Bang Jay Status.docx

STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA

Penguji: Dr. Med. dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

Disusun Oleh : Pius Didi M. Mugujai 1665050316

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA PERIODE 25 FEBRUARI – 30 MARET 2019 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA JAKARTA 2019 0

STATUS ILMU PENYAKIT MATA Nama pemeriksa

: Pius Didi M. Mugujai

NIM

: 1665050316

Penguji

: Dr. Med. dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin

: Nn. LD : Perempuan

Umur Alamat Pekerjaan Status Agama Suku

: 22 tahun : Jalan Tanjung Lengkong No 100 rt 007 rw 007, Jakarta Timur : Mahasiswi : Belum Menikah : Islam : Jawa

Pend Terakhir

: S1

II. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan pada tanggal 19 Maret 2019 Keluhan Utama

: Mata merah pada mata kanan dan kiri

Keluhan Tambahan

: Mata perih, mata terasa seperti ada benda asing, mata berair disertai sekret pada kedua mata, dan silau bila melihat cahaya.

Riwayat Perjalanan Penyakit : Pasien datang ke poli mata RS UKI dengan keluhan kedua mata merah sejak ± 3 hari yang lalu, pasien mengatakan awalnya kedua mata terasa seperti ada benda asing, berair, kemudian diikuti rasa gatal. Mata merah muncul secara tiba-tiba ketika pasien bangun dari tidurnya keesokan hari. Mata merah didahului dengan mata kanan awalnya luas perdarahannya kecil saja, semakin lama semakin meluas perdarahan pada mata. Diikuti dengan mata kiri selang beberapa jam kemudian. Merah terjadi di bola mata bagian atas. Selain mata merah, pasien mengatakan mata terasa perih, mata berair, dan silau bila

1

melihat cahaya. Keluhan ini tidak disertai adanya rasa nyeri, bengkak pada bola mata, penurunan penglihatan dan kotoran yang berlebihan pada mata. Pasien juga tidak mengeluhkan adanya batuk, demam, mual muntah sebelumnya. Tidak ada keluhan sering mimisan atau mudah lebam serta luka yang sukar sembuh, pasien juga tidak sedang mengkonsumsi obat-obat tertentu, riwayat trauma disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

:



Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya



Riwayat hipertensi disangkal



Riwayat diabetes mellitus disangkal



Riwayat alergi disangkal



Riwayat trauma pada mata disangkal



Riwayat menggunakan kaca mata dan lensa kontak disangkal



Riwayat operasi pada mata disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

:

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien

III. STATUS GENERALIS Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran

: Composmentis

Tanda vital

:

 Tekanan darah

: 110/70 mmHg

 Nadi

: 78x/menit

 Respirasi

: 16x/menit

 Suhu

: 36,7o C

Penyakit / gejala klinis yang ada hubungannya dengan keluhan: -

2

IV. STATUS OFTALMOLOGIS A.

Pemeriksaan umum Pemeriksaan Umum

OD

OS

Perubahan warna kulit (-),

Perubahan warna kulit (-

Sikatrik (-), trauma (-),

), Sikatrik (-), trauma (-),

benjolan (-)

benjolan (-)

Kemerahan

Kemerahan

Simetris, ditengah

Simetris, ditengah

Gerakan bola mata

Baik. Ke segala arah

Baik. Ke segala arah

Tekanan bola mata

Normal (Palpasi)

Normal (Palpasi)

Luas, ke segala arah

Luas, ke segala arah

Keadaan sekitar mata

Keadaan mata umumnya Kedudukan bola mata

Lapang pandang

B.

Pemeriksaan Sistemik Pemeriksaan Sistemik

OD

OS

6/6

6/6

koreksi

Pinhole: -

Pinhole : -

Koreksi

-

-

Pertumbuhan baik dan

Pertumbuhan baik dan

merata

merata

Tumbuh baik dan

Tumbuh baik dan merata,

merata, trikiasis (-)

trikiasis (-)

Sama dengan warna kulit

Sama dengan warna kulit

sekitar,

sekitar,

Ptosis(-),

Ptosis(-),

Sikatrik (-) dan

Sikatrik (-) dan

Aksis visus sebelum

Supersilia

Silia

Palpebra Superior

Nyeri tekan (-) Palpebra Inferior

Nyeri tekan (-)

Sama dengan warna kulit

Sama dengan warna kulit

sekitar,

sekitar,

3

Benjolan(-),

Benjolan(-),

Sikatrik (-) dan

Sikatrik (-) dan

Nyeri tekan (+)

Nyeri tekan (-)

Permukaan licin

Permukaan licin

Hiperemis (+)/

Hiperemis (+)/

Permukaan Licin,

Permukaan Licin,

Hiperemis (+)

Hiperemis (+)

Folikel (-)

Folikel (-)

