Asuhan Keperawatan Pada Klien Tn-1.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.J DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MILITUS DI RUANG ASOKA RSUD AMBARAWA Nama Mahasiswa NIM Tempat Praktik Tanggal

: Tim :: Ruang Asoka RSUD Ambarawa : 15 Oktober 2018

A. PENGKAJIAN

Tgl. Masuk : 14 Oktober 2018 Jam : 16.37 WIB No. RM : 084352 Tgl. Pengakjian : 15 Oktober 2018 Pengkajian dilakukan pada Hari Senin, 15 Oktober 2018 di Ruang Asoka RSUD Ambarawa secara autoanamnesa dan allloanamnesa IDENTITAS PASIEN PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN Nama : Tn.J Nama : Ny.S Umur : 60 tahun Umur :55 tahun Agama : Islam Agama : Islam Pendidikan : SD Pendidikan : SD Perkerjaan : Buruh Perkerjaan : Buruh Status Pernikahan : Menikah Status Pernikahan : Menikah Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Alamat : Bugisan No. 98 Rt Alamat : Bugisan No. 98 Rt 01/06 Lodoyong, 01/06 Lodoyong, Ambarawa Ambarawa Hub. dg klien : Suami Klien

RIWAYAT KESEHATAN KELUHAN UTAMA Pasien mengatakan, merasakan telapak kaki kirinya terkadang terasa nyeri ‘cenut-cenut” RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Waktu terjadinya sakit : Pasien mengatakan, lukanya sudah sejak 10 hari yang lalu. Proses terjadinya sakit : Pasien mengatakan pada saat sedang berjalan-jalan siang hari di halaman rumah, tiba-tiba telapak kaki tidak terasa, kemudian terpeleset dan jatuh di jalan aspal. Upaya yang telah dilakukan : Pasien mengatakan sebelumnya saat jatuh sudah dibawa ke Dr. Noor Said, setelah di cek kadar gulanya tinggi, kemudian langsung dirujuk ke RSUD Ambarawa pada tanggal 14 Oktober 2018 Jam 16.37 WIB. Saat dilakukan pemeriksaan di IGD kadar gula pasien tinggi (GDS 298), TD: 108/80 mmHg, S: 36,6oc, RR: 20x/mnt, N: 80x/mnt, terdapat luka ulkus diabetik (anterior: sebagian sudah nekrotik hitam pada jari manis dan tengah kaki kiri dan Nursing Care Plan :Diabetic Melitus Institute of Heatlh Science and Karya Husada

1 11

posterior : tampak nekrotik dan abses). Pasien dilakukan perawatan luka dan mendapatkan injeksi ketorolac 1 amp sebagai analgetik. Kemudian setelah selesai dilakukan perawatan luka pasien dipindah ke ruang Asoka pada Jam 18:00 WIB. Hasil pemeriksaan sementara/sekarang :  Pasien mengatakan badannya panas, semenjak tadi pagi jam 10.00 WIB.  Pasien tampak tidak nyaman dengan menekuk kaki kiri dan memegangi telapak kaki kirinya  Mata pasien tampak tenang & sedikit menahan nyeri.  Pemeriksaan kaki diabetik (Luka). (*Pengkajian perkembangan luka terlampir).



Inspeksi keadaan luka, pada tanggal 15 Oktober 2018 telah dilakukan perawatan luka dengan pencucian, pembersihan dan penggantian perban luka dengan karakteristik luka : 60% telah mengalami nekrotik (Luka Black), dan 40% abses (Luka Yellow). Berdasarkan klasifikasi Kaki Diabetic menurut Wagner : Luka yang terjadi pada pasien sudah termasuk ke dalam kriteria No. 4, yaitu gangren terbatas pada ibu jari kaki dan tumit, oleh karena itu disebut juga Ulkus Iskemik yang terbatas pada daerah tertentu. Pemeriksaan nyeri :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 - P : Cedera jatuh & riwayat DM - Q : Seperti di tekan - R : Metakarpal sinistra - S:4 - T : Hilang timbul RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Penyakit dahulu : Pasien mengatakan sudah mengalami penyakit DM sejak 11 tahun yang lalu. Perlukaan : Pasien mengatakan ada bekas luka dahulu di kaki kanannya karena tersiram air panas, juga di jempol kaki kirinya bekas terkena paku tetapi sekarang sudah sembuh. Di rawat di RS : Pasien mengatakan ini adalah yang ketiga kalinya masuk RS, yang sebelumnya pernah dirawat di RS yang sama dengan Stroke pada sekitar Bulan Januari 2014, kemudian yang Nursing Care Plan :Diabetic Melitus Institute of Heatlh Science and Karya Husada

2 22

kedua karena sakit mual dan muntah pada April 2017, dan yang terakhir sekarang karena penyakit gula yang tinggi.

Alergi obat/makanan : Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat atau makanan apapun. RIWAYAT KELUARGA  Hipertensi  Penyakit pembuluh darah  Diabetes Militus √  Penyakit Darah  TBC Katarak √ Pasien mangatakan keluarganya ada riwayat menderita diabetes, 6 dari 9 orang saudara kandungnya menderita DM dan 1 orang meninggal tetapi bukan karena penyakit DM. Pasien juga pernah ada riwayat katarak di mata kanannya, tetapi sudah dioperasi, namun sekarang masih ada gumpalan kecil di kornea matanya. GENOGRAM

Tn. S (60 tahun)

Keterangan : : Laki-laki ; Perempuan : Pasien

: Tinggal serumah : Meninggal dunia : Hub. pernikahan

: Hub. Keturunan : Riwayat DM

Penjelasan : Pasien adalah anak ke empat dari sembilan bersaudara. Dari sembilan saudara yang memiliki penyakit DM enam orang termasuk pasien, satu meninggal dan dua orang lainnya tidak menderita DM. Istri pasien adalah anak ke dua dari tiga bersaudara. Pasien memiliki tiga orang anak dan dua orang cucu. Pasien tinggal serumah dengan ayah, ibu dan anak ke duanya bersama kedua cucunya. Riwayat kesehatan lingkungan : Pasien mengatakan, di lingkungan tempat tinggal kami cukup baik dan tidak ada penyakit sedang mewabah PEMERIKSAAN FISIK PENAMPAKAN UMUM Nursing Care Plan :Diabetic Melitus Institute of Heatlh Science and Karya Husada

3 33

Keadaan umum Kesadaran GCS TD : 109/80 mmHg Status Gizi

Sedang, Lemah Compos Mentis Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 Total : 15 Suhu: 36,6 °C RR : 20 x/ menit Nadi : 80 x/ menit BB : 72 Kg TB : 176 cm IMT : 24,27 BBI : 68,4 Kg Skala Nyeri 4 (ringan) dari skala 1 s/d 10 Pemeriksaan nyeri : (P : Cedera jatuh & proses penyakit, Q : Seperti di tekan, R : Metakarpal sinistra, S : 4, T : Hilang timbul) REVIEW OF SYSTEM Sistem Pernafasan Subjektif : Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit pernafasan sebelumnnya pada keluarga dan anak-anaknya seperti asma, TBC, bronkitis atau pneumonia. Gejala : Tidak ada dypsnea, tidak batuk, sputum atau penggunaan alat bantu pernafasan dan tidak merokok. Objektif : a. Inspeksi :kelainan os vertebrae (-), warna kulit sawo matang (+), sianosis (-), Luka post opp (-), terpasang WSD (-), Clubbing finger (-), Dada cembung (-), cekung (-), simetris (+), pergerakan dada simetris (+), teratur (+), frekuensi nafas 20x/menit, reguler (+), retraksi dada (-). b. Palpasi : taktik fremitus normal (+), nyeri tekan (-), massa abnormal (-), ekspansi dada simetris (+) c. Perkusi : Suara perkusi sonor (+) d. Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+), friction rub (-) Sistem Kardiovaskuler Subjektif : Pasien mengatakan tidak ada nyeri pada dadanya Pasien mengatakan tidak ada riwayat pemakaian obat jantung. Objektif : a. Inspeksi : Sklera putih (+), ikterik (-), konjungntiva anemis (-), terlihat ictus cordis di ICS 5 mid clavicula sinistra (+), pulsasi katub terlihat (-) b. Palpasi : Heart rate 80x/menit, teratur (+), kuat (+), arteri karotis teraba lemah (+), ictus cordis teraba thrill (-), Edema ekstremitas (-), kulit teraba hangat (+), CRT : < 2sec c. Perkusi : Perkusi jantung redup (+), batas jantung normal (+). d. Auskultasi : Bunyi jantung I, II : Lub-dub (+), gallop (-), murmur (-). Sistem Gastrointestinal Subjektif : Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan apapun Pasien mengatakan pada awal kecelakaan jatuh di aspal tidak ada perdarahan Objektif a. Kondisi mulut : Gigi lengkap, mukosa kering (+), lidah kemerahan bersih. b. Antropometry : BB/TB-IMT : 72Kg/176cm, IMT : 24,27 (resiko obesitas), LILA : 30 cm, BBI : 68,4 Kg c. Biochemical : Hb : 10,6 g/dL (Low), Albumin 3,18 g/dL (Low), Protein (-), HbA1C >15% d. Clinical Appearance : Pasien gemuk ideal e. Diit (Gangguan / kebiasaan pola makan) : mual (-), muntah (-) Nursing Care Plan :Diabetic Melitus Institute of Heatlh Science and Karya Husada

4 44

f. g. h. i. j.

Inspeksi : warna abdomen sawo matang (+), distensi abdomen (-), Auskultasi : Bising usus 15x/menit, normal (+) Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-), massa (-), asites (-), udema (-), CRT < 2 detik (+), Perkusi : Suara timpani (+) Hemoroid (-) Sistem Perkemihan Subjektif : Pasien mengatakan lebih sering kencing 5-6x/hari (+ 150cc/BAK atau Total + 900ccc/hari) Objektif : Warna kuning jernih dan bau khas, tidak ada darah atau nyeri saat kencing. Sistem Persyarafan Subjektif : Pasien mengatakan, “telapak kaki kiri dari lutut lukanya terkadang terasa nyeri ‘cenut-cenut” Objektif : Pemeriksaan nyeri : (P : Cedera jatuh & proses penyakit, Q : Seperti ditekan, R : Metakarpal sinistra, S : 4, T : Hilang timbul)

Sistem Immune Subjektif : Pasien mengatakan dirinya dahulu sudah diimunisasi lengkap seperti BCG, DPT, dan Polio. Selebihnya imunisasi yang tidak dapat. Sistem Muskuloskeletal Subjektif : Kekuatan otot Pasien mengatakan tidak ada riwayat cedera kecelakaan sebelumnya seperti 5 5 fraktur / dislokasi. Objektif : 54 Postur tubuh sedikit membungkuk (+), rentang gerak baik (+), bengkak (-), Keterangan : deformitas (-), spasme otot (-), kelainan 0 : paralasis fungsi (-) 1 : tidak ada gerakan Ada bekas luka bakar pada ekstrimitas 2 : gerakan otot penuh menantang gravitasi kanan bawah di telapak kaki, tidak ada 3 : gerakan otot normal menantang gravitasi fraktur tulang pada ektrimitas warna kulit 4 : gerakan normal menantang gravitasi dengan sawo matang. sedikit tahanan 5 : gerakan normal penuh dengan tahanan penuh Palpasi : Akral hangat, denyut nadi perifer kuat, tidak ada nyeri tekan pada kedua tangan, tidak ada edema. Sistem Endoktrin Subjektif : Pasien mengatakan tidak ada riwayat trauma kepala. Pasien mengatakan bila ingin ke toilet untuk kencing bisa dengan sendiri atau dibantu istri. Objektif : Peningkatan suhu tubuh (+), luka sulit sembuh (+), tremor (-), berjerawat banyak (-), Moon face (-) Nursing Care Plan :Diabetic Melitus Institute of Heatlh Science and Karya Husada

5 55

Sistem Integumen Subjektif : Pasien mengatakan tidak pernah ada gangguan atau penyakit kulit Objektif :  Tampak luka ulkus diabetik (anterior) : sebagian sudah nekrotik hitam pada jari manis dan tengah kaki kiri, posterior : tampak nektorik dan abses.  Karakteristik luka : 60% telah mengalami nekrotik (Luka Black), dan 40% abses (Luka Yellow).  Klasifikasi Luka: kriteria No. 4, yaitu gangren terbatas pada ibu jari kaki dan tumit, oleh karena itu disebut juga Ulkus Iskemik yang terbatas pada daerah tertentu.  Luas luka : 20cm (p: 5cm, l: 4cm) kedalaman luka: 0,4cm  Mukosa bibir kering  Diaforeis (-), ekimosis (-), luka bakar (-) Sistem Sensori (Persepsi Sensori-Pengetahuan & Pola Keyakinan) Subjektif :  Keluarga pasien mengatakan belum mengetahui banyak tentang cara mengobati diabetes, hanya mengetahui bahwa diabetes adalah penyakit kronis yang sulit disembuhkan.  Istri pasien mengatakan selama sakit pasien jarang sekali sholat 5 waktu dirumah ataupun di masjid, selain malas karena sudah tua juga karena sakit kakinya tidak bisa jalan jauh ke masjid, hanya terkadang meminta doa kesembuhan dari keluarga dan teman-temannya. Objektif :  Pasien tampak kurang semangat dan memalingkan pandangan bila diajak berdiskusi tentang ibadah, berdoa dan diajarkan tayamum saat sakit. Sistem Hematologi Subjektif : Pasien mengatakan adik dan kakanya sejumlah 5 orang memiliki penyakit diabetess yang sama dengan kandungan gula yang tinggi. Objektif :  Golongan darah : O  Tanda infeksi (+)  Pendarahan : epitaksis (-), petekie (-), purpura (-), pendarahan gusi (-), ekimosis (-), menorhagi (-) dan hematrosis (-)

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus Institute of Heatlh Science and Karya Husada

6 66

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium Waktu Tgl dan Jam 15 Oktober 2018 09.46 WIB

Jenis Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan Hasil

Nilai Normal

Satuan

HEMATOLOGI Darah Rutin : Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC RDW MPV Limfosit Monosil Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit % Monosit % Eosinofil % Basofil % Neutrofil % PCT PDW

10,6L 17,4 H 3,97 31,9 L 246 80,4 L 26,7 33,2 14,0 8,1 2,3 0,1 0,1 0,1 14,8H 13,0 L 0,8 L 0,6 L 0,5 85,1 H 0,200 12,3

12,5 – 15,5 4-10 3,8 – 5,4 35 - 47 150 - 400 82 - 90 >=27 32 - 36 10 - 15 10 - 18 7 – 11 1,0 – 4,5 0,2 – 1,0 2-4 1,8 – 7,5 25-40 2-8 2-4 0-1 50-70 0,2-0,5 10-18

g/dl ribu juta % Ribu Mikro m3 pg g/dl % Mikro m3 10^3/m3 10^3/m3 10^3/m3 10^3/m3 10^3/m3 % % % Detik Detik Detik %

KIMIA KLINIK Glukosa Puasa Glukosa 2 Jam PP SGOT SGPT Ureum Kreatini Albumin Asam Urat Kolesterol

369 H 154 H 8 8 33,6 0,66 3,18 L 4,82 158

mg/dL mg/dL U/L IU/L mg/dL mg/dL g/dL mg/dL mg/dL

HDL Kolesterol LDL Kolesterol Trigliserida

61 75 108

82-115 <120 0-35 0-35 10-50 0,45-0,75 3,4-4,8 2-7 < 200 Dianjurkan 200-239 Risiko sedang > 240 Risiko tinggi 37-92 < 150 70 – 140

mg/dL mg/dL mg/dL

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus Institute of Heatlh Science and Karya Husada

7 77

15 Oktober 2018 06.59 WIB

SEROLOGI HbA1C

>15%

-

%

KIMIA KLINIK Gula Darah Sewaktu

336 H

70 - 100

mg/dL

2. Pemeriksaan Diagnostik Hasil pemeriksaan EKG : Interpretasi : Laju/frekuensi : 98x/menit Ritme : Regular (irama konsisten R-R/P-P) Irama : Irama Junctional (Gelombang P Absent pada sebagian besar sadapan lead (Lead I, V1 s/d V6) Zona transisi : Abnormal (Pada V3 dan V4 gelombang R keduanya positif (+)) Aksis : Normal (Lead I dan aVf keduanya positif (+)) 3. Terapi Medikasi

No 1

2

Nama Obat Injeksi : 1. Ceftriaxone 2. Mecobalamin 3. Ranitidin 4. Novorapid 5. Lantus 6. Metronidazole Oral : Metformin

Dosis

Indikasi

2x 1 gr 1x 500 mg 2x 50 mg 3x 20 IU 1x 16 IU 3x 500 mg

Antibiotik Analgesik Antihistamin Insulin Insulin Antibiotik

2x200 mg

Hipoglikemi

Elektrolit : 7. Infus Nacl 500 500 ml 20 ml 20 tpm tpm

Isotonik

15-10-18 P 10

S 16

√ √ √

Tanggal & Waktu 16-10-118 17-10-18

M 22

P 10

√

√

S 16

P 8

S 16

√

√

√ √ √

√

√

√

√

√

√

√

√

M 22

√

√ √ √

√ √

√

√

M 22

√

√

√

√

√ √ √ √

√

√

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus Institute of Heatlh Science and Karya Husada

8 88

1. Tanda-Tanda Vital Per 3 hari

No 1 2 3 4

15-10-2018

Jenis Pemeriksaan Tekanan darah (mmHg) Suhu (C) Nadi (Menit) Pernafasan (menit)

