Bab Iv Taufik.docx

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kudungga Sangatta adalah rumah sakit milik Pemerintah Daerah Kabupaten Kutai Timur sesuai dengan SK Bupati Kutai Timur nomor 334/02.188.45/HK/VIII/2003 tentang Penetapan Status Puskesmas Rawat Inap Kecamatan Sangatta Menjadi RSU Type B Sangatta Kabupaten Kutai Timur dan menjadi Rumah Sakit Umum Daerah Sangatta, sesuai Keputusan Menteri Kesehatan nomor 407/ MENKES/ SK/ III /2004 tanggal 25 Maret 2004. Mulai Bulan Juni 2009, RSUD Sangatta telah dikukuhkan sebagai rumah sakit Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPKBLUD) berdasarkan SK Bupati Kutai Timur nomor 59 Tahun 2009. Fasilitas pelayanan kesehatan yang disediakan oleh RSUD Kudungga seperti Instalasi Gawat Darurat yang dilengkapi dengan peralatan yang memadai dan buka 24 jam. Instalasi Rawat meliputi ruang VIP, ruang HCU, ruang ICU, ruang Bedah, ruang penyakit dalam, ruang Anak, ruang Perinatologi dan ruang Safir (kelas I utama) yang diperuntukan pasien keperawatan.

A. Hasil Penelitian 1. Analisa Univariat Pada

pembahasan

ini,

peneliti

hanya

menggambarkan

pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang rawat inap RSUD Kudungga Sangatta dengan dilihat dari pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi serta dokumentasi tanpa menghubungkan satu dengan yang lain sehinga tampak jelas pada tahap-tahap pendokumentasian di ruang rawat inap RSUD Kudungga Sangatta. Hasil analisa univariat penelitian ini terdiri dari analisa variabel pendokumentasian asuhan keperawatan di RSUD Kudungga Sangatta berdasarkan pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi, evaluasi dan dokumentasi yang dapat dilihat pada tabel sebagai berikut: 31

32 a. Pengkajian Tabel 4.1.Distribusi frekuensi berdasarkan Pengkajian dalam asuhan keperawatan ruang rawat inap RSUD Kudungga Sangatta adalah: Pengkajian

Frekuensi

Persentase

Lengkap

40

100%

Tidak Lengkap

0

0%

Sumber: Data Primer 2018 Berdasarkan tabel 4.1. diperoleh hasil bahwa observasi terhadap

pengkajian

pendokumentasian

asuhan keperawatan

diperoleh hasil lengkap. Hal ini terlihat dari para perawat dalam melakukan pengkajian berpatokan pada tanggungjawab sebagai perawat

dalam

melaksanakan

pendokumentasian

asuhan

keperawatan sesuai standar dan berdisiplin tinggi untuk menjaga mutu pelayanan. b. Diagnosa Tabel 4.2. Distribusi frekuensi berdasarkan Diagnosa dalam asuhan keperawatan di ruang rawat inap RSUD Kudungga Sangatta adalah: Diagnosa

Frekuensi

Persentase

Lengkap

40

100%

Tidak Lengkap

0

0%

Sumber: Data Primer 2018 Berdasarkan tabel 4.2. diperoleh hasil bahwa observasi terhadap

diagnosa

pendokumentasian

asuhan

keperawatan

diperoleh hasil lengkap. Hal tersebut terilihat dari banyaknya pegawai yang masa kerjanya sudah lama sehingga dalam melakukan pendokumentasian diagnosa sudah terbiasa dan juga paham dalam menegakkan diagnosa keperawatan.

