Atlante Leucemie

LEUCEMIAS AGUDAS LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA, MÍNIMAMENTE DIFERENCIADA (MO) LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA SIN MADURACIÓN (M1) LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA CON MADURACIÓN (M2) LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA CON MADURACIÓN CON T(8;21) LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA AGUDA (M3) •TIPO HIPERGRANULAR •TIPO MICROGRANULAR LEUCEMIA MIELOMONOCÍTICA AGUDA (M4) LEUCEMIA MIELOMONOCÍTICA AGUDA CON AUMENTO DE EOSINÓFILOS EN MÉDULA (M4E0) LEUCEMIA MONOCÍTICA AGUDA (M5) •LEUCEMIA MONOBLÁSTICA AGUDA (M5A) •LEUCEMIA MONOCÍTICA AGUDA CON MADURACIÓN (M5B) ERITROLEUCEMIA •MIELOIDE/ERITROIDE (M6A) •ERITROIDE PURA (M6B) LEUCEMIA MEGACARIOBLÁSTICA AGUDA (M7)

CLINICA:

LOS SÍNTOMAS Y SIGNOS INICIALES MÁS FRECUENTES SON LOS SECUNDARIOS A LA INFILTRACIÓN MEDULAR: -S. ANÉMICO: DE VARIABLE INTENSIDAD SEGÚN EL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO, LA CIFRA DE HEMOGLOBINA Y LA EDAD DEL PACIENTE. -S. HEMORRÁGICO: ESPONTÁNEO SI LA CIFRA DE PLAQUETAS ES MENOR DE 20 X 109 /L; EN FORMA DE DIÁTESIS HEMORRÁGICA DE CUALQUIER LOCALIZACIÓN (PÚRPURA, EPISTAXIS, HEMATURIA, ETC). -S. FEBRIL: EN DEPENDENCIA DE LA NEUTROPENIA, GENERALMENTE CON TEMPERATURA NO MUY ELEVADA Y SIN FOCO APARENTE.

LA LMA-M3 SUELE CURSAR CON UN SÍNDROME DE COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID) CON INTENSA HIPERFIBRINOLISIS. EN LAS LMA-M4 Y M5 PUEDEN APARECER "LEUCÉMIDES" DÉRMICAS ROSÁCEOPURPÚRICAS (20-35% DE LOS CASOS) E HIPERTROFIA AMIGDALAR O GINGIVAL.

LABORATORIO:

LABORATORIO:  PRÁCTICAMENTE SIEMPRE EXISTE ANEMIA Y TROMBOPENIA EN EL HEMOGRAMA, A VECES CON CIFRAS EXTREMAS (ANEMIA NORMOCÍTICA, NORMOCRÓNICA E HIPORREGENERATIVA).  APROXIMADAMENTE LA MITAD DE LOS PACIENTES PRESENTAN CIFRAS LEUCOCITARIAS CON NEUTRÓFILOS < 10 X 109 /L CON HIPOLOBULACIÓN, HIPOSEGMENTACIÓN U OTRAS ALTERACIONES DISPLÁSICAS.

 LAS CELULAS BLÁSTICAS COMPRENDEN DESDE EL 5 AL 95% DEL TOTAL LEUCOCITARIO Y ESTÁN PRESENTES EN EL 80-85% DE LOS PACIENTES, EXISTIENDO FORMAS PAUCITOBLÁSTICAS (LEUCEMIA OLIGOBLÁSTICA).