Tanggal & Waktu Pemeriksaan 16-10-2018 17-10-2018

P

S

M

P

S

M

P

S

M

108/ 90 38,6 80 20

111/ 94 38 79 20

115/ 80 37,9 78 20

110/ 78 36,2 64 18

114/ 77 37 80 20

120/ 88 36,3 81 22

110/ 71 36,6 64 20

109/ 82 36,6 74 18

110/ 80 37 88 20

B. ANALISA DATA

WAKTU Senin, 15 Oktober 2018

SYMTOM/SIGNS Ds :  Pasien mengatakan, merasakan telapak kaki kirinya terkadang terasa nyeri ‘cenut-cenut” Do :  Pasien tampak tidak nyaman dengan menekuk kaki kiri dan memegangi telapak kaki kirinya  Mata pasien tampak tenang & sedikit menahan nyeri. - P : Cedera jatuh & riwayat DM - Q : Seperti di tekan - R : Metakarpal sinistra - S:4 - T : Hilang timbul Ds :  Pasien mengatakan badannya demam panas, semenjak tadi pagi jam 10.00 WIB. Do :  TD : 106/95 mmHg, N : 106x/m, RR : 20x/m, S : 38,6oC Ds:  Pasien mengatakan, lukanya sudah sejak 10 hari yang lalu.  Pasien mangatakan keluarganya ada riwayat menderita diabetes, 6 dari 9 orang saudara kandungnya menderita DM dan 1 orang meninggal tetapi bukan karena penyakit DM. Do:  Leukosit : 17,4 H  Glukosa Puasa : 369 H

ETIOLOGI Agen cedera biologis : proses penyakit

PROBLEM Nyeri Akut

Proses infeksi

Hipertermia

Kerusakan jaringan (nekrosis luka gangren)

Kerusakan integritas jaringan

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus Institute of Heatlh Science and Karya Husada

9 99

 

Senin, 15 Oktober 2018

Glukosa 2 Jam PP : 154 H Hasil pemeriksaan luka  Inspeksi keadaan luka, pada tanggal 29 oktober 2015 telah dilakukan perawatan luka dengan pencucian, pembersihan dan penggantian perban luka dengan karakteristik luka : 60% telah mengalami nekrotik (Luka Black) dan 40% (Luka Yellow).  Luka yang terjadi pada pasien sudah termasuk ke dalam kriteria No. 4, yaitu gangren terbatas pada ibu jari kaki dan tumit, oleh karena itu disebut juga Ulkus Iskemik yang terbatas pada daerah tertentu. Ds : Malas,nyeri kaki dan proses  Istri pasien mengatakan selama sakit pasien penyakit jarang sekali sholat 5 waktu dirumah ataupun di masjid, selain malas karena sudah tua juga karena sakit kakinya tidak bisa jalan jauh ke masjid, hanya terkadang meminta doa kesembuhan dari keluarga dan teman-temannya. Do :  Pasien tampak kurang semangat dan memalingkan pandangan bila diajak berdiskusi tentang ibadah, berdoa dan diajarkan tayamum saat sakit.

Distres spiritual

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH 1. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi 2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologs proses penyakit 3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengankerusakan jaringan (nekrosis luka gangren) 4. Distres spiritual berhubungan dengan malas,nyeri kaki dan proses penyakit

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus Institute of Heatlh Science and Karya Husada

10 10 10

D. INTERVENSI

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus Institute of Heatlh Science and Karya Husada

11 11 11

Hr/tgl

Waktu Jam Senin, 07.0 15 Okt 0 2018 WIB

No Dx 1

Tujuan Keperawatan (NOC) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x24 jam, pasien dengan hipertermia diharapkan dapat teratasi dengan criteria hasil : Temperature Regulation :  Suhu dalam rentang normal (36-37,5)  Nadi dan RR dalam rentang normal (Nadi 60100x/m, RR:16-24X/m)  Tidak adapusing dan mual Infection Severity :  Tidak ada demam  Tidak ada instabilitas temperatur  Tidak malaise

Senin, 15 Okt 2018

07.03 WIB

2

Rencana Tindakan (NIC) Thermoregulation : 1. Monitor TTV (TD,N, Suhu,RR) 2. Monitor intake dan output cairan. 3. Anjurkan klien untuk menggunakan selimut tipis. 4. Anjurkan klien untuk banyak minum 5. Tingkatkan sirkulasi udara 6. Berikan kompres hangat pada lipatan tubuh dan kening 7. Kolaborasi dengan dokter/lab dalam pemberian antipiterik dan pemeriksaan penunjang

Infection Protection : 8. Observasi kondisi abses 9. Ajarkan pasien dan keluarga terhadap tanda gejala infeksi 10. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik Setelah dilakukan tindakan Pain Menagement : keperawatan selama 1 x24 1. Kaji lokasi, karakteristik dan jam, pasien dengannyeri akut kualitas nyeri diharapkan dapat teratasi 2. Observasi tanda non verbal dengan kriteria hasil : terhadap ketidaknyaman 3. Bantu keluarga memberikan Pain Level : support  Melaporkan nyeri 4. Kolaborasi dengan dokter berkurang dari skala 4 dalam pemberian obat menjadi 2 analgetik  Ekspresi wajah rilek tidak 5. Kontrol faktor lingkungan gelisah terhadap ketidaknyaman  Tidak ada kehilangan 6. Berikan informasi tentang selera makan penyebab dan antisipasi nyeri  Posisi proteksi terhadap 7. Ajarkan penggunaan tahnik nyeri tidak ada non farmakologi (relaksasi/distraksi) 8. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik / OAINS

Ttd Tim

Tim

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus Institute of Heatlh Science and Karya Husada

