Bab Iiipengkajian Keperawatan.docx

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA : 19 – 02 - 2019

Tanggal MRS

Tanggal Dirawat di Ruangan : 19 – 02 - 2019 Tanggal Pengkajian

: 04 – 03 - 2019

Ruang Rawat

: Melati

I.

IDENTITAS KLIEN Nama

: Ny. I(L/P)

Umur

: 46 Tahun

Alamat

: Jakarta

Pendidikan

: SD

Agama

: Islam

Status

: Belum Menikah

Pekerjaan

: Sebelumnya pernah bekerja di pemasaran

JenisKel.

: Perempuan

No CM

: 128666

II. ALASAN MASUK a. Data Primer Pasien mengatakan “ saya dibawa kesini oleh dinas sosial Surabaya” ditangkap oleh satpol pp dan dibawa ke dinas sosial Surabaya b. Data Sekunder Perawat ruang melati mengatakan pasien dibawa ke RSJ oleh dinas sosial Surabaya karena keluyuran di jalan c. Keluhan Utama Saat Pengkajian Pasien mengatakan bingung memikirkan kehidupannya , lebih suka sendiri karena kalau ramai malas untuk berkenalan.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI) Pasien datang pada tanggal 19 – 02 – 2019 diantar oleh dinas sosial Surabaya. Pasien ditempatkan ke ruang melati .

36

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI) 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya. 2. Faktor Penyebab/Pendukung : a. Riwayat Trauma Usia

Pelaku

Korban

Saksi

1. Aniayafisik

Tidak pernah

Tidak pernah

Tidak pernah

2. Aniayaseksual

Tidak pernah

Tidak pernah

Tidak pernah

3. Penolakan

Tidak pernah

Tidak pernah

Tidak pernah

4. Kekerasan dalam keluarga Tidak pernah

Tidak pernah

Tidak pernah

Tidak pernah

5. Tindakan kriminal

Tidak pernah

Tidak pernah

Tidak pernah

Tidak pernah

Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah

Pasien mengatakan tidak dipukul, pasien mengatakan tidak pernah ada pelecehan seksual, pasien tidak pernah mengalami kekerasan dalam keluarga dan tidak pernah mengalami tindakan kriminal b. Pernah melakukan upaya / percobaan / bunuh diri ? Pasien mengatakan tidak pernah melakukan percobaan bunuh diri. DiagnosaKeperawatan : c. Pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian, perpisahan ) Ny. I bercerita kalau dia anak tunggal, ayahnya sudah meninggal dan hanya tinggal dengan ibunya saja setelalah itu ibunya sakit keras dan meninggal sehingga Ny.I tinggal sendiri dan mencari pekerjaan sendiri di pemasaran. Ny.I tidak tau cara menghidupi dirinya sendiri sehingga hidup dijalanan selama 7 tahun dan akhirnya ditangkap satpol pp. Diagnosa Keperawatan : d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) Pasien tidak pernah mengalami penyakit fisik. e. Riwayat Penggunaan NAPZA Pasien tidak pernah menggunakan obat – obat terlarang. 3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi di atas dan hasilnya : Tidak ada 4. Riwayat Penyakit Keluarga Anggota keluarga yang gangguan jiwa? Tidak ada riwayat gangguan jiwa pada keluarga Diagnosa Keperawatan : -

37

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit) 1. Genogram:

Pasien

Pasien merupakan anak tunggal dan belum menikah , pasien hanya mengingat bahwasanya tidak mempunyai siapa- siapa lagi. 2. Konsep Diri a. Citra tubuh : Pasien menyukai bentuk tubuhnya dan tidak pernah mengeluh tentang tubuhnya. b. Identitas : Pasien mengatakan dirinya hanya sendiri (sebatang kara). Pasien mengerti akan namanya , usianya dan tempat tinggal sebelumnya serta pasien bangga menjadi seorang wanita. c. Peran : Pasien mengatakan bahwa berperan sebagai anak d. Ideal diri : Pasien mengatakan bingung mau kemana e. Hargadiri : Pasien mengatakan “ ngapain saya malu mbak?” ketika perawat mengatakan bagaimana perasaan mbak saat ini? Apakah Ny. I malu dengan keadaan mbak saat ini ? Diagnosa Keperawatan : 3. Hubungan Sosial a. Orang yang berarti/terdekat Pasien susah untuk berinteraksi dengan orang lain. Pasien mengatakan orang yang berarti terdekat yakni ibu, namun saat ibunya meninggal dan tidak mempunyai siapa – siapa lagi dan di RSJ tidak mempunyai teman b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial Pasien mengakatakan tidak pernah ikut serta dalam kegiatan di masyarakat. kurang dalam berinteraksi dengan orang lain sebelum sakit pasien jarang berinteraksi di masyarakat.

38

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Pasien susah berinteraksi, pasien mengatakan tidak mengenal secara keseluruhan dengan teman – teman sekamarnya. “ sudah berapa lama disini?” kenal apa tidak sama teman disebelahnya? Pasien mengatakan malas untuk berkenalan. Diagnosa Keperawatan : Isolasi Sosial 4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan Ny. I mengatakan beragama islam ketika perawat menanyakan agamanya apa b. Kegiatan Ibadah Ny. I mengatakan tidak penah sholat Diagnosa Keperawatan: -

VI. PEMERIKSAAAN FISIK 1. Keadaan umum Keadaan umum: cukup , 2. Kesadaran (Kuantitas) Composmentis. E: 4 V: 5 M: 6 3. Tanda vital: TD : 110/70 mm/Hg N : 86x/menit S :36,3 CO P : 20 x/menit 4. Ukur: BB : 61 Kg TB : 168 Cm 5. Keluhan fisik: Jelaskan : Pasien mengatakan tidak memiliki keluhan apa – apa. Diagnosa Keperawatan : VII. STATUS MENTAL 1. Penampilan (Penampilan usia, cara perpakaian, kebersihan) Rambut kotor, Cara berpakaian benar, kondisi kulit kering Kurang dalam berdandan, gigi kuning , mulut bau , kuku panjang dan kotor. Diagnosa Keperawatan: Defisit Perawatan Diri mandi dan berias 2. Pembicaraan (Frekuensi, Volume, Jumlah, Karakter) : Pasien mau menjawab namun tampak malu. Jawaban yang diberikan hanya singkat, nada , volume berbicara volume pelan dan terkadang tidak fokus dalam percakapan. Bicara jika di tanya. Diagnosa Keperawatan: Kerusakan Komunikasi Verbal

39

3.

Aktifitas motorik/Psikomotor Aktivitas motorik normal tidak ada masalah. Pasien pasif, suka menyendiri, tidak mau melakukan aktivitas/ kegiatam ruangan Peningkatan : Pasien saat berinteraksi menunjukan sikap pasif, tangan dan kaki tremor. Diagnosa Keperawatan : Defisit Aktivitas

4. Mood dan Afek a. Mood Kesepian Pasien lebih suka menyendiri, malas untuk berkenalan ataupun ngobrol dengan orang lain. Pasien mengatakanmerasa kesepian. b. Afek Tumpul/dangkal/datar

40

Afek pasien datar tidak sesuai dengan mood pasien , tidak ada perubahan ekspresi wajah saat berinteraksi dengan perawat Diagnosa Keperawatan : Kerusakan Interaksi Sosial 5. Interaksi Selama Wawancara Tidak kooperatif Pada saat berbincang – bincang pasien tidak pernah melihat perawat , kontak mata kurang , pasien lebih sering menunduk Dx kep : Isolasi Sosial 6. Persepsi Sensori Pasien mengatakan tidak ada halusinasi, tetapi secara onyektif pasien seperti sering melamun, suka senyum - sendiri. Diagnosa Keperawatan : Resiko Gangguan Persepsi : Halusinasi 7. Proses Pikir a. Arus Pikir: Koheren Saat diajak berbincang – bincang pasien kooperatif dan komunikasi terarah namun pasien menjawab dengan singkat dan datar b.

Isi Pikiran Pasien mengatakan “ saya malas untuk berkenalan saya lebih suka sendiri”. Pasien susah berinteraksi , pasien mengatakan tidak mengenal secara keseluruhan dengan teman – temannya sekamar. Ketika perawat bertanya “ kenal gak teman di sebelahnya” pasien menjawab “ malas untuk berkenalan”. c. Bentuk pikir : Realistik Bentuk pikir : realistik , bicara tidak kemana – mana Dx kep : -

8. Kesadaran Orientasi (waktu, tempat, orang) Pasien sadar akan waktu , pasien sadar saat ini sedang berada di RSJ. Pasien mengerti mana perawat mana temannya.

41

Kesadaran berubah Pasien ketika ditanya terkadang bingung dengan apa yang ditanyakan , kadang menurut, kadang malas untuk berinteraksi relasi di masyarakat kurang karena pasien malas untuk berinteraksi Dx kep : Gangguan Proses Pikir 9. Memori Gangguan dayaingat jangka menengah ( 24 jam - ≤ 1 bulan) Klien mengatakan sering lupa untuk mengenali nama – nama perawat / mahasiswa. Ketika perawat menanyakan nama – nama perawat di ruangan. Diagnosa Keperawatan: Gangguan Proses Pikir 10. Tingkat Konsentrasi danBerhitung a. Konsentrasi Mudah beralih Pasien dapat berkonsentrasi namun kadang pandangan kemana – mana. b. B e r h i t u n g Pasien dapat berhitung dengan benar seperti berhitung angka 1 – 10, kemudian penjumlahan dan pengurangan contoh : 1+5 = 6 , 10 – 5 = 5 Dx kep : 11. Kemampuan Penilaian Gangguan ringan Pasien mampu memilih antara makan dulu atau mandi dulu. Hasilnya pasien memilih mandi terlebih dahulu sebelum makan walaupun saat memilih pasien terlihat berpikir terlebih dahulu.

42

Diagnosa Keperawatan: 12. Daya Tilik Diri Pasien mengatakan dirinya sedang sakit, tapi tidak tahu sakit apa, Diagnosa Keperawatan: Gangguan Proses Pikir

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan Pasien memerlukan perawatan kesehatan, pasien memerlukan tempat tinggal dan membutuhkan biaya hidup. Karena pasien sudah tidak mempunyai siapa – siapa semenjak orang tuanya meninggal dunia dan pasien tinggal di dinsos Surabaya sebelum di bawa ke RSJ Lawang.

2. Kegiatan Hidup Sehari hari a. Perawatan diri 1) M a n d i J e l a s k a n : Pasien mengatakan mampu mandi sendiri tanpa bantuan orang lain 1-2x sehari menggunakan sabun dan jarang sikat gigi serta tidak menggunakan handuk setelah mandi. Pasien keramas 1 kali seminggu. 2) Berpakaian, berhias dan berdandan Jelaskan : 43

Pasien tampak berpakaian rapi, berdandan kurang, pasien selalu memakai baju sesuai dan tidak terbalik serta berdandan sering tidak rata. 3) M a k a n J e l a s k a n : Pasien mampu makan sendiri tanpa bantuan frekuensi makan 3x sehari. Porsi makan selalu habis. Pasien cuci tangan sebelum dan setelah makan, jika makan tidak tercecer setelah makan langsung mencuci piring. 4) Toileting (BAK, BAB) Jelaskan : Pasien mampu melakukan/ memenuhi kebutuhan BAK dan BAB mandiri di kamar mandi Diagnosa Keperawatan: Defisite Perawatan Diri : mandi dan berhias b. Nutrisi Setiap makan selalu habis. Frekuensi makan 3x sehari, frekuensi minum lebih kurang 800 ml/hari. Nafsu makan baik. c. Tidur 1) Istirahat dan tidur Tidur siang, lama : 12.30 s/d 13.00 Tidur malam, lama : 21.00s/d 04.30 Aktifitas sebelum/sesudah tidur : Pasien mengatakan bisa tidur 2) Gangguan tidur

44

Tidak ada gangguan pola tidur 3. Kemampuan lain lain Mengantisipasi kebutuhan hidup Pasien mengatakan bingung cara mengatasi kebutuhan hidup karena sendiri Membuat keputusan berdasarkan keinginannya, Pasien mengambil keputusan sendiri berdasarkan kemampuannya Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya sendiri. Pasien mengatakan “iya” saat perawat mengatakan apakah obatnya diminum secara teratur. 4. Sistem Pendukung Tidak ada faktor pendukung keluarga , dikarenakan pasien sudah tidak mempunyai siapa-siapa.tidak mempunyai teman sejawat karena pasien tidak mengenal teman- temannnya di ruangan. Faktor pendukung dalam ruangan yakni perawat ruangan maupun dokter. IX. MEKANISME KOPING Pasien mengatakan jika ada masalah tidak mau bercerita hanya dipendam sendiri dan tidak segera menyelesaikannya. Diagnosa Keperawatan: Koping Individu Tidak Efektif

X. MASALAH PSIKOSOSIALDAN LINGKUNGAN Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya Pasien mengatakan “ tidak tahu mbak” ketika perawat menanyakan “ apakah dari keluarga / teman” pernah adanya mbak. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya Pasien mengatakan “ tidak mau saya malas” ketika perawat mengatakan disini merasa bahagia. Masalah dengan pendidikan, spesifiknya Pasien mengatakan pendidikan lulusan SD Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya

45

Sebelumnya pasien bekerja di pemasaran Masalah dengan perumahan, spesifiknya Pasien mengatakan “ saya tidak mempunyai siapa – siapa setelah ditinggal kedua orang tuanya meninggal Masalah dengan ekonomi, spesifiknya Pasien mengatakan mempunyai masalah ekonomi Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya Pasien mengatakan “ saya tidak sakit sebelumnya mbak” ketika perawat mengatakan biasanya kalau sakit dibawa kemana. Masalah lainnya, spesifiknya Pasien merasa bingung jika ditanya tentang masalah yang dihadapinya sekarang. Diagnosa Keperawatan: -

XI. ASPEK PENGETAHUAN Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang suatu hal? Pasien menjawab tidak tahu dan diam – diam ketika perawat menanyakan “ apakah sudah tau apa itu gangguan jiwa” XII. ASPEK MEDIS 1. 2.

Diagnosa Medis F.201 : Skizofenia Heberfrenik Diagnosis Multi Axis Axis I : F20.1 : Skizofenia Heberfrenik Axis II : Axis III : Axis IV : Masalah dengan primary support group ( keluarga), masakah dengan lingkungan sosial Axis V : 40-31 2. Terapi Medis 46

a. b. c.

Tablet Trifluoperazine Triheksifenedil Clorpromazin

5mg 2mg 100 mg

: 1-0-1 : 1-0-1 : 0-0-1

47

XIII. ANALISA DATA ANALISA DATA

NO 1.

DS:

-

DO: 2.

Pasien mengatakan tidak mengenal keseluruhan teman sekamarnya dan tidak mengenal teman sebelahnya. Pasien mengatakan malas untuk berkenalan.

Isolasi Sosial ( Menarik Diri )

Kontak mata kurang Suka menyendiri Tremor saat berinteraksi

DS:

-

Pasien mengatakan lebih suka menyendiri dan malas untuk berkenalan atau ngobrol bersama temannya

DO:

3.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

-

Sering melamun Kontak Mata Kurang Suka menyendiri Suka senyum- senyum Sendiri

-

Pasien mengatakan mandi saat disuruh oleh perawat

Resiko Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi

DS:

DO:

4.

Gigi kuning Bau mulut Rambut kotor Tidak pandai berias (bedak tidak rata) Kramas 1 minggu sekali Kulit kering

Defisite Perawatan Diri

DS:

-

Pasien mengatakan jika ada masalah tidak mau bercerita hanya di pendam sendiri dan tidak segera menyelesaikannya.

Koping Individu Tidak Efektif

DO:

-

Klien tampak sering menyendiri

48

-

Sering melamun Kontak mata kurang

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. 2. 3. 4.

Isolasi Sosial : Menarik Diri Defisiste Perawatan Diri Koping Individu Tidak Efektif Resiko Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi

XV. POHON MASALAH Perubahan Persepsi Sensori (Halusinasi) Defisite Perawatan Diri

Isolasi Sosial Harga Diri Rendah Koping Indifidu tidak efektif

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. 2. 3. 4.

Isolasi Sosial : Menarik Diri Defisiste Perawatan Diri Koping Individu Tidak Efektif Resiko Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi

49