Caridokumen.com_panduan-asesmen-pasien-reza-.doc

PANDUAN ASESMEN PASIEN DI RUMAH SAKIT FATIMA BAB 1 DEFINISI A. PENGERTIAN 1. Asesmen pasien: adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase prerumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit. Proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait : a. Status kesehatan Pasien b. Kebutuhan perawatan c. Intervensi d. Evaluasi 2. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, pejrawat, dietisen mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa leih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam di rekam medis. 3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana doter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan 4. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, doetisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya 5. Asesmen Individual adalah isi minimal dari asesme yang ditentukan oleh bidang terkait 6. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasein, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain

yang telah

diberikan kepada pasien 7. DPJP adalah seorang dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis pada suatu pasien, DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut

8. Case Manager ada perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan pasien tersebut 9. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan yag diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pegkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal 10. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit 11. asesmen tempat kejadian: suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedis saat tiba di tempat kejadian. 12. Asesmen segera-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang mengalami cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang berpotensi mengancam nyawa. Perkirakan juga derajat keparahan cedera, tentukan metode transfer, dan pertimbangkan Bantuan Hidup Lanjut. 13. Yang dimaksud dengan cedera signifikan adalah tabrakan motor; tabrakan mobilpejalan kaki; penetrasi pada kepala, dada, atau perut; terjatuh melebihi jarak 6 meter (dewasa) dan 3 meter (anak). 14. Asesemen segera-kasus medis: dilakukan terhadap pasien yang tidak sadar, delirium, atau disorientasi; berupa identifikasi segera kondisi yang berpotensi mengancam nyawa. 15. Asesmen terfokus-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang tidak mengalami cedera signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cedera yang dapat mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien. 16. Asesmen terfokus-kasus medis: dilakukan pada pasien yang sadar, memiliki orientasi baik, dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien. 17. Asesmen secara mendetail: hanya dilakukan jika terdapat jeda waktu di tempat kejadian saat menunggu ambulans tiba atau pada saat transfer ke rumah sakit. Pemeriksaan dilakukan dari kepala-kaki untuk mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa yang dimiliki oleh pasien.

BAB II RUANG LINGKUP a) Kategori Asemen Pasien i. Asesmen Medis ii. Asesmen Keperawatan iii. Asesmen Gizi Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi/asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya dokter, perawat dan dietisien harus memilipengetahuan dan keahlian dalam kelakukan asesmen pasien, Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi obatm rekam medis dan lain0lain). Asemen asien dibutuhkan dalam membuat keputusankeputusan terkait : a. status kesehatan pasien; b. kebutuhan dan permasalahan keperwatan; c. intervensi guna memecahkan permasalahn kesehatan yang sudah teridentiifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta d. tindak lanjut untuk emmastikan hasil-hasil yag diharapkan pasien terpenuhi. Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter, perawat dan gizi

A

A s s

e

e

s sm

m

e

e

n

n

K e P

p a

e

e s

r a

wi a

t

n

a n

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar asuhan kepada pasien menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asemen adlaah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasilhasil nyata yang diharapkan pasien. b) Alur Masuk Rawat Inap

KP A E DE N A PM E RS U A L E A T IG

LS U I F T AN D WK W D

A R A R A F A T

G A P A S IE N K E T A R A N IN A P

c) Alur Masuk Rawat Jalan

d) Asesmen Ulang

P MD P PN DJ

A S IE N A E FM T AI LR I H K E E LN A D Y A A F N T A A N R A O R L A I WY A A N T G A D A A I LRA SN

1. Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit 2. Tujuan: a. menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan intervensi tambahan b. mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya c. menilai ulang temuan klinis sebelumnya Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif, Asemen, Planning) : Bagian subjektif ( S ) : beriisI informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi : i. keluhan/gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit, menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama) ii. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala iii. Riwayat penyakit dahulu iv. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuahn dan efek samping (dari pasien, bukan dari profil obat secara teoritis) v. Alergi vi. Riwayat sosial dan/atau keluarga vii. Tinjauan sistem organ Bagian Objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes diagnostik dan laboratoium dan terapi obat Bagian Asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi

Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberkan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menilik perkembangan kondisi pasien. Dengan forman dokumentasi yang sistemaik, konsisten dan segaram tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan SOAP adalah forma yang aka digunakan pada keseluruhan tindakan medik keperawatan dan gizi dalam rencana terapi serta asuhan pasien. Pada pasien tidak stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit  Nilai ulang status kesadaran  Pertahankan patensi jalan napas  Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan  Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi  Pantau warna dan suhu kulit  Nilai ulang dan catat tanda vital Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien Periksa intervensi: ii. Pastikan pemberian oksigen adekuat iii. Manajemen perdarahan iv. Pastikan intervensi lainnya adekuat 2.

Pemeriksaan Penunjang Untuk menegakan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.

BAB III TATA LAKSANA 1. Asesmen Medis DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan melakukan :  Anamnesis  Keluhan utama  Riwaya penyakit sekarang  Riwayat penyakit dahulu dan terapinya  Riwayat alergi  Riwayat penyakit dalam keluarga  Riwayat pekerjaan  Riwayat tumbuh kembang 2. Pemeriksaan Fisik a) Generalis 1) Kepala 2) Mata 3) THT Leher 4) Mulut 5) Jantung & Pembuluh darah 6) Thoraks, paru – paru, payudara 7) Abdomen 8) Kulit dan sistem limfatik 9) Tulang belakang dan anggota tubuh 10) Sistem saraf 11) Genitalia, anus, rektum b) Lokalis 1) Inspeksi 2) Palpasi 3) Perkusi 4) Auskultasi 5) Status lokalis c) Skrining nyeri Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skirining nyeri. (lihat Panduan Managemen Nyeri) 3. Asesmen Keperawatan a. Asesmen Awal Keperawatan Seragkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien antara lain :  Keluhan utama: a. Riwayat penyakit sekarang b. Riwayat penyakit dahulu c. Riwayat alergi  Kenyamanan nyeri: a. Digunakan skala 1-10



 

 

b. Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan,dll c. Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya d. Lokasi Aktifitas dan istirahat: a. Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan b. Ambuasi jalan tidak ada kesulitan, penurunan kekuatan otot, sering jatuh c. Tidur mengginakan 1 bantal, 2 bantal, >2bantal Proteksi a. Status mental orientasi baik, disorientasi, gelisah, tidak respon b. Resiko jatuh, tidak resiko, rendah, tinggi Nutrisi : a. Tinggi badan, berat badan, lingkar lengan kiri b. Status gizi kurang, normal, oer weight, obesitas c. Nafsu makana menurun, baik, meningkat d. Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia, disfagia, dll Eliminasi a. BAB normal, konstipasi/obstipasi, diare, colonostomu, iliostomi b. BAK normal, retesi, hematuri, disuri, inkontinensia dll Respon emosi : takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelissah a. Respon kognisi pasien/keluarga : menginginkan informasi penyakit,

pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll  Sistem sosio spiritual a. Ketaatan menjalankan ibadah rutin b. Kondisi rumah 4. Asesmen Gizi 1.

Status nutrisi dinilai dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), yang betujuan untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas.

2.

Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut: a) Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah skor.

Pengukuran alternatif: 1) Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel di bawah ini.

2) Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas (LLA).  Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90o terhadap siku, dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya.  Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu ketat

 LLA < 23,5 cm = perkiraan IMT < 20 kg/m2  LLA > 32 cm = perkiraan IMT > 30 kg/m2

b) Langkah 2: nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan menggunakan

tabel

di

bawah

ini,

dan

berikanlah

skor.

penyakit akut dan sangat sedikit / tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2. d) Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi. 

Skor 0

= risiko rendah



Skor 1

= risiko sedang



Skor ≥ 2 = risiko tinggi

e) Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini. i.

Risiko rendah Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 tahun (tiap tahun).

ii.

Risiko sedang  Observasi: o Catat asupan makanan selama 3 hari o Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan). o Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur.

iii. Risiko tinggi  Tatalaksana: o Rujuk ke ahli gizi o Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi o Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan).

Untuk semua kategori: a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan

b) Catat kategori risiko malnutrisi c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat. 5. Asesmen Individual a. Asesmen Risiko Jatuh  Faktor predisposisi untuk risiko jatuh: Intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien) Dapat

dengan lingkungan)  Lantai basah/silau, ruang

Riwayat jatuh sebelumnya

diperkiraka n

Ekstrinsik (berhubungan

Inkontinensia

berantakan, pencahayaan

 Gangguan kognitif/psikologis

kurang,

 Gangguan keseimbangan/mobilitas

longgar/lepas

kabel

 Usia > 65 tahun

 Alas kaki tidak pas

 Osteoporosis

 Dudukan

toilet

yang

rendah

 Status kesehatan yang buruk

 Kursi atau tempat tidur beroda  Rawat

inap

berkepanjangan  Pperalatan yang tidak aman  Pperalatan rusak  Ttempat ditinggalkan

tidur dalam

posisi tinggi

Tidak

 Reaksi individu terhadap

Kejang  Aritmia jantung

dapat

diperkiraka  Stroke n

atau

Serangan

obat-obatan Iskemik

(Transient Ischaemic Attack-TIA)  Pingsan  ‘Serangan jatuh’ (Drop Attack) 

Etiologi jatuh:

Sementara

a) Ketidaksengajaaan: 31% b) Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17% c) Vertigo: 13% d) Serangan jatuh (drop attack): 10% e) Gangguan kognitif: 4% f) Hipotensi postural: 3% g) Gangguan visus: 3% h) Tidak diketahui: 18% 

Asesmen risiko jatuh menggunakan Morse Fall Scale (Skala Jatuh Morse) sebagai berikut. faktor risiko

skala

riwayat jatuh diagnosis sekunder diagnosis medis) alat bantu

terpasang infus gaya berjalan

status mental

(≥

Ya tidak 2 Ya tidak Berpegangan pada perabot tongkat/alat penopang tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring Ya tidak terganggu lemah normal/tirah baring/imobilisasi sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki sadar akan kemampuan diri sendiri

poin

skor pasien

25 0 15 0 30 15 0 20 0 20 10 0 15 0 Total

Kategori:  Risiko tinggi = ≥ 45  Risiko sedang= 25 – 44  Risiko rendah= 0 - 24 

Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat kategori risiko jatuh dua kali sehari, saat transfer ke unit lain, dan saat terdapat perubahan kondisi pasien.



Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.



Pencegahan risiko jatuh: a) Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori): i.

Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien

ii.

Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang dengan baik

iii.

Ruangan rapi

iv.

Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata)

v.

Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)

vi.

Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)

vii.

Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan berfungsi)

viii.

Pantau efek obat-obatan

ix.

Sediakan dukungan emosional dan psikologis

x.

Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga

b) Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut ini. i.

Beri tulisan di depan kamar pasien ‘Pencegahan Jatuh’

ii.

Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan tangan pasien

iii.

Sandal anti-licin

iv.

Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot

v.

Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis

vi.

Nilai kebutuhan akan: 

Fisioterapi dan terapi okupasi



Alarm tempat tidur



Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)

b. Asesmen Nyeri Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap semua pasien yang datang ke bagian IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat inap. a) Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale I. Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya. II. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10. III. 0 = tidak nyeri IV. 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari) V. 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari) VI. 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale (gambar wajah tersenyum – cemberut – menangis) Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri kepada pasien Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri: a) lokasi nyeri b) kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran c) onset, durasi, dan faktor pemicu d) riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya e) efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari f) obat-obatan yang dikonsumsi pasien1 Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:  Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik pada pasien

 Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang sadar/ bangun), pasien yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit.  Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena  Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam setelah pemberian obat nyeri. b) Tatalaksana nyeri:  Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter  Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien yang sadar / bangun  Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥ 4. Asesmen dilakukan tiap 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri ≤ 3.  Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan nyeri  Nilai ulang efektifitas pengobatan  Tatalaksana non-farmakologi:  Berikan heat / cold pack  Lakan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien  Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama / pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan  Distraksi / pengalih perhatian c) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai: -

Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri

-

Menenangkan ketakutan pasien

-

Tatalaksana nyeri

-

Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah

b. Asesmen Tahap Terminal Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap di ruang intensive care. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain : Pemeriksaan fisik yaitu : 1) Pernafasan i. Irama nafas ii. Suara nafas tambahan iii. Sesak iv. Batuk sputum v. Alat bantu nafas, mode, SaO2 2) Kardiovaskuler i. Irama jantung ii. Akral iii. Pulsasi iv. Perdarahan v. Cvc vi. Tekanan darah nadi, MAP, suhu 3) Persarafan i. GCS ii. Kesadaran iii. ICP iv. Konjungtiva 4) Perkemihan i. Kebersihan genetalia ii. Keseimbangan cairan 5) Pencernaan i. Nafsu makan ii. NGT iii. Asupan makanan dan cairan iv. Mulut v. Mual, muntah vi. BAB

6) Muskuloskeletal/intergumen i. Kemampuan pergerakan sendi ii. Warna kulit iii. Edema iv. Dekubitus v. Luka vi. Kontraktur vii. Fraktur viii. Jalur cairan intravena c. Asesmen Kebutuhan Rohani Tahapan asesmen kebutuhan rohani : a) Bimbingan doa yang diinginkan b) Kunjungan spiritual yang diinginkan paaisen c) Tanggapan terhadap kebutuhan spiritual d) Metode knjungan yang diharapkan e) Kebutuhan rohani pasien d. Asesmen Kebutuhan Privasi a) Privasi yang diinginkan b) Pada saat wawancara klinis c) Pada saat pemeriksaan fisik d) Pada saat perawatan e. Asesmen Pediatrik Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan asesmen berupa : a) Keadaan umum : i. Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan

b) c) d) e)

sekitar ii. Tonus otot : normal, meningkat, menurun, fleksid iii. Respon kepada orang tua/pengasuh : gelisah, menyenangkan Kepala i. Tanda trauma ii. Ubun – ubun besar (jika masih terbuka) : cekung atau menonjol Wajah i. Pupil ii. Hidrasi Leher kaku kuduk Dada i. Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha nafas ii. Auskultasi : suara nafas meningkat/menurun, simetris, ronki, mengi,

bunyi jantung reguler, murmur f) Abdomen : distensi, kaku, nyeri, jejas g) Anggota gerak h) Pemeriksaan neurologis f. Kulit dan Kelamin Tahapan asesme kulit dan kelamin adalah sebagai berikut : a) Keluhan utama

i. Perjalanan penyakit ii. Riwayat obat iii. Riwayat penyakit menular seksual iv. Anamnesa infeksi menular seksual v. Riwayat penyakit terdahulu vi. Riwayat penyakit keluarga b) Status generalis i. Keadaan umum ii. Gizi c) Status lokalis i. Lokasi ii. Efloresensi kulit iii. Pemeriksaan infeksi menular seksual d) Diagnosa kerja i. Pemeriksaan penunjang ii. Diagnosa e) pengobatan i. topikal ii. sistemik f) Jenis tindakan g. Asesmen Neurologis Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis. Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien selanjutnya. Tahapan asesme berupa :  Tanda vital  Mata : ukuran dan refleks cahaya pupil  [ergerakam keempat ekstremitas  Sensasi  Status kesadaran Glasgow Coma Scale Dewasa Mata

Verbal

Pergerakan

Terbuka spontan

4

Terbuka saat dipanggil/diperintahkan

3

Terbuka terhadap rangsang nyeri

2

Tidak merespons

1

Orientasi baik

5

Disorientasi / bingung

4

Jawaban tidak sesuai

3

Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, teriakan)

2

Tidak merespons

1

Mengikuti perintah

6

Melokalisasi nyeri

5

Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri

4

Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri

3

Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang

2

nyeri Tidak merespons

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3 - 15 

Skor 13 – 15 = ringan



Skor 9 – 12 = sedang



Skor 3 – 9 = berat

1

Glasgow Coma Scale Anak < usia 2 tahun

> usia 2 tahun Mata

Verbal

skor

Terbuka spontan

Terbuka spontan

4

Terbuka terhadap suara

Terbuka saat dipanggil

3

Terbuka terhadap rangsang nyeri

Terbuka terhadap rangsang nyeri

2

Tidak merespons

Tidak merespons

1

Orientasi baik

Berceloteh

5

Disorientasi / bingung

Menangis, gelisah

4

Jawaban tidak sesuai

Menangis terhadap rangsang nyeri

3

Suara yang tidak dapat dimengerti

Merintih, mengerang

2

Tidak merespons

Tidak merespons

1

Mengikuti perintah

Pergerakan normal

6

Melokalisasi nyeri

Menarik

(erangan, teriakan)

Pergerakan

diri

(withdraw)

terhadap

5

Menarik diri (withdraw) dari rangsang

Menarik diri (withdraw) dari rangsang

4

nyeri

nyeri

Fleksi abnormal anggota gerak terhadap

Fleksi abnormal anggota gerak terhadap

rangsang nyeri

rangsang nyeri

sentuhan

Ekstensi

abnormal

anggota

gerak

Ekstensi

abnormal

terhadap rangsang nyeri

terhadap rangsang nyeri

Tidak merespons

Tidak merespons

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3 - 15 

Skor 13 – 15 = ringan



Skor 9 – 12

= sedang



Skor 3 – 9

= berat

anggota

gerak

3

2

1

h. Asesmen Rehabilitasi Medik Tahapan asesmen adalah sebagai berikut : a) Data Dasar i. Keluhan utama ii. Riwayat penyakit iii. Pemeriksaan fisik iv. Pemeriksaan neurologis v. Pemeriksaan muskuloskeletal b) Diagnosis i. Diagnosis klinis ii. Diagnosis fungsional c) Daftar masalah i. Asesmen Kebidanan Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untukmengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien, antara lain : a) Keluhan utama yang dirasakan oleh ibu disebabkan oleh : i. After pain ii. Masalah pengeluaran lochea iii. Nyeri pada bekas jahutan iv. Nyeri dan tegang payudara karena bendungan ASI v. Cemas b) Riwayat keluhan c) Riwayat menstruasi : menarche, siklus, teratur, lama, volume, keluhan saat haid d) Riwayat perkawinan : status, berapa kali, umur menikah, tahun menikah, cerai e) Riwayat obstetri : kehamilan keberapa, umur kehamilan, jenis persalinan, penolong, BBL, keadaan anak sekarang, menyusui f) Riwayat KB : kapan, jenis, lamanya g) Riwayat hamil ini : ANC h) Riwayat penyakit yang lalu i) Riwayat alergi j) Riwayat penyakit keluarga k) Riwayat ginekologi l) Kebutuhan biopsikososial : pola makan, pola minum, pola eliminasi, pola istirahat, psikologi, dukungan sosial, spiritual m) Data objektif :

i. Pemeriksaan umum Meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi, temperatur, pernafasan, keadaan umum pada setiap kasus. Demam pasca pembedahan hari ke 2 perlu asesmen ulang ii. Pemeriksaan fisik iii. Pemeriksaan kebidanan 14) prosedur invasif 15) kontrol resiko infeksi

BAB IV DOKUMENTASI Rekam Medis Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien.