Asuhan Keperawatan Tbp.docx

ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus : TBP (Tuberkulosis Paru)

Tgl: Rumah Sakit

Nilai:

Paraf CI+stempel

Tgl:

Nilai:

Rata-rata:

Paraf dosen

Bhayangkara Sartika Asih Bandung

A. Pengkajian 1. Biodata a. Nama

: Ny. W

b. Usia

: 52 th

c. Alamat

: Taman Cibaduyut Indah Blok D115 RT/RW 07/16 Kel. Cangkuang Kulon, Bandung

d. Jenis kelamin

: Perempuan

e. Pendidikan

: SMA

f.

: Islam

Agama

g. Suku bangsa

: Sunda/Indonesia

h. Ruang rawat

: Langlangbuana

i.

Tgl masuk dirawat

: 09/09/2018

j.

Tanggal pengkajian

: 15/09/2018

k. No. RM

: 00.196.179

l.

: TBP (Tuberkulosis Paru)

Diagnosa medis

2. Biodata Keluarga a. Nama

: Tn. J

b. Umur

: 59 th

c. Pendidikan

: SLTA

d. Pekerjaan

: Pensiun PNS

e. Hubungan dengan klien : Suami

B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan utama a. Saat masuk rumah sakit : Klien mengeluh nyeri perut bagian kanan b. Saat pengkajian

: Sesak napas

2. Riwayat penyakit sekarang P: Klien mengeluh sesak napas, sesak bertambah berat jika alat bantu napas dilepas Q: Klien bernapas lebih dalam R: Sesak terasa di area lapang dada S: Skala 4 (0 – 10) T: Sesak dirasakan terus menerus 3. Riwayat kesehatan masa lalu Klien memliki riwayat hipertensi, stroke sejak 2010 dan gagal ginjal sejak Februari 2018. 4. Riwayat alergi Klien memiliki riwayat alergi obat antibiotik – amoxilin. 5. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga klien ada yang memiliki riwayat hipertensi. 6. Data genogram

C. Pengkajian Fisik 1. Keadaan umum Kesadaran

: Sakit berat : Compos mentis GCS 15 (E4, V5, M6)

2. Orientasi

: Klien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik

3. Tanda-tanda vital a. Temperatur

: 35,9℃

b. Denyut nadi

: 40x/menit

c. Respirasi

: 24x/menit

d. Tekanan darah

: 140/90 mmHg

e. Skala nyeri

:

0

1

Tidak nyeri

2

3

Nyeri ringan

4. BB

: 35 kg

5. TB

: 150 cm

4

5

6

Nyeri sedang

7

8

9

Nyeri berat terkontrol

Pemeriksaan Fisik 1. Sistem Pernafasan a. Inspeksi Dyspnea (+) Pernafasan cuping hidung (+) Memakai alat bantu napas (simple mask) dengan O2 6 – 8 lpm Bentuk dada simetris b. Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan Pergerakan dada seimbang antara kiri dan kanan c. Perkusi Suara perkusi jaringan sonor d. Auskultasi Tidak terdapat suara tambahan 2. Sistem Kardiovaskuler a. Inspeksi Konjungtiva tampak pucat Kulit tampak pucat Nadi: 40 x/menit Suhu: 35,9℃ CRT <2 detik

10

Nyeri berat tidak terkontrol

b. Palpasi Tidak ada nyeri Tidak ada pembengkakan c. Perkusi Suara perkusi jaringan dullness d. Auskultasi Tidak terdapat suara tambahan 3. Sistem pencernaan a. Inspeksi Tidak ada mual dan muntah Sklera tidak ikterik Mukosa lembab Lidah tampak pucat Tidak ada ulkus b. Palpasi Ada reflek menelan Tidak terdapat nyeri tekan c. Perkusi Suara perkusi jaringan timpani d. Auskultasi Bising usus 11 x/menit

4. Sistem Panca Indera a. Penglihatan Tidak memiliki masalah b. Penghidu Tidak memiliki masalah c. Pendengaran Tidak memiliki masalah d. Pengecapan Tidak memiliki masalah

D. Data Biologis Pola kehidupan sehari-hari Pola kehidupan sehari-hari

Sebelum sakit

Sesudah sakit

3 x/hari

3 x/hari

Intake Nutrisi -

Frekuensi

-

Jenis

Nasi, sayur, lauk dan buah

Nasi, sayur, lauk

-

Porsi

1 porsi

½ - ¾ porsi

-

Pantangan

Daging merah dan durian

Buah berkalium ↑, makanan berminyak, makanan instan

-

Keluhan

-

-

8 gelas/hari

500 ml/hari

Air putih dan the manis

Air putih

Intake Cairan -

Frekuensi

-

Jenis

-

Pantangan

-

-

-

Keluhan

-

-

1 x/hari

Belum eliminasi fecal dalam

Eliminasi Fecal -

Frekuensi

seminggu terakhir -

Konsistensi

Lembek

Keras

-

-

3 x/hari (jumlah urin sedikit)