33 c. Intervensi Tabel 4.3. Distribusi frekuensi berdasarkan intervensi dalam pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang rawat inap RSUD Kudungga Sangatta adalah: Intervensi

Frekuensi

Persentase

Lengkap

40

100%

Tidak Lengkap

0

0%

Sumber: Data Primer 2018 Berdasarkan tabel 4.3. diperoleh hasil bahwa observasi terhadap

Diagnosa

pendokumentasian

asuhan

keperawatan

diperoleh hasil lengkap. Data tersebut menunjukan bahwa perawat di RSUD Kudungga Sangatta dalam melakukan intervensi atau rencana tindakan keperawatan telah menggunakan standar asuhan keperawatan yang ada dalam NIC ( Nursing Interventions Classivication) sehingga di peroleh hasil kerja yang dapat di pertanggungjawabkan. d. Implementasi Tabel 4.4. Distribusi frekuensi berdasarkan Implementasi dalam pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang rawat inap RSUD Kudungga Sangatta adalah: Implementasi

Frekuensi

Persentase

Lengkap

40

100%

Tidak Lengkap

0

0%

Sumber: Data Primer 2018 Berdasarkan tabel 4.4. diperoleh hasil bahwa observasi terhadap Implementasi pendokumentasian asuhan keperawatan diperoleh hasil lengkap. Hal tersebut juga dapat dilihat dari cara bekerja perawat di RSUD Kudungga Sangatta juga menggunakan standar tindakan keperawatan pada NOC ( Nursing Outcomes Classification).

Sehingga tindakan keperawatan yang perawat

lakukan memperlihatkan tindakan yang sudah standar.

34 e. Evaluasi Tabel 4.5. Distribusi frekuensi berdasarkan evaluasi dalam pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang rawat inap RSUD Kudungga Sangatta adalah: Evaluasi

Frekuensi

Persentase

Lengkap

38

95%

Tidak Lengkap

2

5%

Sumber: Data Primer 2018 Berdasarkan tabel 4.5. diperoleh hasil bahwa observasi terhadap evaluasi pendokumentasian asuhan keperawatan dengan data tidak lengkap dari hasil ukur data < 100%. Hal ini tererlihat dari data yang diperoleh menunjukan masih ada kelemahan dalam mengevaluasi tindakan keperawatan. Kelemahan tersebut terlihat dari kurangnya tenaga perawat di beberapa ruangan dan banyaknya pasien yang dirawat, kurangnya monitoring serta evaluasi pimpinan di setiap ruang keperawatan. f. Dokumentasi Tabel

4.6.

Distribusi

frekuensi

berdasarkan

Dokumentasi

pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang rawat inap RSUD Kudungga Sangatta adalah: Dokumentasi

Frekuensi

Persentase

Lengkap

39

97,5%

Tidak Lengkap

1

2,5%

Sumber: Data Primer 2018 Berdasarkan tabel 4.5. diperoleh hasil bahwa observasi terhadap dokumentasi pendokumentasian asuhan keperawatan diperoleh data tidak lengkap dari hasil ukur data < 100%. Hal ini juga menunjukkan bahwa dari semua tindakan

Asuhan

Keperawatan mulai dari pengkajian sampai evaluasi tindakan keperawatan ada satu tindakan dalam mengevaluasi tindakan keperawatan, sehingga dari keseluruhan pendokumentasian asuhan keperawatan menunjukkan tidak lengkap.

35 B. Pembahasan Setelah dilakukan analisa data hasil penelitian tentang pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang rawat inap RSUD Kudungga Sangatta, bisa di gambarkan bahwa: 1. Dokumentasi pengkajian keperawatan adalah lengkap (100%), perawat telah mencatat data hasil kajian sesuai dengan pedoman yang yang baku yang berada di Rumah Sakit. Data telah dikaji sejak pasien masuk hingga pasien diperbolehkan untuk pulang. Setiap melakukan pengkajian data, dilakukan dengan wawancara, pemeriksaan fisik dan pengamatan serta pemeriksaan penunjang (misal: Laboratorium, foto rongsen dan lain-lain), data yang di peroleh dikelompokan menjadi data bio-psiko-sosial-spiritual, mengkaji data subjektif dan objektif berdasarkan keluhan klien dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang, mencatat data yang dikaji sesuai dengan format dan pedoman pengkajian yang baku. Sejalan dengan Potter & Perry (2005), Langkah pertama dari proses keperawatan yaitu pengkajian, dimulai perawat menerapkan pengetahuan dan pengalaman untuk mengumpulkan data tentang klien saehingga pengkajian dalam pendokumentasian harus lengkap dan sesuai standar, hal ini menyangkut tentang kebutuhan pasien dan dapat meningkatkan efektivitas asuhan keperawatan yang diberikan. Peneliti berasumsi bahwa dalam pengkajian pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang rawat inap RSUD Kudungga Sangatta berjalan dengan baik terbukti dengan kelengkapan dalam penulisan pengkajian ke pasien terlihat lengkap dengan sampel yang diambi dari tiap ruangan sebanyak

5

asuhan

keperawatan.

