Askep Hipertensi Endang - Copy.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.A DENGAN HIPERTENSI DI RUANG EMPU PANULUH 2 RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

Disusun Oleh ENDANG TRI PURWANTI NIM : SN181053

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA TAHUN AKADEMIK 2018/2019

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn A DENGAN HIPERTENSI

Tanggal Masuk Ruangan

: 17 November 2018 jam 20.00

Tanggal Pengkajian

: 19 November 2018 jam 10.00

Metode Pengkajian

: Alloanamnesa dan autoanamnesa

Diagnosa Medis No. Registrasi:

: Hipertensi : 16516889

A.PENGKAJIAN I. BIODATA 1. IDENTITAS KLIEN Nama

: Tn. A

Alamat

: Ngringin, Karang Geneng, Boyolali

Umur

: 56 tahun

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Kawin

Pendidikan

: SD

Diagnose Medis

: Wiraswasta

2. PENANGGUNGJAWAB Nama

: Ny. S

Umur

: 42 tahun

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Ngringin, Karang Geneng Boyolali

Hubungan dengan Klien : istri

II. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. KELUHAN UTAMA Pusing berputar 2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Klien

mengatakan sudah 2 minggu kepalanya pusing, leher rasanya

tegang, kadang dada berdebar-debar, perut rasanya sebah, mual tapi tidak muntah. Nafsu makan berkurang dalam 3 hari ini. Dari pemeriksaan di IGD TTV pasien

TD: 170/110 mmHg, N: 88x/mnt, S: 37ºC, RR:

28x/mnt. Klien mendapat tx di IGD inf Asering 20tts/mnt, inj OMZ 2x1amp, amlodipin 0-0-5mg. 3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Dua tahun yang lalu klien pernah sakit yang sama dan pernah mondok di puskesmas terdekat. Setelah itu klien

tidak pernah memeriksakan

kesehatannya lagi sampai saat ini. 4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Di dalam keluarga klien ada yang mempunyai penyakit hipertensi ( ibu klien ), tetapi tidak ada riwayat penyakit menular. Genogram:

Ket : : Laki-laki : Perempuan : Pasien

: Tinggal Serumah 5. RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN Pasien

dan keluarga tinggal di desa yang padat penduduknya.

Lingkungannya bersih tidak terdapat polusi udara, suara, air dan tanah. Setiap keluarga mempunyai jamban sendiri-sendiri. Tetangga di sekitar rumahnya tidak ada yang mempunyai penyakit menular. Tetapi ada yang merokok dan ada yang mempunyai penyakit DM dan hipertensi seperti klien . III.PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan / Penampilan Umum a.

Kesadaran

b.

Tanda-tanda Vital 1) Tekanan Darah

: Composmentis, GCS 15

: 160/120 mmHg

2) Nadi -Frekuensi

: 88x/m

-Irama

: reguler

-Kekuatan

: sedang

3) Pernafasan -Frekuensi

: 28x/m

-Irama

: reguler

4) Suhu

: 37ºC

2. Kepala a. Bentuk Kepala

: mesochephal

b. Kulit kepala

: agak kotor, tidak ada lesi, tidak berketombe

c. Rambut

: hitam dan putih, pendek, mudah rontok

3. Muka a. Mata 1) Palpebra

: tidak ada oedem

2) Konjungtiva

: merah muda, tidak anemis

3) Sclera

: putih jernih

4) Pupil

: isokor

5) Diameter pupil ka/ki : simetris 2 mm 6) Reflek terhadap cahaya: +/+ 7) Penggunaan alat bantu penglihatan: tidak ada b. Hidung

: Struktur simetris, tidak ada pendarahan dan peradangan, tidak ada sekret di sekitar hidung, tes penciuman berfungsi baik, tidak ada polip.

c. Mulut

: Mukosa bibir kering, kebersihan mulut dan gigi cukup, tidak menggunakan gigi palsu, gigi kurang bersih, tidak ada peradangan dan pendarahan.

d. Telinga

: Struktur telinga kanan dan kiri simetris, tidak terdapat sekret pada telinga, tidak ada pendarahan dan peradangan, klien

tidak menggunakan alat bantu dengar, fungsi

pendengaran klien baik 4. Leher

:

a. Kelenjar tiroid

: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

b. Kelenjar limfe

: tidak ada pembesaran kelenjar limfe

c. JVP

: (-)

5. Dada a. Paru-paru Inspeksi

: normochest, dinding dada simetris

Palpasi

: fremitus taktil kanan=kiri

Perkusi

: sonor di kedua lapang paru

Auskultasi

: vesikuler (+/+), ronkhi (+/-), wheezing (-/-)

b. Jantung Inspeksi

: iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: Batas atas ICS III parasternal sinistra, batas kiri

ICS IV midklavicula sinistra, batas kanan ICS IV sternalis dekstra

Auskultasi

: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-).

6. Abdomen Inspeksi

: datar, simetris,tidak tegang, tidak ada jejas, asites-

Auskultasi

: bising usus 20 x/ menit

Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, hepar & lien tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan

7. Genetalia

: intake

8. Rektum

: intake

9. Ekstremitas a. Atas Kanan

Kiri

Kekuatan Otot

5

5

Rentang Gerak

Aktif, normal

Aktif, normal

Akral

Hangat

Hangat

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Kembali dalam 2

Kembali dalam 2

detik

detik

Tidak ada

Tidak ada

Kanan

Kiri

Kekuatan Otot

5

5

Rentang Gerak

Pasif

Aktif, normal

Akral

Hangat

Hangat

Edema

ada

Tidak ada

Kembali dalam 2

Kembali dalam 2

detik

detik

Tidak ada

Tidak ada

CRT

Keluhan b. Bawah

CRT

Keluhan

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL 1.

Pola persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Pasien mengatakan kesehatan adalah hal yang sangat penting, apabila ada keluarga ataupun dirinya sakit maka keluarga mengusahakan pengobatan tradisional dan medis.

2.

Pola Nutrisi / Metabolik a. Pengkajian Nutrisi ( ABCD) A(Antropometri) BB/TB

: 47/150

IMT

: 20,8 (status gisi normal )

BB dalam 1 bulan terakhir: stabil B(Biokimia) Hb

:10 g/dl

Ht

: 35%

C(Clinical Sign) Mukosa bibir kering, turgor kulit elastic kembali dalam 2 detik D(Diet): Diet BRG2 b. Pengkajian Pola Nutrisi Sebelum sakit

Saat Sakit

2-3x/hari

3x/hari

Jenis

Nasi

Nasi BRG2

Porsi

1 porsi

½ porsi

Pola makan tidak teratur

Tidak nafsu makan

Frekuensi

Keluhan

3.

Pola Eliminasi a. BAB

Frekuensi

Sebelum sakit

Saat Sakit

1x/hari

1x/hari

Konsistensi

Lunak

lunak

Kuning khas feses

Kuning khas feses

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Sebelum sakit

Saat Sakit

5-6x/hari

5-6 x/hari

250cc/miksi

250/miksi

Kuning jernih

Kuning jernih

Pancaran

Sedang

Sedang

Perasaan setelah

Tuntas

Tuntas

900-1500cc

900-1500cc

Tidak ada

Tidak ada

Warna Penggunaan Pencahar(Laksatif) Keluhan b. BAK

Frekuensi Jumlah Urine Warna

berkemih Total Produksi Urin Keluhan

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan Intake

Output

Analisa

a. Minuman: 400cc

a. Urine : 1050cc

Intake: 2010cc

b. Makanan: 100cc

b. Feses : 100cc

Output: 1955cc

c. Cairan IV: 1510cc

c. Muntah: 100cc d. IWL : 705cc

Total: 2010cc

4.

Total: 1955cc

Balance + 15cc

Pola Aktifitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri

0

1

2

Makan/ Minum



Mandi



Toileting



3

4

Berpakaian



Mobilitas di tempat tidur



Berpindah



Ambulasi/ ROM



Ket: 0: mandiri, 1: dengan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total 5.

Pola Istirahat Tidur Sebelum Sakit

Saaat Sakit

-

2 jam

8 jam

8 jam

Penggunaan obat tidur

-

-

Gangguan Tidur

-

-

segar

segar

-

-

Jumlah tidur siang Jumlah tidur malam

Perasaan waktu bangun Kebiasaan sebelum tidur

6. Pola Kognitif – Perseptual a. Status mental Klien mengatakan sebelum dan selama sakit dapat berorientasi baik terhadap waktu, tempat dan klien

kooperatif dalam

menyampaikan keluhan. b. Kemampuan penginderaan. Klien mengatakan sebelum dan selama sakit tidak ada keluhan dalam berbicara, melihat, mendengar,perasa dan penciuman. c. Pengkajian nyeri Persepsi klien terhadap nyeri dengan karakteristik: P : nyeri dirasakan bertambah karena mual, Q : nyeri terasa seperti tertusuk benda tajam, R : nyeri dirasakan pada ulu hati, S : skala nyeri 4, T : nyeri hilang timbul