800 cc dalam 3 hari

Kuning jernih

Kuning pekat sedikit

Keluhan

Eliminasi Urine -

Frekuensi

-

Warna

kemerahan -

Keluhan

-

-

Istirahat dan Tidur -

Kuantitas

Tidur siang 1 – 2 jam

Tidur siang – jam

Tidur malam 6 jam

Tidur malam tiap 1 – 2 jam

-

Kualitas

Baik

Tidak nyenyak

-

Keluhan

-

Klien gelisah

Personal Hygiene -

Mandi

-

Keramas

2 x/hari

1 x/hari

2 hari sekali

Belum keramas selama klien dirawat

-

Gosok gigi

2x/hari

Belum gosok gigi selama klien dirawat

-

Kebersihan kuku

-

Keluhan

1 x/minggu

1 x/minggu

-

-

1 x/minggu

-

-

-

Pola Aktivitas -

Olah raga

-

Rekreasi/refreshing

E. Data Psikologis 1. Status Emosi a. Perasaan hari ini : Saat pengkajian klien tampak tidak berdaya. b. Ekspresi emosi

:

Selama interaksi ekspresi emosi klien stabil dan tenang. c. Afek

:

Afek klien tampak datar. 2. Konsep Diri a. Gambaran diri Klien mengatakan tidak bisa apa-apa karena sulit untuk memenuhi kebutuhan diri sendiri dan selalu dibantu suami. b. Identitas Klien merupakan istri dan orang tua dalam keluarganya. c. Peran Klien menjalankan perannya sebagai istri. d. Ideal diri Klien berharap ingin cepat sembuh atau setidaknya kondisi kesehatannya membaik. e. Harga diri Klien

menerima

kesembuhannya.

kondisi

kesehatan

yang

dialaminya

dan

berharap

atas

F. Data Sosial 1. Hubungan sosial a. Orang yang berarti Klien mengatakan bahwa suami dan keluarganya adalah orang yang berarti bagi klien. b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat Klien

selalu

istirahat

di

rumah

sehingga

tidak

mengikuti

kegiatan

kelompok/masyarakat. c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Klien kesulitan berhubungan/berkomunikasi dengan orang lain karena klien selalu diam di rumah. Selama dirawat klien tidak berhubungan dengan orang lain selain suaminya. 2. Cara komunikasi Selama pengkajian klien agak sulit berkomunikasi karena klien kesulitan berbicara akibat sesak yang dirasakan. 3. Faktor sosial budaya Klien mempercayakan pengobatan penyakitnya pada tenaga medis.

G. Data Spiritual 1. Nilai dan keyakinan Klien beragama islam. 2. Kegiatan ibadah Klien selalu beribadah dan berdo’a kepada Allah SWT untuk kesembuhannya. 3. Hambatan/kesulitan dalam kegiatan spiritual Klien melakukan kegiatan ibadah hanya di tempat tidur. H. Data Pengetahuan 1. Pengetahuan tentang masalah yang dihadapi Klien dan keluarga mengetahui dan memahami masalah yang dihadapinya. 2. Pengetahuan tentang cara menyelesaikan masalah Klien dan keluarga mengetahui cara menyelesaikan masalah dan mengandalkan medis dalam pengobatan klien.

I.

Terapi Medis

1. Obat-obatan : No. 1.

Nama Obat Furosemide

Dosis 3 x 60mg

Cara

Tujuan Pemberian

Pemberian

dan Rasional

Intravena

Untuk mengatasi penumpukan cairan dan pembengkakan pada tubuh dengan membuang cairan atau garam berlebih dari dalam tubuh melalui urin

2.

Bicarbonate

3 x 1 tab (500mg)

Per oral

Untuk menurunkan kadar asam darah, pH urin yang terlalu asam dan asam lambung

3.

Asam folat

1 x 1 tab (5mg)

Per oral

Untuk mengatasi kekurangan asam folat dan kekurangan sel darah merah

4.

Captopril

3 x 1 tab (50mg)

Per oral

Untuk menurunkan tekanan darah/mengobati tekanan darah tinggi (hipertensi)

5.

