Bab I Proposal Diwan.docx

1

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Permasalahan rekam medik di rumah sakit-rumah sakit di negaranegara maju berbeda dengan di negara-negara berkembang, di negara maju telah berlaku teknologi rekam medik elektronik dalam kemajuan teknologi informatika, tenaga kesehatan mereka tidak lagi menulis dalam dokumen fisik rekam medik, mereka dengan hanya menggunakan mikrofon atau e-pen maka perangkat komputer menindaklanjuti data/informasi pasien tersebut untuk proses records, billing, accounting dan reporting serta analyzing. Sistem akan meminta tenaga kesehatan untuk mengisi lengkap jika informasi yang biasanya mereka sampaikan diterima tidak langkap. Secara garis besar kelengkapan pengisian bukan lagi masalah. Berbeda dengan negara berkembang, dimana tidak semua rumah sakit mampu menyediakan billing sehingga belum semua rumah sakit memiliki kemampuan pengelolaan salah satu dari sekian banyak manajemen pengelolaan rekam medik yaitu kelengkapan rekam medik. Kegagalan system billing di Indonesia adalah keterbatasan kemampuan penguasaan aplikasi dan keterbatasan sumber daya kesehatan

di

teknologi

informatika,

sehingga

rekam

medik

tetap

diselenggarakan secara manual sampai saat ini dengan berbagai konsekuensi kegagalan pengelolaan yang harus diterima dan dialami. (WHO, 2006) Seiring berkembangnya dinamika pelayanan kesehatan di Indonesia, maka semakin meningkat kebutuhan masyarakat untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang prima. Hal ini menjadikan lembaga kesehatan dituntut untuk meningkatkan kualitas seluruh pelayanan jasa kesehatan yang lebih baik. Dalam UU no. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit dijelaskan bawah rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karakteristik

tersendiri

yang

dipengaruhi

oleh

perkembangan

ilmu

pengetahuan kesehatan, kemajuan tekhnologi, dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang harus tetap mampu meningkatkan pelayanan yang lebih

2

bermutu dan terjangkau oleh masyarakat agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Perkembangan rumah sakit awalnya hanya memberikan pelayanan yang bersifat penyembuhan (kuratif) terhadap pasien melalui rawat inap. Selanjutnya, karena kemajuan ilmu pengetahuan khususnya teknologi kedokteran, peningkatan pendidikan masyarakat, pelayanan kesehatan rumah sakit saat ini tidak hanya bersifat kuratif tetapi juga bersifat pemulihan (rehabilitatif). Kedua pelayanan tersebut terpadu melalui upaya promosi kesehatan (promotif) dan pencegahan (preventif). Sasaran pelayanan kesehatan rumah sakit bukan hanya untuk individu pasien, tetapi juga untuk keluarga pasien dan masyarakat umum. fokus perhatiannya memang pasien yang datang atau dirawat. Atas dasar sikap seperti itu, pelayanan kesehatan di rumah sakit merupakan pelayanan kesehatan yang paripurna (Herlambang & Murwani, 2012). Selain pelayanan-pelayanan di atas rumah sakit juga diharuskan memberikan pelayanan administrasi diantaranya adalah pendokumentasian rekam medis pasien. Rumah Sakit mempunyai tugas memberikan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna. Selain itu, rumah sakit umum juga mempunyai tugas untuk melaksanakan upaya pelayanan kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna dengan mengutamakan penyembuhan dan pemulihan yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan peningkatan dan pencegahan serta pelaksanaan upaya rujukan (UU No. 44, 2009). Sudah merupakan keharusan rumah sakit memiliki kebijakan yang isinya menerapkan kewajiban tenaga kesehatan mendokumentasikan apa yang telah dilakukan terhadap pasien dalam berkas rekam medis selengkap dan seakurat mungkin. Dalam hal ini rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang memuaskan, diantaranya dengan mutu dari kegiatan pencatatan medik di rekam medis rumah sakit. Tinggi rendahnya mutu pelayanan kesehatan dapat dilihat dari lengkap atau tidaknya data perawatan yang tercantum dalam rekam medis (Iskandar, 2016).

3

Dalam UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pasal 46 dijelaskan bahwa Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Rekam medis harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. Rekam medis sebagaimana dimaksud harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Ketentuan mengenai rekam medis tersebut diatur dengan Peraturan Menteri (UU No. 29 tentang Praktik Kedokteran pasal 47, 2004). Dalam Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah ataupun swasata. Setiap sarana kesehatan wajib membuat rekam medis, dibuat oleh dokter atau tenaga kesehatan lain yang terkait, harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan, dan harus dibubuhi tanda tangan yang memberikan pelayanan. Penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit meliputi penerimaan pasien, pelayanan medis dan keperawatan, pelayanan administrasi dan keuangan, pencatatan data rekam medis dan pelaporan. Alur rekam medis dimulai sejak pasien datang mendaftar, baik pelayanan rawat jalan, rawat inap ataupun unit gawat darurat. Berkas rekam medis kemudian di distribusikan ke unit pelayanan penunjang lainnya bersamaan dengan perjalanan transfer pasien. Setelah berkas rekam medis selesai digunakan untuk mencatat data pasien, di rawat inap ataupun dirawat jalan berkas dikembalikan ke bagian rekam medis sebagai bukti dari seseorang telah mendapatkan pelayanan di

4

rumah sakit dan menajdi informasi administrasi, hukum dan keuangan selanjutnya setelah pasien pulang bagi rumah sakit (Budi, 2011). Berdasarkan

penelitian

Fauziah

(2014)

yang

meng“Analisis

kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap RSAU”, menunjukan bahwa rata-rata kelengkapan pengisian rekam medis sudah cukup lengkap namun masih kurang dari standard kelengkapan yang di tetapkan Depkes RI 100%. Demikian juga yang ditemukan oleh Dian Mawarni dan Ratna Dwi Wulandari (2013) yang meng”Identifikasi Ketidaklengkapan Rekam Medis Pasien Rawat Inap Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan”, dengan hasil 21,59% pengisian rekam medis yang sudah lengkap. Berdasarkan akses data yang dilakukan pada tanggal 2 Agustus 2018 dengan Kepala Seksi rekam medis dan petugasnya di Rumah Sakit Daerah Kol. Abundjani didapatkan masalah bahwa kelengkapan pengisian berkas rekam medis pada bulan Juli 2018 sebanyak 86,7% dari 257 pasien rawat inap bedah. Angka ini masih jauh dari target kelengkapan 100% yang merupakan standar kelengkapan pengisian rekam medis rumah sakit menurut Kepmenkes RI No. 129/MENKES/SK/II/2008. Ketidaklengkapan pengisian rekam medik akan dipulangkan ke ruangan

asal

rekam

medis

apabila

belum

terisi

lengkap

dan.

Ketidaklengkapan ini akan membatasi informasi asuhan medis, asuhan keperawatan, status perkembangan pasien dan sebagainya sesuai dengan dilembar mana diberkas rekam medis yang tidak lengkap. Informasi yang terbatas dapat menyebabkan kerugian bagi pasien, bagi petugas pelayanan, bagi kasir dan bagi verifikator dan selanjutnya informasi kualitas pelayanan menjadi tidak dapat mendukung pengolahan data. Perihal kelengkapan pengisian rekam medis akan sangat membantu rumah sakit dalam proses akreditasi, karena materi penilai seluruh standar akreditasi rumah sakit tergambarkan diberkas rekam medis (Sjamsuhidajat 2006). Adapun alur pelayanan rekam medis di rumah sakit daerah Kol. Abundjani

juga

mengacu

pada

Kepmenkes

RI

No.

5

129/MENKES/SK/II/2008; pedoman rekam medis rumah sakit daerah Kol. Abundjani; dan pedoman RSUD Sabang yang intinya pasien yang akan dirawat inap harus mendaftar dan mendapatkan set rekam medis di sentral opname (SO). Sebagian besar ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis dilakukan oleh dokter yang memeriksa pasien. Keadaan yang sering timbul dalam pengisian rekam medis adalah dalam proses pengisiannya yang tidak lengkap, penulisan dokter yang kurang spesifik mengenai diagnosa. Keadaan ini akan mengakibatkan dampak bagi intern rumah sakit dan ekstern rumah sakit, karena hasil pengolahan data menjadi dasar pembuatan laporan intern rumah sakit dan laporan ekstren rumah sakit. Laporan ini berkaitan dengan penyusunan berbagai perencanaan rumah sakit diantaranya pengadaan obat-obatan dan bahan habis pakai, pengambilan keputusan oleh pimpinan khususnya evaluasi pelayanan yang telah diberikan yang diharapkan hasil evaluasinya akan menjadi lebih baik. Salah satu bahan yang dapat digunakan sebagai evaluasi medis adalah rekam medis pasien, karena rekam medis merupakan dokumen yang sangat penting di rumah sakit yang dapat digunakan sebagai evaluasi dari kualitas pelayanan yang diberikan pada pasien. Berdasarkan

hal

tersebut

maka

penulis

tertarik

untuk

meng“Identifikasi Kelengkapan Rekam Medis Pasien Rawat Inap Bedah di Rumah Sakit Daerah Kol. Abundjani Bangko”. B. Rumusan masalah Dari uraian latar belakang diatas, maka rumusan masalah dalam penelitian ini adalah : 1. Berapa persen kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap bedah di Rumah Sakit Daerah Kol. Abundjani. 2. Faktor apa saja yang mempengaruhi ketidaklengkapan berkas rekam medis di Rumah Sakit Daerah Kol. Abundjani.

6

C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Tujuan penelitian ini mengidentifikasi kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap bedah di Rumah Sakit Daerah Kol. Abundjani tahun 2018. 2. Tujuan Khusus a. Untuk mengetahui langkah-langkah identifikasi kelengkapan rekam medis pasien rawat inap bedah di Rumah Sakit Daerah Kol. Abundjani. b. Untuk mengetahui syarat pengisian suatu rekam medis dinyatakan lengkap di Rumah Sakit Daerah Kol. Abundjani. c. Untuk mengetahui apakah pengisian berkas rekam medis sudah sesuai dengan pedoman yang dibuat oleh Rumah Sakit Daerah Kol. Abundjani. d. Untuk mengetahui upaya yang dilakukan kepala bagian rekam medis guna meningkatkan kelengkapan pengisian berkas rekam medis Rumah Sakit Daerah Kol. Abundjani. e. Untuk mengetahui penyebab dokter cenderung tidak melengkapi pengisian berkas rekam medis di Rumah Sakit Daerah Kol. Abundjani. D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Rumah Sakit a. Sebagai bahan pertimbangan untuk meningkatkan mutu rekam medis khususnya pada kelengkapan berkas rekam medis pasien rawat inap. b. Memberikan informasi yang bermanfaat bagi rumah sakit dalam upaya meningkatkan kelengkapan isi rekam medis pasien rawat inap. 2. Bagi Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Stikes Merangin a. Sebagai perbandingan antara teori yang diberikan di bangku kuliah dengan kenyataan yang ada di lapangan tentang kelengkapan pengisian rekam rekam medis rawat inap.

7

b. Sebagai bahan studi pendahuluan bagi peneliti lain yang tertarik dan berminat dengan masalah-masalah kelengkapan pengisian rekam rekam medis rawat inap. 3. Bagi Peneliti lainnya Memberikan pengetahuan yang lebih luas khususnya yang berkaitan dengan masalah kelengkapan isi rekam medis pasien rawat inap. E. Keaslian Penelitian 1. Fauziah (2014) dengan judul “Analisis kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap RSAU” Persaman penelitian sama-sama meneliti tentang persaman kelengkapan berkas rekam medis, Perbadaan tempat dan waktu. Hasil menunjukan bahwa rata-rata kelengkapan pengisian rekam medis sudah cukup lengkap namun masih kurang dari standard kelengkapan yang di tetapkan Depkes RI 100%. 2. Irmawaty Indar, dkk (2013) dengan judul “Fakto Yang Berhubungan Dengan Kelengkapan Rekam Medis Di RSUP H. Padjonga DG. Ngalle Takalar” Persamaan penelitian sama-sama meneliti tentang persamaan kelengkapan rekam medis, perbedaan tempat dan waktu. Hasil menunjukkan bahwa pengetahuan memiliki 13 kali lebih besar hubungan dibandingkan variabel lain terhadap kelengkapan pengisian rekam medik dokter. 3. Dian Mawarni dan Ratna dwi Wulandari (2013) dengan judul “Identifikasi Ketidaklengkapan Rekam Medis Pasien Rawat Inap Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan”. Persamaan dengan penelitian ini adalah variabel penelitian yaitu kelengkapan pengisisan dokumen rekam medis. Sedangkan perbedaan dengan penelitian ini adalah metode penelitian. Hasil penelitian hanya diperoleh 21,59% pengisian rekam medis yang sudah lengkap. 4. Wijayanti, dkk (2013) dengan judul “ Analisis Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Bhayangkara

8

Semarang Pada Periode Bulan Mei 2013”. Persamaan dengan penelitian ini adalah variabel penelitian yaitu kelengkapan pengisisan dokumen rekam medis. Sedangkan perbedaan dengan penelitian ini adalah metode penelitian. Hasil penelitian diperoleh 90% pengisian rekam medis sudah lengkap. 5. Winarti dan Stefanu Supriyanto (2013) dengan judul “Analisis Kelengkapan Pengisian Dan Pengembalian Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit” Persamaan dengan penelitian ini adalah variabel penelitian yaitu kelengkapan pengisian rekam medis, sedangkan perbedaan dengan penelitian ini adalah metode penelitian. Hasil penelitian diperoleh kelengkapan rekam medis sebesar 66%.