7. Pola Persepsi Konsep Diri a. Gambaran diri/ Citra tubuh: Klien adalah seorang ayah dari 2 orang anaknya. b. Ideal diri: Klien mengatakan bahwa dirinya ingin kembali sehat seperti sebelumnya dan bisa beraktifitas seperti biasa. c. Harga diri: klien mengatakan sedih dengan penyakitnya karena tidak bisa beraktifitas seperti biasa. d. Peran diri: klien seorang kepala rumah tangga, suami dan ayah e. Identitas diri: klien adalah seorang laki-laki 8. Pola Hubungan Peran Klien tidak ada masalah di keluarga dan masyarakat, klien sangat kooperatif dan ramah terhadap petugas kesehatan di RS. 9. Pola Seksualitas Reproduksi Sebelum sakit klien

tidak ada masalah dalam hubungan

seksual,klien sudah memiliki 2 orang anak. Saat sakit pola seksualitas terganggu. 10. Pola Mekanisme Koping Dalam mengambil keputusan, klien bisa melakukannya sendiri, namun harus dibantu oleh keluarga. Dalam menghadapi suatu masalah pasien biasa berbicara kepada istri. Dalam menghadapi masalahnya sekarang, pasien

berusaha mematuhi segala yang

dianjurkan oleh Dokter maupun Perawat. 11. Pola Nilai dan Keyakinan Klien beragama Islam sebelum sakit rajin beribadah sholat 5 waktu, saat sakit klien beribadah dengan posisi berbaring dan berdoa.

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hari/Tgl/Jam Sabtu, 17/11/2018 Jam 21.00

Jenis Pemeriksaan Darah lengkap Hemoglobin

Nilai Normal

Satuan

Hasil

Keterangan Hasil

12 - 16

g/dl

10,1

Turun

Lekosit

4800 – 10800

/uL

5940

Normal

0 – 20

/mm

-

Normal

Eosinofil

1–3

%

1

Normal

Basofil

0–1

%

0.4

Normal

Neutrofil

1–6

%

-

-

50 – 70

%

54,4

Normal

Limfosil

20 – 40

%

35,6

Normal

Monosit

2–8

%

7.3

Normal

37 – 47

%

35

Turun

6–8

g/dl

-

Trombosit

150 – 450

10³/uL

331

Normal

Eritrosit

4.2 – 5.4

106/uL

5.29

Normal

MCV

80 – 100

fl

82.2

Normal

MCH

27 – 32

pg

31

Normal

MCHC

32 – 36

g/dl

32

Normal

%

13.8

Normal

10 - 50

mg/dl

20

Normal

0.9 – 1.3

mg/dl

0.9

Normal

SGOT

<35

U/L

21

Normal

SGPT

<41

U/L

16

Normal

LED Hitung Jenis sel

batang Neutrofil segmen

Hematokrit Protein Plasma

RDW Kimia Ureum Creatinin

VI. Hari/ Tgl Senin , 19/11/ 2018

TERAPI MEDIS Jenis terapi

Dosis

Infus Asering

20 tpm

Injeksi OMZ

1 vl/ 12jam

Amlodipin

0-0-10 mg

Injeksi Ranitidin

50 mg/ 12jam

Golongan, kandungan Cairan kristaloid, mengandung sorbitol,NaCl,K Cl, CaCl2, MgCl2,Na Acetat Antibiotik cephalosporin

Calcium-chanel blocker (antagonis kalsium) Antasida

Fungsi Memberikan elektrolit lengkapuntuk memenuhikeadaan dehidrasihipotonis

Mengurangi sekrersi asam lambungdengan menghambatsecara spesifikenzim lambung pompa proton H+/K= ATPasedalam sel parietal Mengatasi hipertensi dan angina pectoris

Menurunkan sekresi asam lambung berlebih

ANALISA DATA Nama : Tn A

No.CM

Umur : 56 tahun No 1

Hari/ Tanggal Senin, 19/11/2018-

3

19/11/2018 Jam 10.00

Data Fokus DS: Klien mengatakan seseg dan merasakan lemes. DO: klien tampak sesak napas, napas cuping hidung + dan menggunakan otot –otot tambahan (otot bahu) kadang-kadang klien tampak batuk. Hasil ECG : atrial fibrilasi TD : 160/120 mmHg Nadi : 88x/m Pernafasan: 28x/m Suhu : 37ºC DS: Klien mengatakan nyeri ulu hati DO: Klien tampak menhan sakit. Nyeri tekan ulu hati + P: nyeri karena mual Q: rasanya seperti tertusuk-tusuk R: pada area ulu hati S: skala nyeri 5 T: nyeri hilang timbul

: 1651.....

