Asuhan Keperawatan Klien Dengan Cidera Kepala Ringan.docx

2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan cidera kepala adalah sebagai berikut: 1) Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik. 2) Defisit perawatan diri: makan/ mandi, toileting berhubungan dengan kelemahan fisik dan nyeri. 3) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma/ laserasi kulit kepala 4) Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah.

3. Rencana Perawatan No

Diagnosa Keperawatan Nyeri akut b.d dengan agen injuri fisik, dengan batasan karakteristik: –

Laporan nyeri

ke-pala secara verbal atau non verbal –

Respon

autonom (perubahan 1

vital sign, dilatasi pupil) –

Tingkah laku

eks-presif (gelisah, menangis, merintih) –

Fakta dari

observasi –

Gangguan tidur

(mata sayu, menyeringai, dll)

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

NOC:

Manajemen nyeri

1. Nyeri terkontrol

1. Kaji keluhan nyeri, lokasi,

2. Tingkat Nyeri

karakteristik, onset/durasi,

3. Tingkat kenyamanan

frekuensi, kualitas, dan

Setelah dilakukan asuhan

beratnya nyeri.

keperawatan selama …. x 24

2. Observasi respon

jam, klien dapat :

ketidaknyamanan secara verbal

1. Mengontrol nyeri, de-ngan

dan non verbal.

indikator:

3. Pastikan klien menerima

–

Mengenal faktor-faktor perawatan analgetik dengan

penyebab

tepat.

–

Mengenal onset nyeri

4. Gunakan strategi

–

Tindakan pertolong-an

komunikasi yang efektif untuk

non farmakologi

mengetahui respon penerimaan

–

klien terhadap nyeri.

Menggunakan anal-

getik –

5. Evaluasi keefektifan Melaporkan gejala-

penggunaan kontrol nyeri

gejala nyeri kepada tim

6. Monitoring perubahan nyeri

kesehatan.

baik aktual maupun potensial.

–

7. Sediakan lingkungan yang

Nyeri terkontrol

2. Menunjukkan tingkat nyeri, nyaman. dengan indikator:

8. Kurangi faktor-faktor yang

–

Melaporkan nyeri

dapat menambah ungkapan

–

Frekuensi nyeri

nyeri.

–

Lamanya episode nyeri 9. Ajarkan penggunaan tehnik

–

Ekspresi nyeri; wa-jah

–

Perubahan respirasi rate nyeri berlangsung.

–

Perubahan tekanan

darah –

relaksasi sebelum atau sesudah

10. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk memilih

Kehilangan nafsu

tindakan selain obat untuk

makan

meringankan nyeri.

3. Tingkat kenyamanan,

11. Tingkatkan istirahat yang

dengan indicator :

adekuat untuk meringankan

–

nyeri.

Klien melaporkan

kebutuhan tidur dan istirahat

Manajemen pengobatan

tercukupi

1. Tentukan obat yang dibutuhkan klien dan cara mengelola sesuai dengan anjuran/ dosis. 2. Monitor efek teraupetik dari pengobatan. 3. Monitor tanda, gejala dan efek samping obat. 4. Monitor interaksi obat. 5. Ajarkan pada klien / keluarga cara mengatasi efek samping pengobatan. 6. Jelaskan manfaat pengobatan yg dapat mempengaruhi gaya hidup klien.

Pengelolaan analgetik

1. Periksa perintah medis tentang obat, dosis & frekuensi obat analgetik. 2. Periksa riwayat alergi klien. 3. Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya nyeri. 4. Pilih cara pemberian IV atau IM untuk pengobatan, jika mungkin. 5. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik. 6. Kelola jadwal pemberian analgetik yang sesuai. 7. Evaluasi efektifitas dosis analgetik, observasi tanda dan gejala efek samping, misal depresi pernafasan, mual dan muntah, mulut kering, & konstipasi. 8. Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis & cara pemberian yg diindikasikan. 9. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan keparahan sebelum pengobatan. 10. Berikan obat dengan prinsip 5 benar 11. Dokumentasikan respon dari analgetik dan efek yang tidak diinginkan 2

NOC : Defisit perawatan diri:§ Self care : Activity of Daily

NIC : Self Care assistane : ADLs

makan/ mandi,

Living (ADLs) § 1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang toileting berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Defisit mandiri. dengan kelemahan perawatan diri teratas dengan § 2. Monitor kebutuhan klien fisik dan nyeri kriteria hasil: untuk alat-alat bantu untuk § Klien terbebas dari bau badan kebersihan diri, berpakaian, § Menyatakan kenyamanan berhias, toileting dan makan. terhadap kemampuan untuk § 3. Sediakan bantuan sampai melakukan ADLs klien mampu secara utuh untuk § Dapat melakukan ADLS dengan melakukan self-care. bantuan § 4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. § 5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. § 6. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. § 7. Berikan aktivitas rutin seharihari sesuai kemampuan. § 8. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari

Resiko tinggi infeksi 3

b/d trauma/laserasi kulit kepala

NIC : kontol infeksi 1. 1. Pertahankan kebersihan lingkungan NOC Outcome : 2. 2. Anjurkan dan ajarkan pada 1. Control Infeksi keluarga untuk cuci tangan 2. control resiko sebelum dan sesudah kontak dengan klien Clien Outcome : 4. 3. Gunakan teknik septik dan Bebas dari tanda-tanda infeksi aseptic dan perawatan klien Vital sign dalam batas normal 5. 4. Pertahankan intake nutrisi yg adekuat 6. 5. Kaji adanya tanda-tanda infeksi 7. 6. Monitor vital sign

8. 7. Kelola terapi antibiotik NIC : pencegahan infeksi 1. 1. Monitor vital sign 2. 2. Monitor tanda-tanda infeksi 77 3. Manajemen Lingkungan 3.

Resiko tinggi terhadap NOC: 1. Nutritional status: kurang dari kebutuhan Adequacy of nutrient 2. Nutritional Status : food tubuh berhubungan and Fluid Intake dengan mual, muntah. perubahan nutrisi: 4

NIC 1. Kaji adanya alergi makanan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien 3. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi 4. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. 5. Monitor adanya penurunan BB dan gula Darah 6. Monitor lingkungan selama makan 7. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan 8. Monitor turgor kulit 9. Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht 10. Monitor mual dan muntah 11. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva 12. Monitor intake nuntrisi 13. Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi 14. Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.

15. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan 16. Kelola pemberan anti emetik:..... 17. Anjurkan banyak minum 18. Pertahankan terapi IV line 19. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval