Bab Iii Prt.docx

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

A. PENGKAJIAN 1.

Data Neonatus Tanggal pengkajian

: 15 maret 2019

Inisial Bayi

: By.Ny. HY

Tanggal Dirawat

: 14 maret 2019

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Teluk Kecimbung, RT 03, Tanah Tumbuh

Tanggal Lahir/Usia

: 14 maret 2019

Nama Orang Tua

: TN.A /NY.HY

Pendidikan Ayah/Ibu

: SMP/SMP

Pekerjaan Ayah/Ibu

: Tani/IRT

Usia Ayah /Ibu

: 40 tahun/ 34 tahun

Diagnose Medis

: BBLSR

Apgar Score

: 3/3

Usia Gestasi

: 28 minggu

BB/PB

: 1300gram/38cm

Komplikasi Persalinan a.

Aspirasi Mekonium

: tidak ada

b.

Denyut Jantung Janin Abnormal : tidak ada

c.

Masalah Lain

: tidak ada

d.

Prolaps Tali Pusat

: tidak ada

e.

Ketuban Pecah Dini

: tidak ada

Riwayat Ibu : Usia

Gravida

Partus

Abortus

34 tahun

2

2

0

Jenis Persalinan : 

Pervaginum

(√)



Section Caesarean

(-)

Komplikasi Persalinan : 

Tidak Ada

(-)

Ada ( - )

2.



Perawatan Antenatal

(√)



Ruptur Plasenta/Plasenta Previa

(-)



Preeklamsia/Toxcemia

(-)



Suspect Sepsis

(-)



Persalinan Prematur/Post Mature

(-)



Masalah Lain

tidak ada

Pengkajian Fisik Neonatus a.

Refleks Moro ( √ )

b.

Menggenggam ( √ ) Lemah

Tonus Otot  Aktif (-)

Tenang (√)

 Menangis Keras (-)

c.

Datar (-)  Saturan Sagitalis: Menjauh (-)  Gambaran Wajah:  Molding (-)

f.

Lemah (√)

Kejang (-)

Melengking (-)

Sulit Menangis (√)

Lunak (+)

Tegas (√)

Menonjol (√)

Cekung (-)

Tepat (√)

Terpisah (-)

Tumpang Tindih (-) Simetris (√) Caput succedaneum (-)

Asimetris (-) Cephalhematoma (-)

Mata  Bersih (-)

e.

Lemah (+)

Kepala/Leher  Fontanel Anterior (+)

d.

Mengisap ( - ) Lemah

Sekresi (√)

Sklera: Putih

Tht  Telinga:

Normal (√)

Abnormal (-)

 Hidung:

Simetris (√)

Asimetris (-)

Normal (√)

Abnormal (-)

Sama (√)

Tidak Sama (-)

Thoraks  Simetris (√)  Retraksi dinding dada (+)  Retraksi epigastrium (+)  Klavikula:

g.

Paru – Paru  Suara Napas Kanan Kiri

 Suara Napas Bersih(√)

Ronchi (-)

Sekresi (-)

Wheezing (-)

Vesikuler (√)  Respirasi :

Spontan (√)

Tidak Spontan (-)

 Alat Bantu Napas : bayi terpasang CPAP, PEEP 7, FIO2 21%, FLOW 5L/menit  RR 50x/menit h.

i.

Wajah  Bibir Sumbing :

Tidak Ada (-)

Ada (-)

 Sumbang Langit Langit

Tidak Ada (-)

Ada (- )

Jantung  Bunyi Normal (NSR) Normal (√)  Mumur (-)

Frekuensi : 118 x/Menit (tidak stabil)

PMI (-)

 Waktu Pengisian Kapiler  Denyut Nadi Nadi Perifer

j.

k.

l.

Keras

Lemah

Brakial Kanan

√

Brakial Kiri

√

Femoral Kanan

√

Femoral Kiri

√

Ekstremitas  Gerakan Bebas (√)

Rom Terbatas (-)

Tidak Terkaji (-)

 Ekstremitas Atas :

Normal (√)

Abnormal (-)

 Panggul :

Normal (√)

Abnormal (-)

Umbilicus  Normal (√)

Abnormal (-)

 Inflamasi (√)

Drainase (-)

Genital  Perempuan

Normal (√)

m. Anus  Paten (√) n.

Tidak Ada

Imperforata (-)

Spina  Normal (√)

Abnormal (-)

o.

Kulit  Warna :

Pink (√)

Pucat (√)

Sirkumonal (-)

Periorbital (-)

Elasis (√)

Edema (-)

Jaundice (-)  Sianosis Pada Kuku (-) Seluruh Tubuh (√)  Kemerahan (√)  CRT < 3 detik  Tanda Lahir (-)  Turgor Kulit  Lanugo (√) p.

Suhu  Lingkungan Penghangatan Radian (√)

Pengaturan Suhu (√)

Suhu Ruang (√)

Books Terbuka (√)

 Suhu kulit Suhu bayi : 36,8 0C 3.

Riwayat Sosial a.

Struktur keluarga X

√ Keterangan : Laki - Laki : Perempuan X

: Meninggal

Incubator (√) 30°c

: Bayi ------ : Tinggal Serumah b.

Budaya

: Indonesia

c.

Suku

: Melayu

d.

Agama

: Islam

e.

Bahasa Utama

: Bahasa daerah

f.

Perencanaan Makanan Bayi

: ASI

g.

Masalah Social Yang Penting

: Tidak ada

h.

Hubungan Orang Tua Dan Bayi Ibu

Tingkah laku

Ayah

-

Menyentuh

-

-

Memeluk

-

-

Berbicara

-

-

Berkunjung

-

-

Memanggil nama

-

-

Kontak Mata

-

i.

Orang Terdekat Yang Dapat Dihubungi

: Nenek Bayi

j.

Orang Tua Respon Terhadap Penyakit

: Ya

Respon : Orang tua bayi tampak cemas dan khawatir dengan keadaan bayinya k.

Orang Tua Respon Terhadap Hospitalisasi

: Ya

Respon : Orang tua bayi tampak takut bayinya akan dirawat lama di rumah sakit l.

Riwayat Anak Lain Ini merupakan anak kedua.

m. Pemeriksaan diagnostic Pemeriksaan darah tanggal 14-03-2019  Hemoglobin

: 15,3 gr/dl (13-18 gr/dl)

 Leukosit

: 16.700 Sel/mm3 (5.000-10.000 Sel/mm3)

 Hematokrit

: 51% (40-48%)

 Trombosit

: 172.000 Sel/mm3 (150.000-400.000 Sel/mm3)

 Gol. Darah

: (A) post

 Gula Darah sewaktu : 42 mg/dl (<180 mg/dl) Pemeriksaan radiologi  Cor tidak membesar

 Paru Curiga HMD Grade II-III RESUME HASIL PENGKAJIAN 1.

Keluhan Utama Bayi Ny. HY masuk Ruang Perinatologi kiriman dari Ruang IGD Ponek RSUD H. Hanafie dengan keluhan bayi baru lahir di Puskesmas ditolong bidan jam 06. 45 WIB tidak langsung menangis, lemah, dan gerak tidak aktif, apnoe + 10 detik

2.

Riwayat Kesehatan Saat Ini Pada saat pengkajian di Ruang Perinatologi Bayi Ny,HY dengan BB 1300 gram, PB 38cm, akral teraba dingin, nadi 118 x/menit, suhu 36,8 οC, RR 50 x/menit. Bayi Ny.HY lemah, tampak sulit bernapas, kepala datar, retraksi dada (+), klien terpasang CPAP dengan Fi02 21%, PEEP 7 ,Flow 5 liter/mnt, SaO2 95%

3.

Riwayat Kehamilan Dan Persalinan a. Prenatal Kehamilan G2P2A0. Keluarga mengatakan Ny.HY sering memeriksa kehamilan ke Bidan Desa. Ny.HY dianjurkan banyak mengkonsumsi buah dan sayur, dan mendapatkan

penyuluhan

persiapan

menjelang

persalinan.

HPHT

08

september 2018, HPL 15 Juli 2019. BB selama hamil naik 7 Kg (sebelum hamil 52 Kg, selama hamil 59 Kg). b. Intranatal Ny.HY datang kepuskemas jam 05.00 WIB, pembukaan 9cm, letak sungsang, ketuban utuh, DJJ 127x/menit, kontraksi (+), jam 06.30 WIB pembukaan lengkap, bayi lahir spontan jam 06.45 WIB, dengan BB 1300 gram, PB 38cm tidak langsung menangis, lemah, dan gerak tidak aktif. c.

Post Natal Bayi lahir tidak segera menangis, apnoe (+) dengan waktu ± 5 menit, setelah dlakukan resusitasi respirasi bayi mulai ada kemudian segera dirujuk k RSUD H. Hanafie setelah masuk ruang perinatology bayi di pasang CPAP dengan 10L/menit terapi IVFD 500cc Dextrose 5% + aminofilin 2cc kecepatan 4 tetes/menit mikro, inj. Neo K ¼ amp (IM), inj. Ceftazidine 2x50mg,cek labor DR, GDS, golda. Tidak ada trauma, BAB tidak ada, BAK tidak ada.

DATA FOKUS 

Bayi lemah



Bayi tidak langsung menangis



Gerak bayi tidak aktif



Apnoe (+) dengan waktu ± 10 detik



Bayi sesak



Bayi tampak sulit bernapas



Saturasi 95 %



Pernapasan 50 x/menit



Retraksi dinding dada (+),



Retraksi epigastrium (+)



Nadi 118 x/menit



Posisi kepala extensi



Bayi tidak mendapatkan ASI ( Bayi Puasa )



BB 1300 gram



Intake dan output masuk cairan 96 cc/24 jam, cairan keluar Bak 3x ganti pampers/24 jam, BAB ada, konsistensi lembek warna hitam



Bibir tampak kering



Warna kulit merah muda pucat



Akral teraba hangat

BAB IV PEMBAHASAN

Pada pembahasan ini kelompok membandingkan antara teori dengan asuhan keperawatan pada By. Ny. HY dengan diagnose BBLSR, pada tanggal 14 maret 2019 di Ruang Perinatologi RSUD H. Hanafie Muara Bungo. Berikut akan diuraikan pelaksanaan keperawatan pada By. Ny. HY dengan BBLSR sesuai fase dalam proses keperawatan yang meliputi: pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi serta dilengkapi pembahasan dokumentasi keperawatan.

A. PENGKAJIAN Pengkajian pada By. Ny.HY dilakukan dengan cara anamnesa (keluhan utama, riwayat yang berhubungan dengan keluhan utama, pengkajian psikososial, spiritual, observasi, wawancara pada keluarga klien, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostik). Pada tanggal 15 maret 2019 telah dilakukan pengkajian pada By. Ny. HY dengan BBLSR, Keluhan utama adalah bayi tampak lemah, bayi sulit menangis dan bayi sulit bernafas. Pada saat pengkajian di Ruang Perinatologi Bayi Ny,HY dengan BB 1.300 gram, PB 38cm, akral teraba hangat, nadi 118 x/menit, suhu 36,8 οC, RR 50 x/menit. Bayi Ny.HY lemah, tampak sulit bernapas, kepala datar, retraksi dada, klien terpasang CPAP dengan settingan FIO2 21% PEEP 7, FLOW 5L/menit dan Saturasi 95 % dengan terapi IVFD 500cc Dextrose 5% + aminofilin 2cc kecepatan 4 tetes/menit mikro, inj. Neo K ¼ amp (IM), inj. Ceftazidine 2x50mg,cek labor Hemoglobin : 15,3 gr/dl, Leukosit : 16.700 Sel/mm3, Hematokrit : 51% Trombosit: 172.000 Sel/mm3, Gol. Darah : (A) post dan Gula Darah sewaktu : 42 mg/dl

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN Untuk diagnosa keperawatan yang muncul pada tinjauan pustaka ada 3 diagnosa keperawatan yang muncul, diantaranya : 1.

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan produksi mukus dalam jumlah berlebihan.

2.

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi atau hiperventilasi

3.

Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi. Sedangkan pada kasus yang diagnose yang muncul adalah : 1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan Imaturitas neurologis dengan data objektif tampak sesak CPAP dengan settingan FIO2 21% PEEP 7, FLOW 5L/menit, Saturasi 96 %, Pernapasan 40 – 54 x/menit ( tidak stabil ), Nadi 100 – 140 ( tidak stabil ), Suction (+), Secret (+), Wheezing (-/-) 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan dengan data objektif : Bayi terpasang OGT, Bayi tidak mendapatkan ASI ( ASI belum keluar ), BB 1300 gram, Terpasang IVFD D5% drip Aminophilin 2 cc

4 tetes/menit di

tangankan dan Bibir tampak kering 3. Resiko ketidakseimbangan temperatur tubuh berhubungan dengan Perubahan metabolisme dasar dengan data objektif Suhu 36.5˚C, Pernafasan 40 – 54 x/menit ( tidak stabil ), Bayi rawat inkubator suhu : 37˚C, Terpasang IVFD D5% drip Aminophilin 2 cc 4 tetes/menit di tangan kanan C. INTERVENSI Diagnosa yang muncul selanjutnya disusun prioritas berdasarkan kebutuhan dasar manusia menurut Maslow. Setelah diprioritaskan kemudian disusun rencana keperawatan yang mengacu pada teori yang ada, namun disesuaikan dengan teori yang ada dan lebih banyak melihat darim kondisi klien, sarana dan prasarana serta sumber daya dari tim kesehatan.