Diagnosa Medis

: Hipertensi

Problem

Etiologi

Penurunan curah jantung

Kontraktilitas jantung

Nyeri akut

Agens cedera biologis

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.

Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas jantung

2.

Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis

Ttd

RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI Nama : Tn A

No.CM

: 16516889

Umur : 56 tahun

Diagnosa Medis

: Hipertensi

Hari/T gl Senin , 19/11/2 018

No Dx 1

Tujuan Dan Kriteria Hasil NOC  Cardac pump effectiveness  Circulation status  Vital sign status  Tissue perfution perifer Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam penurunan cardiac output klien teratasi dengan Kriteria hasil:  TTV dalam rentang normal  Klien tidak sesek  Dapat mentoleransi aktifitas dan tidak ada kelelahan  AGD dalam batas normal  Tidak ada muntah

Rabu, 19/11/2 018

3

NOC  Pain level  Pain control  Comfort level Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam nyeri berkurang Kriteria hasil:  Mampu mengontrol nyeri  Melaporkan nyeri berkurang  Skala nyeri berkurang (skala 5)  TTV dalam rentang normal

Intervensi NOC 1. Evaluasi adanya nyeri dada 2. Monitor adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output 3. Monitor status pernapasan 4. Monitor balance cairan 5. Monitor adanya dyspneu 6. Monitor frekuensi dan irama pernapasan. 7. Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit 8. Minimalkan stres lingkungan Terapi oksigen Tingkatkan istirahat 1. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik 2. Monitor vital sign sebelum dan sesudah analgetik

Pain Management 1. Lakukan pengkajian secara komprensif PQRST 2. Observasi TTV 3. Kontrol lingkungan mempengaruhi nyeri 4. Bantu klien dan keluarga untuk mencari menemukan dukungan 5. Ajarkan tentang therapy non farmakologi  Teknik nafas dalam  Distraksi 6. Tingkatkan istirahat 7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik 8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah analgetik

Ttd

TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI Nama : Tn A

No.CM

: 16516889

Umur : 56 tahun

Diagnosa Medis

: Hipertensi

Hari/tanggal/jam

No. Dx

Senin,19-11-2018 Jam 11.00

1

Jam 12.00

Implementasi

Mengkaji klien, mengobservasi DS: keluhan DO: Ku sedang, seseg (+)

1,2

-

1,2

-

1,2,

-

Mengobservasi TTV klien Memberikan lingkungan yang tenang Mengkaji mual dan muntah Memberikan o23 ltr/mnt Membatasi pengunjung Memberikan kompres hangat

DS: DO: TD :170/120mmHg, N: 88x/mnt, RR: 28x/mnt, S: : 37ºC DS: klien mengatakan seseg(+), pusing(+), mual(+), nyeri dada(+), nyeri ulu hati(+) DO: - RR: 28x/mnt - Pasien tampak bersedia diberikan o2 3ltr/mnt - Pasien tampak kooperatif - Pasien tampak menahan nyeri Memberikan inj OMZ 1 DS: klien mengatakan bersedia vial diberikan injeksi Memonitor aliran o2 DO: obat injeksi masuk, tidak ada 3ltr/mnt alergi

Jam 12.00

1,2,

Mengganti cairan infus

Jam 13.00

1,2,

Memonitor TTV

1,2,

Mengoperkan jaga dan mendelegasikan tindakan dengan perawat sift malam Menerima operan jaga

Jam 14.00

Selasa 20-11-2018 Jam 07.00

Respon

DS: DO: tetesan lancar 20 tts/mnt DS: klien mengatakan bersedia diukur TTV DO:

TTD

Jam 08.30

1,2

-

Memonitor TTV Mengkaji keluhan

-

DS: Klien mengatakan masih pusing sedikit, seseg berkurang P : nyeri dirasakan karena hipertensi Q : nyeri terasa cekot-cekot R : nyeri dirasakan dikepala depan S : skala nyeri 3 T : nyeri hilang timbul DO: TD : 150/90 mmHg Nadi : 88x/m Pernafasan: 24x/m Suhu : 36.5ºC Klien tampak kadang memijit keala(dahi)

Jam 11.00

1,2

-

DS: klien bersedia diajari teknik distraksi relaksasi napas dalam DO: - klien tampak kooperatif dan menirukan anjuran perawat - klien tampak lebih rileks - klien mengatakan nyeri/pusing berkurang, skala nyeri 2 - o2 terpasang 3 ltr/mnt - Memberikan injeksi OMZ 1 DS: Klien mengatakan bersedia vial disuntik DO: injeksi OMZ 1 vial masuk secara IV, tidak terjadi alergi dan plebitis Memonitor TTV DS: Klien mengatakan bersedia diukur TTV DO: TD: 145/85 mmHg Nadi: 88 x/ m RR: 20 x/m S: 36.5ºC

Jam 12.00

1,2

Jam 13.00

1

Jam 14.00

1,2,3

Rabu, 21-11-2018 Jam 07.00 Jam 09.00

1,2,3

Mengoperkan jaga kepada perawat sift siang Menerima operan jaga

1,2,3

-

Memonitor o2 yang terpasang pada klien , memonitor aliran o2 3 ltr/mnt Mengajarkan teknik distraksi relaksasi napas dalam

Mengobservasi ku dan kelukan klien Memonitor TTV

DS: - Klien mengatakan seseg berkurang dan sudah tidak

Jam 10.30

1,2

Jam 10.30

3

Jam 12.00

2

Jam 12.00

2

Jam 13.00

1,2

Jam 14.00

pusing lagi - Klien bersedia diukur TTV DO: TD: 130/80 mmHg N: 80x/mnt S: 36,5ºC RR: 20x/mnt - Klien tampak tidak memakai O2 - Klien tampak rileks Mengganti cairan infus DS: DO: cairan infus terganti Memonitor rasa nyeri klien DS: Klien mengatakan nyeri dada dan perut sudah sembuh DO: - Nyeri tekan ulu hati (-) - Klien tampak rileks - Memberikasn injeksi OMZ DS: Klien mengatakan bersedia 1 vial iv disuntik DO: injeksi OMZ 1 vial masuk secara IV, tidak terjadi alergi dan phlebitis Memonitor makan dan minum DS: Klien mengatakan mau makan klien dan sudah tidak mual DO: - Klien tampak menghabiskan makanan yang disajikan - Klien tampak tidak lemes - Klien tampak lebih kuat dan segar Melepas infus yang terpasang DS: klien bersedia dilepas infusnya di tangan kanan pasien DO: klien tampak senang karena badannya sudah sembuh Mengoperkan jaga kepada perawat sift siang

CATATAN KEPERAWATAN Nama : Tn A

No.CM

: 16516889

Umur : 56 tahun

Diagnosa Medis

: Hipertensi

No.Dx

Hari/tanggal/jam

Evaluasi

1

Selasa, 20/11/2018 Jam 10.00

S: Klien mengatakanlebih nyaman dipasang oksigen O: - RR: 28x/mnt - terpasang O2 3 ltr/mnt - klien mampu mengidentifikasi sesak napas A: Masalah penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas jantung belum teratasi P: Lanjutkan intervensi:  monitor TTV  pantau adanya tanda-tanda keracunan O2  pantau frekuensi dan irama pernafasan  evaluasi adanaya nyeri dada S: Klien mengatakan dada dan perut masih nyeri P : nyeri dirasakan bertambah saat makan Q : nyeri terasa seperti tertusuk R : nyeri dirasakan di dada dan ulu hati S : skala nyeri 4 T : nyeri hilang timbul O: - klien tampak masih menahan nyeri - klien kadang masih memegangi perut dan dada - TD : 160/100 mmHg - Nadi : 88x/m - Pernafasan: 24x/m - Suhu : 37 ºC A: Masalahnyeri akut belum teratasi P: Lanjutkan intervensi:  Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam  Tingkatkan istirahat  Ciptakan lingkungan yang nyaman  Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan S: klien mengatakan sesak napas sudah berkurang O: - Klien tampak sesak napas berkurang - TD: 150/90 mmHg - N: 88x/m - RR: 24x/m - S: 36.5ºC A: masalah penurunan curah jantung berhubungan dengan

2

1

Rabu , 21/11/2018 Jam 10.00

TTd

2 -

1

3

Kamis , 22/11/2018 Jam 10.00

kontraktilitas jantung teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi  Monitor TTV  Pantau adanya tanda-tanda keracunan O2  Pantau frekuensi dan irama pernapasan  Evaluasi adanya nyeri dada S: Klien mengatakan nyeri perut dan dada sudah berkurang, skala nyeri 2 O: TD: 145/85 mmHg N: 88 x/ m RR: 20 x/m S: 36.5ºC Ekspresi wajah tampak lebih rileks A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi:  Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam  Tingkatkan istirahat  Ciptakan lingkungan yang nyaman Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan S: klien mengatakan sudah tidak sesak O: klien tampak bernapas normal tanpa menggunakan otot-otot tambahan pernapasan A: masalah penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas jantung teratasi. P: hentikan intervensi, lanjutkan terapi medis S: Klien mengatakan nyeri pada dada dan perut sudah hilang O: - klien tampak tidak menahan sakit - kllien tampak lebih segar A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan