Asuhan Keperawatan Pada Pasien.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “AM” DENGAN GANGGUAN HIPERSENSITIVITAS DI RUANG TUNJUNG RSUD BADUNG 1. PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada tanggal 12-12-2012 pukul 10.00 WITA di Ruang Tunjung RSUD Badung dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan dokumentasi(rekam medis) 1) Identitas a.

Pasien

Nama

:

Penanggung

AM

SD

b. Jenis Kelamin

:

Perempuan

Laki-Laki

c.

:

28th

30 th

d. Status Perkawinan

:

Menikah

Menikah

e.

Suku / Bangsa

:

Indonesia

f.

Alamat

:

Jln. Panjer 30 Denpasar

Jln. Panjer 30 Denpasar

g. Agama

:

Hindu

Hindu

h. Pendidikan

:

PGSD

S1 Ekonomi

i.

Pekerjaan

:

PNS

PNS

j.

No. Tlp

:

-

085737435778

k. Tgl. MRS

:

12-12-12

-

l.

:

121212E

-

Umur

No. CM

2) Riwayat Kesehatan a.

Keluhan Utama MRS (12-12-2012 pukul 08.00WITA) Pasien mengeluh gatal-gatal pada kulit dada dan punggungnya

b. Keluhan Utama Saat Pengkajian(tanggal 12-12-2012 pukul 10.00 WITA) Pasien mengeluh gatal-gatalnya meluas ke area tangan c.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengatakan merasa gatal-gatal di daerah wajah, leher sampai dadanya setelah makan udang goreng dari kemarin pagi pukul 10.00 WITA pada tanggal 11-12-2012. Pasien juga sempat mengobati rasa gatalnya dengan bedak calicil. Karena gatalnya tidak kunjung sembuh

dalam 10 jam. Keesokan harinya pada tanggal 12-12-2012 pukul 07.25 WITA, suami pasien mengajak pasien ke RSUD Badung dan diterima di UGD pada pukul 08.00 WITA dengan keadaan pucat, gatal-gatal pada kulit wajah, dada, punggung dan tampak adanya lemerahan serta bengkak. Dari hasil pemeriksaan didapatkan hasil TTV adalah tekanan darah= 120/100mmHg, suhu= 38,5oC, nadi= 105x/menit, Respirasi=28x/menit. Di UGD pasien mendapat terapi: IVFD RL 500cc 20 tetes/menit Kanul nasal 2Lt/mnt Obat oral

: dexametason 0,5mg 3x1 tablet (jam 08.30 WITA)

Obat injeksi: difenhidramin HCL 10 mg 2x1 vial(jam 08.30WITA) Dari hasil pemeriksaan diagnostik, pasien didiagnosa oleh dokter dengan diagnosa medis Reaksi Alergi tipe I dan pasien disarankan untuk rawat inap di ruang Tunjung. Pasien diterima di ruang Tunjung pada pukul 10.00 WITA dengan keadaan pucat, gatal-gatal, bengkak pada area yang gatal, terjadi kemerahan. Di ruang rawat inap pasien mendapat terapi : IVFD RL 500 cc 14 tts/mnt Obat oral : dexametason 0,5mg 3x1 tablet (jam 08, 13, 19 wita) Obat injeksi: difenhidramin HCL 10 mg 2x1 vial(jam 08.00, 19.00WITA) d. Riwayat penyakit sebelumnya Pasien mengatakan sebelumnya sudah pernah menderita alergi udang, sembuh dengan bedak calicin. e.

Riwayat penyakit keluarga Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit alergi

3) Pola kebiasaan a.

Bernafas Sebelum pengkajian: pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam pernapasan Saat pengkajian: pasien mengatakan sedikit sesak saat bernafas, respirasi 28x/mnt. Pasien tampak dipasang kanul nasal 2Lt/mnt

b. Makan dan minum

Sebelum pengkajian: pasien mengatakan biasa makan 1 porsi habis setiap kali makan dengan menu nasi putih,ayam dan sayur. Pasien mengatakan alergi dengan makanan yang berbau udang. Pasien biasa minum 7-8 gelas sehari. Dan kadang-kadang minum es. Saat pengkajian: pasien mengatakan biasa makan 1porsi habis dengan menu nasi, sayur hijau dan ayam. Pasien biasa minum 7-8 gelas sehari c.

