Bab 2 Berli.docx

KATA PENGANTAR Puji Syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas penyertaan-Nya, kami dapat menyelesaikan referat dengan judul, Descemet Stripping Endothelial Automatically Keratoplasty (DSAEK). Referat ini dibuat sebagai salah satu persyaratan mengikuti ujian dalam Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata. Mengingat pengetahuan dan pengalaman kami yang terbatas, maka kami sebagai penyusun referat sadar bahwa masih banyak kekurangan dari segi isi, susunan Bahasa, maupun sistematika penulisan. Untuk itu, kami sebagai penyusun referat mengharapkan kritik dan sarat yang bersifat membangun kedepan. Pada kesempatan yang baik ini, penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada Dr. dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M selaku pembimbing Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata di RS UKI , yang telah memberikan bimbingan dan masukan yang berguna dalam proses penyusunan referat ini. Tidak lupa penulis mengucapkan terima kasih kepada rekan-rekan yang juga turut serta dalam upaya penyusunan referat ini. Akhir kata kami sebagai penyusun berharap kiranya referat ini dapat menjadi informasi yang berguna bagi tenaga medis, profesi yang bergerak dalam bidang kesehatan, dan juga kaum awam yang terkait dengan DSAEK, khususnya perkembangan terbaru akan DSAEK.

Jakarta, i

Maret 2019

Penyusun

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................ i DAFTAR ISI .......................................................................................................... ii DAFTAR TABEL ................................................................................................ iii DAFTAR GAMBAR ............................................................................................ iv BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................... 1 1.1

Latar Belakang ......................................................................................... 1

1.2

Anatomi Kornea ....................................................................................... 4

1.3

Fisiologi Kornea ....................................................................................... 8

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................... 9 2.1. Definisi DSAEK .......................................................................................... 9 2.2. Indikasi Tindakan DSAEK .......................................................................... 9 2.3. Alat dan Prosedur Tindakan DSAEK .......................................................... 9 2.4. Hasil dan Efek Samping Tindakan DSAEK .............................................. 11 2.5. Komplikasi Tindakan DSAEK ................................................................... 11 BAB III PEMBAHASAN ................................................................................... 12 3.1. Perkembangan Terbaru Mengenai DSAEK ............................................... 12 3.2. Keuntungan dan Kerugian DSAEK ........................................................... 12 BAB IV KESIMPULAN ..................................................................................... 13 DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 14

ii

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Indikasi DSAEK..................................................................................8

iii

DAFTAR GAMBAR

iv

BAB I PENDAHULUAN 1.1

Latar Belakang

Kornea adalah bagian mata yang transparan dan berposisi paling luar yang menutupi iris, pupil, dan bilik mata anterior. Kornea terdiri dari lima lapisan yaitu, epitelium, membran bowman, stroma, membran desement, dan endotelial. Endotelium merupakan lapisan paling dalam serta lapisan paling tipis, yang bertanggung jawab untuk menjaga kornea agar berada pada kondisi terehidrasi yang mana ini berfungsi untuk menjaga transparansi kornea.1 Sel-sel endotelial akan mengalami regenerasi dengan laju yang sangat lambat dibandingkan dengan proses atau laju peluruhannya sehingga jumlah sel endotelial akan cepat menurun sampai usia 25 tahun. Untuk mempertahankan kejernihan dari kornea, jumlah sel endotelial harus tetap konstan walau dalam keadaan kritis sekalipun. Namun, pada beberapa penyakit seperti Fuch’s Corneal Dystrophy, Pseudophakic Bullous Keratopathy, Posterior Polymorphous Corneal Dystrophy, Iridocorneal Endothelial (ICE) Syndrome, dekompensasi endotelial, dan kegagalan tindakan Penetrating Keratoplasty (PK) diketahui akan mempengaruhi jumlah sel endotelial. Oleh sebab itu, beberapa tindakan telah dikembangkan untuk transplantasi lapisan endotelial, seperti penetrating keratoplasty (PK), keratoplasti endotelial dalam, Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty (DSAEK) dan Descemet’s Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK).1

1

Sejak tahun 1998, berbagai teknik keratoplasti endotelial telah dilakukan untuk transplantasi lamelar dari endotel kornea dengan cangkok posterior melalui sayatan skleral atau limbal. Setelah pengenalan Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty (DSEK) pada tahun 2003, konsep keratoplasti endotelial diadopsi di seluruh dunia dan difasilitasi oleh prediseksi mikrokeratome jaringan donor melalui apa yang disebut Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty (DSAEK). Teknik DSEK / DSAEK mungkin lebih disukai daripada keratoplasti penetrasi konvensional karena tidak adanya sayatan pada permukaan kornea atau jahitan yang dapat membatasi astigmatisme pasca operasi, komplikasi terkait jahitan, dan hasil luka yang disebabkan operasi.6

DSAEK adalah suatu prosedur operasi pilihan untuk kerusakan endotel tanpa jaringan parut stoma. Prosedur operasi ini sudah berevolusi secara signifikan di beberapa dekade terakhir. Pada permulaannya, DSAEK dilakukan dari rute anterior dan sekarang, pendekatannya secara bertahap secara posterior. DSAEK menggunakan mikrokeratom automatis dalam prosedur operasinya, dengan demikian endotelial kornea yang rusak dan desemet membran secara selektif diangkat dan endotelium kornea dari pendonor di transplantasi ke dalam carier descemet’s membrane dan posterior stroma yang memiliki variasi ketebalan sekitar 130-240 µm. Dibandingkan dengan cara konvensional PK, DSAEK memiliki keuntungan pemulihan pasca operasi dan rehabilitasi visual yang lebih baik, perubahan minimal astigmatik, retensi dari corneal tectonic strength dan resiko yang rendah dalam rejeksi terhadap sel endotelial. 1,2,3,4

2

Akan tetapi DSAEK berhubungan dengan kemampuan menangani dan memanipulasi dari jaringan pendonor yang mana akan mengakibatkan komplikasi seperti kegagalan pencakokan iatrogenik primer dan dislokasi pencakokan. Walapun dokter mata memiliki pengalaman dalam DSAEK, mata dengan segmen anterior yang patologis atau pernah menjalankan operasi pada segmen anterior sebelumnya dapat membuat pencakokan lebih menantang dalam peningkatkan resiko komplikasi intraoperatif dan postoperatif.4 DSEK / DSAEK mungkin masih menghadapi tiga tantangan besar. Pertama, rehabilitasi visual setelah DSEK / DSAEK masih relatif lambat, sedangkan ketajaman visual akhir umumnya terbatas pada 20/40 (0,5). Kedua, DSAEK mungkin kurang dapat diakses oleh banyak ahli bedah kornea karena investasi yang tinggi diperlukan untuk persiapan jaringan donor, seperti microkeratome, atau karena jaringan pre-cut dari bank mata relatif mahal. Ketiga, teknik implantasi DSEK / DSAEK saat ini telah dilaporkan menyebabkan lebih banyak kerusakan sel endotel donor daripada pada penetrasi keratoplasty, yang berpotensi mengakibatkan tingkat kelangsungan hidup transplantasi yang terganggu.6

3

1.2

Anatomi Kornea Kornea adalah jaringan transparan yang disisipkan ke dalam sklera pada

limbus, lengkung melingkar pada persambungan ini disebut sulkus skelaris. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 550 μm di pusatnya, diameter horizontalnya sekitar 11,75 mm dan diameter vertikalnya adalah 10,6 mm.

Gambar 1. Anatomi Kornea

Dari anterior ke posterior, kornea mempunyai lima lapisan yang berbeda-beda: lapisan epitel (yang berbatasan dengan epitel konjungtiva bulbaris), lapisan Bowman, stroma, membran Descement, dan lapisan endotel. Batas antara sclera dan kornea disebut limbus kornea. Sepertiga radius tengah disebut zona optik dan lebih cembung sedangkan tepinya lebih datar, dengan kekuatan refraksi sebesar + 43 dioptri. 7,8 a. Lapisan epitel Lapisan epotel terdiri atas 5-6 lapis sel. Epitel kornea adalah non keratinizing squamous layer yang saling tumpang tindih; satu lapis sel

4

basal, sel polygonal dan sel gepeng. Pada sel basal terdapat mitosis sel dan sel muda terdorong ke depan menjadi sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal di sampingnya dan sel poligonal di depannya melalui desmosom dan makula okluden. Ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit, dan glukosa yang merupakan barrier. Sel basal menghasilkan membran basal yang melekat erat. Membran basal terdiri atas kolagen tipe IV dan laminin. Gangguan pada sel basal mengakibatkan erosi rekuren dan proses penyebuhan berlangsung dalam waktu 6 minggu.7,9 b. Membran bowman Lapisan jernih aseluler yang terletak dibawah membran basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang tersusun tidak teratur dan berasal dari bagian depan stroma. Membran bowman tidak mempunyai daya regenerasi.2 c. Stroma kornea Stroma menyusun 90% ketebalan korena yang tersusun atas lamella seratserat kolagen dengan lebar 10-250 μm dan tinggi 1-2 μm. Terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen tipe 1 yang sejajar satu dengan yang lainnya. Pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang dibagian perifer serat kolagen ini bercabang, terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan. Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblast terletak diantara serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar

5

dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma. Stroma kornea tidak dapat beregenerasi. 7,8 d. Membran descemet Membran descemet adalah lamina basalis endotel kornea yang aselular, merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan sel endotel dan merupakan membrane basalnya. Bersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup. Saat lahir tebalnya 3 μm dan terus menebal selama hidup, mencapai 10-12 µm.7,8 e. Endotel Endotel memiliki satu lapis sel yang berperan dalam memepertahankan detugesensi stroma kornea. Berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20-40 m. Endotel melekat pada membran descement. Endotel rentan terhadap trauma dan kehilangan sel-selnya seiring dengan penuaan reparasi endotel hanya dalam bentuk pembesaran dan pergeseran sel

dengan

sedikit

pembelahan

sel.

Kegagalan

fungsi

endotel

menyebabkan edema kornea.7,8

Faktor yang menyebabkan kornea jernih adalah letak epitel kornea yang tertata sangat rapi, letak serabut kolagen yang tertata rapi dan padat, kadar air yang konstan (yang dipertahankan oleh “pompa” bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel, tidak mempunyai pembuluh darah). Transparansi kornea dipertahankan oleh strukturnya seragam, avaskularitas dan deturgensinya. 7,8

6

Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke V yang berjalan supra koroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membran Bowman melepaskan selubung Schwannya. Bulbus Krause untuk sensasi dingin

ditemukan diantara. Daya

regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi dalam waktu 3 bulan. 7,8

Sumber nutrisi kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus, humour aquous, dan air mata. Kornea superfisial juga mendapat oksigen sebagian besar dari atmosfer.7,8

7

Gambar 2. Histologi Kornea

1.3

Fisiologi Kornea Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan “jendela” yang dilalui

oleh berkas cahaya saat menuju retina. Sifat tembus cahaya kornea disebabkan oleh strukturnya yang uniform, avascular dan deturgesens. Deturgesens, atau keadaan dehidrasi relative jaringan kornea, dipertahankan oleh “pompa” bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel. Endotel lebih penting daripada epitel dalam mekanisme dehidrasi, dan kerusakan pada endotel jauh lebih serius dibandingkan kerusakan epitel. Kerusakan sel-sel endotel menyebabkan edema kornea dan hilangnya sifat transparan, yang cenderung bertahan lama karena terbatasnya potensi perbaikan fungsi endotel. Kerusakan pada epitel biasanya hanya menyebabkan edema local sesaat pada stroma kornea yang akan menghilang dengan regenerasi sel-sel epitel yang cepat. Penguapan air dari film air mata prakornea menyebabkan film air mata menjadi hipertonik, proses tersebut dan penguapan langsung adalah faktor-faktor yang menarik air dari stroma kornea superfisial untuk mempertahankan keadaan dehidrasi.7

8

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi DSAEK Descemet stripping automatic endothelial keratoplasty adalah prosedur keratoplasti. DSAEK merupakan perkembangan dari descemet stripping endothelial keratoplasty (DSEK) yang dikembangkan dengan modifikasi menggunakan penambahan mikrokeratom otomatis untuk membedah lentikuler donor.15 2.2. Indikasi Tindakan DSAEK DSAEK dapat dilakukan pada setiap orang dengan gangguan fungsi endotel yang menyebabkan kehilangan penglihatan atau ketidak mampuan penglihatan dalam bentuk silau yang mempengaruhi aktivitas sehari-hari seperti membaca, menulis, atau mengemudi. Penyakit-penyakit yang merupakan indikasi dilakukan DSAEK dapat di lihat pada tabel 1. 6 Tabel 1. Indikasi DSAEK Kelompok Distrofi Endotelial

Penyakit Fuch endotelial distrofi Posterior polimorfos kornea distrofi Kongenital herediter endotelial distrofi Iridokorneal endotelal sindrom Post bedah katarak Pseudophaki bulosa keratopati Aphaki bulosa keratoplasti Bedah Intraokuler dengan endotelial Bedah Vitreo-retina dekompensasi Post bedah glaukoma Post trauma dekompensasi endotelial Kegagalan keratoplasti Kegagalan penetrasi keratoplasti Infesi keratitis Post recurrent herpetic endothelial lainnya Aniridia, buphtalmos 2.3. Alat dan Prosedur Tindakan DSAEK 2.3.1 Alat 2.3.2. Prosedur Tindakan A. Persiapan tindakan DSAEK 1. Persiapan donor Tujuan ahli bedah dalam persiapan donor adalah untuk mencapai lenticule tertipis mungkin. Semua metode yang dijelaskan untuk pemotongan donor menggunakan penggunaan AC buatan yang dipasang tepi corneoscleral. Ketebalan kornea sentral (dengan epitel menyala) dari jaringan donor diukur menggunakan pachymeter

9

ultrasonik. Jaringan donor dapat disiapkan dengan cara berikut : a) Metode Manual Mata pisau dikalibrasi ke dalam prasetel yang digunakan untuk membuat sayatan lamelar vertikal di kornea pada kedalaman yang diinginkan. Kemudian dilakukan diseksi untuk membuat antarmuka lapisan anterior dan posterior kornea. b) Mikrokeratom otomatis Donor lentikuler disiapkan menggunakan mikrokeratom dengan kepala pemotong 350 atau 400µm. Kepala mikrokeratom dilewatkan secara lurus atau secara rotasi diatas kornea. c) Teknik single-pass Kepala mikrokeratom memperlambat kecepatan untuk mencapai donor lentikuler yang lebih tipis tanpa komplikasi selama persiapan donor. Teknik single-pass menggunkan kepala mikrokeratom 400µm yang menghasilkan lentikuler donor tipis dan ketebalan graft rata-rata yang dicapai pada akhir 6 bulan adalah 111±17,62µm (kisaran 70-132 µm). Pada kebanyakan pasien memberikan hasil visual yang baik. d) Teknik double-pass Teknik double pass menggunakan kepala mikrokeratom 300µm. Pada potongan kedua (potongan perbaikan) dilakukan dari arah yang berlawanan dari potongan pertama. Ukuran kepala potongan dari potongan yang pertama dilakukan dengan mikrokeratom 100 µm. Pasimertri digunakan untuk membantu dalam menentukan ketebalan stroma residual selama prosedur. Teknik double-pass bila dilakukan pada tangan yang berpengalaman dapat memberikan hasil yang baik. Namun memiliki beberapa masalah seperti risiko yang tinggi dari perforasi jaringan donor (mikrokeratom dilewatkan dua kali). e) Jaringan Precut Persiapan jaringan dilakukan oleh ahli bedah yang beroperasi atau oleh teknik bank mata sebelum operasi. Jaringan precut ini kemudian dikirim ke akhi bedah yang diperlukan.15 2. Persiapan penerimaan 10

Donor dapat dimasukan melalui terowongan sklera atau sayatan kornea. a) Terowongan sklera Peritomi berbasis fornix terbatas dibuat dalam kuadran superotemporal atau superonasal. Terowongan scleral "senyum balik" dengan sayatan ketebalan skleral parsial berukuran 3,5 mm dibuat sedemikian rupa sehingga berjarak 1,5 mm dari limbus di pusat dan 3,0 mm dari limbus di tepinya dan memanjang 1,0 mm ke dalam kornea bening. b) Bersihkan sayatan Sebuah sayatan kornea yang jelas dengan lebar 4 mm dibuat baik secara nasal atau temporal dengan terlebih dahulu membuat terowongan kornea dengan bantuan bilah sabit diikuti dengan masuknya anterio camber (AC) dengan keratome.15 3. Penyisipan donor Tekni untuk menyisipakan donor lentikuler dimata dapat dilakukan dengan kategori ke dalam teknik “push-in” atau “pull through”. a) Teknik pull-through Dalam teknik pull-through, donor didekatkan ke sayatan utama dan menarik dari sayatan kornea kecil yang berlawanan dengan bantuan forceps/jahitan. Salah satu teknik pull through yang paling umum dilakukan adalah penggunaan busin glide. Donor lentikuler ditarik ke dalam anterior camber dengan memegang ujung lisicule donor dengan forcep vitreus ukuran 23 yang daoat ditekuk dari sisi yang berlawanan. Setelah donor lentikuler dibuka<, AC terisi udara. b) Teknik push-in Dalam teknik push in, donor didorong masuk melalui sayatan utama dengan forceps/glides dan injektor. Berbagai teknik penyisipan donor termasuk forceps : Taco 60/40 kali lipat, trifold 40/60 dibawah lipatan. Secara umum tindakan ini memungkinkan pemeliharaan AC yang lebih baik selama prosedur.15

2.4. Hasil dan Efek Samping Tindakan DSAEK 2.5. Komplikasi Tindakan DSAEK

11

BAB III PEMBAHASAN 3.1. Perkembangan Terbaru Mengenai DSAEK 3.2. Keuntungan dan Kerugian DSAEK

12

BAB IV KESIMPULAN

13

DAFTAR PUSTAKA 1. Khan S, Shiakolas P, Mootha V. Descemet’s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty Tissue Insertion Devices. Journal of Opthalmic and Vision Research. 2015;10(4):461-468 2. Dapena I, Ham L, Melles G. Endotelial Keratoplasty DSAEK/DSEK or DMEK – thinner or better. Curr Opin Ophthalmol. 2009;20:299-307 3. Stuart A, Mannis M, Slomovic A, Suh L. Performing DSAEK A Step by Step Guide. Diambil dari www.eyenet.org. Pada tanggal 26 Februari 2019.

14

4. Khor W, Kim T. Descemet’s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty with A Donor Tissue Injection. J Cataract Refract Surg. 2014(40):1768-1772. 5. Dickman M, Kruit P, Remeijer L, Rooij J, Lelij A, Wijdh R, Biggelar F, et al. A Randomized Multicenter Clinical Trial of Ultrathin DSAEK. 2016. American Academy of Ophthalmology. 2016; 123:2276-2284 6. Mohebbi M, Rahmi F, Hashemian M. Effect of Venting Incisions on Graft Attachment in Descemet’s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty. Journal of Current Ophthalmology. 2018. (30):142-146. 7. Riordan-Eva P, Whitcher JP. Kornea. Dalam : Oftalmologi Umum Vaughan & Asbury’s edisi 17. Jakarta. EGC. 2009 ; 125-138. 8. Sidarta I. Keratitis. Dalam : Ilmu penyakit mata edisi Kelima. Jakarta. Balai Penerbit FKUI. 2015;152-160 9. Suhardjo H, Agni AN. Keratitis. Dalam : Ilmu Kesehatan Mata. Yogyakarta. Bagian Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada. 2017 ; 47-59. 10. Droutas K, Lazaridis A, Papaconstantinou D, Brouzas D, Moschos M, Schulze S, Sekundo W. Visual out come after descemet’s membrane endothelial

keratoplasty

versus

descemet’s

stripping

automated

endothelial keratoplasty – comparison of specific matched pairs. Cornea. 2016;35:756-771. 11. Sarnicola V, Millacci Chiara, Sarnicola E, Sarnicola C, Sabatino F, Ruggiero A. Suture pull through insertion of graft donor in descement stripping automated endothelial keratoplasty : result of 4 year follow up. Taiwan Journal of Ophthalmology. 2015(5): 144-119. 12. Kanellopoulos J, Asimellis G. Ocular tissue adhesive application in DSAEK a comperative study. JOJ Ophthal. 2015;1(2):1-6. 13. Rooij J, Engel A, Remeijer L,Wubbels, Cleijnenbreugel HV. Longterm functional & anatomical functional DSAEK. Journal of Ophthalmology. 2017;1-5.

15

14. Hosny M, Marrie A, Sidky M, Gamal S. Result of femtosecond laser assisted DSAEK. Journal of Ophthalmology.2017;1-11. 15. Phillips PM, Phillips LJ, Muthappan V, Maloney CM, Carver CN. Experienced DSAEK surgeon’s transition to DMEK: outcome comparing the last 100 DSAEK surgeries with the first 100 DMEK surgeries exclusively using previously published techniques. European Journal of Ophthalmology. 2017;36:275-279 16. Marques RE, Guerra PS, Sousa DC, Goncalves AI, Quintas AM, Rodrigues W. DMEK vs DSAEK for FUCH’ endothelial Dystrophy : a meta-analysis. European Journal of Ophthalmology. 2018 ; 1-8. 17. Uchino Y, Shimmura S, Yamaguchi T, Kawakita T, Matsumoto Y, Negishi K, Tsubota K. Comparison of corneal thickness and haze in DSAEK and penetrating keratoplasty. Cornea. 2011;30:287-290. 18. Sharma N, Maharana PK, Singhi S, Aron N, Patil M. Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty. Indian J Ophthalmol 2017;65:198209. 19. Terry MA, Shamie N, Chen ES, Phillips PM, Shah AK, Hoar KL, Friend DJ. Endothelial keratoplasty for fuch dystrophy with cataract. American Academy of Ophthalmology. 2009;116:631-639. 20. Li S, Liu L, Wang W, Huang T, Zhong X, Yuan J, Liang. Efficacy and safety of descemet’s membrane endothelial keratoplasty versus descemet’s stripping endothelial keratoplasty : a systematic review and meta-analysis. PLOS ONE. 2017. 12 (12);1-21. 21. Nuzzi R, Marolo P, Tridico F. From DMEK to corneal endothelial cell therapy

:

technical

and

biological

Ophthalmology.2018;1-8.

16

aspects.

Journal

of