Bab 3 Diskusi Crs Mata.docx

BAB 3 LAPORAN KASUS Identitas pasien Nama

: Ny. R

Usia

: 15 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Dusun balai kubang gunung talang Solok

Pekerjaan

: Pelajar

No MR

: 01032097

Anamnesis 

Keluhan Utama: Kedua mata terasa merah, nyeri dan bersekret sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat penyakit sekarang:  Kedua mata terasa merah, nyeri dan bersekret sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.  Keluhan muncul bersamaan dengan munculnya bercak merah disertai gelembung di wajah, tangan, punggung.  Mata mengeluarkan kotoran yang banyak  Riwayat menetes mata dengan obat tetes mata (+) dengan Kloramfenikol  Penglihatan silau (+), penglihatan ganda (-)  Riwayat trauma pada mata pasien (-), riwayat operasi mata (-), nyeri kepala (-).  Riwayat demam (+) 2 minggu yang lalu  Mual dan muntah (-) 

Riwayat Penyakit Dahulu:  Tidak ada riwayat keluhan mata merah sebelumnya pada pasien  Pasien tidak memiliki riwayat alergi sebelumnya  Riwayat penyakit diabetes mellitus (-), keganasan (-), infeksi HIV (-).



Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan pasien.

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Suhu Sianosis

Sakit berat 110/70 mmHg 98x/menit 20x/menit 37 Tidak ada

Kesadaran Keadaan gizi BB TB Anemis Ikterik Edema

Cmc Baik 48 kg 155 cm Tidak ada Tidak ada Tidak ada



Kulit

: turgor baik



KGB

: tidak ada pembesaran KGB



Kepala

: tidak ada kelainan



Mata

: Status Ophthalmikus



THT

: tidak ada kelainan



Leher

: JVP 5-2 cmH2O, tidak ada pembesaran KGB



Dinding dada : Normochest



Paru





Inspeksi

: Gerakan simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamis

Palpasi

: fremitus normal kiri = kanan

Perkusi

: sonor kiri = kanan

Auskultasi

: suara napas vesikular, Rh -/- , Wh -/-

Jantung Inspeksi

: iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: iktus kordis teraba di RIC 5 LMCS

Perkusi

: Batas jantung dalam batas normal, pinggang jantung (+)

Auskultasi

: irama regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

:

Inspeksi

: Perut tidak tampak membuncit

Palpasi

: hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-).



Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Alat kelamin : tidak diperiksa

 Ekstremitas Status Oftalmikus

: Udem (-/-), CRT <2’’

Status Oftalmikus

Okuli Dekstra

Okuli Sinistra

Visus tanpa koreksi

1/2 /60

1/300

Visus dengan koreksi

-

-

Refleks fundus

-

-

Silia/ supersilia

Trichiasis (-)

Trichiasis (-) Madarosis (+)

Madarosis (+) Palpebra superior dan inferior

Edem (+)

Edem (+) Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Konjungtiva Tarsalis

Sulit dinilai

Sulit Dinilai

Konjungtiva Forniks

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Kongjungtiva Bulbi

Injeksi konjungtiva (+)

Injeksi konjungtiva (+) Injeksi siliar (+)

Injeksi siliar (+) Sklera

Putih, intak

Putih, intak

Kornea

Keruh, maserasi (+)

Ulkus (+), stromal

COA

Tidak bisa dinilai

Tidak bisa dinilai

Iris

Tidak bisa dinilai

Tidak bisa dinilai

Pupil

Tidak bisa dinilai

Tidak bisa dinilai

Lensa

Tidak bisa dinilai

Tidak bisa dinilai

Korpus Vitreum

Tidak bisa dinilai

Tidak bisa dinilai

Tidak bisa dinilai

Fundus:

Tidak bisa dinilai

 Media  Papil optik  Retina  P. darah Retina  Makula Tekanan Bulbus Okuli

Normal (P)

Normal (P)

Posisi Bulbus Okuli

Ortho

Ortho

Gerak Bulbus Okuli

Tidak bisa dinilai

Tidak bisa dinilai

Pemeriksaan mata khusus

Hasil Laboratorium Hb

: 10,5 gr/dl

PT

: 13,6 detik

Leukosit

:7.480 /mm3

APTT

: 54,9 detik

Trombosit

: 461.000 /mm3

Ht

: 33%

Kesan

: Anemia ringan, trombositosis

Diagnosis kerja Blefarokonjungtivitis OD Diagnosis Banding Blefarokonjungtivitis + ulkus kornea OD dengan impending perforasi Penatalaksanaan 

Eyelid hygiene



Vancomisin ed tiap2 jam ODS



Occulent A tiap jam ODS



Cendoliter ed tiap jam ODS



Sulfas Atropin eye drop 3x1 ODS



Debridement palpebra

Prognosis : 

Quo ad vitam

: ad malam



Quo ad functionam

: ad malam



Quo ad sanam

: ad malam

FOLLOW UP PASIEN Jumat, 8 Desember 2018 S/ - Kedua mata bersekret - Sulit dibuka - Penglihatan kedua mata kabur O/ Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Suhu

Sedang Composmentis Cooperatif 110/70mmHg 86x/menit 18x/menit 35,7 Status Oftalmikus

Status Oftalmikus

Okuli Dekstra

Okuli Sinistra

Visus tanpa koreksi

1/2 /60

1/300

Visus dengan koreksi

-

-

Refleks fundus

-

-

Silia/ supersilia

Trichiasis (-)

Trichiasis (-) Madarosis (+)

Madarosis (+) Palpebra superior dan inferior

Edem (+)

Edem (+) Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Konjungtiva Tarsalis

Sulit dinilai

Sulit Dinilai

Konjungtiva Forniks

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Kongjungtiva Bulbi

Injeksi konjungtiva (+)

Injeksi konjungtiva (+) Injeksi siliar (+)

Injeksi siliar (+)

Sklera

Putih, intak

Putih, intak

Kornea

Keruh, maserasi (+)

Ulkus (+), stromal

COA

Tidak bisa dinilai

Tidak bisa dinilai

Iris

Tidak bisa dinilai

Tidak bisa dinilai

Pupil

Tidak bisa dinilai

Tidak bisa dinilai

Lensa

Tidak bisa dinilai

Tidak bisa dinilai

Korpus Vitreum

Tidak bisa dinilai

Tidak bisa dinilai

Tidak bisa dinilai

Fundus:

Tidak bisa dinilai

 Media  Papil optik  Retina  P. darah Retina  Makula Tekanan Bulbus Okuli

Normal (P)

Normal (P)

Posisi Bulbus Okuli

Ortho

Ortho

Gerak Bulbus Okuli

Tidak bisa dinilai

Tidak bisa dinilai

Diagnosis kerja Blefarokonjungtivitis OD Diagnosis Banding Blefarokonjungtivitis + ulkus kornea OD dengan impending perforasi Penatalaksanaan 

Eyelid hygiene



Vancomisin ed tiap2 jam ODS



Occulent A tiap jam ODS



Cendoliter ed tiap jam ODS



Sulfas Atropin eye drop 3x1 ODS



Debridement palpebra