Blanko Persetujuan.docx
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Blanko Persetujuan.docx as PDF for free.
More details
- Words: 154
- Pages: 1
PEMERINTAH KABUPATEN BONE DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BAJOE KEC. TANETE RIATTANG TIMUR Jl. Yos Sudarso No.294, Telp. (0481)27178, BajoE
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN
Saya Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ...............................................................................................
Umur
: ...............................................................................................
Alamat
: ...............................................................................................
Hubungan dengan pasien
: ...............................................................................................
Dengan ini menyatakan
: Bersedia / Tidak bersedia
Untuk di lakukan tindakan medis, dan tidak akan menuntut di kemudian hari Saksi 1. ........................ :
Bajoe,
20
Yang membuat pernyataan 2. ........................ :
.........................................
PEMERINTAH KABUPATEN BONE DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BAJOE KEC. TANETE RIATTANG TIMUR Jl. Yos Sudarso No.294, Telp. (0481)27178, BajoE
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN Saya Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ...............................................................................................
Umur
: ...............................................................................................
Alamat
: ...............................................................................................
Hubungan dengan pasien
: ...............................................................................................
Dengan ini menyatakan
: Bersedia / Tidak bersedia
Untuk di lakukan tindakan medis, dan tidak akan menuntut di kemudian hari Saksi 3. ........................ :
Bajoe,
20
Yang membuat pernyataan 4. ........................ :
.........................................
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN
Saya Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ...............................................................................................
Umur
: ...............................................................................................
Alamat
: ...............................................................................................
Hubungan dengan pasien
: ...............................................................................................
Dengan ini menyatakan
: Bersedia / Tidak bersedia
Untuk di lakukan tindakan medis, dan tidak akan menuntut di kemudian hari Saksi 1. ........................ :
Bajoe,
20
Yang membuat pernyataan 2. ........................ :
.........................................
PEMERINTAH KABUPATEN BONE DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BAJOE KEC. TANETE RIATTANG TIMUR Jl. Yos Sudarso No.294, Telp. (0481)27178, BajoE
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN Saya Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ...............................................................................................
Umur
: ...............................................................................................
Alamat
: ...............................................................................................
Hubungan dengan pasien
: ...............................................................................................
Dengan ini menyatakan
: Bersedia / Tidak bersedia
Untuk di lakukan tindakan medis, dan tidak akan menuntut di kemudian hari Saksi 3. ........................ :
Bajoe,
20
Yang membuat pernyataan 4. ........................ :
.........................................
Related Documents
Blanko
August 2019 43
Blanko Kosong
May 2020 37
Blanko Persetujuan.docx
December 2019 27
Blanko Amprah.docx
April 2020 23
Blanko Resep.docx
December 2019 39
Blanko Ukp.docx
December 2019 37More Documents from "Anonymous JcKOTGx7J"
Sop Air Way.docx
April 2020 5
Blanko Persetujuan.docx
April 2020 12
Proposl.docx
June 2020 7
Adi Imam.docx
November 2019 14
Caridokumen.com_panduan-asesmen-pasien-reza-.doc
June 2020 5