Peneliti

tidak

menemukan

kejanggalan dalam tahap pengkajian pasien, semua data pengkajian terisi dengan lengkap. Perawat mampu menjalankan pengkajian sesuai standar dan memiliki disiplin yang tinggi. 2. Tahap Diagnosa keperawatan dalam asuhan keperawatan di ruang Rawat Inap RSUD Kudungga Sangatta adalah Lengkap. Terlihat dari data yang didapat sebesar 100% lengkap. Perawat berusaha

36 merumuskan diagnosa/ masalah keperawatan menggunakan standar diagnosa keperawatan yang ada yaitu mengikuti karakteristik standar keperawatan

North

American

Nursing

Diagnosis

Association

(NANDA) dan juga menggunakan salah satu sistem klasifikasi keperawatan yang terstandarisasi, sebagai sistem klasifikasi untuk proses analisis dan penyajian akhir data pengkajian dan identifikasi masalah pasien. Sistem klasifikasi yang juga telah dikembangkan dalam keperawatan adalah Nursing Intervention Classification (NIC) dan Nursing Outcome Classification (NOC). Sejalan dengan (Efendi, 2011). Mengemukakan bahwa pengetahuan tentang penggunaan SNL: NANDA-I, NIC dan NOC sangat diperlukan bagi perawat karena menyediakan konsep dan definisi yang jelas dari fenomena keperawatan untuk menggambarkan masalah pasien, intervensi keperawatan maupun tujuan pasien dengan menggunakan istilah yang sama baik Nasional maupun Internasional. Pengetahuan tentang penggunaan SNL: NANDA-I, NIC dan NOC sangat diperlukan bagi mahasiswa karena menyediakan konsep dan definisi yang jelas dari fenomena keperawatan untuk menggambarkan masalah pasien, intervensi keperawatan maupun tujuan pasien dengan menggunakan istilah yang sama baik Nasional maupun Internasional. Tanpa istilah dan bahasa yang terstandarisasi, dokumentasi asuhan keperawatan akan menjadi tidak spesifik dan ambigu yang dapat berakibat pada ketidakpastian dan gangguan dalam pertukaran informasi sehingga berdampak

pada

terputusnya

pemberianpelayanan

keperawatan

(Aprisunandi, 2011). Diagnosis keperawatan memberi dasar pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil akhir sehingga perawat menjadi akuntabel (NANDA (North American Nursing Dianosis Association), 2012). Peneliti berasumsi bahwa dalam melakukan diagnosa asuhan keperawatan di ruang rawat inap RSUD Kudungga Sangatta dalam pendokumentasian diagnosa keperawatan adalah lengkap. Hal ini terbukti perawat dalam penulisan diagnosa keperawatan sudah memakai standar yang telah di tetapkan yaitu

37 mengikuti karakteristik standar keperawatan North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) dan juga menggunakan salah satu sistem klasifikasi keperawatan yang terstandarisasi, sebagai sistem klasifikasi untuk proses analisis dan penyajian akhir data pengkajian dan identifikasi masalah pasien. Sistem klasifikasi yang juga telah dikembangkan dalam keperawatan adalah Nursing Intervention Classification (NIC) dan Nursing Outcome Classification (NOC). Perawat telah memahami cara melakukan diagnosa keperaswatan dan lama masa kerja di RSUD Kudungga Sangatta. 3. Tahap Intervensi/ rencana keperawatan asuhan keperawatan di ruang rawat inap RSUD Kudungga Sangatta adalah lengkap, hal ini terlihat dari cara perawat dalam merencanakan asuhan keperawatan yang dibuat berdasarkan diagnosa keperawatan dan disusun menurut urutan prioritas, rumusan tujuan keperawatan yang dibuat mengandung komponen tujuan dan kriteria hasil, rencana tindakan yang dibuat mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah, terperinci, dan jelas, rencana