 ASPIRADO DE MÉDULA ÓSEA SE OBSERVA UNA INFILTRACIÓN MONOMORFA CELULAR, CON "HIATO LEUCÉMICO" (SIN DIFERENCIACIÓN HACIA ESTADIOS POSTERIORES) QUE TIENE DIFERENTE ASPECTO SEGÚN LA VARIEDAD CITOLÓGICA DE LMA. SUS CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS (BASTONES DE AUER, ASTILLAS CITOPLÁSMICAS, ETC.), JUNTO CON LA REACTIVIDAD CITOQUÍMICA Y LA APLICACIÓN DE ANTICUERPOS MONOCLONALES, CLASIFICAN LA LMA DENTRO DE LAS DIFERENTES VARIEDADES DE LA CLASIFICACIÓN FAB.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:  LAS REACCIONES LEUCEMOIDES Y LAS PANCITOPENIAS NO LEUCÉMICAS NO PRESENTAN BLASTOS LEUCÉMICOS EN MÉDULA ÓSEA.  EN LAS MÉDULAS HIPOPLÁSICAS ES DIFÍCIL DIFERENCIAR ENTRE LEUCEMIA AGUDA, ANEMIA APLÁSICA Y PRELEUCEMIA, REQUIRIENDO TODA LA BATERÍA DIAGNÓSTICA DISPONIBLE Y LA REALIZACIÓN DE BIOPSIA ÓSEA PARA LLEGAR AL DIAGNÓSTICO DE CERTEZA.  EN LAS RECUPERACIONES MEDULARES DE AGRANULOCITOSIS (YATROGÉNICA O INFECCIOSA) SE OBSERVA UNA GRAN PROLIFERACIÓN PROMIELOCITARIA EN MÉDULA QUE SE RESUELVE ESPONTÁNEAMENTE (PSEUDOLEUCEMIA).

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA MÍNIMAMENTE DIFERENCIADA (LMA-M0)

 LMA SIN EVIDENCIA DE DIFERENCIACIÓN MIELOIDE POR MORFOLOGÍA O CITOQUÍMICA. LA NATURALEZA MIELOIDE DE LOS BLASTOS SE DEMUESTRA MEDIANTE MARCADORES INMUNOLÓGICOS Y/O ESTUDIOS ULTRAESTRUCTURALES INCLUYENDO CITOQUÍMICA ULTRAESTRUCTURAL. MORFOLOGÍA Y CITOQUÍMICA  BLASTOS DE MEDIANO TAMAÑO, CROMATINA DISPERSA, NÚCLEO REDONDO O LIGERAMENTE INDENTADO CON UNO O DOS NUCLÉOLOS. CITOPLASMA AGRANULAR CON BASOFILIA VARIABLE. MÁS RARAMENTE PRESENTAN MORFOLOGÍA SIMILAR A UN LINFOBLASTO.  MIELOPEROXIDASA (MPO), SUDÁN NEGRO ESTERASA CLOROACETATO NEGATIVAS.

B

(SNB)

Y

INMUNOFENOTIPO  CD13, 33 Y/O ANTI-MPO +, CD3,22,79ª - ; CD34, HLA-DR + ; CD11B,14 +/-. TDT + (33%). GENÉTICA  NO ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS.

LMA MO

LMA M1

 LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA CON MADURACIÓN (LMA-M1)  CARACTERIZADA POR UN ALTO PORCENTAJE DE BLASTOS EN MÉDULA ÓSEA SIN EVIDENCIA DE MADURACIÓN. EN EL TIPO I Y II CONSTITUYEN MÁS DEL 90% DE LAS CÉLULAS NO ERITROIDES. MORFOLOGÍA Y CITOQUÍMICA  LA MAYORÍA PRESENTAN MIELOBLASOS TÍPICOS CON GRANULACIÓN AZUROFÍLICA Y/O PRESENCIA DE BASTONES DE AUER Y MPO O SNB POSITIVAS. EN MENOS CASOS LOS BLASTOS PARECEN LINFOBLASTOS SIN GRÁNULOS AZURÓFILOS; LA MPO Y EL SNB ESTÁN PRESENTES AL MENOS EN MÁS DEL 3% DE LAS CÉLULAS. INMUNOFENOTIPO  AL MENOS DOS MARCADORES MIELOMONOCÍTICOS (CD13, 33, W65 Y/O 1 17) Y OTROS MARCADORES SIN ESPECIFICIDAD MIELOIDE (HLA-DR, CD34, CD7,CD4, CD15,CD11B, CD11C). GENÉTICA  NO ANORMALIDADES CONOCIDAS.

CROMOSÓMICAS

ESPECÍFICAS

LAM-M1: INFILTRACIÓN MIELOBLÁSTICA (M1)

LAM-M1: Mieloblasto indiferenciado

LMA M2

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA CON MADURACIÓN (LMA-M2) Subtipos: LMA-M2 con t(8;21); LMA-M2-baso. 

La LMA-M2 se define por la presencia de ³ 30% de blastos en sangre con ³ 10% de neutrófilos maduros. Los monocitos son £ 20% de las células de la médula ósea. En la médula se observan promielocitos, mielocitos y neutrófilos maduros con un grado variable de displasia.



La LMA-M2 es el tipo morfológico que se asocia predominantemente con la t(8;21) y es más frecuente en niños que en adultos; se han descrito algunos casos también con t(8;21) en la LMA-M1 o la LMA-M4.

GENÉTICA   

Translocación t (8;21) (q22;q22) afectando a los genes LMA1 y ETO. Algunos casos de LMA-M2 tienen reordenamiento para LMA1 y ETO y son citogéneticamente negativos para la translocación t(8;21). LMA M2-baso/12p y t(6;9) (p23;q34)/M2/M4/SMD

LAS DELECCIONES Y TRANSLOCACIONES AFECTANDO AL CROMOSOMA 12 P, BANDA 1113, TALES COMO DEL(12)(P11P13) SE ASOCIAN A LMA-M2 O M4 CON BASOFILIA. T(6;9) (P21--22;Q34), SE ASOCIA A LA LMA-M2 O M4 (O SÍNDROME MIELODISPLÁSICO SMD) CON AUMENTO DE BASÓFILOS EN MÉDULA ÓSEA. LA TRANSLOCACIÓN T(6;9) (Q23;Q24) DA LUGAR A LA FORMACIÓN DE UN GEN QUIMÉRICO DE FUSIÓN: DEK Y CAN. INMUNOFENOTIPO CD19 +, TDT +.

LAM-M2: INFILTRACIÓN MIELOBLÁSTICA (M2)

LAM-M2: MIELOBLASTO DIFERENCIADO

LAM-M2: INFILTRACIÓN MIELOBLÁSTICA CON TINCIÓN MIELOPEROXIDASA POSITIVA

LMA M2

LMA M3

LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA AGUDA (LMAM3)  DEFINICIÓN  LMA CON PROLIFERACIÓN PROMIELOCITOS ANORMALES.

DE

BLASTOS

Y

 MORFOLOGÍA Y CITOQUÍMICA  PROMIELOCITOS HIPERGRANULARES CON NÚCLEO RENIFORME O BILOBADO Y CITOPLASMA DENSO CON GRÁNULOS AZURÓFILOS. EL PORCENTAJE DE BLASTOS PUEDE SER INFERIOR AL 30%. MPO INTENSAMENTE POSITIVA. DOS SUBTIPOS:  LMA-M3 HIPERGRANULAR  LMA-M3 MICROGRANULAR

LAM-M3: Mieloblastos diferenciados y promielocitos

LAM-M4: INFILTRACIÓN MIELOMONOBLÁSTICA MIXTA



LEUCEMIA MIELOMONOCÍTICA AGUDA (LMA-M4)

 SUBTIPOS: LMA-M4EO DEFINICIÓN 

PROLIFERACIÓN DE PRECURSORES DE NEUTRÓFILOS Y MONOCITOS. EL DIAGNÓSTICO Y LA DIFERENCIACIÓN DE LA LMA-M4 DE LA LMA-M2 Y LA LMAM5B REQUIERE LA EVALUACIÓN DE SANGRE PERIFÉRICA Y DE ASPIRADOS MEDULARES.



LA MÉDULA ÓSEA CONTIENE ³ 30% DE BLASTOS; LOS MONOCITOS Y PRECURSORES DE LOS MONOCITOS SON ³ 20%.. UN ELEVADO PORCENTAJE DE MONOCITOS PUEDEN ESTAR PRESENTES EN SANGRE PERIFÉRICA >5X109/L.

MORFOLOGÍA Y CITOQUÍMICA 

NO SIEMPRE PUEDEN DISTINGUIRSE LOS MONOCITOS Y PROMONOCITOS. EL CRITERIO CITOQUÍMICO PARA DETERMINAR LA DIFERENCIACIÓN MONOCITOIDE ES LA PRESENCIA DE ACTIVIDAD ESTERASA NO ESPECÍFICA.

INMUNOFENOTIPO 

NO HAY MARCADORES ESPECÍFICOS PARA DIFERENCIACIÓN DE LÍNEA MONOCÍTICA. LA COMBINACIÓN DE LOS SIGUIENTES MARCADORES ES UN BUEN INDICADOR: CD14,15,4, 11B, 11C, 13 Y 33 +.

LAM-M4: Tinción mieloperoxidasa (positiva en serie mieloide y negativa en serie monocítica)

LAM-M4: TINCIÓN A – NAFTILACETATOESTERASA (POSITIVA EN SERIE MONOCÍTICA Y NEGATIVA EN MIELOBLASTOS)

LMA M5

LEUCEMIA MONOCÍTICA AGUDA (LMA-M5) DEFINICIÓN  80% O MÁS DE LAS CÉLULAS SON DE LA LÍNEA MONOCÍTICA, INCLUYENDO MONOBLASTOS, PROMONOCITOS, MONOCITOS. PUEDE HABER UN COMPONENTE MENOR DE NEUTRÓFILOS. LA LMA SE DIVIDE EN 2 TIPOS: M5A (MÁS DEL 80% DE MONOCITOS O MONOBLASTOS EN LA M.O.) Y M5B (MENOS DEL 80% SON MONOBLASTOS Y LA CÉLULA QUE PREDOMINA SON LOS PROMONOCITOS).

MORFOLOGÍA Y CITOQUÍMICA  MONOBLASTOS: CÉLULAS GRANDES, CITOPLASMA ABUNDANTE BASOFÍLICO, CON ALGUNOS GRÁNULOS AZUROFÍLICOS Y VACUOLAS. NÚCLEO REDONDO, CROMATINA LAXA Y UNO O MÁS NUCLÉOLOS GRANDES.  PROMONOCITOS: NÚCLEO MÁS IRREGULAR Y LIGERAMENTE CONVOLUTO; CITOPLASMA GENERALMENTE MENOS BASOFÍLICO; OCASIONALES GRÁNULOS GRANDES AZURÓFILOS. LOS BASTONES DE AUER SON RAROS EN LA LMA5 Y CUANDO SE VEN ESTÁN EN CÉLULAS QUE SE IDENTIFICAN COMO MIELOBLASTOS.

 EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS LOS MONOBLASTOS Y PROMONOCITOS MUESTRAN ACTIVIDAD ESTERASA NO ESPECÍFICA INTENSAMENTE POSITIVA. EN EL 10-20% DE LOS CASOS, MÁS FRECUENTEMENTE EN LA M5A, LA REACCIÓN NO ESPECÍFICA ES NEGATIVA O MUY DÉBILMENTE POSITIVA.

INMUNOFENOTIPO  NO HAY MARCADORES ESPECÍFICOS PARA LA LÍNEA MONOCÍTICA. SIN EMBARGO SON INDICADORES DE DIFERENCIACIÓN MONOCÍTICA LA EXPRESIÓN DE: CD14,15,4,11B, 11C, Y CD68, JUNTO A CD13 Y CD33.

LAM-M5: Infiltración monoblástica

LAM-M5: Monoblastos circulantes

LAM-M5: Tinción a -naftilacetatoesterasa (On INtensa positividad monoblástica)

LMA M6

 LEUCEMIA ERITROIDE AGUDA

 LMA M6A: PRESENCIA DE MÁS DEL 50% DE LAS CÉLULAS EN M.O. SON PRECURSORES ERITROIDES Y ³ 30% DE MIELOBLASTOS EN LA POBLACIÓN NO ERITROIDE.

 LMA M6B: PROLIFERACIÓN NEOPLÁSICA DE CÉLULAS INMADURAS CASI EXCLUSIVAMENTE DE LA LÍNEA ERITROIDE (MÁS DEL 80%) SIN EVIDENCIA DE COMPONENTE MIELOBLÁSTICO SIGNIFICATIVO.

MORFOLOGÍA Y CITOQUÍMICA

 LMA-M6A: PRECURSORES ERITROIDES EN TODOS LOS ESTADIOS FRECUENTEMENTE CON TENDENCIA A LA INMADUREZ. BLASTOS SIMILARES A MIELOBLASTOS. PAS + EN PRECURSORES ERITROIDES.  LMA-M6B: CON O SIN CARACTERÍSTICAS DE DIFERENCIACIÓN ERITROIDE. DISERITROPOYESIS MARCADA. NORMOBLASTEMIA.

INMUNOFENOTIPO  LMA- M6A: CD13 +, CD33 +, ANTI-MPO +, CD34 +/-, HLA-DR II +/-.  LMAM6B: LOS CASOS MÁS DIFERENCIADOS PUEDEN MOSTRAR GLICOFORINA A Y HEMOGLOBINA A Y NEGATIVIDAD PARA MARCADORES MIELOIDES. LOS BLASTOS A MENUDO SON NEGATIVOS PARA HLA-DR II Y CD34. LAS FORMAS MÁS INMADURAS SON NEGATIVAS PARA ANTI-GLICOFORINA A O DÉBILMENTE POSITIVA EN UNA MINORÍA DE BLASTOS.

LAM-M6: BLASTOS ERITROIDES CON CLASMATOSIS

LMA M7

LEUCEMIA MEGACARIOBLÁSTICA AGUDA  DEFINICIÓN  ³ 30% DE BLASTOS DE LA LÍNEA MEGACARIOCÍTICA EN MÉDULA ÓSEA Y/O SANGRE. MORFOLOGÍA Y CITOQUÍMICA  SANGRE PERIFÉRICA: BLASTOS DE MEDIANO A GRAN TAMAÑO, CON NÚCLEO REDONDO, O INDENTADO CON 1-3 NUCLÉOLOS. CITOPLASMA BASOFÍLICO, A MENUDO AGRANULAR CON PSEUDÓPODOS PROMINENTES.  MÉDULA ÓSEA: VARIABLE DESDE CASOS CON UNA POBLACIÓN UNIFORME DE BLASTOS POBREMENTE DIFERENCIADOS A UNA MEZCLA DE BLASTOS Y MEGACARIOCITOS DISPLÁSICOS MADURANDO. FIBROSIS RETÍCULÍNICA VARIABLE.  SNB Y MPO SON NEGATIVAS. PAS, FOSFATASA ÁCIDA Y ESTERASA NO ESPECÍFICA POSITIVAS.

INMUNOFENOTIPO  MARCADORES LINFOIDES, TDT, CD34, HLA-IIDR NEGATIVOS.  EXPRESIÓN DE UNO O MÁS PLAQUETARIAS: CD41, CD42, Y/O CD61.

GLICOPROTEÍNAS

 MARCADORES MIELOIDES CD13 Y 33 + (33%); MPO -.  EN M.O. BLASTOS Y MEGACARIOCITOS SON FACTOR VIII +. GENÉTICA  VARIAS ANORMALIDADES GENÉTICAS DESCRITAS EN ADULTOS, TALES COMO INV(3)(Q21;Q26). EN NIÑOS, PARTICULARMENTE EN MENORES DE 1 AÑO, PUEDE HABER T(1;22)(P13;Q13) CON RASGOS CLÍNICOS DISTINTIVOS.

LAM-M7: Micromegacarioblastos

REFERENCIAS  http://www.conganat.org/linfo.tortosa/co nf/cap5/laguda.htm#LMA-M5A  http://www.hematologica.pl/MenuEnglish /menuFrame1.htm