Berita Acara Pemusnahan Resep.docx

BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

Pada hari ini ........... tanggal ........... Bulan ........... Tahun ............ sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor . 35 Tahun 2014, tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek , kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Apoteker Pengelola Apotek

: Dewi Pratiwi,SFarm.,Apt

Nomor SIK / SP / SIPA

: 3314/SIPA/1/08/III/2018

Nama Apotek

: Instalasi Farmasi Rsu Assalam

Alamat

: Jl-Gatot Subroto km 1,5 Kulon Palang Gemolong

Dengan disaksikan oleh : 1. Nama NIP Pangkat Jabatan 2. Nama NIP Pangkat Jabatan

: .................................................................... : .................................................................... : .................................................................... : .................................................................... : .................................................................... : .................................................................... : .................................................................... : ....................................................................

Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum pada lampiran. Tempat melakukan pemusnahan : ....................................................................................................................................... Cara pemusnahan : ....................................................................................................................................... Demikian Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab .

Berita acara ini dibuat dalam rangkap 4 ( empat ) dan dikirimkan kepada : 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen 2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah 3. Kepala Badan Pengawasan Obat dan Makanan 4. Arsip Saksi :

…………………………..

1. …….. NIP:

Yang membuat berita acara

2. …….. NIP:

………………………………..