tindakan

keperawatan

yang

dibuat

menggambarkan

keterlibatan klien dan keluarga di dalamnya dan rencana tindakan keperawatan yang dibuat menggambarkan kerjasama dengan tim kesehatan lainnya. Hal ini sejalan dengan yang di kemukakan (Ali, 2009), dalam rencana Intervensi keperawatan yang pada dasarnya merupakan

pedoman

tertulis

untuk

melaksanakan

tindakan

keperawatan dalam membantu pasien dalam memecahkan masalah serta memenuhi kebutuhan kesehatannya dan mengkoordinir staf perawatan dalam pelaksanaan perawatan. Kriteria penentuan rencana tindakan yaitu disusun berdasarkan tujuan asuhan keperawatan, melibatkan pasien/ keluarga, mempertimbangkan latar belakang budaya pasien dan keluarga, harus berupa kalimat instruksi serta menjamin rasa aman dan nyaman bagi pasien. Rencana tindakan dilaksanakan

berdasarkan

komponen

penyebab

dari

diagnosa

keperawatan, rencana ini hendaknya jelas, mengandung unsur apa, di mana, kapan dan siapa yang melakukan, walaupun masih belum

38 merumuskan tujuan dengan baik serta cara penulisan rencana yang belum terinci dengan jelas dan banyak yang belum menggunakan bentuk perintah/ instruksi untuk masing-masing masalah keperawatan. Langkah-langkah pembuatan rencana asuhan, diantaranya adalah menentukan prioritas masalah serta menetapkan tujuan dan kriterian keberhasilan. Mengenai siapa yang terlibat dalam pelaksanaan asuhan keperawatan nantinya (apakah perawat, keluarga, atau tim kesehatan lain). Peneliti berasumsi bahwa dalam melaksanakan Intervensi/ rencana keperawatan juga sudah dilaksanakan berdasarkan komponen penyebab dari diagnosa keperawatan yaitu rencana yang sudah jelas, rencana yang sudah mengandung unsur kegiatan pelayanan ke pasien, telah mengandung unsur pemeriksaan data penunjang, Penanggung jawab dalam kegiatan pelayanan ke pasien yaitu tim medis yang berperan di dalamnya. 4. Tahap Implementasi/ melakukan tindakan keperawatan dalam pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang rawat inap RSUD Kudungga Sangatta adalah lengkap. Hasil penelitian ini sesuai dengan pendapat dari Setiadi (2012), Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Perawat perlu memahami alasan untuk melakukan intervensi, efek yang diharapkan, dan bahaya yang mungkin terjadi yang dapat diketahui dari respon pasien. Perawat juga perlu memvalidasi keadaan data dan masalah masih relevan serta intervensi dapat dilaksanakan, serta merevisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi yang dilakukan. Oleh sebab itu, diperlukan suatu pengkajian secara terus menerus terhadap respon klien terhadap intervensi yang dilaksanakan (fisik/ psikologis), dan berdasarkan respon pasien kemungkinan intervensi dapat dirubah atau dimodifikasi. Peneliti juga berasumsi bahwa dalam melakukan kegiatan implementasi/ tindakan keperawatan berdasarkan atas instruksi dari penanggung jawab tim kerja. Dokumentasi tindakan keperawatan di Rumah Sakit ini dapat di telah memenuhi kriteria tindakan dilakukan mengacu pada rencana