12 12 12

Senin, 15 Okt 2018

07.06 WIB

3

Senin, 15 Okt 2018

07.10 WIB

4

Tim Setelah dilakukan tindakan Wound healing : primary and keperawatan selama 3x24 secondary intention jam pasien dengan kerusakan 1. Observasi luka : dimensi, integritas jaringan diharapkan kedalaman luka, jaringan dapat teratasi dengan kriteria nekrotik, tanda-tanda infeksi hasil : lokal 2. Monitor luka  Tissue integrity : skin and 3. Monitor aktivitas dan mucouse mobilisasi pasien  Wound healing : primary 4. Monitor suhu tubuh pasien and secondary intention 5. Lakukan teknik perawatan 1. Perfusi jaringan normal luka 2. Tidak ada tanda-tanda 6. Berikan posisi yang infeksi mengurangi tekanan pada luka 3. Ketebalan dan tekstur 7. Anjurkan untuk menggunakan jaringan normal pakaian longgar 4. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang 5. Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka Tim Setelah dilakukan tindakan Spiritual support: keperawatan selama 3x24jam 1. Gunakan komunikasi distress spiritual teratasi terapeutik untuk membangun dengan kriteria hasil : kepercayaan dan kepedulian empatik  Ketidakefektifan koping 2. Berikan tausiyah/siraman  Distress spiritual rohani pasien dan keluarga 1. Mampu meningkatkan 3. Ajarkan metode relaksasi kesehatan spiritual meditasi dan pendekatan 2. Pasien dan keluarga mau spiritual mengambil keputusan 4. Dorong pasien untuk berdasarkan pendekatan berperilaku terbuka (asertif) keagamaan terhadap segala permasalahan 3. Pasien menunjukkan yang dirasakannya menerima keadaan 5. Ajarkan pasien bertayamum ketidaknyamanannya 6. Ajarkan pasien untuk sholat di 4. Mampu berinterksi atas tempat tidur dengan orang lain untuk 7. Ajarkan pasien doa untuk bertukar pikiran, perasaan orang sakit dan kepercayaan 8. Monitor dan mengevaluasi kesejahteraan rohani 9. Dorong individu untuk meninjau kehidupan masa lalu dan fokus pada kehidupan masa depan untuk memberikan kekuatan spiritual dan dukungan

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus Institute of Heatlh Science and Karya Husada

13 13 13

10. Perlakukan individu dengan bermartabat dan hormat

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus Institute of Heatlh Science and Karya Husada

14 14 14

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus Institute of Heatlh Science and Karya Husada

15 15 15

D.PELAKSANAAN TINDAKAN Waktu Hr/tgl Jam Senin, 08.00 15 Okt WIB 2018

No. dx 1

Implementasi

Respon

1. Mengobservasi TTV (suhu)

Ds :  Klien mengatakan badannya masih panas Do :  S : 38,6 oC  TD :108/90 mmHg  N : 80 x/mnt  RR : 20 x/mnt

2. Memonitor intake cairan

Ds : Do :  Klien tampak pucat, akral hangat  Klien terpasang infus dengan tetesan 20 tetes/menit

Ttd Lina

3. Berkolaborasi dengan

dokter dalam pemberian Ds : antipiterik (paracetamol);  klien mengatakan bersedia Isotonik (Infus Nacl 500 ml diberikan obat lewat IV 20 tpm) Do :  Antipiretik (paracetamol) 1 x 500 mg masuk peroral (tablet) 2

1. Mengkaji lokasi, karakteristik dan kualitas nyeri

Ds : Lina  Klien mengatakan masih merasa nyeri (cenat-cenut) dan nyeri seperti ditekan pada area sekitar luka dikaki kirinya. Nyeri hilang timbul dan lebih sering pada malam hari. Skala nyeri 4 Do :  Ekspresi wajah tampak mehanan sakit

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus Institute of Heatlh Science and Karya Husada

16 16 16

2. Kolaborasi dengan

dokter dalam pemberian obat analgetik (Mecobalamin); Antihistamin (Ranitidin)

3

Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik (Ceftriaxone, Metronidazole); Hipoglikemi (Metformin)

08.20 WIB

3

1. Mengobservasi luka : dimensi, kedalaman luka, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal 2. Melakukan teknik perawatan luka

3. Memberikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

Ds :  Pasien mengatakan tangan agak sakit ketika obat dimasukkan melalui IV Do :  Analgetik (Mecobalamin 500 mg) masuk perIV  Antihistamin (Ranitidin 50 mg) masuk perIV Ds : Lina Do :  Antibiotik (ceftriaxone 1 gr dan metronidazole 500 mg) masuk perIV  Metformin 500 mg masuk peroral Ds: Ashom Do:  Inspeksi keadaan luka dan perawatan luka dengan karakteristik luka : 50% telah mengalami nekrotik (Luka Black), 40% abses (Luka Yellow) dan sisanya 10% bergranulasi (Red).  Luka yang terjadi pada pasien sudah termasuk ke dalam kriteria No. 4, yaitu gangren terbatas pada ibu jari kaki dan tumit.

Ds :  Pasien mengatakan nyaman dngan posisi yang diberikan perawat

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus Institute of Heatlh Science and Karya Husada

17 17 17

Do :  Posisi kaki lurus dan bebas dari tekanan 4. Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien

Ds :  Klien mengatakan jika ke kamar mandi kadang perlu bantuan dari keluarga. Do :  KU lemah  Kaki kiri terbalut perban  Aktivitas dibantu keluarga

5. Menganjurkan klien untuk banyak minum

Ds :  Klien mengatakan minum air putih aqua besar 3x/hari + 1500cc/minum (Total : + 4500cc/ hari). Do :  KU lemah  Mukosa bibir kering

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus Institute of Heatlh Science and Karya Husada

18 18 18

Senin, 15 Okt 2018

10.00 WIB

4

1. Mengajarkan metode Ds: relaksasi meditasi  Klien mengatakan hanya (mengajarkan pasien doa dapat berdoa saja kepada untuk orang sakit) Tuhan, untuk solat 5 waktu dengan pendekatan klien belum bisa spiritual dan menjalankan mengevaluasi kesejahteraan rohani Do:  Klien tampak mengikuti apa yang sudah diajarkan perawat

Ashom

12.00 WIB

1

1. Memonitor TTV (TD,N, Suhu,RR)

Ds: Ashom  Klien mengatakan masih panas Do:  TD: 108/90 mmHg,  HR: 80 x/mnt,  RR: 20 x/mnt,  T: 38,6oC

2. Memberikan kompres hangat pada lipatan tubuh (lipat aksila, paha dan leher)

Ds :  Klien mengatakan akan melakukan kompres pada leher dengan air hangat Do :  Klien mengerti dengan apa yang dianjurkan perawat