Eliminasi Sebelum pengkajian: pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, warna coklat. Pasien BAK 3x sehari dengan warna jernih. Saat pengkajian: pasien BAB 1 x sehari dengan konsistensi lembek, warna kecoklatan, tidak ada lendir dan darah. Pasien BAK 3x sehari dengan warna jernih.

d. Gerak dan aktivitas Sebelum pengkajian: pasien menagtakan tidak ada gangguan dalam aktivitasnya Saat pengkajian: pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam gerak dan aktivitasnya e.

Istirahat dan tidur Sebelum pengkajian: pasien mengatakan biasa tibur 6-8 jam sehari Saat pengkajian: pasien mengatakan tiburnya biasa 6-8 jam sehari.

f.

Kebersihan diri Sebelum pengkajian: pasien biasa mandi dengan air dan sabun 2x sehari,gosok gigi 2x sehari Saat pengkajian: pasien mandi 2x sehari dengan air hangat dan sabun, gosok gigi2 sehari.

g. Pengaturan suhu tubuh Sebelum pengkajian: pasien mengatakan tidak ada ganguan dalam suhu tubuhnya. Saat pengkajian: pasien mengatakan badannya panas, suhu saat diukur 38,5oC h. Rasa nyaman Sebelum pengkajian: pasien mengatakan nyaman Saat pengkajian: pasien merasa kurang nyaman dengan kondisinya karena gatal-gatal i.

Rasa aman Sebelum pengkajian: pasien mengatakan merasa aman dengan kondisinya Saat pengkajian: pasien merasa aman karena ditemani oleh keluarga

j.

Data sosial

Sebelum pengkajian: pasien tidak ada gangguan dalam komunikasi sosial dengan warga sekitar Saat pengkajian: pasien tidak mengalami kesulitan dalam beradaptasi dengan perawat dan tim kesehatan lainnya k. Prestasi dan produktivitas Sebelum pengkajian: pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam produktivitasnya Saat pengkajian: pasien mengatakan masih bisa menghasilkan pendapatan karena pasien adalah seorang guru l.

Rekreasi Sebelum pengkajian: pasien mengatakan jarang berekreasi dengan keluarga mengingat pekerjaan yang padat Saat pengkajian: pasien tidak dapat berekreasi karena pasien di RS

m. Belajar Sebelum pengkajian: pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam hal belajar mengajar Saat pengkajian: pasien tidak dapat mengajar karena kondisi yang kurang baik n. Ibadah Sebelum pengkajian: pasien mengatakan tidak ada masalah dalam beribadah. Pasien biasa sembahyang 1x dalam sehari pada sore hari Saat pengkajian: pasien masih bisa melakukan ibadah di tempat tidur. 4) Pemeriksaan Fisik a.

Keadaan umum pasien

1. Kesadaran -

Penilaian kualitatif

: CM (compos Mentis/ sadar penuh)

-

Penilaian kuantitatif

: E4V5M6

2. Bangun tubuh

: sedang

3. Postur tubuh

: tegak

4. Cara berjalan

: lancar terkoordinir

5. Gerak motorik

: normal

6. Ukuran lain -

BB sebelum pengkajian

: tidak terobservasi

-

BB saat pengkajian

: tidak terobservasi

-

TB

: tidak terobservasi

7. Gejala kardinal saat pengkajian 8. Keadaan kulit

: warna kulit pasien normal (sawo matang), tidak ada cyanosis,

terdapat warna kemerahan pada daerah wajah, dada, punggung dan meluas ke daerah tangan karena sering di garuk, terdapat luka bekas garukan, turgor kulit elastis, kebersihan kulit kurang bersih. b. Keadaan fisik

la

: bentuk kepala normal dan wajah simetris, bentuk ubun- ubun normal, warna rambut hitam , kulit kepala bersih, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan. : bentuk mata dan alis simetri, kemampuan membuka dan menutup mata baik, bulu mata tidak ada yang rontok, sklera putih, konjunctiva agak pucat, tampak ada lingkaran hitam.

ng

: bentuk hidung simetris, tidak ada darah, tidak ada sekret, terpasang O2 2 Lt/mnt, hidung bersih, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran polip.

ga

: bentuk telinga simetris, telinga kurang bersih, tidak ada penggunaan alat bantu, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tes pendengaran dengan arloji baik, tes rinne, weber,swabach baik.

ut

: bentuk bibir simetris, warna bibir pucat, mukosa bibir kering, gusi normal, gigi pasien banyak yang tanggal, tidak ada pembesaran tonsil dan faring tidak meradang.

r

: bentuk leher simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran vena jugularis, dan pasien tidak mengalami kaku kuduk.

ax

: bentuk dada dan payudara simetris, ada lesi/luka, tidak ada bengkak dan pus, terdapat retraksi dada, tidak ada benjolan, tidak ada bekas jahitan, suara jantung S1S2 tunggal reguler,wheezing dan ronchi tidak ada.

omen

: bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka, bekas jaritan dan benjolan, tidak ada jaringan parut.

remitas

: -

atas: pasien terpasang infus IVFD RL 500cc 14 tetes/menit, tidak ada luka dan edema, cyanosis tidak ada.

-

bawah: tidak ada cyanosis pada ujung kuku, tidak ada edema, tidak ada clubbed finger, tidak ada luka.

Kekuatan otot

:

555 555

555 555 10. Genetalia

: tidak terobservasi

11. Anus

: tidak terobservasi

5) Analisa Data Analisa data pada pasien “AM” dengan gangguan Hipersensitivitas Di Ruang Tunjung RSUD BADUNG Tanggal 12-12-2012 sampai 14-12-2012

N

Data Subyektif

Data Objektif

Kesimp

o 1

ulan Pasien

Hiperter

mengeluh

badan Tekanan darah : 120/100mmHg

mi

nya panas sejak kemaren Suhu

: 38,5oC

siang,pasien

: 105x/menit(ireguler )

mengeluh Nadi

haus dan pusing.

Respirasi

: 28x/menit (ireguler )

Kulit pasien teraba hangat Muka pasien tampak merah Mukosa bibir kering Pasien tampak menggigil

2

Pasien mengeluh nyeri Tekanan darah : 120/100mmHg pada

luka

: 38,5oC

bekas Suhu

garukan,nyeri

dirasakan Nadi

seperti di gigit semut,

dada

di

dan

: 28x/menit (ireguler )

daaerah gelisah,

skala

tampak pasien

punggung. dirasakan nyeri

Skala nyeri 3 dari 10 nyeri

yang

diberikan, nyeri semakin berat saat bergerak.

akut

: 105x/menit(ireguler)Respirasi

Pasien juga merasakan Pasien gata-gatal

Nyeri

meringis, memegang

pasien daerah

tampak yang

3

Pasien

mengeluh

sulit Tekanan darah : 120/100mmHg

bernapas

Pola

Suhu

: 38,5oC

napas

Nadi

: 105x/menit(ireguler)Respirasi

tidak

: 28x/menit (ireguler )

efektif

Pasien tampak sesak, terdapat retraksi otot dada, terdapat napas cuping hidung, tampak terpasang alat bantu pernapasankanul nasal

4

Pasien mengatakan gatal Tekanan darah : 120/100mmHg daerah wajah,dada,

Suhu

punggung dan meluas ke Nadi daerah tangan

Kerusak

: 38,5oC

an

: 105x/menit(ireguler)Respirasi

intergrit

: 24x/menit (ireguler )

as kulit

Pasien tampak menggaruk daerah dada dan punggung,

tampak

kemerahan

padawajah, dada, punggung dan tangan.

6) Rumusan Masalah a) Pola napas tak efektif b) Hipertermi c) Nyeri akut d) Kerusakan integritas kulit 7) Analisa Masalah a)

P E

S

: Pola napas tak efektif : Terpajan allergen

: Pasien mengeluh sulit bernapas,

Tekanan darah : 120/100mmHg, Suhu 38,5oC,

Nadi 105x/menit(ireguler), Respirasi 28x/menit (ireguler ), Pasien tampak sesak, terdapat retraksi otot dada, terdapat napas cuping hidung, tampak terpasang alat bantu pernapasan kanul nasal 2Lt/mnt

Proses terjadi: allergen yang menginvasi tubuh sehingga mengaktifkan antibody tubuh untuk melawan antigen. Sehingga merangsang produksi histamine dan sitokinin oleh sel T. Histamine dan sitokinin beredar melalui pembuluh darah seluruh tubuh. Histamine dan sitokinin sampai di pembuluh darah paru sehingga mengganggu pola nafas. Akibat bila tidak ditanggulangi : pasien akan mengalami hipoksia. b)

P

: Hipertermi

E S

: proses inflamasi

: Pasien mengeluh badannya panas sejak kemaren siang,pasien mengeluh haus dan pusing. Tekanan

darah : 120/100mmHg,

Suhu 38,5oC,

Nadi105x/menit(ireguler ),

Respirasi 28x/menit (ireguler ), Kulit pasien teraba hangat, Muka pasien tampak merah, Mukosa bibir kering, Pasien tampak menggigil Proses terjadi : allergen yang menginvasi tubuh sehingga mengaktifkan antibody tubuh untuk melawan antigen. Sehingga merangsang produksi histamine dan sitokinin oleh sel T. Histamine dan sitokinin beredar melalui pembuluh darah seluruh tubuh. Dengan adanya proses inflamasi menimbulkan reaksi hipertermi Akibat bila tidak ditanggulangi : pasien akan mengalami kejang atau sepsis. c) P

: Nyeri akut

E S

: agen cedera biologi (allergen,ex: makanan)

: Pasien mengeluh nyeri pada luka bekas garukan,nyeri dirasakan seperti di gigit semut, Pasien juga merasakan gata-gatal di daaerah wajah, dada dan punggung. Skala nyeri 1-3 dari 10 skala nyeri yang diberikan, nyeri semakin berat saat bergerak. Tekanan darah : 120/100mmHg,

Suhu 38,5oC,

Nadi

105x/menit(ireguler),

Respirasi 28x/menit

(ireguler ) Pasien tampak meringis, pasien tampak gelisah, pasien memegang daerah yang dirasakan nyeri. Proses terjadi

: allergen yang menginvasi tubuh sehingga mengaktifkan antibody tubuh untuk

melawan antigen. Sehingga merangsang produksi histamine dan sitokinin oleh sel T. Histamine dan sitokinin beredar melalui pembuluh darah seluruh tubuh. Dengan adanya proses inflamasi menimbulkan reaksi nyeri. Akibat bila tidak ditanggulangi : nyeri kronik atau shock d) P

: Kerusakan integritas kulit

E S

: infalamasi dermal,intrademal sekunder

: Pasien mengatakan gatal daerah wajah, dada, punggung dan meluas ke daerah tangan, Tekanan

darah

: 120/100mmHg,

Suhu 38,5oC,

Nadi 105x/menit(ireguler),

Respirasi 28x/menit (ireguler ), Pasien tampak menggaruk daerah dada dan punggung, tampak kemerahan pada wajah, dada, punggung dan tangan. Proses terjadi : allergen yang menginvasi tubuh sehingga mengaktifkan antibody tubuh untuk melawan antigen. Sehingga merangsang produksi histamine dan sitokinin oleh sel T. Histamine dan sitokinin beredar melalui pembuluh darah seluruh tubuh. Pembuluh darah yang mengalir ke perifer menimbulkan bengkak, gatal,dan kemerahan karena ada reaksi inflamasi.

ditanggulang : akan terjadi kerusakan integritas kulit yang semakin meluas

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama

: “AM”

No. CM

: 121212E

Umur

: 28 th

Ruang rawat

: Tunjung

Jenis kelamin: perempuan

Diagnosa medis : Reaksi Alergi tipe I

a) Pola napas tak efektif berhubungan dengan terpajan alergen ditandai dengan Pasien mengeluh

sulit

bernapas,

Tekanan

darah

: 120/100mmHg,

Suhu 38,5oC,

Nadi 105x/menit(ireguler), Respirasi28x/menit (ireguler ), Pasien tampak sesak, terdapat retraksi otot dada, terdapat napas cuping hidung, tampak terpasang alat bantu pernapasan kanul nasal 2LT/mnt b) Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi ditandai dengan Pasien mengeluh badannya panas sejak kemaren siang,pasien mengeluh haus dan pusing. Tekanan darah : 120/100mmHg, Suhu 38,5oC, Nadi 105x/menit(ireguler ), Respirasi 28x/menit (ireguler ), Kulit pasien teraba hangat, Muka pasien tampak merah, Mukosa bibir kering, Pasien tampak menggigil. c) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi ( allergen,ex: makanan), ditandai denganPasien mengeluh nyeri pada luka bekas garukan,nyeri dirasakan seperti di gigit semut, Pasien juga merasakan gata-gatal di daaerah dada dan punggung. Skala nyeri 1-3 dari 10 skala nyeri yang diberikan, nyeri semakin berat saat bergerak. Tekanan darah

: 120/100mmHg, Suhu 38,5oC, Nadi 105x/menit(ireguler), Respirasi 28x/menit (ireguler ) Pasien tampak meringis, pasien tampak gelisah, pasien memegang daerah yang dirasakan nyeri. d) Kerusakan integritas kulit, berhubungan dengan infalamasi dermal,intrademal sekunder ditandai dengan Pasien mengatakan gatal daerah wajah, dada, punggung dan meluas ke daerah tangan, Tekanan darah : 120/100mmHg, Suhu 38,5oC, Nadi 105x/menit(ireguler), Respirasi 28x/menit (ireguler ), Pasien tampak menggaruk daerah dada dan punggung, tampak kemerahan pada wajah,dada, punggung dan tangan.

3. INTERVENSI KEPERAWATAN Intervensi pada pasien “AM” dengan gangguan Hipersensitivitas Di Ruang Tunjung RSUD BADUNG Tanggal 12-12-2012 pukul 10.00 WITA sampai 14-12-2012

No Dx. Kep 1.

Pola

Rencana Tujuan

napas

tak Setelah

Rencana indakan

diberikan1. Kaji

efektif

askep selama 2x 24 umum

berhubungan

jam. diharapkan

dengan alergen

terpajan pasien

Rasional

keadaan1. Mengetahui pasien perkembangan umum

termasuk TTV 2. Berikan

pasien

dan

untuk

posisi menentukan tindakan

menunjukkan pola nyaman

/ intervensi selanjutnya

nafas efektif dengan semifowler

2. Mengurangi

frekuensi

dan 3. Ajarkan pasien kedalaman rentang untuk nafas dalam normal. Dengan 3. 4. Kolaborasi dengan kriteria hasil : dokter dalam a. Frekuensi 4. pemberian terapi pernapasan pasien O2 kanul nasal normal (16-24 kali 2Lt/mnt per menit)

tekanan

berlebih pada paruparu Memenuhi kebutuhan O2 dalam tubuh Memaksimalkan bernapas menurunkan napas.

dan kerja

b. Pasien

tidak

merasa sesak lagi c. Pasien

tidak

tampak

memakai

alat

bantu

pernapasan d. Tidak

terdapat

tanda-tanda sianosis 2.

Hipertermi

setelah

berhubungan

askep selama 2 x terutama

dengan

diberikan1. Pantau

TTV1. Suhu 38,9 - 41, 1 C suhu menunjukkan

proses 24 jam diharapkan pasien ( derajat dan penyakit suhu tubuh pasien pola )

inflamasi

menurun.Dengan 2. Berikan kriteria hasil : a.

infeksius

akut. kompres2. Dapat

membantu

mengurangi demam

mandi

Suhu tubuh pasien hangat, hindari

3. Mengikutsertakan

kembali normal ( penggunaan alcohol 36,5oC -37,5 oC)

proses

keluarga dalam proses

penyembuhan keluarga 4. Antipiretik b. Bibir pasienlembab pasien teknik mengurangi c. Pasien tidak kompres yang benar pasien menggigil 4. Kolaborasi dengan 3. Ajarkan

dokter pemberian

dapat suhu

dalam obat

antipiretik

3.

Nyeri berhubungan

akut Setelah tindakan

dilakukan1. Kaji tingkat nyeri1. untuk (PQRST)

mengetahui

kondisi umum pasien

dengan

agen keperawatan selama2. Berikan

cedera biologi ( 2

x

jam nyaman semifowler

24

alergen,ex:

diharapkan

makanan).

pasien

teratasi. melakukan

Dengan

kriteria relaksasi

hasil

:Pasien distraksi

nyeri3. Ajarkan

menyatakan

nyerinya hilang a. Wajah

tidak

meringis b. Skala nyeri 0 pengukuran

TTV dalam batas normal,

TTV

normal yaitu :  Tekanan darah : 140-90/9060 mmHg  Nadi : 60-100 kali/menit  Pernapasan : 16-20 kali/menit  Suhu : Oral (36,137,50C),

Rektal

(36,7-38,10C), Axilla 36,40C)

pasien

lebih relaks

pasien3. distraksi dan relaksasi teknik dapat

mengalihkan

dan respom nyeri pasien 4. Analgesik

dapat

dan meredakan nyeri yang 4. Kolaborasi dengan dirasakan oleh pasien. dokter dalam

menunjukkan

c. Hasil

posisi2. membantu

(35,5-

pemberian analgesik

4.

