Audit Perinatal Bayi Rosidah Ruang Nicu Rsud Bima.docx

AUDIT PERINATAL RUANG NICU RSUD BIMA BAYI NY. R DENGAN SEPSIS TGL 17 OKTOBER 2017

TANGGAL / JAM MRS

: 10 – 10 – 2017 JAM : 09.35 Wita

A. IDENTITAS BAYI 1. Nama Bayi 2. Tempat Lahir 3. Tgl Lahir 4. Alamat

: : By. Ny. Rosidah : Ruang VK RSUD Bima : 10 – oktober -2017 : Karumbu

B. IDENTITAS ORANG TUA 1. Nama ibu : Rosidah 2. Umur ibu : 32 Tahun 3. Pendidikan : SMA 4. Pekerjaan : IRT 5. Alamat : Karumbu

Nama Bapak Umir Bapak Pendidikan pekerjaan Alamat

: Jailani : 28 Tahun : SMA : Petani : Karumbu

C. ANAMNESIS Bayi lahir spontan jam 09.15 Wita, tidak langsung menangis jenis kelamin laki-laki , Apgar Score : 2 – 4 , Nafas adekuat , tangis merintih, tonus otot lemah . D. RIWAYAT KEHAMILAN 1. HPHT : 09- 01-2017 2. Umur Kehamilan : 39 Minggu 3. ANC : 6x di PKM 4. BB Ibu : 75 Kg 5. Penyakit ibu selama hamil : tidak ada

HTP

:16 – 10 – 2017

TB

: 140 cm

E. RIWAYAT PERSALINAN 1. Tanggal lahir : 10 – 10 – 2017 Jam : 09.15 Wita 2. Tempat Lahir : Ruang VK RSUD Bima 3. Jenis kelamin : laki – laki 4. Cara Persalinan : Spontan Pervaginam ( terminasi Oksitocin Drip ) 5. Indikasi Tindakan : Inpartu kala II + KPD + PER 6. Penolong Persalinan : Bidan Erno rahmawati , Amd.Keb. 7. Apgar Score :1–4 8. BB Bayi : 4400 gram 9. Panjang Badan : 50 cm 10. Lingkar Kepala : 37 cm F. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda Vital Denyut Jantung Frekuensi Nafas Suhu Tubuh CRT

: : 132 x/menit : 66x / menit : 37  c : 2 detik

2.

Sistim Pernapasan : Warna kulit : Putih Kemerahan Kecepatan nafas yang diamati ; Tidak Teratur Retraksi sub costae : Ya Grunting /Merintih : Ya Sianosis : Sianosis ada pada ekstremitas Apnea : Tidak Skor down :4–5

3.

Sistim Kardiovaskuler : Denyut jantung : Tidak Teratur Auskultasi : 132 x/ menit Waktu pengisian Ulang Kapiler : 2 detik

4.

Sistim Gastrointestinal Lingkaran Abdomen : 39 cm Palpasi massa : tidak ada Umbilicus : Tali Pusat Layu Genetalia : Testis sudah turun Anus : Ada

5.

Sistim Syaraf Pusat Aktivitas bayi : Mengantuk Kesadaran : Tersedasi Tonus Otot : Hipotoni Reaksi Cahaya Pupil : Isokor Sutura : Normal Kejang : Tidak

6.

Pemeriksaan Lain : Ekstremitas : Jari – jari lengkap Tubuh dan Tulang Punggung : Dalam batas Normal

 TGL 10 – 10 2017 VISITE DOKTER

:

S

: - Bayi Lahir Spontan ,laki – laki, A-S : 2 – 4

O

: - Nafas inadekuat , tangis merintih, tonus otot lemah - HR : 132 x/menit , RR: 66x/menit , Suhu : 37 c - K /L /Tho /Abd / Extr : Dyspnea +

A

: BCB / SMK, Asfeksia

P

: - O2 masker 6 LPM - IVFD D10 % 12 tts / menit. - IV Cefotaxime 2x220 g - IV Gentamicin 1x20 g - IV Ranitidin 2x4 g - Inj.Neo K 1 gr - OGT DC

, Puasa

- DL sys

OBSERVASI DAN TINDAKAN KEPERAWATAN  Jam 10.00 : B1

:

= RR: 66x/menit, O2 masker terpasang , merintih masih .

B2

= ND : 120 x/menit

B3

= Kes.waspada , masih mengantuk

B4

= BAK ada

B5

= OGT DC terpasang , distensi masih

B6

= Infus terpasang, suhu : 37 c

Tindakan = Suction, Pasang O2,Pasang Infus,Pasang OGT , Inj.Neo K, mengambil sampel pemeriksaan DL Sys  Jam 18.00 : B1

= RR: 64x/menit, O2 masker terpasang , merintih masih .RDD ringan

B2

= ND : 124 x/menit

B3

= Kes.waspada , masih mengantuk

B4

= BAK ada

B5

= OGT DC terpasang , distensi masih,puasa ya,muntah tidak.distensi abdomen ya

B6

= Infus terpasang, suhu : 37 c

Tindakan = Mengobservasi vital sign dan keadaan umum, memberikan O2. 

Tanggal 11 – 10 - 2017 Visite Dokter

:

S

: - Residu keruh , Sesak + ,

O

: - Nafas inadekuat , tangis merintih, tonus otot lemah - HR : 150 x/menit , RR: 70x/menit , Suhu : 36,8 c - K /L / Tho / Abd / Extr : dyspnea + , retraksi +

A

: BCB / SMK, Asfeksia

P

: - O2 NCPAP 6 cmH2O FiO2 30% flow 10 l/mnt - TX lanjut - Puasa

OBSERVASI DAN TINDAKAN KEPERAWATAN  Jam 06.00 : B1

:

= RR: 64x/menit, O2 masker terpasang , merintih ya .

B2

= ND : 120 x/menit

B3

= Kes.waspada , masih mengantuk

B4

= BAK ada

B5

= OGT DC terpasang , puasa ya, muntah tidak , distensi abdomen berkurang ,

B6

= Infus terpasang, suhu : 37 c

Tindakan = Mengobservasi vital sign dan keadaan umum, memnberikan O2,melaksanakan advis dokter  Jam 12.00 : B1

= Sesak napas masih, RR: 64x/menit, O2 NCPAP , merintih ya

B2

= ND : 128 x/menit

B3

= Kes.waspada , masih mengantuk

B4

= BAK ada

B5

= residu keruh, OGT DC terpasang , puasa ya, muntah tidak , distensi abdomen berkurang ,

B6

= Infus terpasang, suhu : 37 c

Tindakan = Mengobservasi vital sign dan keadaan umum, memberikan O2,melaksanakan advis dokter  Jam 18.00 : B1

= Sesak napas masih, RR: 64x/menit, O2 NCPAP , merintih ya

B2

= ND : 128 x/menit

B3

= Kes.waspada , masih mengantuk

B4

= BAK ada

B5

= residu keruh, OGT DC terpasang , puasa ya, muntah tidak , distensi abdomen ya .

B6

= Infus terpasang, suhu : 37 c

Tindakan = Mengobservasi vital sign dan keadaan umum, memnberikan

O2,melaksanakan advis dokter 

Tanggal 12 – 10 - 2017 Visite Dokter

:

S

= - Residu + , Sesak + , BAK + , BAB +

O

= - Gerakan nafas lemah , nafas inadekuat , - HR: 150x/mnt , RR:70x/mnt, suhu : 36,8 c - K /L / Tho / Abd / Extr : dyspnea + , retraksi +

A

= BCB / SMK, Asfeksia

P

= - O2 NCPAP 6 cmH2O FiO2 30% flow 10 l/mnt - TX lanjut

,

- TPN - OGT ASI 8x5 cc

OBSERVASI DAN TINDAKAN KEPERAWATAN  Jam 06.00 : B1

:

= sesak napas ya, RR: 64x/menit, O2 CPAP terpasang .

B2

= ND : 128 x/menit

B3

= Kes.waspada

B4

= BAK ada

B5

= BAB ada , OGT DC terpasang , puasa ya, muntah tidak , distensi abdomen tidak.

B6

= Infus terpasang, suhu : 37 c

Tindakan = Mengobservasi vital sign dan keadaan umum, memnberikan O2,melaksanakan advis dokter  Jam 12.00 : B1

= Sesak napas masih, RR: 58x/menit, O2 NCPAP .

B2

= ND : 128 x/menit

B3

= Kes.waspada

B4

= BAK ada

B5

= BAB ada , OGT TF , muntah tidak

B6

= Infus terpasang, suhu : 37 c

Tindakan = Mengobservasi vital sign dan keadaan umum, memberikan O2,melaksanakan advis dokter  Jam 18.00 : B1

= Sesak napas masih, RR: 58x/menit, O2 NCPAP masih terpasang

B2

= ND : 128 x/menit

B3

= Kes.waspada

B4

= BAK ada

B5

= BAB ada , OGT TF , muntah tidak , distensi abdomen tidak .

B6

= Infus terpasang, suhu : 37 c

Tindakan = Mengobservasi vital sign dan keadaan umum, memnberikan O2,melaksanakan advis dokter



Tanggal 13 – 10 - 2017 Visite Dokter

:

S

= - Residu keruh +, residu banyak , Sesak +

O

= - Gerakan nafas lemah , nafas inadekuat , - HR: 150x/mnt , RR: 70x/mnt, suhu : 36,8 c - K /L / Tho / Abd / Extr : dyspnea +

A

= BCB / SMK, Sepsis

P

= - O2 NCPAP 7 cm H2O FiO2 30% flow 10 L/mnt - IVFD TPN - IV Meropenem 3x 120 g - IV Gentamisin 1x 20 g - IV Ranitidin 2 x 4 g - OGT DC Puasa

OBSERVASI DAN TINDAKAN KEPERAWATAN  Jam 06.00 : B1

:

= sesak napas ya, RR: 64x/menit, O2 CPAP terpasang .

B2

= ND : 128 x/menit

B3

= Kes.waspada

B4

= BAK ada

B5

= BAB ada , OGT DC terpasang , puasa ya, muntah tidak , distensi abdomen tidak.

B6

= Infus terpasang, suhu : 37 c

Tindakan = Mengobservasi vital sign dan keadaan umum ,melaksanakan advis dokter  Jam 12.00 : B1

= Sesak napas masih, RR: 58x/menit, O2 NCPAP terpasang.

B2

= ND : 128 x/menit

B3

= Kes.waspada

B4

= BAK ada

B5

= BAB ada , OGT DC , Puasa , distensi abdomen tidak, muntah tidak

B6

= Infus terpasang, suhu : 37 c

Tindakan = Mengobservasi vital sign dan keadaan umum, ,melaksanakan advis  Jam 18.00 : B1

dokter

= Sesak napas masih, RR: 58x/menit, O2 NCPAP masih terpasang

B2

= ND : 128 x/menit

B3

= Kes.waspada

B4

= BAK ada

B5

= BAB ada , OGT DC , muntah tidak , distensi tidak.

B6

= Infus terpasang, suhu : 37 c

Tindakan = Mengobservasi vital sign dan keadaan umum,melaksanakan advis Dokter



Tanggal 14 – 10 - 2017 Visite Dokter

:

S

= - Residu keruh +, Sesak + ,kembung +

O

= - Gerakan nafas lemah , nafas inadekuat , - HR: 150x/mnt , RR: 60x/mnt, suhu : 36,7 c - K /L / Tho / Abd / Extr : dyspnea +

A

= BCB / SMK, Sepsis

P

= - Tx lanjut

OBSERVASI DAN TINDAKAN KEPERAWATAN  Jam 06.00 : B1

:

= sesak napas ya, RR: 56x/menit, O2 CPAP terpasang .

B2

= ND : 120 x/menit

B3

= Kes.waspada

B4

= BAK ada

B5

= BAB ada , OGT DC terpasang , puasa ya, muntah tidak , distensi ada.

B6

= Infus terpasang, suhu : 37 c

Tindakan = Mengobservasi vital sign dan keadaan umum ,melaksanakan advis dokter  Jam 12.00 : B1

= Sesak napas masih, RR: 64 x/menit, O2 NCPAP terpasang.

B2

= ND : 130 x/menit

B3

= Kes.waspada

B4

= BAK ada

B5

= BAB ada , OGT DC , Puasa , distensi ada, muntah tidak

B6

= Infus terpasang, suhu : 37 c

Tindakan = Mengobservasi vital sign dan keadaan umum, ,melaksanakan advis  Jam 18.00 : B1

dokter

= Sesak napas masih, RR: 64 x/menit, O2 NCPAP masih terpasang

B2

= ND : 130 x/menit

B3

= Kes.waspada

B4

= BAK ada

B5

= BAB ada , OGT DC , muntah tidak , distensi ya..

B6

= Infus terpasang, suhu : 37 c

Tindakan = Mengobservasi vital sign dan keadaan umum,melaksanakan advis dokter 

Tanggal 15 – 10 - 2017 Visite Dokter

:

S

= - Residu keruh +, Sesak + ,kembung + , kuning + Kr 5

O

= - Gerakan nafas lemah , nafas inadekuat ,

- HR: 160x/mnt , RR: 70x/mnt, suhu : 37 c - Ikterik Kr 5 - Dystensi abdomen + - - dyspnea + A

= BCB / SMK, Sepsis

P

= - TX lanjut - cek Bil T/D/I , SGOT/SGPT ,DL sis, Ureum/creatinin

OBSERVASI DAN TINDAKAN KEPERAWATAN  Jam 06.00 : B1

:

= sesak napas ya, RR: 64x/menit, O2 CPAP terpasang .

B2

= ND : 128 x/menit

B3

= Kes.waspada

B4

= BAK ada

B5

= BAB ada , OGT DC terpasang , puasa ya, muntah tidak , distensi abdomen ada.

B6

= Infus terpasang, suhu : 37 c

Tindakan = Mengobservasi vital sign dan keadaan umum ,melaksanakan advis dokter  Jam 12.00 : B1

= Sesak napas masih, RR: 64x/menit, O2 NCPAP terpasang.

B2

= ND : 128 x/menit

B3

= Kes.waspada

B4

= BAK ada

B5

= BAB ada , OGT DC , Puasa , distensi abdomen ada, muntah tidak

B6

= Infus terpasang, suhu : 37 c

Tindakan = Mengobservasi vital sign dan keadaan umum, ,melaksanakan advis  Jam 18.00 : B1

dokter

= Sesak napas masih, RR: 62x/menit, O2 NCPAP masih terpasang

B2

= ND : 124 x/menit

B3

= Kes.waspada

B4

= BAK ada

B5

= BAB ada , OGT DC , muntah tidak , distensi ada.

B6

= Infus terpasang, suhu : 37 c

Tindakan = Mengobservasi vital sign dan keadaan umum,melaksanakan advis Dokter 

Tanggal 16 – 10 - 2017 Visite Dokter

:

S

= - Sesak + , kuning + Kr 3 – 4 , residu coklat, kembung +

O

= - Gerakan nafas lemah , nafas inadekuat , - HR: 150x/mnt , RR: 70x/mnt, suhu : 36,7  c - K /L / Tho / Abd / Extr : Ikterik Kr 4

Dystensi abdomen + Dyspnea + A

= BCB / SMK, Sepsis

P

= - TX lanjut - O2 mask 6 lpm

jam 17.51 lapor dr.Nurrayu SpA via HP : Bil / T/D / 21,87 Bil indirect 5,46 Advis dokter : kolestasis karena sepsis belum bisa fototerapi ,cairan naikkan 10% dari kebutuhan

OBSERVASI DAN TINDAKAN KEPERAWATAN  Jam 06.00 : B1

:

= sesak napas ya, RR: 50 x/menit, O2 terpasang .

B2

= ND : 128 x/menit

B3

= Kes.waspada

B4

= BAK ada

B5

= BAB ada , OGT DC terpasang , puasa ya, muntah tidak , distensi abdomen ada.

B6

= Infus terpasang, suhu : 37 c

Tindakan = Mengobservasi vital sign dan keadaan umum ,melaksanakan advis dokter  Jam 12.00 : B1

= Sesak napas masih, RR: 50x/menit, O2 terpasang

B2

= ND : 128 x/menit

B3

= Kes.waspada

B4

= BAK ada

B5

= BAB ada , OGT DC , Puasa , distensi abdomen tidak, muntah tdk,residu coklat

B6

= Infus terpasang, suhu : 37 c

Tindakan = Mengobservasi vital sign dan keadaan umum, ,melaksanakan advis  Jam 18.00 : B1

dokter

= Sesak napas masih, RR: 60x/menit, O2 terpasang

B2

= ND : 130 x/menit

B3

= Kes.waspada

B4

= BAK ada

B5

= BAB ada , OGT DC puasa, muntah tidak , distensi ada.

B6

= Infus terpasang, suhu : 37 c

Tindakan = Mengobservasi vital sign dan keadaan umum,melaksanakan advis dokter 

Tanggal 17 – 10 - 2017 Visite Dokter

:

S

= - Sesak + , kuning +

O

= - Gerakan nafas lemah , nafas inadekuat , - HR: 150x/mnt , RR: 30x/mnt, suhu : 36,7  c - Ikterik Kr V - K/L teraba 2 cm brc

A

= BCB / SMK, Sepsis

P

= - TX lanjut

OBSERVASI DAN TINDAKAN KEPERAWATAN  Jam 06.00 : B1

:

= sesak napas ya, RR: 60 x/menit, O2 terpasang .

B2

= ND : 132 x/menit

B3

= Kes.waspada

B4

= BAK ada

B5

= BAB ada , OGT DC terpasang , puasa ya, muntah tidak , distensi abdomen ada.

B6

= Infus terpasang, suhu : 37 c

Tindakan = Mengobservasi vital sign dan keadaan umum ,melaksanakan advis dokter  Jam 12.00 : B1

= Sesak ya, O2 masker terpasang , RR: 68x/menit.

B2

= ND : 128 x/menit

B3

= Kes.letargis

B4

= BAK ada

B5

= BAB belum , OGT DC , residu hitam ,Puasa , distensi ada, muntah Tdk.

B6

= Infus terpasang, suhu : 37 c

Tindakan = Mengobservasi vital sign dan keadaan umum, ,melaksanakan advis

dokter

 Jam 13.30 : bayi Apnea tindakan : - lakukan RJP bayi  Jam 14.00 : Apnea masih DJ < 100x/mnt  Tindakan : - RJP bayi + VTP - KIE keluarga keadaan bayi  Jam 14.20 : DJ - , Bayi meninggal dihadapan perawat dan keluarga  Tindakan : - RJP bayi dihentikan -

Aff infus dan OGT

-

Melakukan perawatan jenazah