3. Menganjurkan klien untuk banyak minum

Ds :  Klien mengatakan akan banyak mengkonsumsi air putih

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus Institute of Heatlh Science and Karya Husada

19 19 19

Do :  KU lemah  Mukosa bibir kering

Senin, 15 Okt 2018

16.00 WIB

4. Mengajarkan pasien dan kaluarga terhadap tanda gejala infeksi

Ds :  Klien mengatakan sekarang mengetahui bahwa panas yang dialaminya saat ini merupakan salah satu tanda dari adanya infeksi pada lukanya Do :  Akral hangat dan kemerahan

2

1. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri

3

Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien

Ds: Lina  Klien mengatakan nyeri terasa sedikit berkurang dan teralihkan dengan melakukan teknik nafas dalam Do:  Klien cukup tenang  Klien memperagakan teknik relaksasi nafas dalam (Mengambil nafas panjang melalui hidung dan menghembuskan pelanpelan melalui mulut) yang diajarkan untuk mengurangi nyeri Ds : Lina Klien mengatakan jika ske kamar mandi dan berpindah dari tempat tidur, masih memerlukan bantuan keluarga

3

Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik (Metronidazole);

Do: Ds: Do:  Antibiotik (metronidazole 500 mg) masuk perIV

Putri

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus Institute of Heatlh Science and Karya Husada

20 20 20

Senin, 15 Okt 2018

17.20 WIB

1

Memonitor TTV (TD,N, Suhu,RR)

Ds: Putri Do:  TD: 111/94 mmHg, HR: 79 x/mnt, RR: 20 x/mnt, T: 38oC

17.20 WIB

2

Mengobservasi tanda non verbal terhadap ketidaknyaman

18.10 WIB

4

1. Memberikan tausiyah/siraman rohani pasien dan keluarga, mengajarkan pasien bertayamum dan mengajarkan pasien untuk sholat di atas tempat tidur

20.00 WIB

1

1. Memonitor suhu tubuh

Ds:  Klien mengatakan nyeri sudah berkurang Do:  Klien tampak tenang dan tidak menahan sakit Ds: Klien mengatakan bahwa ia akan mencoba mempraktekan secara mandiri apa yang telah diajarkan oleh perawat Do: Klien mencoba mengikuti apa yang sudah diajarkan oleh perawat Do: Klien mengatakan bahwa badannya masih terasa panas

Putri

Putri

Tri

Do:  T: 38,2oC 2. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian antipiterik (paracetamol)

2

1. Berkolaborasi dengan

dokter dalam pemberian obat Antihistamin

Ds :  Klien mengatakan bahwa badannya masih terasa panas Do :  Diberikan Antipiretik (paracetamol 500 mg) masuk perOral Ds: Do:

Tri

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus Institute of Heatlh Science and Karya Husada

21 21 21

(Ranitidin)



Diberikan Atihistamin (ranitidin 50 mg) masuk per IV

2. Mengobservasi tanda non verbal terhadap ketidaknyaman

3

24.00 WIB

3

Selasa, 16 Okt 2018

05.30 WIB

1

Selasa, 16 Okt 2018

08.00 WIB

1

Ds : Do :  Klien tidak tampak menahan nyeri Berkolaborasi dengan dokter Ds: dalam pemberian antibiotik (Ceftriaxone); Hipoglikemi Do: (Metformin)  Antibiotik (ceftriaxone 1 gr dan metronidazole 500 mg) masuk perIV  Metformin 500 mg masuk peroral Berkolaborasi dengan dokter Ds: dalam pemberian antibiotik (Metronidazole); Insulin Do: (Novorapid)  Antibiotik (metronidazole 500 mg) masuk perIV  Insulin novorapid 20 IU masuk perIM Memonitor TTV (TD,N, Ds : Suhu,RR) Do :  TD: 115/80 mmHg, HR: 78 kali/mnt, RR: 20 kali/mnt, T: 37,8 oC 1. Memonitor intake cairan Ds:  Klien mengatakan minum air putih aqua besar 3x/hari + 1500cc/minum (Total : + 4500cc/ hari). Dan klien juga minum jus dari rumah sakit dan selalu dihabiskan. Do:  Klien terpasang infus dengan tetesan 20 tetes/menit

Tri

Tri

Ashom

Bagas

2. Berkolaborasi dengan Ds : dokter dalam pemberian antipiterik (paracetamol); Do: Isotonik (Infus Nacl 500 ml  Antipiretik (paracetamol) 1 20 tpm) x Nursing Care Plan :Diabetic Melitus Institute of Heatlh Science and Karya Husada

22 22 22

500 mg masuk peroral (tablet) 

08.00 WIB

2

Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik (Mecobalamin); Antihistamin (Ranitidin)

3

Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik (Ceftriaxone, Metronidazole); Hipoglikemi (Metformin)

08.30 WIB

3

1. Mengobservasi luka : dimensi, kedalaman luka, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal 2. Melakukan teknik perawatan luka

3. Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien

Ds: Bagas Do:  Analgetik (mecobalamin 50 mg) masuk perIV  Antihistamin (Ranitidin 50 mg) masuk perIV Ds: Bagas Do:  Antibiotik (ceftriaxone 1 gr dan metronidazole 500 mg) masuk perIV  Metformin 500 mg masuk peroral Ds: Bagas Do :  Inspeksi keadaan luka dan perawatan luka dengan karakteristik luka : 45% telah mengalami nekrotik (Luka Black), 40% abses (Luka Yellow) dan sisanya 15% bergranulasi (Red)  Luka yang terjadi pada pasien sudah termasuk ke dalam kriteria No. 4, yaitu gangren terbatas pada ibu jari kaki dan tumit.

