Berita Acara Pemusnahan Resep & Obat.docx

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS LAIS

Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin Email : [email protected]

BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP Pada hari ini ........................ tanggal................ bulan..................... tahun ..................... sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas, kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Apoteker : M. Rizki Said, S.Farm, Apt No. SIPA : 446/202/SIPA/Kes/II/2018 Nama Puskesmas : Puskesmas Lais Alamat Puskesmas : Jl. Palembang – Sekayu Km82, Kec. Lais, Kab Muba Dengan disaksikan oleh : 1. Nama : ................................................................ Jabatan : ................................................................ NIP : ............................................................... 2. Nama Jabatan NIP

: ................................................................ : ................................................................ : ................................................................

Telah melakukan pemusnahan resep pada Puskesmas kami, yang telah melewati batas waktu penyimpanan selama 5 (lima) tahun, yaitu : Resep dari tanggal .......................................... sampai dengan tanggal .............................. Seberat .............................. kg. Resep Narkotik.................. lembar Tempat dilakukan pemusnahan : ..................................................................................... Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada : 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota 2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan 3. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi 4. Satu sebagai arsip di Puskesmas .................................................... 20........ Saksi – saksi :

1. (...............................................) NIP........................................

2. (...............................................) NIP.........................................

yang membuat berita acara,

(..........................................................) No. SIPA/STRA:……...............................

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS LAIS

Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin Email : [email protected]

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUARSA/RUSAK Pada hari ini …………………... tanggal ……… Bulan …………………….. tahun……………. Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 74 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas, kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Apoteker : M. Rizki Said, S.Farm, Apt No. SIPA : 446/202/SIPA/Kes/II/2018 Nama Puskesmas : Puskesmas Lais Alamat Puskesmas : Jl. Palembang – Sekayu Km82, Kec. Lais, Kab Muba Dengan disaksikan oleh : 1. Nama : ………………………………………………………………………………………… NIP : ………………………………………………………………………………………… Jabatan : ………………………………………………………………………………………… 2. Nama : ………………………………………………………………………………………… NIP : ………………………………………………………………………………………… Jabatan : ………………………………………………………………………………………… Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. Tempat dilakukan pemusnahan : Tempat Pembakaran Puskesmas Lais Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita acara ini dibuat 4 (empat) rangkap dan dikirim kepada : 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan 3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi 4. Arsip di Puskesmas Lais, Saksi – saksi :

1. (...............................................) NIP........................................

2. (...............................................) NIP.........................................

November 2018

yang membuat berita acara,

(M. Rizki Said, S.Farm, Apt) No. SIPA: 446/202/SIPA/Kes/II/2018

Lampiran DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN No

Nama Obat

Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Fuji IX Tofranil Chlorpromazin Vitka Inj Fletcher Zinc Cement CTM Ranitidin Inj Diazepam N- acetyl sistein Aqua pro inj Lidocain inj B komplek Prosogan inj Depakote Neurosanbe inj Carestart malaria testkit Vit B6 Epinefrin inj Infuset dewasa HCT Cyclocerin Haloperidol Tetrasiklin 250 mg Furosemid Digoxin Amoxicillin Syr Zink tab Propranolol Kanamisin Pirantel pamoal Ethionamide Phytomenadione inj

1 pack 50 tab 200 tab 20 amp 50 gr 2 box 50 tab 18 amp 30 tab 10 tab 5 vial 12 amp 3000 tab 5 vial 15 tab 20 amp 20 testkit 228 tab 8 amp 21 pcs 350 tab 198 tab 105 tab 40 kaps 14.200 tab 300 tab 1 btl 500 tab 500 tab 70 vial 5000 tab 198 tab 300 amp Lais,

Saksi – saksi :

1. (...............................................) NIP........................................

2. (...............................................) NIP.........................................

Alasan Pemusnahan Kadaluarsa Kadaluarsa Kadaluarsa Kadaluarsa Rusak Kadaluarsa Kadaluarsa Kadaluarsa Kadaluarsa Kadaluarsa Kadaluarsa Kadaluarsa Kadaluarsa Kadaluarsa Kadaluarsa Kadaluarsa Kadaluarsa Kadaluarsa Rusak Kadaluarsa Kadaluarsa Kadaluarsa Kadaluarsa Kadaluarsa Kadaluarsa Kadaluarsa Kadaluarsa Kadaluarsa Kadaluarsa Kadaluarsa Kadaluarsa Kadaluarsa Kadaluarsa November 2018

yang membuat berita acara,

(M. Rizki Said, S.Farm, Apt) No. SIPA: 446/202/SIPA/Kes/II/2018