39 perawatan, perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan, dan dilakukan revisi tindakan sesuai hasil evaluasi, semua tindakan yang dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas. 5. Tahap

evaluasi

dalam

observasi

pendokumentasian

asuhan

keperawatan di ruang Rawat Inap RSUD Kudungga Sangatta adalah tidak lengkap karena dengan hasil ukur kurang dari 100%. Pada tahap ini komponen yang dievaluasi mengenai status kesehatan klien tindakan, perubahan fungsi tubuh selalu dilakukan oleh perawat, tanda dan gejala. Perawat juga selalu melakukan evaluasi dengan menggunakan

pendekatan

SOAP,

evaluasi

terhadap

tindakan

keperawatan yang diberikan mengacu kepada tujuan dan kriteria hasil, evaluasi terhadap pengetahuan klien tentang penyakitnya, pengobatan dan risiko komplikasi setelah diberikan promosi kesehatan, evaluasi terhadap perubahan fungsi tubuh dan kesehatan klien setelah dilakukan tindakan. Evaluasi merupakan tahap akhir dari asuhan keperawatan. Hal ini sesuai dengan Wilkinson, (2007), Standar Asuhan Keperawatan adalah uraian pernyataan tingkat kinerja yang diinginkan, sehingga kualitas struktur, proses dan hasil dapat dinilai. Standar asuhan keperawatan berarti pernyataan kualitas yang didinginkan dan dapat dinilai pemberian asuhan keperawatan terhadap pasien/klien. Hubungan antara kualitas dan standar menjadi dua hal yang saling terkait erat, karena melalui standar dapat dikuantifikasi sebagai bukti pelayanan meningkat dan memburuk. bahwa evaluasi harus diawali dengan data pendukung, sudah dilakukan dengan baik oleh perawat RSUD Kudungga Sangatta, namun belum sesuai dengan tujuan atau kriteria yang ditetapkan karena tujuan atau kriteria belum dirumuskan

secara

rinci.

Peneliti

berasumsi

bahwa

dalam

melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan tidak serta merta mengevaluasi hasil kerja sehari-hari saja melainkan mengevaluasi semua aspek kegiatan asuhan keperawatan dari pengkajian sampai dengan tindakan keperawatan yang telah direncanakan dan perbaikan perubahan tindakan keperawatan.

40 6. Tahap dokumentasi asuhan keperawatan di ruang Rawat Inap RSUD Kudungga Sangatta juga dapat digambarkan tidak lengkap karena dari proses

keperawatan

diperoleh

dalam

mengevaluasi

dalam

pendokumentasian asuhan keperawatan ditemukan data tidak lengkap yaitu kurang dari 100%. Meskipun dokumentasi proses keperawatan diruangan ditulis menggunakan format yang baku sesuai pedoman di Rumah

Sakit

dan

prinsip

dalam

pendokumentasian

asuhan

keperawatan sudah ditulis apa yang telah dilakukan dan jangan lakukan apa yang tidak ditulis, setiap melakukan pencatatan yang bersambung pada halaman baru, tanda tangani dan tulis kembali waktu dan tanggal serta identitas klien pada bagian halaman tersebut. Hanya saja dalam mengevaluasi hasil proses keperawatan belum menunjukkan kelengkapan dokumen. Hal ini sejalan dengan apa yang dikemukakan oleh Suarli & Bahtiar (2009) bahwa tujuan utama pendokumentasian

keperawatan

adalah

sebagai

Komunikasi,

Pendidikan, Pengalokasian dana berharga untuk dapat merencanakan tindakan yang tepat dan sesuai dengan dana yang tersedia, evaluasi, jaminan mutu, dokumen yang sah dan Penelitian. Dalam hai ini peneliti berasumsi bahwa dokumentasi asuhan keperawatan adalah langkah terakhir dalam melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan yaitu mengevaluasi pengkajian apakah sudah benarbenar dikerjakan atau asal diisi sesuai format yang ada, mengevaluasi intervensi dan implementasi keperawatan sudah sesuai dengan aturan yang telah ditetapkan rumah sakit serta evaluasi yang sudah dijalankan dan sejauh mana intervensi dan implementasi sudah dijalankan. Penulis juga merasa bahwa dokumentasi asuhan keperawatan di RSUD Kudungga Sangatta telah sesuai dengan harapan rumah sakit meskipun tidak semua menunjukan demikian.