Asuhan Keperawatan Pada Ny.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. N DENGAN CKD DI RUANG HEMODIALISA RSU dr. SLAMET GARUT 2019 I.

Pengkajian 1. Pengumpulan Data a. Identitas Klien Nama TTL Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Status Pernikahan Suku Bangsa Tanggal masuk RS Tanggal Pengkajian No Medrec Diagnosa Medis Alamat

: Ny. N : 12 Agustus 1982 : 37 tahun : Perempuan : Islam : SMP : IRT : Menikah : Sunda/Indonesia : 8 Februari 2019 14.00 : 8 Februari 2019 10.00 : 01036414 : CKD : Kp. Panagan RT 06 RW 05 Kec.Cisurupan b. Identitas Penanggung Jawab Nama : Ny. I Umur : 67 tahun Suku Bangsa : Sunda/Indonesia Agama : Islam Pendidikan : SD Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Hubungan dengan klien : Ibu Kandung Alamat : Kp. Panagan RT 06 RW 05 Kec. Cisurupan c. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan Kesehatan Sekarang a) Keluhan utama saat masuk rumah sakit Pada saat masuk pada hari jum’at jam 13.00 WIB klien datang ke hemodialisa dengan keluhan bengkak di kaki.

b) Keluhan utama saat di kaji Pada saat dikaji tanggal 8 Februari 2019 14.00 WIB klien mengatakan mengeluh bengkak di kaki. 2) Riwayat Kesehatan Dahulu Klien mengatakan bahwa dirinya menderita hipertensi sejak 2 tahun lalu. 3) Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga klien mengatakan bahwa ada anggota keluarganya yang memiliki penyakit keturunan yaitu bapak kandungnya menderita diabetes melitus. d. Pola aktifitas sehari-hari No Jenis Aktifitas Di Rumah 1 Nutrisi a. Makan 2x/hari Frekuensi Nasi, lauk, sayur Jenis ½ porsi Porsi Tak Keluhan b. Minum 4 gelas/ hari Frekuensi 500 cc Jumlah Air putih Jenis Tak Keluhan 2 Eliminasi a. BAB 1x/hari Frekuensi Lembek Konsistensi Kuning Warna Tak Keluhan b. BAK 2x/hari Frekuensi Kuning Warna 150cc Jumlah Tak Keluhan 3 Istirahat/Tidur a. Siang Kuantitas Tidak pernah Kualitas Tak Keluhan b. Malam 6 jam Kuantitas Nyenyak Kualitas

4

5

Keluhan Personal Hygiene a. Mandi b. Gosok Gigi c. Keramas d. Gunting Kuku e. Ganti Pakaian Aktifitas

Tak 1x/hari 2x/hari 3x/minggu 2 minggu sekali 1x/hari Beres- beres rumah

e. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan umum Penampilan : Tampak sakit sedang Kesadaran : Composmentis GCS = 15 E: 4, V: 5, M: 6 BB : 67 kg BB kering : 64 kg TB : 160 cm IMT : 26 kg Overweight IMT BB kering:25 kg Overweight 2) Pemeriksaan tanda-tanda vital Tekanan Darah : 140/90mmHg Heart Rate : 84x/menit Respirasi Rate : 20x/menit Suhu : 37oC 3) Pemeriksaan fisik a) Sistem pernafasan Hidung bersih, tidak terdapat lesi ataupun benjolan pada daerah hidung, tidak terdapat nyeri tekan saat di palpasi didaerah sinus. Dada simetris pergerakan rongga thorak simetris, tidak ada lesi ataupun luka, tidak terdapat nyeri tekan pada dada suara nafas vesikuler, tidak menggunakan otot bantu pernafasan. b) Sistem cardiovaskuler Nadi normal 84x/ menit, denyut jantung normal, tidak terjadi pembengkakan pada jantung, tidak terdapat nyeri tekan pada saat di palpasi. Klien memiliki riwayat hipertensi. c) Sistem pencernaan Mulut bersih, bibir simetris, mukosa bibir kering, tidak ada gigi yang tanggal. Reflek menelan baik, tidak

d)

e)

f) 1.

2.

ada nyeri saat menelan makanan. Abdomen datar, tidak teraba pembesaran ginjal dan hati. Bising usus 13x/menit. Sistem genitaurinaria Tidak ada penumpukan urine di vesika urinaria saat dikaji, tidak terjadi pembengkakan organ ginjal, genitalia tidak mengalami kelainan. Sistem endokrin Tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid dan pembesaran kelenjar getah bening. Saat dipalpasi tidak terjadi pembesaran dan tidak terdapat nyeri tekan. Sistem persyarafan Tes fungsi cerebral a. Tingkat kesadaran - Kualitas : Composmetis - Kuantitas : GCS 15, E : 5, M : 6, V : 4 b. Status mental Orientasi klien terhadap orang-orang terdekat, waktu, dan tempat baik. Tes fungsi cranial 1) Nervus Olfaktorius (I) Fungsi penciuman baik, saat dikaji fungsi penciuman masih normal. 2) Nervus Optikus (II) Fungsi penglihatan klien baik di tandai dengan klien dapat membaca name tag perawat dengan jarak 30cm 3) Nervus Okulomotorius, Trochealis, Abdusen (III,IV,VI) Reflek pupil baik saat diberi rangsang cahaya, pergerakan mata baik dapat menggerakan bola mata kesegala arah 4) Nervus Trigeminus (V) Respon berkedip baik, saat diberi rangsang cahaya 5) Nervus Facialis (VII) Wajah klien simetris saat tersenyum dan dapat mengerutkan dahi. 6) Nervus Auditori (VIII) Fungsi pendengaran klien baik di tandai dengan saat di ajak berkomunikasi klien selalu menjawab setiap pertanyaan.

g)

h)

i)

j)

7) Nervus Glasofaringeus, Vagus (IX,X) Ovula bergetar saat bersuara, reflek menelan baik, tanpa ada keluhan apapun 8) Nervus Assesorius (XI) Klien dapat menoleh ke kanan dan kiri, tidak disertai keluhan apapun saat menoleh 9) Nervus Hipoglosus(XII) Lidah klien dapat digerakan ke segala arah Sistem integumen Turgor kulit berkurang, kulit teraba kering dan bersisik. Pitting edema > 3 detik. Terdapat edema pada ekstremitas bawah Sistem muskuloskeletal (1) Ekstremitas atas Saat dikaji klien dapat mengikuti perintah dengan baik, seperti gerakan fleksi-ekstensi, abduksi-aduksi, pronasi-supinasi, dan rotasi. Tes CRT baik <2 detik. Reflek baik seperti reflek trisep, dan bisep. (2) Ekstremias bawah Saat dikaji klien dapat mengikuti perintah seperti gerakan fleksi-ekstensi, abduksi-aduksi dengan baik tanpa ada keluhan, terdapat edema pada kaki, derajat pitting edema (+). Klien masih mampu berdiri dan berjalan normal tanpa ada keluhan/ dibantu. (3) Kekuatan otot 5 5 5 5 Sistem penglihatan Kedua mata simetris, konjungtiva anemis, reflek pupil (+) saat diberi rangsang cahaya, pergerakan mata baik dapat menggerakan mata kesemua arah. Fungsi penglihatan baik. Wicara dan THT Kedua telinga bersih, simetris, tidak terdapat lesi ataupun benjolan. Fungsi pendengaran klien baik di tandai dengan saat di ajak berkomunikasi klien selalu menjawab setiap pertanyaan Hidung bersih, tidak ada penumpukan sekret, tidak terdapat benjolan atau lesi, tidak terdapat nyeri

tekan saat di palpasi didaerah sinus. Indera penciuman baik. f. Data psikologis 1) Status emosi Klien mengatakan menerima penyakitnya dan siap menjalani pengobatan apapun demi kesehatannya. 2) Kecemasan Klien mengatakan sedikit cemas saat klien tidak dapat beraktifitas 3) Pola koping Klien menghadapi penyakitnya dengan sabar, tidak menyerah, berusaha untuk sembuh dengan menerima segala prosedur pengobatan. 4) Gaya komunikasi Klien dapat berkomunikasi dengan baik, gaya komunikasi verbal cenderung menggunakan bahasa sunda. 5) Konsep diri a) Gambaran diri Klien tampak bersih, rapi, sedikit lemas dan klien tidak merasa aneh/ tidak masalah b) Ideal diri Klien sangat ingin tidak tergantung lagi pada terapi cuci darah. Klien ingin normal lagi seperti orang pada umumnya. c) Harga diri Klien merasa dirinya normal dan sehat seperti orang pada umumnya sehingga masih melakukan aktifitas seperti biasa d) Peran Klien adalah seorang istri dan seorang ibu rumah tangga. e) Identitas diri Klien adalah ibu rumah tangga. g. Data sosial Hubungan klien dengan keluarga dan lingkungan baik, klien kooperatif dan mau berkomunikasi h. Data spiritual Klien percaya bahwa tuhan akan menyembuhkan sakitnya dengan beribadah.

i. Data penunjang Hasil Test Laboratorium 06/11/18 No. 1

Nama Test HEMATOLOGI Darah rutin : Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit

Hasil

Unit

Nilai normal

Interpretasi

6,6 19 5,670 152,000 1.96

g/dl % /mm3 /mm3 juta/mm3

12 – 16 35-47 3,800-10,600 130,000440,000 3.6-5.8

Rendah Rendah Normal Normal Rendah

j. Preskripsi hemodialisis 1) Dializer : Elisio 15 H 2) Jenis dialisat : Bikarbonat 3) Temperatur : 37o C 4) Heparin sirkulasi : 5000 5) Vaskuler akses : AV Shunt Sinistra 6) Program HD : a) Lama HD : 5 jam (2 x seminggu senin-jumat ) b) QB : 215 c) QD : 500 d) UF Goal : 4500 e) UF filtrasi : f) BB post HD yang lalu : 64 kg g) BB pre HD : 67 kg h) BB kering : 64 kg 7) Pengawasan selama HD Jam

QB

UF rate

TD

Nadi

RR

Suhu

Intake

Pre HD

13.10

100

1125

140/90

84

20

36

-

Intra HD

13.30 14.00 15.00 16.00 17.00

150 215 215 215 215

1125 140/100 1125 140/90 1125 150/100 1125 150/80 1125 150/80

86 84 84 84 86

21 22 22 21 21

36 36 36 36 36

Minum 250 ml Nacl 500 cc Minum 250 ml -

Post HD

18.10

215

1125

86

20

36

-

150/80

Output UF goal

1125 2250 3375 4500

k. Program dan rencana pengobatan Jenis Terapi

Dosis

Furosemid Amlodipin

1-0-0 2 x 10 mg

Cara pemberian Oral Oral

Waktu 08.00 08.00 , 20.00

2. Analisa Data No. DATA 1 Ds : Klien mengatakan kakinya mengalami pembengkakan Do : 1. Bagian ekstremitas bawah edema 2. Derajat pitting edema (+)

II.

III.

ETIOLOGI PROBLEM Gangguan filtrasi Kelebihan volume glomerulus cairan b.d kelebihan asupan cairan dan Terjadi penumpukan gangguan filtrasi cairan didalam tubuh glomerulus Edema

Diagnosa Keperawatan 1. Kelebihan volume cairan b.d kelebihan asupan cairan dan gangguan filtrasi glomerulus Perencanaan

Tujuan dan kritria hasil Kelebihan volume Setelah dilakukan cairan b.d kelebihan tindakan keperawatan asupan cairan dan diharapkan edema klien gangguan filtrasi kedepannya berkurang, glomerulus dan mampu membatasi asupan cairan dengan Ds : kriteria hasil : Klien mengatakan kakinya mengalami 1. Edema berkurang pembengkakan pitting edema Do : 1. Bagian ekstremitas bawah edema 2. Derajat pitting edema (+) Diagnosa

Intervensi

Rasional

1. Observasi TTV 1. Mengetahui 2. Kaji pitting perubahan pada edema kondisi klien 3. Manajemen 2. Mengetahui asupan cairan tingkat 4. Kolaborasi kelebhan cairan dalam terapi 3. Membantu hemodialisa tubuh/ginjal memproses cairan tubuh 4. Terapi ditujukan untuk mendialisis darah

IV.

Implementasi Hari/

Tanggal 8 Februari 2019

Jam

DP

14.00

1

Implementasi Tindakan : Mengkaji pitting edema Hasil : derajat pitting edema (+)

17.00

1

Tindakan : Observasi TTV Hasil :

18.15

1

TD : 150/80 mmHg

RR : 21 x/ menit

N : 86 x/ menit

S : 36oC

Tindakan : Terapi Hemodialisa telah dilakukan pada pukul 13.30 WIB Hasil : Deskripsi Hemodialisa 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Dializer : Elisio 15 H Jenis dialisat : Bikarbonat Temperatur : 37o C Heparin sirkulasi : 5000 Vaskuler akses : AV Shunt Sinistra Program HD : a) Lama HD : 5 jam b) QB : 215 c) QD : 500 d) UF Goal : 4500 e) UF filtrasi : f) BB post HD yang lalu : 64 kg g) BB pre HD : 67 kg h) BB kering : 64 kg

V.

Evaluasi Sumatif

Tanggal Waktu 8 Februari 2019 17.30

DP 1

Evaluasi S : Klien mengatakan akan menjaga asupan nutrisi O : Klien sudah mengetahui penyebab kakinya selalu bengkak A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan dirumah I : Meminta klien/keluarganya untuk batasi asupan cairan E : Ekstremitas bawah masih edema, derajat pitting edema (+) R : Di evaluasi kembali pada kunjungan selanjutnya

RESUME Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Praktek Kegawatdaruratan di Ruang Hemodialisa Dosen Pembimbing Ade Tika Herawati, M. Kep

Disusun oleh: Desi Susanti

AKX.16.164

DIII KEPERAWATAN UMUM STIKES BHAKTI KENCANA BANDUNG 2019