Ronde_pengkajian.docx

BAB 4 ASUHAN KEPERAWATAN A. Identitas Klien Nama Usia Jenis Kelamin Alamat No. Telepon Status Pernikahan Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Lama Bekerja

: Tn. D : 32 th : Laki- laki :Blitar :......................................... : Belum menikah : Islam : Jawa : SMA : Wiraswasta :.........................................

No.RM : 56xxxxxxx Tgl. Masuk : 23 januari 2019 Tgl. Pengkajian : 18 Februari 2019 Sumber Informasi : klien dan keluarga Nama klg. Dekat yng bisa dihubungi:................ ........................................................................... Status :....................................... Alamat :....................................... No. Telepon :....................................... Pendidikan :....................................... Pekerjaan :.......................................

B. Status Kesehatan Saat Ini 1. Keluhan utama : a. Saat MRS : Klien Demam Dan Kulit Melepuh b. Saat Pengkajian : Terdapat lesi pada kulit dan warna kehitaman pada kedua kaki 2. Lama Keluhan : Dari Mrs Sampai Dengan Saat Pengkajian 3. Kualitas Keluhan : Nyeri dan lecet pada kulit 4. Faktor Pencetus : Deman terus menerus 5. Faktor Pemberat : Syndrome steven jonshon dan B24 6. Upaya yg telah dilakukan: Melakukan pemeriksaan ke RSUD Mardi Waluyo sebelum sakit, dan menjalani pengobatan untuk penyakit B24 7. Diagnosa Medis : 1. Syndrome steven jonshon tanggal................................................... 2. B24 tanggal................................................... 3. ..................................................................... tanggal................................................... C. Riwayat Kesehatan Saat Ini Pasien mengatakan awal mula panas 3 hari berturut-turut lalu pihak keluarga membawa ke RSUD Mardi Waluyo lalu di tolak dan disarakan ke RSUD Ngudi Waluyo. Di RSUD Ngudi Waluyo pasien MRS selama 3 hari dari tanggal 21 januari 2019. Karena kondisi kulit pasien semakin melupuh dan memburuk dan di RSUD Ngudi Waluyo tidak ada dokter spesialis kulit kelamin pasien kembali dirujuk ke RSUD Mardi Waluyo tanggal 23 Januari 2019, dan pasien masuk di Ruang Mawar (kamar 9 isolasi), dengan kondisi pasien lemah kulit melepuh, kehitaman pada ekstermitas bawah (kaki), dibagian ketiak. Suhu pasien sampai saat ini sering naik turun. D. Riwayat Kesehatan Terdahulu 1. Penyakit yang pernah dialami : 1. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak ada 2. Operasi (jenis & waktu) :tidak ada

3. Penyakit:  Akut :B20  Kronis :........................................................................................................................ 2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Tipe Reaksi Lamanya ada INH Rasa gatal dan melepuh Sekitar 4 bulan ........................................... .................................................. .......................................... 3. Kebiasaan Jenis Merokok Kopi Alkohol .............. ..............

Frekuensi tidak tidak . tidak ............................................ ............................................

4. Obat-obatan yang digunakan Jenis INH ........................................... ........................................... ........................................... E. Riwayat Lingkungan Jenis  Kebersihan  Bahaya kecelakaan  Polusi  Ventilasi  Pencahayaan

Jumlah Lamanya ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ...................................

Lamanya Kurang lebih 4 bulan .................................................. .................................................. ..................................................

Rumah bersih bahaya kecelakaan tidak ada tidak ada ada pada jendela rumah baik

Dosis .......................................... .......................................... ..........................................

Pekerjaan bersih tidak ada tidak ada baik baik

F. Pola Aktivitas-Latihan Jenis Rumah Rumah Sakit  Makan/Minum 0 2  Mandi 0 2  Berpakaian 0 2  Toiletting 0 2  Mobilitas 0 2  Berpindah 0 2  Berjalan 0 2  Naik tangga 0 2 Pemberian Skor: 0=mandiri, 1=alat bantu, 2=dibantu orang lain (1 orang), 3=dibantu orang lain (>1 orang), 4=tidak mampu

G. Pola Nutrisi Jenis Makan  Jenis diit/makanan  Frekuensi/pola  Porsi yang dihabiskan  Komposisi menu  Pantangan  Nafsu makan  Fluktuasi BB 6 bl trhr Minum  Jenis minuman  Frekuensi/pola minum  Gelas yang dihabiskan  Sukar menelan  Pemakaian gigi palsu  Riw.masalah penyembuhan luka H. Pola Eliminasi Jenis BAB  Frekuensi/pola  Konsistensi  Warna & bau  Kesulitan  Upaya mengetasi BAK  Frekuensi/pola  Konsistensi  Warna & bau  Kesulitan  Upaya mengetasi I. Pola Tidur-Istirahat

Rumah

Rumah Sakit

TKTP 2-3x/hari 1 porsi habis nasi,sayur,tahu,tempe,ayam tidak ada baik 73 kg

cair 3x/hari ¾ porsi susu puasa makanan padat sedikit menurun 60 kg

air putih 6-7x/hari 6-7 gelas/hari tidak ada tidak ada

susu, air mineral ± 3l 2 botol aqua besar tidak ada tidak ada

tidak ada

Rumah

.

ada, luka kehitaman

Rumah Sakit

1x/hari padat khas tidak ada tidak ada

8x/hari cair hitam melena diit makanan

4-5x/hari cair khas tidak ada tidak ada

3-4x/hari cair khas tidak ada tidak ada

Rumah  Tidur siang: Lamanya 1-2 jam/hari - Jam .....s/d...... 13.00-14.00 - Kenyamanan stl tidur tidak ada  Tidur malam: Lamanya 6-8 jam/hari - Jam .....s/d...... 22.00-05.00 - Kenyamanan stl tidur tidak ada - Kebiasaan sbl tidur tidak ada - Kesulitan tidak ada - Upaya mengatasi tidak ada

Rumah Sakit 2-3 jam/hari 13.00-15.00 tidak ada 8-10 jam/hari 21.00-05.00 tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

J. Pola Kebersihan Diri       

Rumah Mandi: Frekuensi 1-2x/hari - Penggunaan sabun menggunakan sabun mandi Keramas: Frekuensi 1-2x/minggu - Penggunaan Shampo menggunakan shampoo Gosok gigi: Frekuensi 2x/hari - Penggunaan odol menggunakan odol Ganti baju: Frekuensi 2x/hari Memotong kuku: Frekuensi1x/minggu Kesulitan .tidak ada Upaya yang dilakuan tidak ada

Rumah Sakit tidak mandi selama MRS tidak keramas selama MRS tidak sikat gigi selama MRS tidak memakai baju kuku tampak panjang ketidakmampuan perawatan diri di seka dengan cairan Ns+Kassa

K. Pola Toleransi Koping Stress 1. Pengembilan keputusan: ( ) sendiri, (√) dibantu orang lain, dibantu keluarga 2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll) menggunakan BPJS 3. Yang biasa dilakukan apabila stres/mengalami masalah menyelesaikan masalah 4. Harapan setelah menjalani perawatan dapat sembuh dan beraktifitas seperti semula 5. Perubahan yang dirasa setelah sakit tidak dapat beraktivitas dan bekerja L. Pola peran & Hubungan 1. Peran dalam keluarga : sebagai seorang adik 2. Sistem pendukung: suami/istri/tetangga/teman/keluarga/tidak ada, sebutkan keluarga dan teman 3. Kesulitan dalam keluarga ( ) Hub. dgn orang tua ( ) Hub.dgn pasangan ( ) Hub. dgn sanak saudara ( ) Hub. dgn anak ( ) Lain-lain sebutkan 4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS tidak ada 5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi bermusyawarah dengan keluarga tentang perawatan di rumah sakit 6. M. Pola Komunikasi 1. Bicara: (√ ) Normal Bahasa utama: ( ) Tidak Jelas (√) Bahasa daerah ( ) Bahasa Indonesia ( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian ( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) Afek........................................ 2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri ( ) Kos/asrama (√ ) Bersama orang lain, yaitu: keluarga 3. Kehidupan Keluarga a. Adat istiadat yag dianut: jawa b. Pantangan adat dan agama yang dianut: islam c. Penghasilan Keluarga: ( ) < Rp 500.000 (√) Rp 2 juta – 3 juta ( ) Rp 500.000 – 1 juta ( ) Rp 3 juta – 4 juta ( ) Rp 1 juta– 2 juta ( ) >4 juta

N. Pola Seksualitas 1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) Tidak ada ( ) Ada 2. Upaya yang dilakukan pasangan: ( ) Perhatian ( ) Sentuhan ( ) Lain-lain, seperti ................................................................................................................... O. Pola Nilai & Kepercayaan 1. Apakah Tuhan dan agama penting untuk anda: (√) Ya ( ) Tidak 2. Kegiatan keagamaan yang dilakukan di rumah (jenis dan frekuensi) : tidak ada 3. Kegiatan keagamaan yang tidak dapat dilakukan di RS: ibadah 4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: membantu dalam melakukan kegiatan keagamaan P. KonsepDiri a. Citra tubuh : Klien tidak merasa malu dengan keadaannya saat ini b. Identitas : Selama pasien sehat pergaulan pasien jarang bergaul dengan perempuan kebanyakan dengan teman laki-laki c. Peran

: Sebagai seorang anak

d. Ideal diri : Pasien jarang terbuka dengan keluarga dan sering bergaul dengan temanteman laki-laki saja e. Harga diri : Klien tidak malu dengan kondisi saat ini dan masih merasa ada yang menyayangi dirinya dengan keadaan saat ini Q. Pemeriksaan fisik ( tgl 18-02-2018) 1. Keadaan umum: cukup a. Kesadaran: komposmentis b. Tanda tanda vital: Tek.darah : 120/80 mmHg Suhu : 39.5 oC Nadi :84 x/m Pernapasan : 20 x/m 2. Kepala dan leher a. Kepala:  Bentuk simetris Massa tidak ada Distribusi Rambut merata Warna kulit kepala kuning kecoklatan  Keluhan: pusing/sakit kepala/migren/lainnya, sebutkan tidak ada b. Mata  Bentuk simetris Konjungtiva anemis  Pupil: (√) Reaksi terhadap cahaya (√) Isokor ( ) Meiosis ( ) Pin Point ( ) Midriasis  Tanda radang: tidak ada  Fungsi penglihatan: (√) Baik ( ) Kabur  Penggunaan alat bantu: ( ) ya (√) tidak Apabila ya: ( ) kaca mata ( ) lensa kontak ( ) minus.....ka/ki ( ) plus....ka/ki  Pemeriksaan mata terakhir: tidak ada  Riwayat operasi: tidak ada

c. Hidung  Bentuk simetris Warna kuning kecoklatan Pembengkakan tidak ada Nyeri tekan tidak ada Pendarahan tidak ada Sinus tidak ada  Riwayat Alergi tidak ada Cara mengatasi tidak ada  Penyakit yang pernah terjadi tidak ada  Frekuensi Cara mengatasi d. Mulut dan tenggorokan  Warna bibir Pucat Mukosa kering Ulkus tidak ada Lesi tidak ada Massa tidak ada Warna lidah Putih Perdarahan gusi tidak ada Karies tidak ada Gangguan bicara tidak ada  Pemeriksaan gigi terakhir Lupa e. Telinga  Bentuk simetris Warna kecoklatan Lesi tidak ada Massa tidak ada Nyeri tidak ada Nyeri Tekan tidak ada  Fungsi Pendengaran baik Alat bantu pendengaran tidak ada  Masalah Yang Pernah Terjadi: tidak ada f. Leher  Kekakuan tidak ada Nyeri/nyeri tekan tidak ada  Benjolan/ Massa tidak ada Keterbatasan gerak tidak ada  Vena jugularis : tidak ada distensi Tiroid tidak membesar Limfe.................Trakea........................Keluhan : tidak ada  Upaya untuk mengatasi ............................................................................................... 3. Dada  Bentuk simetris Pergerakan Dada normal  Nyeri/nyeri tekan tidak ada Massa tidak ada Peradangan tidak ada Taktil Fremitus terlihat Pola Nafas reguler  Jantung Inspeksi ictus cordis terlihat Palpasi tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan Perkusi suara perkusi pekak Auskultasi terdengar BJ I,BJ II, tidak ada BJ tambahan  Paru: Inspeksi pergerakan dinding dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada Palpasi tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan Perkusi suara paru sonor Auskultasi tidak ada bunyi nafas tambahan 4. Payudara dan ketiak  Benjolan/Massa: tidak ada Nyeri/nyeri tekan tidak ada  Bengkak tidak ada Kesimetrisan: simetris 5. Abdomen  Inspeksi: tampak lesi bekas lesi  Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan  Perkusi: suara perkusi tympani  Auskultasi: bising usus 12x/menit

6. Genitalia  Inspeksi : tidak ada luka, sudah di khitan  Palpasi : tidak ada benjolan atau nyeri  Perempuan: Siklus Menstruasi  Kontrasepsi  Kehamilan  Keluhan  Pria: Keluhan tidak ada 7. Ekstremitas  Kekuatan otot: 5,5,5,5 Pergerakan baik Deformitas tidak ada pembengkakan tidak ada Edema tidak ada Nyeri/nyeri tekan tidak ada Pus/luka ada pada kedua kaki bekas lepuhan 8. Kulit dan Kuku  Kulit : Warna kuning kecoklatan Lesi pada kedua kaki Suhu 39.5 Turgor > 3 detik  Kuku : Warna kekuningan Bentuk simetris Lesi tidak ada Pengisian Kapiler >2detik

Hasil pemeriksaan penunjang

Hemoglobin

TANGGAL

NILAI

HEMATOLOGI

NORMAL

26/1/19

16/02/19

L 13-18 / P 12-16

10,7

6,15

gr/dl Hematokrit

L 45-52 / P 3747%

LED

L 0-15 / P 0-20 mm/jam

Lekosit

4,8-10,8 x 103 /Ul

3.890

7.350

Trombosit

150.000 – 450.000

299.000

83.400

/cmm Hitung jenis Eosinofil

1-4%

BBS

0-15 per jam

Basofil

0-2%

Stab

3-5%

Segment

54-62%

Limfosit

25-35%

Monosit

3-7%

Platelet

150-450x103

Eritrosit

L 4,7-6,1 / P 4,2-

115-125

3.610.000

2.150.000

84,1

81,5

5,4 x106 /uL MCV

L 80-94 / P 81-99 fL

PCV

35 – 47

30,4

17,5

MCH

27-31 pg

29,5

28,6

MCHC

30-34 g/dL

35,1

35,1

Hapusan Darah Anisopoikilositosis

+

Hipokrom

+

S. Pengobatan TERAPI

DOSIS

RL : D5

2:2

Omeprazole

2x1

Kalnex

3x500

Metoclopramide

3x1

Dipen Hidramin

1cc

Gentamicin

2x80 Per Oral

Nucral

3 ci

Paracetamol

3x1

Fdc

0-0-1

T. Perencanaan Pulang  Tujuan Pulang: Rumah  Transportasi Pulang: kendaraan pribadi  Dukungan Keluarga: baik  Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: biaya ditanggung keluarga  Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: observasi suhu dan keprahan bekas lepuhan  Pengobatan: ................................................................................................................................ .................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................  Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: ................................................................................ .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................  Keterangan lain: .........................................................................................................................