor 01 Diagnosis (WD & DD) 02 Dasar Diagnosis 03 Tindakan Kedokteran 04 Indikasi Tindakan 05 Tata Cara 06 Tujuan 07 Risikio 08 Komplikasi 09 Prognosis 10 Alternatif & Resiko Lain - Lain

TANDA (√)

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tandatangan secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai Tandatangan mana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya *Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat TINDAKAN PERSETUJUAN Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ..............................................., umur ............. tahun, laki-laki/perempuan*, alamat ........................................................................................., dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan ................................................. terhadap saya / ..................................... saya* bernama ........................................................., umur.........., tahun, laki-laki/perempuan*, alamat ....................................................................., saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan lah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. .............................. tanggal ................................ pukul .................. Yang menyatakan* saksi

(..............................)

(............................) (...............................)