Ds :  Klien mengatakan jika ke kamar mandi kadang perlu

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus Institute of Heatlh Science and Karya Husada

23 23 23

bantuan dari keluarga. Do :  Aktivitas dibantu perawat dan keluarga 4. Menganjurkan klien untuk banyak minum

Selasa, 16 Okt 2018

12.00 WIB

1

2

1. Memonitor TTV (TD,N, Suhu,RR)

Ds :  Klien mengatakan minum air putih aqua besar 3x/hari + 1500cc/minum (Total : + 4500cc/ hari). Do :  KU lemah  Mukosa bibir kering Ds: Mahfud Do :  TD: 110/78 mmHg, RR: 18 kali/menit, HR: 64 o kali/menit, T: 36,2 C

2. Menganjurkan klien untuk banyak minum

Ds :  Klien mengatakan sudah banyak minum air putih sejak pagi hari ini sekitar 1/4 botol aqua besar dari (500ml) Do :  KU lemah  Mukosa bibir kering

3. Mengajarkan pasien dan keluarga terhadap tanda gejala infeksi

Ds :  Klien mengatakan bahwa salah satu tanda infeksi adalah badannya panas, bengkak, panas dan warna kemerahan pada area luka Do :  Klien dankeluarga tampak kooperatif

1. Mengobservasi tanda non verbal terhadap ketidaknyaman dan mengontrol faktor lingkungan terhadap ketidaknyaman

Ds : Mahfud  Klien mengatakan nyeri sudah berkurang dari sebelumnya  Klien mengatakan bahwa ia kurang nyaman karena suhu ruangan yang panas,

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus Institute of Heatlh Science and Karya Husada

24 24 24

yang kadang menyebabkan rasa gatal pada lokasi di sekitar balutan luka.

3

Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien

Do:  Meningkatkan suhu yang dingin di ruangan (meningkatkan volume kipas angin), membantu klien menggunakan pakaian yang tipis. Ds : Mahfud  Klien mengatakan jika ke kamar mandi dan berpindah dari tempat tidur, masih memerlukan bantuan keluarga Do: -

15.00 WIB

Selasa, 16 Okt 2018

16.00 WIB

4

3

1. Menggunakan komunikasi terapeutik untuk membangun kepercayaan dan kepedulian empati 2. Mendorong pasien untuk berperilaku terbuka (asertif) terhadap segala permasalahan yang dirasakannya 3. Menganjurkan pasien untuk 4. sholat di atas tempat tidur 5. Memonitor dan mengevaluasi kesejahteraan rohani 6. Memperlakukan individu dengan bermartabat dan hormat Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik (Metronidazole);

Ds:  Klien mengatakan hanya dapat berdoa dan sudah beberapa kali mencoba untuk menjalankan solat.

Mahfud

Do:  Klien tampak lebih antusias mencoba dari sebelumnya.

Ds: Do:  Antibiotik (metronidazole 500 mg) masuk perIV

Juminten

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus Institute of Heatlh Science and Karya Husada

25 25 25

18.00 WIB

20.00 WIB

1

2

1. Mengkaji keluhan pasien

Ds:  Klien mengatakan bahwa badannya sudah tidak terasa panas seperti sebelumnya lagi, tidak pusing, tidak lemes, hanya kadang berkeringat akibat suhu ruangan yang panas. Do:  Pasien tampak kooperatif

2. Memonitor TTV (TD,N, Suhu,RR)

Ds : Do : TD: 114/77 mmHg, HR: 80 kali/menit, RR: 20 kali/menit, T: 37 oC Ds : Lina  Klien mengatakan nyeri sudah berkurang dari sebelumnya, kira-kira skalanya 2. Do :  Klien terlihat tenang (rileks) dan tidak menggambarkan adanya rasa nyeri  Klien tidak ada proteksi terhadap nyeri

1. Mengkaji skala nyeri pasien dan selera makan

2. Berkolaborasi dengan

dokter dalam pemberian obat Antihistamin (Ranitidin)

3

1. Mengkaji status perfusi jaringan, tanda proses penyembuhan luka dan tanda infeksi.

2. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik (Ceftriaxone);

Ds : Do :  Telah diberikan Atihistamin (ranitidin 50 mg) masuk per IV dan Analgetik (Mecobalamin 500 mg) masuk perIV Ds: Do:  Luka tertutup verban, tanda penyembuhan luka (-) tanda infeksi (+).

Juminten

Lina

Ds : Do :

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus Institute of Heatlh Science and Karya Husada

26 26 26

Hipoglikemi (Metformin)

 

24.00 WIB

3

1. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik (Metronidazole); Insulin (Novorapid)

Rabu , 17 Okt 2018

11.00 WIB

4

Antibiotik (ceftriaxone 1 gr) masuk perIV Metformin 500 mg masuk peroral

Ds: Lina  Keluarga klien mengatakan bahwa untuk aktifitas, klien masih memerlukan bantuan keluarga untuk ke kamar mandi dan berpindah dari tempat tidur Do:  Antibiotik (metronidazole 500 mg) masuk perIV  Insulin novorapid 20 IU masuk perIM Ds: Juminten  Klien mengatakan bahwa ia akan berusaha lebih terbuka dengan orang disekitarnya, khususnya kepada istrinya mengenai kesehatannya.  Klien mengatakan bahwa ia akan mencoba mendirikan sholat ditempat tidur jika ia merasa telah mampu.

1. Menggunakan komunikasi terapeutik untuk membangun kepercayaan dan kepedulian empati 2. Mendorong pasien untuk berperilaku terbuka (asertif) terhadap segala permasalahan yang dirasakannya 3. Menganjurkan pasien untuk sholat di atas Do: tempat tidur  Tampak lebih rileks dan 4. Memonitor dan tenang. mengevaluasi  Tampak lebih banyak kesejahteraan rohani bersabar dan berdoa untuk 5. Memperlakukan individu kesembuhannya. dengan bermartabat dan hormat

E.EVALUASI Waktu Hr/tgl Jam Senin, 15 20.03 Okt 2018 WIB

Dx. Keperawatan

EVALUASI

Ttd

Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi

S: Klien mengatakan bahwa badannya masih terasa panas O:  T: 38,2oC  Telah diberikan Antipiretik (paracetamol 500 mg) masuk perOral

Tim

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus Institute of Heatlh Science and Karya Husada

27 27 27

20.03 WIB

Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologs proses penyakit

24.04 WIB

Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan kerusakan jaringan (nekrosis luka gangren)

Senin, 15 18.11 Okt 2018 WIB

Distres spiritual b/d nyeri dan malas

Selasa, 16 Okt 2018

Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi

18.00 WIB

A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi S:  Klien mengatakan nyeri sudah berkurang O:  Klien tampak tenang dan tidak menahan sakit  Klien tidak tampak menahan nyeri  Telah diberikan Atihistamin (ranitidin 50 mg) masuk per IV dan Analgetik (Mecobalamin 500 mg) masuk perIV A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi S: O:  Telah diberikan Antibiotik (ceftriaxone 1 gr dan metronidazole 500 mg) masuk perIV, Metformin 500 mg masuk peroral, dan Insulin novorapid 20 IU masuk perIM. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi S:  Klien mengatakan hanya dapat berdoa saja kepada Tuhan, untuk solat 5 waktu klien belum bisa menjalankan  Klien mengatakan bahwa ia akan mencoba mempraktekan secara mandiri apa yang telah diajarkan oleh perawat O:  Klien mencoba mengikuti apa yang suda h diajarkan oleh perawat A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi S:  Klien mengatakan bahwa badannya sudah tidak terasa panas seperti sebelumnya lagi, tidak pusing, tidak lemes, hanya kadang berkeringat akibat suhu ruangan yang panas. O:  TD: 114/77 mmHg, HR: 80

Tim

Tim

Tim

Tim

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus Institute of Heatlh Science and Karya Husada

28 28 28

Selasa, 16 Okt 2018

20.03 WIB

Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis proses penyakit

24.04 WIB

Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan kerusakan jaringan (nekrosis luka gangren)

15.00 WIB

Distres spiritual b/d nyeri dan malas

kali/menit, RR: 20 kali/menit, T: 37oC A : Masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi S: Tim  Klien mengatakan nyeri sudah berkurang dari sebelumnya, kira-kira skalanya 2.  Klien mengatakan tidak ada kehilangan selera makan. O:  Klien terlihat tenang (rileks) dan tidak menggambarkan adanya rasa nyeri  Klien tidak ada proteksi terhadap nyeri  Telah diberikan Atihistamin (ranitidin 50 mg) masuk per IV dan Analgetik (Mecobalamin 500 mg) masuk perIV A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi S: Tim  Keluarga klien mengatakan bahwa untuk aktifitas, klien masih memerlukan bantuan keluarga untuk ke kamar mandi dan berpindah dari tempat tidur O:  Luka tertutup verban, tanda penyembuhan luka (-) tanda infeksi (+).  Telah diberikan Antibiotik (ceftriaxone 1 gr dan metronidazole 500 mg) masuk perIV, Metformin 500 mg masuk peroral, dan Insulin novorapid 20 IU masuk perIM. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi S: Tim  Klien mengatakan masih hanya dapat berdoa dan sudah beberapa kali mencoba untuk menjalankan solat. O:  Klien tampak lebih antusias mencoba dari sebelumnya.

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus Institute of Heatlh Science and Karya Husada

29 29 29

Rabu, 17 11.00 Okt 2018 WIB

Distres spiritual b/d nyeri dan malas

A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi S:  Klien mengatakan bahwa ia akan berusaha lebih terbuka dengan orang disekitarnya, khususnya kepada istrinya mengenai kesehatannya.  Klien mengatakan bahwa ia akan mencoba mendirikan sholat ditempat tidur jika ia merasa telah mampu. O:  Tampak lebih rileks dan tenang.  Tampak lebih banyak bersabar dan berdoa untuk kesembuhannya. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

Tim

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus Institute of Heatlh Science and Karya Husada

30 30 30

PENGKAJIAN PERKEMBANGAN LUKA PENILAIAN

KARAKTERISTIK

TANGGAL 15 Okt 2018

0 1 2 3 4 5 0 1

Dept

2 3

4 5

1 2 3 4

Exudate

Size

Implamation

0 1 2 3 0 1 2 3 4 5 0

Tidak ada luka, tidak terdapat kemerahan Kemerahan persisten Sampai ke dermis Hanya sampai ke subkutaneus Sampai ke otot Sampai ke tulang Diabetik Kulit utuh tanpa ada lesi terbuka Luka superfisial yang melibatkan jaringan (kulit dan subkutan) Luka dengan penetrasi sampai tendong, tulang. Luka dalam dengan osteomelitis, abses atau pyathiritis Adanya gangren pada jarijari bagian distal Adanya gangren yang luas pada kaki Luka Bakar Hanya mengenai dermis Mengenai dermis dan superisial dermis Epidermis dan dermis Seluruh bagian otot, kulit dan tulang Tidak ada esksudat Luka ringan Moderat Berat Tidak ada luka >4cm >4cm-<16cm >16cm-<36cm >36cm-<64cm >64cm-<100cm Tidak ada tanda gejala inflamasi

16 Okt 2018

17 Okt 2018

5

5

5

2

2

2

4

4

4

2

2

2

2

2

2

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus Institute of Heatlh Science and Karya Husada

31 31 31

1 2 3 0

Granulation

Necrotic

Undermining

Induration

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Around the wound

Epitalization

0 1 2 3 4 1 2 3 4 5

Tanda gejala inflamasi (+) Sebagian tanda inflamasi + bau Luka infeksi dan sampai infeksi sistemik Supervisial tidak dapat dievaluasi Granulasi >90% Granulasi >50-90% Granulasi >10-50% Granulasi <10% Tidak ada jaringan granulasi Non visible Jaringan nekrosis putih Jaringan nekrosis kuning Adherent, lunak, hitam Firmly adherent 4cm >4cm<16cm >16cm<36cm >36cm Tidak ada bengkak <2cm 2-4cm 2-4 cm extending <50% sekeliling luka 2-4 cm extending >50% sekeliling luka Ping Merah terang Putih Merah gelap Hitam 100% tertutup, kulit utuh 75%-100% tertutup 50%-75% tertutup 25%-50% tertutup 25% tertutup Jumlah skore

3

3

0

5

5

3

3

1

1

1

1

0

0

0

5 28

5 32

5 30

4 1

0

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus Institute of Heatlh Science and Karya Husada

32 32 32