Kerusakan

Setelah

integritas

diberikan1. Kaji kulit, adanya1. Kulit berisiko karena

kulit askep selama 2 x24 edema,

berhubungan

jam

diharapkan sirkulasinya

dengan infalamasi pasien tidak akan terganggu

kerusakan integritas2. Berikan kulit

Tidak

berguna

pembuluh darah

bentol dan odema

alergen penting dalam

4. Kolaborasi 4. Kolaborasi dengan dokter

terdapat

tanda-tanda

pemberian

faktor

pencegahan alergi

faktor alergen

kemerahan,bentol-

b. Tidak

3. Menghindari

untuk menghindari

terdapat

untuk

terapi vasokonstriksi

3. Beri tahu pasien

kriteria hasil : a.

atau2. Terapi bedak dingin

lebih bedak dingin

parah.Dengan

sirkulasi

perifer

pigmentasi

dermal,intrademal mengalami sekunder

area gangguan

dalam

dokter

dengan dalam

pemberian obat topical

obat

topical dan

urtikaria,pruritus

antihistamin

dan angioderma c.

Kerusakan integritas

kulit

berkurang

4. IMPLEMENTASI Implementasi pada pasien “AM” dengan gangguan Hipersensitivitas Di Ruang Tunjung RSUD BADUNG Tanggal 12-12-2012 pukul 10.30 WITA sampai 14-12-2012

No Waktu 1

Rabu,

Dx 12-

Pelaksanaan 1. Mengkaji

Evaluasi keadaan 1. Kulit pasien masih teraba

Paraf

12-2012

umum, TTV

10.30Wita

suhu pasien ( derajat bengkak dan

pola

terutama panas, kulit

) dan

pasien

dan

masih

kemerahan,

kaji pasien tampak sesak,pasien

tingkat nyeri (PQRST)

dipasang

kanul

nasal

2Lt/mnt,

sesak

pasien

berkurang, pasien tidak mau dipasang kanul nasal, TTV yang didapat adalah tekanan darah 120/100mmHg, suhu 38,5oC,

nadi

respirasi

28x/mnt,

105x/mnt, pasien

mengatakan nyeri ringan di daerah yang bengkak, skala nyeri 3 dari 10 skala nyeri yang

diberikan,

dirasakan

meningkat

nyeri saat

digaruk 2. Pasien 11.00

kooperatif

saat

diberikan tindakan 2. Memberikan

kompres 3. Pasien tampak lebih nyaman

mandi hangat

4. Pasien mengatakan kulitnya

3. Memberikan

posisi merasa dingin saat diberikan

nyaman semifowler 4. Memberikan bedak dingin

5. Obat masuk,tidak ada reaksi terapi alergi

13.00

5. Kolaborasi

bedak dingin

dengan

dokter dalammemberian

obatdexametason 0,5mg 6. Pasien 3x1 tablet

mengikuti

yang

diinstruksikan 7. Pasien tampak lebih relaks

15.00

6. Mengajarkan

pasien

untuk nafas dalam 7. Mengajarkan melakukan

8. Keluarga pasien mengerti pasien dengan apa yang diajarkan teknik

relaksasi dan distraksi

9. Pasien

mengatakan

tidak

8. Mengajarkan keluarga lagi makan makanan yang pasien teknik kompres berbau udang yang benar

10. TTV yang didapat adalah

9. Memberi tahu pasien tekanan untuk 16.00

darah

menghindari 120/100mmHg,

faktor alergen 10. Mengukur TTV pasien, mengganti cairan infus

suhu

38,2oC,

nadi

respirasi

27x/mnt,

100x/mnt, cairan

masuk

RL 14tts/mnt 11. Obat masuk dan tidak ada reaksi alergi

19.00 11. Memberikan 12. Pasien tampak lebih relaks obatdexametason 0,5mg 3x1 tablet, dan injeksi difenhidramin 10mg

HCl 13. Pasien merasa lebih nyaman

12. Mengajarkan

pasien

melakukan

teknik

dan

gatalnya

berkurang

sedikit

relaksasi dan distraksi 14. TTV yang didapat adalah terapi tekanan

13. Memberikan

darah

120/100mmHg, suhu 38oC,

bedak dingin 22.00

nadi

100x/mnt,

respirasi

27x/mnt 14. Mengukur TTV pasien 15. Suhu pasien sedikit demi sedikit menurun

15. Memberi

kompres

hangat 2

Kamis, 13-

16. Mengkaji

keadaan 16. Kulit

12-2012

umum, TTV

08.00Wita

suhu pasien ( derajat pasien

masih

dan

dan

pola

terutama pasien terabahangat, kulit

) dan

kaji bengkak

tingkat nyeri (PQRST)

sedikit kemerahan

sedikit berkurang, TTV yang didapat adalah tekanan darah 120/90mmHg, suhu 37,8oC, nadi

100x/mnt,

respirasi23x/mnt,

pasien

mengatakan nyeri ringan di daerah yang bengkak, skala nyeri 2 dari 10 skala nyeri yang

diberikan,

dirasakan

meningkat

nyeri saat

digaruk 17. Obat masuk, tidak ada reaksi 17. Memberikan obatdexametason 0,5mg

alergi

3x1 tablet, dan injeksi difenhidramin 10.30

HCl

10mg

18. Pasien

18. Memberikan mandi

kooperatif

saat

kompres diberikan tindakan, cairan dan masuk

hangat,

mengganti cairan infus 19. Pasien tampak lebih nyaman posisi 20. Pasien mengatakan kulitnya nyaman semifowler merasa dingin saat diberikan 20. Memberikan terapi bedak dingin bedak dingin 21. Obat masuk, tidak ada reaksi 19. Memberikan

13.00

alergi

21. Kolaborasi

dengan

dokter dalammemberian

15.00

obatdexametason 0,5mg 22. Pasien mengikuti 3x1 tablet diinstruksikan 22. Mengajarkan

yang

23. Pasien tampak lebih relaks pasien

untuk nafas dalam 23. Mengajarkan melakukan

pasien 24. Keluarga pasien mengerti teknik dengan apa yang diajarkan

relaksasi dan distraksi 24. Mengajarkan

25. Pasien keluarga

mengatakan

tidak

pasien teknik kompres lagi makan makanan yang yang benar

berbau udang

26. TTV yang didapat adalah 25. Memberi tahu pasien tekanan darah 120/90mmHg, untuk menghindari

16.00

suhu 37,5oC, nadi 100x/mnt,

faktor alergen 26. Mengukur TTV pasien

respirasi 25x/mnt

27. Obat masuk dan tidak ada reaksi alergi, cairan masuk

19.00

27. Memberikan obatdexametason 0,5mg 3x1 tablet, dan injeksi difenhidramin

28. Pasien tampak lebih relaks HCl

10mg, mengganti cairan infus 29. Pasien merasa lebih nyaman pasien dan gatalnya sedikit melakukan teknik berkurang relaksasi dan distraksi 30. TTV yang didapat adalah 29. Memberikan terapi tekanan darah 120/90mmHg, bedak dingin suhu 37oC, nadi 100x/mnt, 28. Mengajarkan

22.00

respirasi 22x/mnt 30. Mengukur TTV pasien31. Suhu pasien sedikit demi sedikit menurun

32. Keadaan kulit pasien sudah membaik, 31. Memberi

ada

kompres bengkak, kemerahan tidak

hangat

32. Mengobservasi keadaan kulit pasien

tidak

ada

3

Jumat, 14-

33. Mengkaji

keadaan 33. Kulit pasien membaik,kulit

12-2012

umum, TTV

08.00

suhu pasien ( derajat tidak ada kemerahan, pasien dan

pola

terutama pasien tidak bengkak dan

) dan

kaji tidak sesak, pasien tidak

tingkat nyeri (PQRST)

dipasang O2 lagi, TTV yang didapat adalah tekanan darah 120/90mmHg, suhu 37oC, nadi

100x/mnt,

respirasi 20x/mnt,

pasien

mengatakan

hilang,

nyeri

skala nyeri 0 dari 10 skala nyeri yang diberikan 34. Obat masuk, tidak ada reaksi alergi, kanul nasal sudah 34. Memberikan

diangkat, pasien tidak sesak

obatdexametason 0,5mg

lagi

3x1 tablet, dan injeksi difenhidramin 10mg, 10.30

HCl

mengangkat 35. Pasien tampak lebih nyaman

kanul nasal 35. Memberikan

posisi 36. Pasien

nyaman semifowler

mengatakan

tidak

akan makan makanan yang berbau udang, infus sudah

36. Memberi tahu pasien untuk

menghindari

faktor alergen, melepas infus pasien

5. EVALUASI

terangkat, tidak ada bengkak

Evaluasi pada pasien “AM” dengan gangguan reaksi alergi tipe I Di Ruang Tunjung RSUD BADUNG Tanggal 14-12-2012 pukul 11.00 WITA N Diagnosa Kep