Rencana

keperawatan

untuk

masing-masing

diagnosa

keperawatan

diantaranya : 1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan Imaturitas neurologis a. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi c. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan d. Keluarkan sekret dengan atau suction e. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan f.

Pertahankan jalan nafas yang paten

g. Monitor respirasi dan status O2

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan a. Buat jadwal dalam pemberian ASI b. Pantau intake dan output nutrisi c. Pantau BB setiap hari d. Lakukan perawatan mulut e. Lakukan pengecekan residu lambung f.

Ajarkan ibu cara menyiapkan ASI yang benar

g. Berikan intake ASI tiap 3 jam melalui OGT h. Kelola pemberian IVFD

3. Resiko ketidakseimbangan temperatur tubuh berhubungan dengan Perubahan metabolisme dasar a. Monitor suhu minimal tiap 2 jam b. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu c. Monitor TD, nadi, dan RR d. Monitor warna dan suhu kulit e. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi f.

Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

g. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh h. Berikan anti piretik jika perlu. D. IMPLEMENTASI Pada tahap pelaksanaan ini, pada dasarnya disesuaikan dengan susunan perencanaan serta asuhan keperawatan yang diberikan pada klien difokuskan dan penanganannya bersifat menyeluruh. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan ini, kelompok melibatkan klien, keluarga dan tim kesehatan lain sehingga dapat bekerjasama dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien. Implementasi yang diberikan untuk tiap diagnosa pada pasien yaitu disesuaikan dengan kondisi pasien kelolaan yang diberikan asuhan keperawatan oleh kelompok berdasarkan intervensi keperawatan yang telah ditentukan. Impelmentasi keperawatan dilakukan selama tiga hari. Implementasi diberikan pada pasien berdasarkan intervensi yang telah ditentukan dengan berpedoman pada panduan NANDA NIC NOC.

E. EVALUASI Tahap evaluasi adalah menilai keberhasilan asuhan keperawatan yang telah dilakukan berdasarkan tujuan yang telah ditetapkan. Dari tiga diagnosa keperawatan yang telah ditegakkan, implementasi yang telah dilakukan sesuai dengan rencana tindakan keperawatan maka didapatkan hasil yang telah dicantumkan dalam evaluasi.

BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan 1. Setelah dilakukan pengkajian didapatkan data objektif tampak sesak CPAP dengan settingan FIO2 21% PEEP 7, FLOW 5L/menit, Saturasi 96 %, Pernapasan 40 – 54 x/menit ( tidak stabil ), Nadi 100 – 140 ( tidak stabil ), Suction (+), Secret (+), Wheezing (-/-), Bayi terpasang OGT, Bayi tidak mendapatkan ASI ( ASI belum keluar ), BB 1300 gram, Terpasang IVFD D5% drip Aminophilin 2 cc 4 tetes/menit di tangan kanan, Bibir tampak kering Suhu 36.5˚C, Pernafasan 40 – 54 x/menit ( tidak stabil ), Bayi rawat inkubator suhu : 37˚C, Terpasang IVFD D5% drip Aminophilin 2 cc 4 tetes/menit di tangan kanan Setelah pengkajian dilakukan, didapatkan tanda-tanda yang dikelompokkan menjadi data subjektif dan objektif kemudian melakukan analisa data 2. Diagnosa keperawatan primer yang muncul adalah Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan produksi mukus dalam jumlah berlebihan., Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi atau hiperventilasi dan Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi. Rencana asuhan keperawatan disusun berdasarkan diagnosa yang muncul dan dibuat berdasarkan rencana asuhan keperawatan secara teoritis 3. Implementasi dilakukan sesuai rencana keperawatan yang disusun. 4. Evaluasi dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan. Dari keempat diagnosa keperawatan yang telah ditegakkan dan implementasi yang telah dilakukan sesuai dengan rencana tindakan keperawatan didapatkan hasil yang dicantumkan dalam evaluasi sebagai berikut: semua diagnose yang ditegakkan tidak teratasi karena tidak ada perkembangan secara signifikan menjadi lebih baik.

B. Saran 1. Untuk Rumah sakit Semoga makalah ini dapat dijadikan acuan untuk meningkatkan kualitas asuhan keperawatan yang baik, sehingga dapat meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit. 2. Untuk mahasiswa Semoga makalah ini dapat dijadikan sebagai pedoman dan meningkatkan pengetahuan tentang asuhan keperawatan pada bayi dengan BBLSR diruang perinatologi 3. Untuk kampus Semoga dengan makalah ini dapat menambah sumber referensi untuk membantu dalam proses pembelajaran dan meningkatkan pengetahuan peserta didik dikampus.