Bisoprolol

1 x 5mg

Per oral

Untuk mengobati hipertensi sebagai monoterapi atau dikombinasikan dengan antihipertensi lain

6.

Gemfibrozil

1 x 1 tab (300mg)

Per oral

Untuk menurunkan trigliserida dan menaikkan kolesterol LDL

2. Cairan

:

No. 1.

Jml

Cara

Tujuan Pemberian

Kebutuhan

Pemberian

dan Rasional

Asnet (7 tpm)

Infus

Nama Cairan NaCl

Untuk memenuhi kebutuhan cairan dan mengembalikan keseimbangan cairan tubuh

J. Data Penunjang (LAB, X-Ray, USG, CT SCAN, dll) Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Interpretasi

10.5

12 – 18

g/dl

12.500

4000 – 10000

/mm3

Hematokrit

32

37 – 48

%

Trombosit

269.000

150000 – 400000

/mm3

BSE/LED

47/89

0 – 20

mm/jam

Ureum

52

20 – 40

mg/dl

Kreatinin

2.7

0.3 – 1.5

mg/dl

SGPT

13

<32

U/L

GDS (Gula Darah Sewaktu)

106

<150

mg/dl

Natrium

136,18

138 – 145

mg/dl

Kalium

4,33

3.7 – 5.1

mg/dl

Cholesterol Total

166

<200

mg/dl

HDL Cholesterol

39

>35

mg/dl

Hematologi/Pemeriksaan Darah Hemoglobin Lekosit

Kimia

Elektrolit

LDL Cholesterol

74

<155

mg/dl

Trigliserida

264

<150

mg/dl

Asam urat

6,1

4.7 – 7

mg/dl

K. Asuhan Keperawatan 1. Analisa Data No, 1.

Data Menyimpang DS: Klien mengeluh sesak napas

Etiologi (Pathway)

Masalah

Droplet/udara mengandung

Gangguan Pertukaran

M. tuberkculosis

Gas

↓ Terhirup melalui sal.

DO: Dyspnea (+) Pernapasan cuping hidung (+) RR: 24 x/menit Memakai simple mask

pernafasan → masuk ke paru ↓ Peradangan pada alveoli ↓ Tuberkel ↓

dengan O2 6 tpm

Infeksi primer pada alveoli

Bradikardi (Nadi:

↓

40x/menit)

Mengalami perkejuan ↓ Kalsifikasi ↓ Mengganggu perfusi & difusi O2 ↓ Suplai O2 berkurang ↓ Gangguan pertukaran gas

2.

DS:

Reaksi infeksi/inflamasi,

Klien mengeluh

kavitas dan merusak

badannya lemas

parenkim paru

Intoleransi aktivitas

↓ DO:

Reaksi sistematis

Klien tampak lemas

↓

Klien tampak hanya

Kelemahan

berbaring di tempat

↓

tidur dan tidak bergerak

Intoleransi aktivitas

dari posisinya Kekuatan otot skala 0/5

2. Diagnosa Keperawatan (berdasarkan prioritas) a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan infeksi primer pada alveoli b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan reaksi sistematis pada penyakit TB Paru yang menyebabkan kelemahan 3. Rencana Tindakan Keperawatan NO. 1.

PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

Gangguan

Setelah dilakukan

pertukaran gas

tindakan perawatan

-Mengkaji suara

Untuk mengetahui

berhubungan dengan

selama 3x24jam

paru; frekuensi

perkembangan

infeksi primer pada

gangguan

napas,

kondisi klien

alveoli ditandai

pertukaran gas

kedalaman, dan

dengan

dapat diatasi

usaha napas;

DS:

dengan kriteria hasil:

dan produksi

Klien mengeluh

Tujuan jangka

sputum sebagai

sesak napas

pendek

indokator

- Respirasi rate

keefektifan

DO: Dyspnea (+) RR: 24 x/menit

menurun - Dyspnea berkurang

Mandiri:

penggunaan alat penunjang

Memakai simple

Tujuan jangka

-Pantau saturasi

Untuk mengetahui

mask dengan O2

panjang

oksigen dengan

perkembangan

3 -5 tpm

- Pertukaran gas

oksimeter nadi

SpO2 pada klien

Bradikardi (Nadi: 40x/menit)

tidak terganggu - Tanda-tanda vital normal - Tidak

-Pantau hasil gas darah -Pantau kadar

Untuk mengetahui

elektrolit

perkembangan

menggunakan alat

kadar elektrolit

bantu nafas

pada tubuh klien -Pantau status

Untuk mengetahui

mental

perkembangan keadaan dan kesadaran klien

-Peningkatan

Untuk

frekuensi

mengobservasi

pemantauan

tingkat kesadaran

pada saat pasien

klien agar dapat

tampak

segera diberikan

somnolen

pengobatan

-Observasi

Untuk menghindari

terhadap

terjadinya sianosis

sianosis,

pada klien

terutama membran mukosa mulut -Identifikasi

Untuk mengetahui

kebutuhan

jumlah kebutuhan

pasien terhadap

oksigen yang

pemasangan

dibutuhkan klien

jalan napas actual atau potensial

Kolaborasi:

Untuk bekerja

-Konsultasikan

sama dalam hal

dengan dokter

pemenuhan

tentang

kebutuhan iksigen

pentingnya

pada klien

penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan kondisi pasien

Untuk bekerja

-Laporkan

sama dalam

perubahan pada

memberi tindakan

data pengkajian

lanjutan pada klien

terkait (misalnya sensorium pasien, suara napas, pola napas, analisis GDA, sputum, efek obat)

Untuk memenuhi

-Berikan obat

terapi pengobatan

yang diresepkan

klien Untuk memenuhi

-Berikan oksigen

kebutuhan oksigen

melalui

klien

nasal/simple mask/RM/NRM 2.

Intoleransi aktivitas

Setelah dilakukan

berhubungan dengan

tindakan perawatan

-Kaji tingkat

Untuk mengetahui

reaksi sistematis

selama 3x24jam

kemampuan

kemampuan klien

pada penyakit TB

intoleransi aktivitas

pasien untuk

dalam mobilisasi

Paru yang

Mandiri:

merubah posisi

menyebabkan

dapat diatasi

atau berpindah

kelemahan ditandai

dengan kriteria hasil:

dari tempat tidur

dengan

Tujuan jangka

-Memberi

Untuk membantu

DS:

pendek

anjuran tentang

klien dan keluarga

bantuan dalam

dalam memenuhi

stabil dengan alat

aktivitas

kebutuhan

bantu

perawatan diri

perawatan diri

pada klien dan

klien

Klien mengeluh badannya lemas

DO:

- Saturasi oksigen

- Frekuensi

Klien tampak lemas

pernapasan

keluarga

Klien tampak hanya

normal dengan

-Memberi rasa

Untuk

berbaring di tempat

alat bantu

keamanan pada

menciptakan rasa

tidur dan tidak

Tujuan jangka

klien

aman bagi klien

bergerak dari

panjang

-Kaji respon

Untuk mengetahui

emosi, sosial,

perasaan klien

dan spiritual

terhadap aktivitas

posisinya Kekuatan otot skala 0/5

- Kekuatan otot meningkat - Mampu

terhadap

melakukan

aktivitas

aktivitas

-Pantau respon

Untuk mengetahui

perawatan diri

kardiorespiratori

perkembangan

secara mandiri

(dyspnea,

respon

dengan atau

frekuensi napas,

kardiorespiratori

tanpa alat bantu

nadi)

klien

-Pantau respon

Untuk mengetahui

stabil tanpa alat

oksigen klien

perkembangan

bantu

(frekuensi napas, respon oksigen

- Saturasi oksigen

- Frekuensi pernapasan

nadi saturasi

klien

oksigen)

normal tanpa alat bantu

Kolaborasi: -Berikan

Untuk memberikan

pengobatan

terapi obat nyeri

nyeri sebelum

pada klien

aktivitas

-Kolaborasikan

Untuk latihan

dengan ahli

ketahanan klien

terapi okupasi, fisik

4. Implementasi dan Evaluasi NO, 1.

DX. KEP Gangguan pertukaran gas

WAKTU DAN TANGGAL

IMPLEMENTASI

EVALUASI

15/09/2018 15.00

Melakukan

S: Klien

berhubungan

pengkajian dan

mengeluh

dengan infeksi

pemeriksaan

sesak napas

primer pada

umum pada Ny.

alveoli

W

bedrest

Memantau

RR:

saturasi O2

24x/menit

dengan oksimeter

Terpasang

nadi (SpO2 98%)

simple mask

Melakukan

dengan O2

kolaborasi

6lpm

dengan

Bradikardi

memberikan

(40x/menit)

17.00

20.00

21.30

O: Klien

terapi obat

A: Masalah

furosemide

belum

melalui intravena

teratasi

Memberikan cairan infus NaCl

P: Lanjutkan intervensi

asnet (7tpm) 2.

Intoleransi aktivitas

15/09/2018 15.00

Melakukan

S: Klien

berhubungan

pengkajian dan

mengeluh

dengan reaksi

pemeriksaan

badannya

sistematis pada

lemas

TTD & NAMA PERAWAT

penyakit TB

umum pada Ny.

Paru yang

W

bedrest

Memasang bed

RR:

plang pada

24x/menit

tempat tidur klien

N: 40x/menit

menyebabkan

17.00

kelemahan

O: Klien

SpO2: 98% A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 3.

Gangguan pertukaran gas

16/09/2018 16.00

Melakukan

S: Klien

berhubungan

pemeriksaan

mengeluh

dengan infeksi

tanda-tanda vital

sesak

primer pada

pada Ny. W

berkurang

alveoli

16.30

19.15

20.00

Memantau

O: Klien

saturasi O2

bedrest

dengan oksimeter

TD: 150/90

nadi (SpO2 99%)

mmHg

Mengisi cairan

N: 43

humidifier dan

x/menit

membenarkan

RR: 24

posisi simple

x/menit

mask (6 lpm)

Suhu:

Melakukan

36,1⁰C

kolaborasi

Terpasang

dengan

simple mask

memberikan

dengan O2

terapi obat

6lpm

furosemide

A: Masalah

melalui intravena

belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 4.

Intoleransi aktivitas

16/09/2018 16.00

Melakukan

S: Klien

berhubungan

pemeriksaan

mengeluh

dengan reaksi

tanda-tanda vital

badannya

sistematis pada

pada Ny. W

lemas

penyakit TB

17.45

Mengkaji

Paru yang

kekuatan otot

menyebabkan

klien, skala 0/5

kelemahan

O: Klien bedrest TD: 150/90 mmHg Suhu: 36,1⁰C RR: 24x/menit N: 43x/menit SpO2: 99% A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi

5.

Gangguan pertukaran gas

17/09/2018 09.00

Melakukan

S: Klien

berhubungan

pemeriksaan

mengeluh

dengan infeksi

tanda-tanda vital

sesak

primer pada

pada Ny. W

berkurang

alveoli

12.00

Memberikan

O: Klien

terapi obat per

bedrest

oral (Bicarbonate,

TD: 140/90

asam folat,

mmHg

captopril,

N: 50 x/menit

13.15

bisoprolol,

RR: 22

gemfibrozil)

x/menit

Memantau infus

Suhu:

NaCl asnet

36,3⁰C

(7tpm)

Terpasang simple mask dengan O2 6lpm A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi

6.

Intoleransi aktivitas

17/09/2018 09.00

Melakukan

S: Klien

berhubungan

pemeriksaan

mengeluh

dengan reaksi

tanda-tanda vital

badannya

sistematis pada

pada Ny. W

lemas

penyakit TB

12.40

Mengkaji

O: Klien

Paru yang

kekuatan otot

bedrest

menyebabkan

klien, skala 1/5

TD: 140/90

kelemahan

mmHg Suhu: 36,3⁰C RR: 22x/menit N: 50x/menit SpO2: 99% A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi

5. Catatan Perkembangan NO. 1.

DX. KEP Gangguan pertukaran gas

WAKTU DAN

CATATAN

TTD & NAMA

TANGGAL

PERKEMBANGAN

PERAWAT

15/09/2018

 Mengukur saturasi O2

21.30

berhubungan

dengan oksimeter nadi (SpO2 98%)  Pemberian terapi obat

dengan infeksi primer pada alveoli

furosemide 3 x 60mg melalui intravena  Pemberian cairan infus NaCl asnet 16/09/2018 21.30

 Mengukur tanda-tanda vital pada Ny. W TD: 150/90 mmHg N: 43 x/menit RR: 24 x/menit Suhu: 36,1⁰C  Mengukur saturasi O2 dengan oksimeter nadi (SpO2 99%)  Pemasangan simple mask (4 lpm)  Pemberian terapi obat furosemide 3 x 60mg melalui intravena

17/09/2018 14.30

 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pada Ny. W TD: 140/90 N: 50 x/menit RR: 22 x/menit Suhu: 36,3⁰C

 Pemberian terapi obat per oral (Bicarbonate, asam folat, captopril, bisoprolol, gemfibrozil)  Observasi infus NaCl asnet (7tpm) 2.

Intoleransi aktivitas berhubungan

15/09/2018 21.30

 Pemasangan bed plang pada tempat tidur klien

dengan reaksi

untuk meningkatkan

sistematis pada

kemanan klien

penyakit TB Paru yang menyebabkan kelemahan

16/09/2018 21.30 17/09/2018 14.30

 Nilai kekuatan otot klien Skala 0/5  Nilai kekuatan otot klien Skala 1/5