Evaluasi

Par

o 1

af Pola napas tak S: sesak pasien berkurang efektif

O: Pasien tidak tampak sesak, tidak terdapat retraksi otot dada,

berhubungan

tidak

terdapat

napas

cuping

alat

bantu

dengan

terpajan pernapasan kanul

alergen

ditandai darah : 120/90mmHg, Suhu : 37oC, Nadi :100x/menit(iregul

dengan

Pasien er), Respirasi: 20x/menit

mengeluh

sulit A: tujuan tercapai, masalah teratasi

bernapas,

P: pertahankan kondidi pasien

Tekanan darah : 120/100mmHg, 38,5oC,

Suhu Nadi

105x/menit(iregu ler),

Respirasi

28x/menit (ireguler ), Pasien tampak

sesak,

terdapat retraksi otot

dada,

terdapat

napas

cuping

hidung,

tampak terpasang alat

nasal sudah

hidung,

bantu

pernapasan kanul

dilepas. Tekanan

nasal 2LT/mnt 2

Hipertermi

S: Pasien mengatakan badannya tidak panas lagi

berhubungan

O: Tekanan darah : 120/90mmHg

dengan

proses Suhu

inflamasi

Nadi

ditandai

dengan Respirasi

: 37oC : 100x/menit(ireguler ) : 20x/menit (ireguler )

Pasien mengeluh Kulit pasien tidak teraba panas lagi, Muka pasien tidak merah, badannya sejak

panas mukosa bibir lembab, pasien tidak menggigil

kemaren A: tujuan tercapai, masalah teratasi

siang,pasien mengeluh

P: pertahankan kondisi pasien haus

dan

pusing.

Tekanan darah : 120/100mmHg, 38,5oC,

Suhu Nadi

105x/menit(iregu ler

),Respirasi

28x/menit (ireguler ), Kulit pasien

teraba

hangat,

Muka

pasien

tampak

merah,

Mukosa

bibir

kering,

Pasien

tampak

menggigil. 3

Nyeri berhubungan

akut S: Pasien mengatakan nyeri hilang, skala nyeri 0 dari 10 skala nyeri yang diberikan

dengan agen cedera biologi ( O: Tekanan darah : 120/90mmHg allergen,ex:

Suhu

: 37oC

makanan),

Nadi

: 100x/menit(ireguler)

ditandai

Respirasi

: 20x/menit (ireguler )

dengan Pasien

Pasien tidak meringis, pasien tampak tenang

mengeluh

nyeri A: tujuan tercapai, masalah teratasi

pada luka bekas P: pertahankan kondisi pasien garukan,nyeri dirasakan seperti di gigit semut, Pasien

juga

merasakan gatagatal di daaerah dada

dan

punggung. Skala nyeri 1-3 dari 10 skala nyeri yang diberikan,

nyeri

semakin

berat

saat

bergerak.

Tekanan darah : 120/100mmHg, Suhu

38,5oC,

Nadi 105x/menit( ireguler), Respirasi 28x/menit (ireguler ) Pasien

tampak meringis, pasien

tampak

gelisah,

pasien

memegang daerah

yang

dirasakan nyeri. 4

Kerusakan integritas

S: Pasien mengatakan gatalnya sudah hilang kulit, O: tidak ada bengkak, tidak ada kemerahan,

suhu pasien

berhubungan

sudah

dengan infalamas

darah : 120/90mmHg,Suhu : 37oC, Nadi : 100x/menit(iregul

i

er),Respirasi

dermal,intradema

A: tujuan tercapai, masalah teratasi

l

dengan Pasien mengatakan gatal daerah

wajah, punggung

dan meluas ke daerah

tangan,

Tekanan darah : 120/100mmHg, 38,5oC,

Suhu Nadi

105x/menit(iregu ler),

Respirasi

28x/menit (ireguler ), Pasien tampak

: 20x/menit (ireguler )

sekunder P: pertahankan kondisi pasien

ditandai

dada,

normal. Tekanan

menggaruk daerah dada dan punggung, tampak kemerahan pada wajah, punggung tangan

dada, dan