Asuhan Keperawatan Klien Dengan Post Sectio Caesarea Atas Indikasi Pre Eklamsi Berat.docx

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN POST SECTIO CAESAREA ATAS INDIKASI PRE EKLAMSI BERAT

A.

Tinjauan Kasus

a. Data Umum 1. Nama Klien 2. Umur 3. Alamat 4. Pekerjaan 5. Agama 6. Tanggal masuk RS 7. Tanggal pengkajian 8. Nomor rekam medik 9. Ruangan b. 1. 2. 3. a) b) c) d) e) 4. 5. 6. a) b) c) d) e) c. 1.

: Ny. M : : : Ibu rumah tangga : : : : :

Data Kesehan Umum Masalah khusus : Tekanan darah tinggi Konsumsi obat-obatan/jamu-jamuan : Klien tidak mengkonsumsi obat-obatan/jamu-jamuan Riwayat alergi Obat-obatan : Klien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan Makanan : Klien tidak memiliki riwayat alergi makanan Bahan kimia tertentu : Klien tidak memiliki riwayat alergi bahan kimia tertentu Cuaca : Klien tidak memiliki riwayat alergi cuaca Lain-lain : Klien tidak memiliki riwayat alergi lainnya Diet khusus : Klien tidak melalukan diet khusus Penyakit bawaan : Klien memiliki riwayat penyakit jantung seperti ibunya Menggunakan alat bantu Gigi tiruan : Klien tidak menggunakan gigi tiruan Kaca mata : Klien tidak menggunakan kaca mata Lensa kontak : Klien tidak menggunakan lensa kontak Alat dengar : Klien tidak menggunakan alat dengar Lain-lain :Klien tidak menggunakan alat bantu lainnya

Pengkajian 13 Domain NANDA Health promotion Selama hamil klien mengatakan selalu rutin memeriksakan kandungannya ke pelayanan kesehatan yang terdekat. Setelah melahirkan klien akan menjaga kesehatannya dan menjaga bayinya dengan baik. 2. Nutrition Selama hamil klien makan 3 kali sehari dengan mengkonsumsi sayur-sayuran, lauk pauk, dan buah, minum 6-7 gelas sehari air bening atau air teh. Pada saat Pada saat dikaji klien makan 3x sehari dengan porsi makan habis, minum kurang lebih 4-5 gelas sehari air bening atau air teh, tidak ada keluhan dalam makan dan minum. 3. Elemination

Selama hamil klien BAK kurang lebih 3-5 kali sehari, dengan warna kuning, bau khas urin, tidak ada keluhan. BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek. Pada saat dikaji klien tidak terpasang selang kateter, warna urin kuning pekat, bau khas urin. BAK 2-3 kali sehari. Klien belum BAB. 4.

5.

6.

7. 8.

9.

10. 11.

12. 13.

d. 1. 2. 3. 4. 5.

Activity / rest Selama hamil pola istirahat tidur klien 6-7jam dengan tidur nyenyak tanpa menggunakan obat tidur, setelah klien melakukan proses persalinan pola istirahat tidur klien menjadi 5-6jam. Perception / cognition Pada saat dikaji klien mengatakan ini adalah ke dua kalinya klien melakukan persalinan dengan cara persalinan sesar, daya ingat klien baik, komunikasi dan bicara baik, penglihatan dan pendengaran baik. Self perception Pada saat dikaji klien mengatakan klien menilai dirinya sangat berarti untuk keluarganya, klien merasa dihargai oleh keluarga dan masyarakat, klien adalah seorang ibu rumah tangga, setelah melahirkan klien senang dengan kelahiran anaknya, ingin cepat pulang bersama bayinya. Role relationship Pada saat dikaji klien dapat berinteraksi dengan perawat, bidan, dokter, keluarga, dan pasien lainnya. Sexuality Pada saat dikaji klien mengatakan tidak mempunyai masalah seksual, dan setelah proses persalinan klien akan menggunakan kembali KB Suntik. Stress tolerance Pada saat dikaji klien mengatakan cara klien mengatasi stress pada saat proses persalinan dengan cara berdoa. Life principle Pada saat dikaji klien mengatakan beragama islam, sering beribadah, dan berdoa. Safety / protection Pada saat dikaji klien tidak menggunakan alat bantu, baik pendengaran, penglihatan, komunikasi dan bicara jelas. Comfort Pada saat dikaji klien mengatakan tenang menghadapi persalinannya. Growth BB sebelum hamil : 68 kg BB saat hamil : 79 kg Data Umum Maternitas Apakah kehamilan ini direncanakan Nifas hari ke Menikah Status obstetri Anak sebelumnya

: Ya : Hari ke 1 : 1 kali dengan lama pernikahan sudah 5 tahun : P2A0

Tabel 3.1 Riwayat kehamilan dan persalinan Jenis No Kelamin anak

Cara lahir

Tempat BB persalina lahir

Masalah Umur Keadaan selama anak kesehatan proses sekarang saat ini persalinan

1.

Perempuan Sesar RSUD Banjar

3500 Tidak ada 5 tahun gram masalah selama proses persalinan

Sehat

6. Tinggi badan : 160 cm 7. Berat badan : 79 kg 8. Kenaikan kehamilan sekarang : 10 kg 9. Masalah kehamilan sekarang : Tekanan darah tinggi 10. Alat kontrasepsi yang pernah dipakai a) Masalah yang pernah dialami selama penggunaan kontrasepsi Tidak ada masalah yang pernah dialami selama penggunaan kontrasepsi. b) Rencana penggunaan alat kontrasepsi setelah kehamilan ini Menggunakan KB suntik kembali. 11. Pendidikan kesehatan yang ingin ibu dapatkan selama perawatan Pada saat di kaji klien mengatakan ingin mengetahui nutrisi yang baik untuk penyembuhan luka apa saja. e. 1.

Data Psikososial Umum Perasaan ibu dan pasangan setelah proses persalinan Pada saat dikaji klien mengatakan senang dengan kelahiran anak ke duanya. 2. Perasaan ibu terhadap rawat gabung Pada saat dikaji klien mengatakan senang karena dapat melihat anaknya setiap saat. 3. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang Pada saat dikaji anak klien mengatakan senang atas kelahiran adiknya.

f. 1.

a.

b.

c. d. e.

Pemeriksaan Fisik Umum Keadaan umum : klien tampak lemah Kesadaran : compos mentris Tanda-tanda vital : tekanan darah 130/100mmHg, nadi 88x/menit, respirasi 23x/menit, suhu 36,5c, skala nyeri 8 (0-10). Keluhan utama : klien mengeluh nyeri di bagian abdomen, terdapat luka sayatan post sectio caesarea ± 10 cm, nyeri dirasakan saat klien bergerak dan berkurang saat klien beristirahat, skala nyeri yang di rasakan oleh klien 8 (0-10). Kepala Bentuk simetris, distribusi rambut merata, warna rambut hitam, tidak ada benjolan, tidak ada lesi, tidak ada alopesia. Mata Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, tidak ada sklera ikterik, ukuran pupil mengecil pada saat diberi cahaya, pupil isokor, tidak menggunakan kaca mata dan lensa kontak. Telinga Bentuk telinga simetris, tidak terpasang alat bantu dengar, tidak ada keluhan. Pipi Tidak terdapat chloasma gravidarum, tidak terdapat jerawat. Hidung Bentuk hidung simetris, dapat mencium bau minyak kayu putih, tidak terdapat cuping hidung, tidak terpasang alat bantu nafas, respirasi 23x/menit, tidak ada keluhan.

f.

g. h.

i. j.

k.

l. a.

b.

g. 1. a. b. c. d. e. f. g.

h.

Bibir dan mulut Tidak terdapat sianosis, tidak terdapat sariawan, tidak terdapat gigi palsu, mukosa bibir kering, tidak ada keluhan pada bibir dan mulut. Leher Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, teraba nadi karotis, tidak terdapat nyeri. Thorak Bentuk dada simetris, turgor kulit < 2 detik, suara nafas vesikuler, S1 dan S2 tidak ada suara tambahan, irama jantung reguler, tidak terdapat krepitasi, tidak terdapat luka parut, tidak terdapat nyeri. Mamae Mamae simetris kiri dan kanan, ASI keluar, puting tidak tenggelam, tidak terdapat nyeri. Abdomen Bentuk abdomen cembung, terdapat luka sayatan post operasi secsio caesarea dengan panjang luka sayatan ± 10 cm, turgor kulit elastis, terdapat nyeri tekan pada daerah post op SC, terdapat stretch mark, terdapat linea nigra, bising usus 11x/menit, tinggi fundus urteri tiga jari dibawah pusat. Genitourinaria Pada saat dikaji klien tidak terpasang selang kateter, warna urin kuning pekat, bau khas urin. BAK 2-3 kali sehari. Klien belum BAB, perinium kotor, tidak terdapat luka epiostomi dijalan lahir, kondisi genitalia kotor, lochea rubra, dalam sehari mengganti pembalut 3x sehari, bau amis, tidak terdapat hemoroid. Ekstremitas Ekstremitas atas : jari-jari lengkap, kuku pendek tidak kotor, CRT < 2 detik, akral dingin, tidak ada edema, kekuatan otot 4/4, terpasang infus line pada tangan kiri RL 20tpm, tidak ada kelainan bentuk, terdapat reflek bisep dan reflek tisep, tidak terdapat fraktur, nadi radialis 88x/menit. Ekstremitas bawah : jari-jari lengkap, kuku pendek tidak kotor, CRT < 2 detik, akral dingin, tidak ada edema, kekuatan otot 4/4, terdapat reflek patela. Laporan Bayi Baru Lahir Keadaan umum bayi baru lahir : Berat badan : 3700 gram Panjang badan : 51 cm Lingkar kepala : 33 cm Lingkar dada : 32 cm Lingkar perut : 28 cm Lingkar lengan : 11 cm Apgar score : 7/9 ( bayi normal )

Data Laboraturium Tabel 3.2 Data Laboraturium Tanggal Jenis pemeriksaan

Hasil

Hasil normal

Interpretasi

pemeriksaan 18 mei 2015 -

Hematologi Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit

-

i.

Eritrosit Golongan darah Kimia darah Ureum Kreatinin Gula darah Gula darah sewaktu Urine Protein urin

Terapi yang diberikan Tabel 3.3 Therapi yang diberikan Tanggal dan jam 18 mei 2015 15.00-23.00-07.00 15.00-23.00-07.00 15.00-23.00-07.00

8,6 g/dL 5600 ribu/Ul 28% 118.000 ribu/Ul 3,38 juta/dL

P = 12-16 4.000-10.000 P = 37-47 150.000450.000 P = 4.2-5.4

Menurun Normal Normal Menurun

12 mg/dL 1.1 mg/dL

10-50 mg/dL P = 0,6-1.2

Normal Normal

75 mg/dL

< 180 mg/dL

Normal

++ Positif 2

Negatif

Abnormal

Menurun

A/+

Jenis terapi

Rute terapi

Dosis

Ranitidine

Intra vena

3x50 gram

Ketorolak

Intra vena

3x30 gram

Cefotaxim

Intra vena

3x1 gram

Amoxicillin Asam mefenamat Methergin Sulfa Ferosus (F.S)

Oral Oral Oral Oral

3x500 mg 3x500 mg 3x0,125 mg 2x200 mg

Amoxicillin Asam mefenamat Methergin Sulfa Ferosus (F.S)

Oral Oral Oral Oral

3x500 mg 3x500 mg 3x0,125 mg 2x200 mg

Nifedipin (bila TD ≥160/100 mmHg) 19 mei 2015

20 mei 2015

Analisa Data Tabel 3.4

Analisa Data No. Data 1. DS : klien mengatakan nyeri pada daerah luka operasi. DO : klien tampak meringis. Skala nyeri 8 (0-10) TD : 130/100mmHg Nadi : 88x/menit Respirasi : 23x/menit Suhu : 36,7C Terdapat luka sayatan post op SC.

Etiologi Tindakan SC  Luka insisi  Terjadinya kontinuitas jaringan  Pelepasan zat bradikinin, histamin, dan prostagladin  Menyampaikan ke hipotalamus  Korteks serebri  Nyeri

Masalah Nyeri

2.

DS : klien mengatakan lemas, kepala kadangkadang pusing. DO : klien tampak lemas. ADL dibantu oleh keluarga. Kekuatan otot 4/4

Gangguan mobilitas

3.

DS : DO : terdapat luka sayatan post op SC, luka tertutup rapat oleh balutan, PO ke-1.

Tindakan SC  Luka insisi  Terjadinya kontinuitas jaringan  Pelepasan zat bradikinin, histamin, dan prostagladin  Menyampaikan ke hipotalamus  Korteks serebri  Nyeri  Kelemahan fisik  Gangguan mobilitas Tindakan SC  Luka insisi  Terjadinya kontinuitas jaringan  Resiko infeksi

Resiko infeksi

1. 2. 3.

Diagnosa Keperawatan Nyeri berhubungan dengan inkontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik Resiko infeksi berhubungan dengan trauma pembedahan Rencana Tindakan Keperawatan Tabel 3.5 Rencana Tindakan Keperawatan Tang-gal Diagnosa keperawatan 18/5/201 Nyeri b.d 5 inkontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan.

18/5/201 5

DS : klien mengatakan nyeri pada daerah luka operasi. DO : klien tampak meringis. Skala nyeri 8 (0-10) TD : 130/100mmH g Nadi : 88x/menit Respirasi : 23x/menit Suhu : 36,7C Terdapat luka sayatan post op SC. Gangguan mobilisasi berhubungan dengan kelemahan fisik DS : klien mengatakan lemas, kepala kadang-

Perencanaan Tujuan Tujuan : setelah di 1. lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien mengatakan nyeri berkurang. Kriteria hasil : 2. Klien dapat mengungkapkan berkurangnya 3. nyeri. Klien mampu melakukan nafas dalam. Klien tampak 4. rileks. Skala nyeri 3 (010) Tanda-tanda vital 5. dalam batas normal.

Tujuan : setelah 1. dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jsm klien dapat 2. meningkatkan dan melakukan aktifitas sesuai kemampuan3. tanpa disertai dengan nyeri.

Paraf Intervensi Lakukan 1. pengkajian karakteristik nyeri (P, Q, 2. R, S, dan T). Observasi tanda-tanda vital. 3. Berikan lingkungan 4. yang nyaman dan tenang. 5. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam. Kolaboras i dalam pemberian analgetik.

Rasional Mengidentifikasika n skala nyeri dan ketidaknyamanan. Nyeri dapat menyebabkan gelisah serta tekanan darah dan nadi meningkat. Dapat mengurangi ketidaknyamanan. Untuk melepaskan tegangan emosional dan otot. Mengurangi nyeri secara farmakologi.

Kaji 1. respon klien terhadap 2. aktifitas Anjurkan klien untuk 3. beristirahat. Bantu dalam pemenuhan 4.

Untuk mengetahui keluhan kelemahan. Dengan istirahat dapat mempercepat pemulihan. Dapat memeberikan rasa tenang dan aman pada klien. Meningkatkan

Perawa t

Perawa t

kadang pusing. DO : klien tampak lemas ADL dibantu oleh keluarga Kekuatan otot 4/4 18/5/201 5

Resiko infeksi b.d trauma pembedahan DS : DO : terdapat luka sayatan post op SC, luka tertutup rapat oleh balutan, PO ke-1.

Implementasi dan Evaluasi Tabel 3.6 Implementasi dan Evaluasi Diagnosa Tanggal/ Keperawatan Waktu Nyeri b.d 18/5/20151. inkontinuitas 14.50 jaringan sekunder akibat pembedahan 14.30

16.20

Kriteria hasil : Klien dapat mengidentifikasika n faktor-faktor yang menururnkan 4. toleransi aktifitas dan klien dapat beristirahat dengan nyaman. Tujuan : setelah 1. dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam 2. infeksi tidak terjadi. Kriteria hasil : Tidak ada tanda- 3. tanda infeksi. Luka kering tidak bengkak. Tanda-tanda vital normal terutama suhu (36-37C).

aktifitas sehari-hari sesuai kebutuhan. Tingkatka n aktifitas secara bertahap.

proses penyembuhan dan kemampuan koping emosional.

Monitor 1. tanda-tanda vital. Kali luka pada 2. abdomen dan balutan. Jaga 3. kebersihan sekitar luka dan 4. lingkungan klien serta rawat luka dengan tknik aseptik. 4. Kolaboras i dengan dokter dalam pemberian antibiotik.

Suhu yang meningkat menunjukan terjaidnya infeksi. Mengidentifikasi apakah ada tandatanda infeksi. Mencegah penyebaran organisme infeksius. Antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi.

Implementasi

Evaluasi

Paraf

Melakukan pengkajian karakteristik nyeri (P, Q, R, S, dan T). R/: klien mengatakan nyeri pada luka post op sc, nyeri seperti di tusuk-tusuk, nyeri di rasakan pada saat bergerak dan berkurang pada saat

S : klien mengatakan nyeri pada luka post op SC. O : terdapat luka Perawat sayatan post op sc, klien tampak meringis, TD 130/100 mmHg, nadi 88x/menit, respirasi 23x/menit, suhu

Perawa t

istirahat, skala nyeri 8 (0-10). 2. Mengobservasi tanda-tanda vital. R/: TD 130/100 mmHg, nadi 88x/menit, respirasi 23x/menit, suhu 36,7C. 3. Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang. R/: klien tampak nyaman. 4. Memberikan obat analgetik : Ranitidine 3x50gram Ketorolak 3x30gram R/: klien tampak meringis menahan rasa sakit.

36,7C, skala nyeri 8 (0-10), PO ke-1. A : masalah belum teratasi. P : intervensi dilanjutkan.

18/5/20151. Mengkaji respon 18.30 klien terhadap aktifitas R/: klien tampak 20.10 lemas. 2. Menganjurkan klien untuk beristirahat. R/: klien belum bisa beristirahat dengan nyaman karena nyeri. 18/5/20151. Mengkaji luka 15.15 pada abdomen dan balutan. R/: balutan masih tampak rapat, PO 15.00 ke-1. 2. Pemberian obat antibiotik cefotaxim 3x1gr R/: klien tampak meringis menahan sakit.

S : klien mengatakan lemas O : klien tampak lemas, ADL dibantu oleh keluarga. A : masalah belum teratasi. P : intervensi dilanjutkan.

15.00

Gangguan mobilisasi b.d kelemahan fisik

Resiko infeksi b.d trauma pembedahan

Nyeri b.d

20/5/2 015

S:O : balutan masih tampak rapat, suhu 36,7C, PO ke-1. A : masalah belum teratasi. P : intervensi dilanjutkan.

Perawat

Perawat

S : klien mengatakan nyeri berkurang. O : terdapat luka sayatan post op sc, klien tampak rileks, TD 110/80

inkontin uitas jaringan sekunder akibat pembeda han.

mmHg, nadi 89x/menit, respirasi 22x/menit, suhu 36,9C, skala nyeri 4 (0-10), PO ke-3. Catatan Perkembangan Tabel 3.7 Pera Catatan perkembangan wat Diagnosa Tanggal Catatan perkembangan keperawatan Nyeri b.d 19/5/2015 S : klien mengatakan masih nyeri. inkontinuitas O : terdapat luka sayatan post op sc, jaringan sekunder klien tampak meringis, TD 110/90 akibat mmHg, nadi 88x/menit, respirasi pembedahan. 21x/menit, suhu 36,2C, skala nyeri 6 (0-10), PO ke-2. A : masalah belum teratasi. P : intervensi dilanjutkan. I : 1. Melakukan pengkajian karakteristik nyeri (P, Q, R, S, dan T). 1. Mengobservasi tanda-tanda vital. 2. Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang. 3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam. 4. Pemberian obat analgetik asam mefenamat 3x500mg E : klien masih merasakan nyeri. Gangguan 19/5/2015 S : klien mengatakan sudah sedikit mobilisasi bertenaga. b.dkelemahanfisik O : ADL dibantu sebagian oleh keluarga, klien kooperatif dalam mengajarkan miring kiri dan miring kanan. A : masalah belum teratasi. P : intervensi dilanjutkan. I : 1. Mengkaji respon klien terhadap aktifitas. 2. Mengajarkan klien untuk miring kana dan miring kiri. 3. Menganjurkan klien untuk beristirahat. E : klien sudah sedikit bertenaga, ADL dibantu sebagian oleh keluarga. Resiko infeksi b.d 19/5/2015 S : trauma O : balutan masih tampak rapat, pembedahan luka sedikit masih basah, tidak ada tanda-tanda infeksi, suhu 36,2C, PO ke-2. A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan. I : 1. Mengkaji luka pada abdomen

Paraf

Perawat

Perawat

Perawat

dan balutan. Membersihkan luka dan mengganti balutan. 3. Pemberian obat antibiotik amoxicillin 3x500mg. E : balutan masih tampak rapat, luka sedikit basah, tidak ada tandatanda infeksi, PO ke-2. 2.

2. 3.

Ganggua n mobilisa si b.d kelemah an fisik

20/5/2 015

2. 3. Resiko infeksi b.d trauma pembeda han

B.

20/5/2 015

A : masalah teratasi sebagian. P : intervensi dilanjutkan. I : 1. Melakukan pengkajian karakteristik nyeri (P, Q, R, S, dan T). Mengobservasi tanda-tanda vital. Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang. E : klien mengatakan nyeri berkurang, terdapat luka sayatan post op sc, klien tampak rileks, TD 110/80 mmHg, nadi 89x/menit, respirasi 22x/menit, suhu 36,9C, skala nyeri 4 (0-10), PO ke-3. S : klien mengatakan sudah bisa beraktifitas. O : ADL sudah mandiri, klien kooperatif dalam mengajarkan duduk dan berjalan. A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan. I : 1. Mengkaji respon klien terhadap aktifitas Mengajarkan klien untuk duduk dan berjalan. Menganjurkan klien untuk beristirahat. E : ADL sudah mandiri S:O : balutan masih tampak rapat, luka operasi kering, tidak ada tandatanda infeksi, suhu 36,9C, PO ke-3. A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan. I :1. Mengkaji luka pada abdomen dan balutan. 2.Membersihkan luka dan mengganti balutan. E : balutan masih rapat, luka operasi kering, tidak terjadi tanda-tanda infeksi, suku 36,9C, PO ke-3.

Pera wat

Pera wat

Pembahasan Bab ini akan membahas “Asuhan keperawatan maternitas post sectio caesarea atas indikasi pre eklamsia berat di RS XXX Kabupaten XXX” selama melakukan asuhan keperawatan penulis berusaha menetapkan proses asuhan keperawatan mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi. Di samping itu, penulis akan membahas kesenjangan antara teori dengan kenyataan yang penulis temukan selama praktik di RS XXX. 1. Pengkajian Dalam riwayat ginekologi dan obstetri menurut Estiwidati (2008), klien dengan pre eklamsia usia saat menikah sangat mempengaruhi karena hamil ketika diatas usia 35 tahun rentan terhadap terjadinya pre eklamsia. Ketika dilakukan pengkajian dilapangan klien berusia 27 tahun. Hal ini berarti usia tidak menentukan seseorang rentan terhadap terjadinya pre eklamsia. 2. Diagnosa Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dan individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat

a. b. c. d. e. f. g. h. i. a. b. c.

3.

mengidentifikasikan dan memberikan intervensi secara pasti utnuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah (Nursalam, 2009). Menurut Wilkinson (2007), diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien post sectio caesarea dengan indikasi pre eklamsia berat adalah: Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan trauma pembedahan, distensi kandung kemih, agen cidera fisik. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan imobilisasi post operasi, nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan. Kecemasan berhubungan dengan faktor keturunan, krisis situasional, stress, perubahan status kesehatan, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik gangguan rasa nyaman nyeri, intoleransi aktifitas. Tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan perpisahan dengan bayi. Potensial terhadap perubahan peran orangtua yang berhubungan dengan transisi pada masa menjadi orangtua dan perubahan peran. Resiko terjadinya konstipasi berhubungan dengan menurunya aktifitas. Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan tubuh tehadap bakteri sekunder pembedahan, trauma pembedahan. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah dalam pembedahan. Diagnosa yang muncul pada Ny. M : Nyeri berhubungan dengan kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan Gangguan mobilitas berhubungan dengan intoleransi aktifitas Resiko infeksi berhubungan dengan trauma pembedahan Dari sembilan diagnosa keperawatan hanya ada tiga diagnosa yang muncul sesuai dengan teori, hal ini disesuaikan dengan hasil pengkajian dan pemeriksaan fisik terhadap Ny. M di ruang XXX RS XXX. Dalam diagnosa kecemasan berhubungan dengan faktor keturunan, krisis situsional, stress, perubahan status kesehatan, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi tidak dimasukkan kedalam diagnosa karena data yang dilihat dari pengkajian 13 domain nanda meliputi perception/cognition dan self perception pada klien tidak mengalami masalah. Tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan perpisahan dengan bayi tidak dimasukkan karena data yang diperoleh dari klien ASI klien keluar, puting tidak tenggelam, tidak terdapat nyeri, bayi dirawat gabung dengan klien. Potensial terhadap perubahan peran orangtua yang berhubungan dengan transisi pada masa menjadi orangtua dan perubahan peran tidak dimasukkan karena data yang diperoleh dari klien, klien dan keluarga senang atas kelahiran anak keduanya. Resiko terjadinya konstipasi berhubungan dengan menurunya aktifitas tidak dimasukkan karena data yang diperoleh dari klien tidak begitu mendukung, klien tidak menggunakan selang kateter. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah dalam pembedahan tidak dimasukkan karena data tidak terlalu mendukung yang ada di klien. Intervensi Perencanaan adalah tahap menyusun prioritas masalah, merumuskan tujuan dan kriteria hasil, memilih strategi asuhan keperawatan, melakukan konsultasi dengan kesehatan lain, dan menuliskan atau mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan (Deswa, 2009). Pada tahap perencanaan penulis membuat rencana keperawatan yang disesuaikan pula dengan situasi dan kondisi yang terjadi dilapangan yang memungkinkan rencana tersebut dapat dilaksanakan. Rencana yang disusun terfokus pada pencegahan komplikasi sectio caesarea yang timbul berupa distraksi, relaksasi dan nafas dalam untuk

mengatasi rasa nyeri, mengatasi ansietas klien, mencegah terjadinya infeksi dengan cara perawatan luka aseptik dan septik secara intensif. 4. Implementasi Implementasi adalah tahap melakukan rencana yang telah dibuat pada klien. Adapun kegiatan yang ada dalam implementasi data dasar, meninjau dan merevisi rencana asuhan yang telah dibuat, dan melaksanakan intervensi keperawatan yang telah direncanakan (Deswa, 2009). Dalam tahap implementasi penulis berusaha untuk melakukan implementasi yang sesuai dengan diagnosa keperawatan, dan sesuai dengan perencanaan. Faktor yang mendukung penulis dalam melakukan tindakan keperawatan adalah klien kooperatif dan dapat bekerja sama dengan perawat. 5. Evaluasi Pada tahap evaluasi penulis dapat menemukan reaksi pasien terhadap intervensi keperawatan yang telah diberikan dan menetapkan apakah sasaran dari rencana keperawatan telah dapat diterima (Deswa, 2009). Menurut Nursalam (2011), evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan keberhasilan dari diagnosis keperawatan, rencana intervensi, dan implementasinya. Setelah dilakukan evaluasi terhadap Ny. M, masalah keperawatan yang muncul dapat teratasi seperti masalah nyeri berhubungan dengan kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan, gangguan mobilitas berhubungan dengan intoleransi aktifitas, kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan, dan resiko infeksi berhubungan dengan trauma pembedahan.