Permukaan licin

Permukaan licin

Konjungtiva forniks

Hiperemis (+) /

Hiperemis (+)

Superior/Inferior

Permukaan licin

/ Permukaan licin

Hiperemis (+)

Hiperemis (+)

Permukaan licin

Permukaan licin

Sekret (-)

Sekret (-)

Hiperemis (+)

Hiperemis (+)

Injeksi konjungtiva (+)

Injeksi konjungtiva (+)

Injeksi silier (-)

Injeksi silier (-)

Perdarahan

Perdarahan

subkonjungtiva (+)

subkonjungtiva (+)

a. Kejernihan

Jernih

Jernih

b. Diameter

11 mm

11 mm

(-)

(-)

d. Ulkus

(-)

(-)

e. Sikatrik

(-)

(-)

f. Neovaskularisasi

(-)

(-)

g. Sensibilitas

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

h. Fluorescent test

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

i. Plasidoskop

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

j. Lain-lain

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Dalam

Dalam

(-)

(-)

Konjungtiva tarsalis Superior/Inferior

Konjungtiva bulbi

Kornea

c.

Infiltrat

Bilik mata depan a. Kedalaman b. Hifema

4

c. Hipopion Iris

Pupil

(-)

(-)

Radier, warna cokelat,

Radier, warna cokelat,

sinekia (-)

sinekia (-)

Bulat, diameter 3mm,

Bulat, diameter 3mm,

refleks cahaya langsung

refleks cahaya langsung

(+), refleks cahaya tidak

(+), refleks cahaya tidak

langsung (+)

langsung (+)

Jernih

Jernih

Lensa

V.

RESUME Seorang wanita, berinisial LD. usia 22 tahun datang berobat ke poli mata RS

UKI dengan keluhan Mata merah pada mata kanan dan kiri sejak 3 hari yang lalu. Awalnya, Kedua mata terasa seperti ada benda asing, berair, kemudian terasa gatal. Mata merah muncul secara tiba-tiba ketika pasien bangun dari tidurnya keesokan hari. Mata merah didahului dengan mata kanan diikuti mata kiri. Rasa mengganjal pada mata (+), nyeri (-), sekret (-), penglihatan menurun (-). Tidak ada riwayat trauma, mual dan muntah, hipertensi, DM, dan mengkonsumsi obat-obat tertentu. Pemeriksaan oftalmologis : visus OD 6/6, visus OS 6/6 pada konjungtiva bulbi OD terdapat perdarahan terlokalisir di subkonjungtiva dengan ø 11mm, nyeri tekan (-), kornea jernih, pupil isokor, tepi regular, diameter 3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+).

STATUS GENERALIS Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran

: Composmentis

5

Dalam pemeriksaan oftamologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan : Pemeriksaan Sistemik

OD

Aksis Visus Koreksi

Palpebra Superior

OS 6/6

6/6

-

-

Sama dengan warna kulit

Sama dengan warna kulit

sekitar,

sekitar,

Ptosis(-),

Ptosis(-),

Sikatrik (-) dan

Sikatrik (-) dan

Nyeri tekan (+) Konjungtiva tarsalis

Nyeri tekan (+)

Permukaan licin Hiperemis

Permukaan licin Hiperemis

(+)/ Permukaan Licin,

(+)/ Permukaan Licin,

Hiperemis (+)

Hiperemis (+)

Permukaan licin

Permukaan licin

Sekret (+) mukopurulen

Sekret (+) mukopurulen

Hiperemis (+)

Hiperemis (+)

Injeksi konjungtiva (+)

Injeksi konjungtiva (+)

Injeksi silier (-)

Injeksi silier (-)

Superior/Inferior

Konjungtiva bulbi

VI. DIAGNOSIS KERJA OD Perdarahan Subkonjungtiva Akut OS Perdarahan Subkonjungtiva Akut

VII. DIAGNOSIS BANDING Konjungtivitis Virus Konjungtivitis Alergi

VIII. PENATALAKSANAAN Edukasi: 

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita

6



Menjelaskan kepada pasien untuk tidak mengucek mata ,untuk menghindari penyebaran infeksi



Menjelaskan kepada pasien untuk tidak bertukar handuk , menghindari penyebaran infeksi



Menjelaskan kepada pasien untuk menggunakan pelindung mata seperti kacamata agar menghindari debu yang masuk



Menjelaskan kepada pasien untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan sekitar untuk menghindari penyebaran infeksi.

Medikamentosa: Tetes mata Polidex 6x sehari Tetes mata Cendo Xitrol 1x sehari

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN 

Slit lamp

X. PROGNOSIS Ad. Vitam Ad. Fungsionum Ad. Sanationum

OD Bonam Bonam Bonam

XI. KOMPLIKASI Keratitis Pungtata Uveitis Anterior

7

OS Bonam Bonam Bonam