Blangko Kematian Bayi.docx

DAFTAR TILIK PELACAKAN IUFD / KEMATIAN PERINATAL / NEONATAL / BAYI / BALITA DENGAN IUFD PUSKESMAS KALIBAGOR DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS

A. DATA KELUARGA 1. Nama Suami / KK

: Tn.DIDI PRIYANTO

2. Umur Suami

: 33 th

3. Agama

: ISLAM

4. Alamat

: KALIORI Rt 03 Rw 02

5. Pendidikan terkahir

: SMP

6. Pekerjaan suami

: BURUH

7. Status Keluarga

: Pra KS

B. IDENTITAS IBU 1. Nama Ibu

: Ny.ESTI SETIANI

2. Umur

: 24 Th

3. Agama

: ISLAM

4. Pendidikan terakhir

: SMP

5. Pekerjaan fisik ibu

: IBU RUMAH TANGGA

(tambahan penghasilan)

C. RIWAYAT KEHAMILAN 1. Paritas : G2P1A0 2. Jarak kehamilan

: 5 TAHUN

3. Jumlah Pemeriksaan

: > 8 KALI

4. Status Imunisasi

:T4

5. Pemberian tablet besi

:>90 TABLET

6. Komplikasi kehamilan

: Tidak ada

D. RIWAYAT PERSALINAN Nama anak : BY. NY ESTI SETIANI 1. Tanggal kelahiran

: 26 MEI 2018

2. Tanggal kematian

: 26 MEI 2018 JAM 09.00 WIB

3. Kelahiran

: MATI

4. Jenis kelamin

: LAKI - LAKI

5. Kelahiran

: MATI

6. Presentasi

: KEPALA

7. Menangis

: TIDAK

8. Berat lahir

: 1500 gram

9. Umur kelahiran

: 31 mgg 2 hari

10. Penolong persalinan tenaga kesehatan ( Dokter/Bidan/Perawat/Dukun) 11. Tempat persalinan

: RSUD BANYUMAS

12. Jarak ke tempat persalinan/rujukan

: 6 KM

13. Rujukan persalinan

: ya/tidak. Jika ya, dirujuk ke .................

14. Komplikasi persalinan

:_

KRONOLOGIS SINGKAT Tanggal 24 Mei 2018 Pukul 19.25 wib Pasien datang ke Puskesmas Kalibagor mengatakan habis jatuh 2 hari yang lalu dan gerakan bayinya tidak terasa sejak kemarin jam 17.00 Wib. Hasil Pemeriksaan TD 120 mmhg Nadi 80x/menit Suhu: 36 C RR: 22 x/menit TFU : 18 cm Preskep Puki Djj: tidak ada Uk 31 Mg Pasien di Rujuk Ke RSUD Banyumas dengan menggunakan ambulans Dengan diagnosa Suspect IUFD

kesimpulan / diagnosa kematian : IUFD Mengetahui Puskesmas Kalibagor

Programmer Anak

dr. SUGENG RAHADI NIP. 109601028 198912 1 001

ATIK EKO SUSENI S ST NIP.19770502 200801 2 009

Pelaksana Bidan Desa kaliori

TITI SUWARTI NIP.19730226 199302 2 002