Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi Pada Ny.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN RESIKO KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI GINJAL, KETIDAKSTABILAN KADAR GLUKOSA DARAH, KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT DI RUANG FLAMBOYAN I RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEMANGGUNG Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Manajemen Asuhan Keperawatan Dasar Pembimbing: Ns. Herningsih., S.Kep

Disusun oleh:

Nama

: Irmaya Nur Solikah

NIM

: 22020115130080

Kelas

: A15.1

DEPARTEMEN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO 2017

ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian 1. Identitas a. Identitas pasien Nama

: Ny. S

Tgl Lahir

: 17 Agustus 1964

Usia

: 52 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Bendokuluk 01/03, Caruban

Agama

: Islam

Tgl masuk

: 29 November 2017

No. Register

: 00229267

Diagnosa Medis : DM Tipe II, Hipoglikemi Tgl Pengkajian

: 06 November 2017

b. Identitas Penanggung Jawab Nama

: Tn. T

Umur

: 57 Tahun

Pekerjaan

: Buruh

Pendidikan

: SD

Agama

: Islam

Alamat

: Bendokuluk 01/03, Caruban

Hubungan

: Suami

2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Ny. S mengeluh badan lemas, b. Riwayat penyakit sekarang Ny. S masuk rumah sakit pada tanggal 4 Nobember 2017, dengan keluhan badan lemas, penglihatan kabur, mual dan muntah setiap kali makan sudah

4 hari. Pasien mengatakan mempunyai penyakit DM, dan minum obat rutin. c. Riwayat Kesehatan Dahulu Ny. S mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit. d. Riwayat Kesehatan Keluarga Ny. S mengatakan keluarganya dalam kondisi kesehatan baik baik saja, tidak terdapat riwayat penyakit keturunan

Klien, Ny. S Keterangan:

: laki-laki

Tinggal serumah

: perempuan : meninggal

e. Status ekonomi dan sosial Ny. S mengatakan kehidupan sehari harinya dipenuhi dari pekerjaan suami, juga kadang ada kiriman sejumlah uang dari anak mereka yang pertama . Ny. S menjalani perawatan di kelas III menggunakan BPJS. Ny. S dirawat suaminya saat menjalani perawatan di RS.

3. Pengkajian Pola Fungsional a. Persepsi kesehatan dan pola pemeliharaan kesehatan Ny. S mengatakan mengetahui tentang penyakit dan saat sakit biasanya pergi ke pelayanan fasilitas kesehatan. b. Pola nutrisi-metabolik Pola Makan

Sebelum sakit

Setelah sakit

Frekwensi

Makan 3x1 sehari

Makan 3x1 sehari

Porsi makan

Satu porsi

Setengah porsi

Jenis makanan

Nasi dengan lauk pauk

Bubur dan sayur

Pola Minum

Sebelum sakit

Setelah sakit

Frekwensi

Minum 10x perhari

Minum 5x perhari

Porsi minum

+ 500-1000 ml

+ 300ml perhari

Jenis minum

Air putih, teh

Air putih, teh

Ny. S mengatakan tidak ada keluhan mual ataupun muntah c. Pola eliminasi BAB dan BAK Pola

eliminasi Sebelum sakit

Setelah sakit

BAB Frekwensi

1x sehari

1x sehari, sedikit

Waktu

Pagi hari

Pagi hari

Warna

Coklat kekuningan

Coklat kekuningan

Konsistensi

Lembek/keras

Lembek

Pola

eliminasi Sebelum sakit

Setelah sakit

BAK Frekwensi

+ 3x sehari

+ 3x sehari

Waktu

Pagi, siang, malam

Pagi, siang, malam

Warna

Kuning muda

Keruh, keputihan

Jumlah

Sedikit

Sedikit

d. Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum sakit

: Ny. S melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri

Setelah sakit

: Berdasarkan pengkajian ADL Barthel Index yang

dilakukan pada Ny. S hasilnya yaitu Ny. S mengalami ketergantungan dalam melakukan aktivitas sehari-hari dengan skor nya 19. No. Fungsi

1.

Skor Kondisi

Mengendalikan

0

Inkontinen/

rangsang

1

teratur

defekasi (mengontrol

2

BAB)

Sebelum

Saat

sakit

sakit

v

v

v

v

v

v

tak

Kadang

tak

terkendali

(1x

seminggu) Mandiri

2.

Mengendalikan

0

Inkontinen

rangsang

1

pakai kateter

berkemih

Kadang

(mengontrol

2

BAK)

dan

tak

terkendali (maximal 1 x 24 jam) Mandiri

3.

Membersihkan

0

diri (cuci muka, sisir

rambut,

Butuh pertolongan orang lain

1

Mandiri

0

Tergantung

gosok gigi) 4.

Penggunaan toilet masuk/keluar

pertolongan orang 1

lain

v

(melepas, pakai

Perlu pertolongan

celana, menyeka,

pada beberapa

menyiram)

aktifitas, tapi 2

aktifitas lain bisa

v

mengerjakan sendiri Mandiri 5.

Makan

0

Tidak mampu

1

Perlu

bantuan

v

memotong 2

makanan

v

Mandiri 6.

Pindah

tempat

0

Tidak mampu

dari berbaring ke

1

Perlu

duduk

banyak

bantuan

untuk

2

duduk (2 orang)

v

3

Bantuan minimal 1

v

orang Mandiri 7.

Mobilisasi/

0

Tidak mampu

berjalan

1

Bisa

mobilitas

dengan kursi roda 2

Berjalan

dengan

bantuan

1

v

orang/walker

8.

3

Mandiri

Berpakaian/

0

Tergantung

memakai baju

1

lain

v orang v

2

Sebagian

dibantu,

v

misal mengancing 3

baju Mandiri

9.

Naik

turun

tangga

10.

Mandi

0

Tidak mampu

1

Butuh pertolongan

2

Mandiri

0

Tergantung

1

lain

v v

orang v

v

20

19

Mandiri Total skor Paraf Nama Petugas (Doker/Perawat/OT/FT) Keterangan skor: 20

: Mandiri

12 – 19 : Ketergantungan

9 – 11 : Ketergantungan sebagian 5–8

: Ketergantungan berat

0–4

: Ketergantungan penuh

e. Pola Istirahat Tidur Ny. S tidur sepanjang malam 6 - 7 jam setiap malam dan tidak mengalami masalah pada pola istirahat dan tidurnya f. Pola Kognitif Persepsi Kemampuan Sensasi Ny. S mengatakan bahwa tidak ada keluhan terkait dengan penglihatan, pendengaran, penghidung, pengecapan dan sensasi peraba. Ny. S tidak menggunakan alat bantu penglihatan maupun pendengaran Kemampuan Kognitif Ny. S mampu mengingat, berbicara dan memahami pesan yang diterima g. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri

1) Persepsi Diri Ny. S mengatakan bahwa merasa menerima kondisinya saat ini, Ny.S merasa cemas 2) Konsep Diri 

Citra diri / body image Ny. S mengatakan bahwa mengerti terhadap kondisinya



Identitas Ny. S mengatakan merasa puas menjadi wanita



Peran Ny.Seorang istri, saat ini klien tidak bekerja karena berada di rumah sakit



Ideal Diri Ny. S berharap kondisi saat ini lekas diberikan kesembuhan, juga tetap adanya dukungan dari lingkungan dan keluarga



Harga Diri Ny.S merasa harga dirinya baik ketika bekerja setiap harinya

h. Pola Peran Hubungan Ny. S mengatakan bahwa hubungan dengan keluarga terjalin dengan baik. Klien meminta bantuan kepada anaknya ketika ada masalah. i. Pola Seksualitas Ny. S mengatakan bahwa menyayangi suaminya, namun sudah tidak lagi menjalani hubungan seksual. j. Pola toleransi-koping stress Ny. S mengatakan bahwa mampu mengambil keputusan dengan dukungan dari keluarga. Ny. S lebih memilih istirahat, tidur ketika kondisinya sedang tidak baik. k. Pola nilai-keyakinan Sebelum sakit

: Ny. S melakukan kewajibannya sebagai umat muslim

untuk shalat 5 waktu

Setelah sakit

: Ny. S tidak mampu melakukan kewajibannya sebagai

umat muslim untuk shalat 5 waktu 4. Riwayat Psikososial Ny. S mengatakan cepat lelah, tidak ada riwayat gangguan jiwa dimasa lalu. 5. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum

: Lemas, Composmentis,

b. Tanda-tanda vital TD: 110/70 N: 78 RR: 20 S: 36,6oC TB

: 155cm

BB

: 49 kg

GDP

: 99

c. Pemeriksaan head to toe 1) Kepala dan leher a) Kepala Inspeksi

: Kepala mesocephal, kulit kepala bersih

Palpasi

: Tidak terdapat luka, masa/benjolan maupun nyeri

tekan di bagian kepala b) Rambut Inspeksi

: Rambut berwarna hitam sebagian beruban, rambut

tipis c) Mata Inspeksi

: Mata dapat melihat secara normal, tidak

menggunakan alat bantu penglihatan, mata terlihat sedikit berair, reflek pupil terhadap cahaya, konjungtiva anemis d) Hidung Inspeksi

: Hidung terlihat bersih, tidak terdapat sputum,

terpasang canul oksigen

Palpasi

: Tidak terdapat masa maupun benjolan di bagian

hidung e) Mulut Inspeksi : Bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering, mulut terlihat kotor, lidah kotor, gigi tampak kuning dan sudah ada yang copot. Tidak terjadi pembengkakan tonsil, pergerakan epiglotis normal. Palpasi : Tidak ada massa/benjolan, tidak ada nyeri tekan. f)

Telinga Inspeksi

: Telinga mampu mendengar dengan baik, telinga

terlihat sejajar, tidak ada pembengkakan, terdapat kotoran ditelinga Palpasi

: Daun telinga elastis, tidak terdapat massa atau

benjolan. Tidak ada nyeri tekan. Leher Inspeksi

: Posisi leher baik, terdapat kelenjar tyroid, tidak ada

pembesaran kelenjar tyroid Palpasi

: Tidak terdapat luka, masa/benjolan maupun nyeri

tekan di bagian leher 2) Dada dan paru-paru Inspeksi

: Pengembangan kedua paru simetris. Irama napas

normal. Palpasi

: Kedua sisi seimbang antara kanan-kiri dan depan-

belakang. Getaran taktil fremitus teraba sama. Perkusi

: Terdengar suara sonor

Auskultasi

: Tidak ada bunyi nafas tambahan

3) Jantung Perkusi

: Konfigurasi jantung dalam batas normal, tidak ada

cardiomegali Palpasi

: Iktus cordis teraba

Auskultasi

: Terdapat bunyi jantung S1-S2 reguler, Tidak ada suara

tambahan 4) Abdomen Inspeksi

: Abdomen simetris, tidak ada lesi, warna kulit sawo

matang. Auskultasi

: Bising usus 10x/menit

Palpasi

: Kulit perut elastis, tidak terdapat nyeri tekan terhadap

abdomen, tidak ada massa/benjolan Perkusi

: Terdengar suara timpani dan tidak ada nyeri

5) Genitalia 6) Anus 7) Ekstermitas Atas Inspeksi

: Kulit klien sawo matang dan merata. Tidak terdapat lesi

pada kuku tangan kanan dan kiri, , terpasang infus pada lengan kiri bawah. Palpasi

: Klien memiliki akral hangat, tidak terdapat benjolan

dan tidak ada nyeri tekan pada kedua sisinya. 8) Ekstremitas Bawah Inspeksi

:

Kedua sisi simetris, Pergerakan kaki kanan pasif dikarenakan terdapat luka DM. Terlihat balutan di kaki kanan, terdapat nekrosis. Perggerakan kaki kiri aktif Palpasi

:

Kaki Kanan: Tidak ada massa/benjolan, ada nyeri tekan, akral teraba hangat.

Kaki Kiri: Tidak ada massa/benjolan, tidaka ada nyeri tekan, akral teraba hangat.

6. Data hasil pemeriksaan penunjang a) Hasil laboratorium Tanggal 04 November 2017 Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai normal

Metode

Darah lengkapLED XS Hemoglobin

11,8

g/dL

11.7 - 15.5

Cyanidefree Hemoglobin

Hematokrit

38

g

35 - 47

Pulse Height Detection method

Jumlah

16,7

10^3/ul

3.6 - 11.0

leukosit Jumlah

Impedanc 4,87

10^6/uL 3.80 - 5.20

Eritrosit Jumlah

Electronic

Electronic Impedanc

681

10^3/ul

150 - 440

trombosit

Electronic Impedanc

MCV

78,9

fL

80.0 – 100.0

Perhitungan

MCH

24,2

pg

26.0 – 34.0

Perhitungan

MCHC

30,7

g/dL

32.0 – 36.0

Perhitungan

Eosinofil

0.1

2-4

Basofil

0.1

0-1

Netrofil

86.9

50.0 – 70.0

Limfosit

9.7

25.0 – 40.0

Monosit

3.2

2.0 – 8.0

Ureum

170.9

mg/dL

10.0 – 50.0

Enimetik Kinetik

Kreatinin

9.36

mg/dL

0.60 – 1.20

Enimatic

Asam urat

11.7

mg/dL

2.0 – 7.0

Colorimetic

Kolesterol

174

mg/dL

Normal <200

Test warna

total

Normal

Borderline

Enimati

High 200-239

Cholesterol

High >=240

Oxidase PAP

Trigliserida

246

mg/dL

High

Normal <150

Test warna

Borderline

Enimati

High : 150-199 High : >=200

SGOT

10.1

U/L

0-35

1 FCC

SGPT

9.3

U/L

0.0-35.0

1 FCC

Tanggal 06 November 2017 Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai normal

Urin Rutin Warna

Kuning muda

Kekeruhan

Agak keruh

pH

7.0

4.8 - 7.8

Berat jenis

1.010

1.003 - 1.030

Glukosa

POS(1+)

Negatif

Protein

POS(1+)

Negatif

Metode

Keton

POS(2+)

Negatif

Bilirubin

Negatif

Negatif

Urobilinogen

Normal

Negatif

Tes Benidine

POS(1+)

Nitrit

Negatif

Leukosit

Negatif

No Unit

Ephitel

6-8

/lpb

Lekosit

3-5

/lpb

Eritrosit

3-5

/lpb

Silinder

Negatif

Bakteri

POS (1+) Bakteri

Kristal

Negatif

Lain-lain

PSEUDO HIFA :

Negatif

++, YEAST : +

b) Therapi Injeksi -

EAS 1x1

-

Ranitidine HCl 2ml 1x1

-

Ondonsetron HCl Dihydrate 2ml 1x1

-

Cetriaxone Sodium 1g 2x1

Oral -

Genfibroxil 0.0.1

-

CaCo3 3x1. Asam folat 1x1

-

Glicuidon 30.0.0 Eclid 3x1

c) Pemeriskaan USG Instalasi Radiologi

Tanggal 07 November 2017 Setelah dilakukan pemeriksaan USG Abdomen, Dx Klinis: CKD.

B. Pengelompokan Data Data Subyektif

Data Obyektif

1. Pasien mengatakan memiliki penyakit diabetes melitus 2. Pasien mengatakan badan lemas

1. Klien bedrest 2. Hasil USG : Sub Chronic Renal Disease bilateral 3. Nilai

3.

ureum

mengalami

peningkatan, Ur : 170,9 Kre: 9,36 4. Warna kulit pucat 5. Terdapat luka dikaki kiri bagian bawah 6. GDP: 99 7. TTV TD: 110/70 N: 78 RR: 20 S: 36,6oC

C. Analisa Data No. Data fokus

Masalah Keperawatan

1.

Resiko ketidakefektifan perfusi ginjal

DS : -

Pasien

mengatakan

memiliki penyakit diabetes melitus

-

Pasien mengatakan badan lemas

DO : -

Klien bedrest

-

Hasil USG : Sub Chronic Renal Disease bilateral

-

Nilai

ureum

mengalami

peningkatan, Ur : 170,9 Kre: 9,36 -

Warna kulit pucat

-

TD: 110/70 N: 78 RR: 20 S: 36,6oC

2.

DS : -

Ketidakstabilan Kadar Glukosa Pasien

mengatakan Darah

memiliki

penyakit

diabetes melitus -

Pasien

mengatakan

badan lemas DO : -

Klien bedrest

-

Terdapat luka dikaki kanan

-

GDP: 99

-

TD: 110/70 N: 78 RR: 20

S: 36,6oC 3.

DS:

Kerusakan integritas kulit

DO: Terdapat luka dikaki kiri bagian bawah

D. Diagnosa Keperawatan 1.

Resiko ketidakefektifan perfusi ginjal

2.

Ketidakstabilan kadar glukosa darah

3.

Kerusakan integritas kulit

E. Rencana Keperawatan No.

Tgl/jam

1.

06 Novembe r 2017 pukul 16.00

No DX 1

Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam diharapkan perfusi jaringan ginjal

Intervensi Acid-base monitoring 1. Monitor kadar serum,

1. Untuk

kadar elektrolit urine

mengetahui

(1920.01)

kandungan dalam urine, mengetahui

mampu normal dengan

masalah dalam

kriteria hasil:

ekskresi ginjal

Tissue Perfusion: Abdominal Organs

Rasional

2. Keadaan klien 2. Monitor TTV

(0404)

mampu terpantau

1. Tekanan systole dan Fluid Manajement (4120) diastole dalam batas normal (0404.24) 2. Tidak ada rasa haus yang abnormal (0404.07) Kidney Function (0504) 3. Keseimbangan input dan output cairan (0504.02)

3. Pertahankan intake dan

3. Menjaga

output secara akurat

kestabilan intake

(4120.03)

dan output pasien

4. Observasi status hidrasi (kelembaban

4. Tercukupinya

membran mukosa, TD

kebutuhan cairan

ortostatik, dan

pasien

keadekuatan dinding nadi) (4120.05)

TTD

4. Tidak ada gangguan mental, orientasi

5. Pertahankan patensi akses IV (4120.13)

kognitif dan kekuatan otot

klien 6. Observasi tanda-tanda

5. Turgor kulit kembali

(CVP menigkat, oedem,

cairan berlebih,

normal (0504.25)

distensi vena leher dan

untuk

asites) (4120.09)

menentukan

creatinin (0504.27) 2

6. Agar terpantau tanda – tanda

6. Penurunan serum

06

kebutuhan cairan

cairan berlebih/ retensi

(0504.21)

2.

5. Untuk memenuhi

Setelah dilakukan

intervensi Hypoglycemia Management

Novembe

tindakan keperawatan 1 x 2130

r 2017

24 jam diharapkan kadar

1. Monitor kadar glukosa

pukul

gula darah Ny. S kembali

darah sesuai dengan

kadar gula darah

16.00

normal dengan kriteria

indikasi (2131.01)

pasien

hasil: Hypoglycemia Saverity

2. Monitor tanda dan gejala hipoglikemia (2131.04)

gugup (2113.03) 2. Ny. S tidak lagi merasa lemas (2113.07)

2. Tanda gejala mampu teridentifikasi

2113 1. Ny. S tidak lagi

1. Untuk memantau

3. Berikan sumber

3. Agar

karbohidrat sederhana

tercukupinya

sesuai indikasi (2131.05)

sumber karbohidrat klien

3. Gangguan

4. Berikan glucagon sesuai

penglihatan yang

indikasi (2130.07)

membaik (2113.10) 4. Kadar gula darah Ny.

4. Untuk menstabilkan kadar gula darah

5. Instruksikan pada pasien

5. Pasien dan

S dapat terpantau

dan orang terdekat

keluarga mampu

(2113.22)

mengenai tanda gejala,

mengetahuhi

faktor resiko dan

tanda gejala

penanganan hipoglikemi

kondisi dari klien

(2130.15) 6. Instruksikan pada pasien

6. Agar gula darah

untuk patuh terhadap

mampu stabil

diitnya, terapi insulin,

kembali

dan olahraga (2130.19) 7. Dorong pasien untuk

3

06

3

memonitor kadar

kadar gula darah

glukosa darahnya

pada pasien

(2130.21)

setiap harinya

Setelah dilakukan

Skin Surveillance (3590)

Novembe

tindakan keperawatan

1.

r 2017

1x24 jam diharapkan kerusakan integritas kulit

7. Dapat tercatat

Monitor kulit akan

1. Dapat menegtahui

adanya kemerahan,

kondisi luka klien

pukul

pasien teratasi dengan

edema, luka/lesi

16.00

kriteria hasil :

kulit (3590.01) Observasi warna kulit,

2. Untuk menentukan

monitor membranes

elastisitas, suhu, bau,

seberapa parah

(1101)

edema, ulkus pada luka

luka pada pasien

Tissue Integrity: Skin &

1.

2.

Integritas kulit yang baik bisa

(3590.02) 3.

dipertahankan 

mukosa (3590.06)

4.

Monitor adanya infeksi pada kulit (3590.10)

Sensasi



Elastisitas

Wound care (3660)

(1101.03)

5.

Lepaskan balutan luka dan perban (3660.01)

Hidrasi

2.

3.

ada tanda a- tanda

5. Membuka bagian luka dengan hati-

dibersihkan

Pigmentasi (1101.05)

4. Memantau apakah

hati untuk

(1101.04) 

dari kerusakan

infeksi yang terjadi

(1101.02) 

3. Mengetahui efek

integritas kulit

Temperatur (1101.01)



Monitor membran

6.

Monitor karakteristik

6. Memonitor

Perfusi jaringan

luka, meliputi warna,

karakteristik luka

yang baik (1101.11)

ukuran, bau dan

dapat membantu

Tidak ada luka / lesi

pengeluaran pada luka

perawat dalam

pada kulit (1101.15)

(3660.03)

menentukan

Wound healing :

perawatan luka dan

primary intention

penangan yang

-

Tidak ada perluasan tepi luka

-

-

-

sesuai untuk pasien 7.

Tidak ada eritema di

Bersihkan luka dengan

7. Normal salin

normal salin (3660.06)

adalah cairan

daerah sekitar luka

fisologis yang

Mampu melindungi

mirip dengan

kulit dan

cairan tubuh

mempertahankan

sehingga aman

kelembaban kulit dan

digunakan untuk

perawatan alami

membersihkan

Menunjukkan

dan merawat

terjadinya proses

luka.

penyembuhan luka

8.

Lakukan pembalutan

8. permbalutan luka

pada luka sesuai dengan

dilakukan untuk

kondisi luka (3660.11)

mempercepat proses penutupan luka. Pemilihan bahan dan cara balutan disesuaikan

dengan jenis luka pasien. 9.

Pertahankan teknik steril

9. perawatan luka

dalam perawatan luka

dengan tetap

pasien (3660.13)

menjaga kesterilan dapat menghindarkan pasien dari infeksi

10. Mobilisasi pasien (ubah

10. Untuk

posisi pasien ) setiap 2

memberikan

jam sekali (3660.18)

posisi nyaman dan mobilisasi

11. Ajarkan pada keluarga

tubuh pasien

tentang luka dan

11. Agar keluarga

perawatan luka

turut dalam

(3660.24)

proses perawatan luka klien

F. CATATAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI No

Tanggal/jam

No DX

Implementasi

Respon Pasien

TTD

1.

07 November

1

DS : Monitor kadar serum, kadar

2017, 08.00 WIB

elektrolit urine (1920.01)

DO : -

Hasil lab pada tanggal 04 November 2017

2.

07 November

1

Ureum : 170,9

-

Kreatinin : 9,36

DS : Monitor TTV

2017, 08.10 WIB

-

DO : TD : 110/70 mmHg S : 36OC N : 86x/mnt R : 22x/mnt

3.

07 November 2017, 08.30 WIB

1

DS : Klien mengatakan sedang Pertahankan intake dan output secara akurat (4120.03)

menjalani diet protein DO : INTAKE Klien menjalani diet protein : -

Bentuk makanan lunak

-

Frekuensi 3x4, 2x selingan

-

Route pemberian Oral

-

Protein : 43 gr

-

Lemak : 62 gr

4.

07 November

1,3

2017, 08.40 WIB

-

Karbohidrat : 243 gr

-

Mendapatkan Infus RL 500 ml

Observasi status

DS:

hidrasi (kelembaban membran

-

mukosa, TD ortostatik, dan

5.

07 November

-

(4120.05)

DO:

Klien mengatakan lemas

-

Membran mukosa klien kering

-

TD 110/70 mmHg

-

Nadi 83x/menit

DS: Pertahankan patensi akses IV

2017, 08.45 WIB

ketika siang hari

keadekuatan dinding nadi)

1

Klien mengatakan merasa haus

-

(4120.13)

Klien mengatakan nyaman terpasang infus

DO: 6.

07 November 2017, 08.50 WIB

1

Mendapatkan Infus RL 500 ml

DS: Observasi tanda-tanda cairan

-

berlebih/ retensi (CVP menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites) (4120.09)

Klien merasa cemas terhadap kondisi kesehatannya

DO: -

Tidak terdapat peningkatan CVP

-

Tidak ada oedem

-

Tidak ada distensi vena leher

7.

07 November

2

2017, 08.53 WIB

Monitor tanda dan gejala

DS:

hipoglikemia (2131.04)

-

Klien mengatakan lemas, pusing

DO:

8.

07 November

2

2017, 08.55 WIB

Berikan sumber karbohidrat sederhana sesuai indikasi

-

Ekspresi klien cemas, tidak relaks

-

ADL dibantu

-

Rekomendasi HD

DS: -

(2131.05)

Klien mengatakan hanya makan nasi saja ½ porsi

DO: 9.

07 November

2

2017, 08.58 WIB

Monitor kadar glukosa darah

DS: -

sesuai dengan indikasi

DO: GDP 133

(2131.01) 10.

07 November

2

2017, 09.05 WIB

Instruksikan pada pasien dan orang terdekat mengenai tanda

DS: -

gejala, faktor resiko dan

tanda gejala, faktor resiko dan

penanganan hipoglikemi

penanganan hipoglikemi

(2130.15)

DO: -

11.

07 November 2017, 09.08 WIB

2

Klien mengatakan memahami

Instruksikan pada pasien untuk patuh terhadap diitnya (2130.19)

Klien terlihat kooperatif

DS: -

Klien mengatakan akan patuh diit demi kesembuhan

DO: 12.

07 November

2

2017, 09.10 WIB

Dorong pasien untuk memonitor kadar glukosa

Klien terlihat kooperatif

DS: -

darahnya (2130.21)

Klien mengatakan bersedia untuk memantau kadar gula darah

DO: Tanggal 05/11/17 05.00 WIB GDP: 69 Tanggal 05/11/17 17.00 WIB GDS: 79 Tanggal 05/11/17 24.00 WIB GDS: 53 Tanggal 06/11/17 06.00 WIB GDP: 99 Tanggal 07/11/17 05.00 WIB GDP: 133 13.

07 November 2017, 09.15 WIB

3

Monitor adanya kemerahan, edema, letak luka/lesi

DS: -

kulit (3590.01)

Klien mengatakan tidak terasa panas pada lukanya

DO: -

Adanya warna kemerahan pada luka

-

Tidak terdapat edema

-

Terdapat luka terletak diekstremitas kanan bagian bawah, luka sudah mulai mengering

-

Adanya lesi yang mengering

14.

07 November

3

2017, 09.25 WIB

Observasi warna kulit,

DS:-

elastisitas, bau, edema, ulkus

DO:

pada luka (3590.02)

-

Warna kulit : pucat kecoklatan disekitar luka

15.

07 November

3

2017, 09.27 WIB

Monitor adanya infeksi pada kulit (3590.10)

-

Elastisitas : Kulit elastis

-

Bau : Tidak tercium bau

-

Edema : Tidak ada edema

-

Ulkus pada luka : Tidak ada ulkus

DS: -

Klien mengatakan mengerti tandatanda infeksi

DO: - Tidak ada infeksi 16.

07 November

3

2017, 09.30 WIB

MEDIKASI a. Lepaskan balutan luka dan perban (3660.01)

DS: -

Klien mengatakan bersedia

DO:

17.

07 November 2017, 09.32 WIB

3

b. Monitor karakteristik luka, meliputi warna, ukuran, bau

-

Balutan luka terbuka dengan baik

-

Luka terlihat

DS: DO:

Klien mengatakan bersedia

dan pengeluaran pada luka (3660.03)

Karakteristik Luka -

Warna : Putih kemerahan

-

Ukuran : 15x3 cm

-

Bau : tidak tercium bau

-

Pengeluaran pada luka : tidak ada nanah/pus

18.

07 November

3

2017, 09.40 WIB

c. Bersihkan luka dengan normal salin (3660.06)

DS: -

Klien mengatakan bersedia

DO: -

Luka dibersihkan dengan normal salin

19.

07 November

3

2017, 09.45 WIB

d. Lakukan pembalutan pada luka sesuai dengan kondisi luka (3660.11)

DS : DO: -

20.

07 November

3

2017, 09.50 WIB

e. Pertahankan teknik steril

Klien mengatakan bersedia

Luka pada klien dibalut

DS : -

dalam perawatan luka

DO:

pasien (3660.13)

-

Tekhnik steril dalam perawatan luka pasien

21.

07 November 2017, 10.00 WIB

3

Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien ) setiap 2 jam sekali (3660.18)

DS: -

Klien mengtakan merasa nyaman ketika dilakukan ubah posisi

DO : -

Klien terlihat kooperatif

-

Klien melakukan ubah posisi setiap 2 jam sekali

22.

07 November

3

2017, 10.15 WIB

Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka

DS: -

(3660.24)

Klien dan keluarga mengatakan mulai memahami tentang perawatan luka

DO : 23.

07 November 2017, 11.00 WIB

1,2,3

Pemberian therapy analgesik:

Klien terlihat kooperatif

DS : -

Klien mengatakan bersedia

DO : Injeksi -

EAS 1x1

-

Ranitidine HCl 2ml 1x1

-

Ondonsetron HCl Dihydrate 2ml 1x1

-

Cetriaxone Sodium 1g 2x1

Oral -

Genfibroxil 0.0.1

-

CaCo3 3x1. Asam folat 1x1

24.

08 November

1

Glicuidon 30.0.0

-

Eclid 3x1

DS : Monitor TTV

2017, Pukul

-

08.00

DO : TD : 100/70 mmHg S : 36,5OC N : 68x/mnt R : 20x/mnt

25.

08 November 2017, Pukul 08.00 WIB

1

DS : Klien mengatakan menjalani diet Pertahankan intake dan output secara akurat (4120.03)

protein DO : INTAKE Klien menjalani diet protein : -

Bentuk makanan lunak

-

Frekuensi 3x4, 2x selingan

-

Route pemberian Oral

-

Protein : 43 gr

-

Lemak : 62 gr

-

Karbohidrat : 243 gr

-

Mendapatkan Infus RL 500 ml

26.

27.

08 November

Observasi status

DS:

2017, Pukul

hidrasi (kelembaban membran

-

08.15

mukosa, TD ortostatik, dan

08 November

1,3

-

(4120.05)

DO:

menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites) (4120.09)

28.

08 November 2017, Pukul

-

TD 100/70 mmHg

-

Nadi 68x/menit

-

berlebih/ retensi (CVP

08.20

2

Klien merasa rileks

DS: Observasi tanda-tanda cairan

2017, Pukul

merasa lemas

keadekuatan dinding nadi)

1

Klien mengatakan tidak lagi

Klien tidak lagi merasa cemas terhadap kondisi kesehatannya

DO: -

Tidak terdapat peningkatan CVP

-

Tidak ada oedem

-

Tidak ada distensi vena leher

Monitor tanda dan gejala

DS:

hipoglikemia (2131.04)

-

08.25

Klien mengatakan sudah enakan, tidak lagi lemas maupun pusing

DO: -

Ekspresi klien relaks

-

ADL sudah mampu mandiri, walaupun ada bebrapa yang perlu di bantu

29.

30.

08 November

Monitor kadar glukosa darah

DS: -

2017, Pukul

sesuai dengan indikasi

DO: GDS 220

08.30

(2131.01)

08 November

2

2

Dorong pasien untuk

2017, Pukul

memonitor kadar glukosa

08.35

darahnya (2130.21)

DS: -

Klien mengatakan bersedia untuk memantau kadar gula darah

DO: Tanggal 05/11/17 05.00 WIB GDP: 69 Tanggal 05/11/17 17.00 WIB GDS: 79 Tanggal 05/11/17 24.00 WIB GDS: 53 Tanggal 06/11/17 06.00 WIB GDP: 99 Tanggal 07/11/17 05.00 WIB GDP: 133 Tanggal 08/11/17 06.00 WIB GDP: 220 Tanggal 08/11/17 07.00 WIB GDS: 281 Tanggal 08/11/17 17.00 WIB GDS: 333 31.

08 November 2017, Pukul 09.30

3

MEDIKASI 1. Lepaskan balutan luka dan perban (3660.01)

DS: -

Klien mengatakan bersedia

DO: -

Balutan luka terbuka dengan baik

-

Luka terlihat

32.

08 November

3

2. Monitor karakteristik luka,

DS:

2017, Pukul

meliputi warna, ukuran, bau

-

Klien mengatakan bersedia

09.35

dan pengeluaran pada luka

DO:

(3660.03)

Karakteristik Luka -

Warna : Putih kemerahan

-

Ukuran : 15x3 cm

-

Bau : tidak tercium bau

-

Pengeluaran pada luka : tidak ada nanah/pus

33.

08 November

3

2017, Pukul

3. Bersihkan luka dengan normal salin (3660.06)

09.45

DS: -

Klien mengatakan bersedia

DO: -

Luka dibersihkan dengan normal salin

34.

08 November

1,2,3

Pemberian therapy analgesik:

Luka tidak lagi dibalut

DS :

2017, Pukul

-

Klien mengatakan bersedia

11.00

DO : Injeksi -

EAS 1x1

-

Ranitidine HCl 2ml 1x1

-

Ondonsetron HCl Dihydrate 2ml 1x1

-

Cetriaxone Sodium 1g 2x1

Oral -

Genfibroxil 0.0.1

-

CaCo3 3x1. Asam folat 1x1

-

Glicuidon 30.0.0

-

Eclid 3x1

G. CATATAN PERKEMBANGGAN/EVALUASI No

Tanggal

1.

07 November 2017

No DX Catatan Perkembangan Pasien 1

S : Klien mengeluh masih merasa lemas O: -

Tekanan darah sudah dalam batas normal

-

Turgor kulit mulai normal

-

Intake dan Output terkontrol

TTV : TD : 110/70

TTD

N : 78 R : 20 S : 36,6 Hasil USG : Sub Chronic Renal Disease Bilateral Terpasang infus RL 500ml A : Resiko ketidakefektifan perfusi ginjal harus tetap dipantau P : Dilakukan HD, lanjutkan therapy yang diberikan 2.

07 November

2

2017

S : Klien merasa tidak lagi cemas O: -

Gula darah klien terpantau, GDP 133

-

Ada luka di kaki kanan, sudah mengering

A : Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah P : Pantau intake dan output, lanjutkan therapy yang diberikan 3.

07 November 2017

3

S : Klien mengatakan bahwa luka di kaki sudah mulai baik, tidak ada masalah yang berati O: -

Luka di kaki kanan sudah mengering

-

Tidak ada kemerahan

-

Tidak tercium bau

-

Tidak terdapat ulkus

-

Tidak terdapat edema

A : Tingkat kerusakan integritas kulit klien sudah membaik

P : Lanjutkan medikasi, pantau perkembangan luka 4.

08 November

1

2017

S : Klien tidak lagi merasa lemas, sudah enakan O: -

Tekanan darah sudah dalam batas normal

-

Turgor kulit mulai normal

-

Intake dan Output terkontrol

TTV : TD : 100/70 N : 68 R : 20 S : 36,5 Terpasang infus RL 500ml A : Resiko ketidakefektifan perfusi ginjal harus tetap dipantau P : lanjutkan therapy yang diberikan, pasien rencana pulang 5.

08 November 2017

2

S : Klien merasa tidak lagi cemas O: -

Gula darah klien terpantau, GDP 220

-

Ada luka di kaki kanan, sudah mengering

A : Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah P : Pantau intake dan output, lanjutkan therapy yang diberikan, pasien rencana pulang

6.

08 November 2017

3

S : Klien mengatakan bahwa luka di kaki sudah mulai baik, tidak ada masalah yang berati O: -

Luka di kaki kanan sudah mengering

-

Tidak ada kemerahan

-

Tidak tercium bau

-

Tidak terdapat ulkus

-

Tidak terdapat edema

A : Tingkat kerusakan integritas kulit klien sudah membaik P : pantau perkembangan luka, pasien rencana pulang