Asuhan Keperawatan Itp.docx

Nanda Domain : 4 Kelas : 4 Resiko ketidakefektifan gastrointestinal

Noc Resiko gangguan gastrointestinal motilitas

fungsi

Nic Perfusi gastrointestinal, ketidakefektifan

resiko

perfusi

Definisi : rentan terhadap penurunan sirkulasi gastrointestinal, yang dapat mengganggu kesehatan. Faktor yang berhubungan:  Hemoragi gastrointestinal akut  Infark miokardium

Definisi: berisiko naik, turun, tidak efektif, atau kurangnya aktifitas peristaltik dalam sistem gastrointestinal

Definisi : beresiko terhadap penurunan sirkulasi gastrointestinal 1.

Manajemen cairan

1. Eliminasi usus Definisi:pembentukan pengeluaran fases

dan

 Pola eliminasi,target pencapaian (3)  Kontrol gerakan usus, taerget pencapaian (3)   Warna fases, target pencapaian (3)   Jumlah fases untuk diet, target pencapaian (3) 2. Fungsi gastrointestinal  Definisi: kemampuan saluran pencernaan untuk memasukkan dan mencerna makanan,  menyerap nutrisi dan membuang  zat sisa     

Waktu pengosongan lambung,  target pencapaian (3) Frekuensi BAB, target pencapaian (3) 2. Warna fases, target pencapaian (3) Konsistensi fases, target pencapaian (3) Jumlah fases, target pencapaian (3)



    

3.

Definisi: meningkatkan kesimbangan cairan dan pencegahan komplikasi yang dihasilkan dari tingkat cairan tidak normal atau tidak diinginkan Aktivitas-aktivitas: Timbang berat badan setiap hari dan monitor status pasien Jaga intake/asupan yang akurat dan catat output [pasien] masukkan kateter urine Monitor status hidrasi (misalnya, membran mukosa lembab, denyut nadi adekuat dan tekanan darah ortostatik) monitor tanda-tanda vital pasien monitor makanan/cairan yang dikomsumsi dan hitung asupan kalori harian distribusikan asupan cairan selama 24 jam Identifikasi resiko Definisi : analisis faktor resiko potensial, pertimbangan risikorisiko kesehatan dan memprioritaskan strategi pengurangan risiko bagi individu maupun kelompok. Aktivitas-aktivitas: Kaji ulang riwayat kesehatan masalalu dan dokumentasikan bukti yang menunjukkan adanya penyakit medis, diagnosa, keperawatan serta perawatannya Kaji ulang data yang didapatkan dari pengkajian resiko secara rutin Identifikasi resiko biologis, lingkungan dan perilaku serta hubungan timbal balik pertimbangkan status pemenuhan kebutuhan sehari-hari instruksikan faktor resiko dan rencana untuk mengurangi faktor resiko implementasikan aktivitas-aktivitas pengurangan resiko Intubisi gastrointestinal Definisi :penyisipan kedalam saluran cerna



selang

Aktivitas-aktivitas: Pilih jenis dan ukuran selang

Domain : 11 Kelas : 2 Resiko perdarahan Definisi : Rentan mengalami penurunan volume darah, yang dapat mengganggu kesehatan.

Resiko pendarahan Definisi : berisiko penurunan volume darah yang dapat mengganggu kesehatan Outcome 1. Keparahan kehilangan darah

Faktor yang berhubungan:  Aneurisme  Gangguan gastrointestinal (mis., penyakit ulkus lambung, polip, varises)

nasogastrik dengan mempertimbangkan penggunaan dan rasionalisasi dilakukannya penyisipan  Jelaskan kepada pasien dan keluarga menegnai alasan menggunakan selang gastrointestinal  Masukkan selang sesuai dengan protokol institusi  Posisikan pasien disisi kanan untuk memfasilitasi pergerakan selang ke [arah] duodenum  Berikan obat-obatan yang sesuai untuk meningkatkan peristaltik [usus]  Tentukan penempatan selang yang benar dengan mengamati tanda dan gejala [selang] masuk ke trakea, memeriksa warna dan/atau tingkat pH aspirasi, memeriksa rongga mulut, dan /atau mencatat penempatan film x-ray, jika diperlukan Pendarahan,risiko Definisi : berisiko mengalami penurunan volume darah yang dapat mengganggu kesehatan 1.

Definisi :pengurangan stimulus yang dapat menyebabkan perdarahan atau perdarahan pada pasien yang beresiko

Definisi :keparahan tanda dan gejala perdarahan internal atau eksternal       2.

    

Kehilangan darah yang terlihat, target pencapaian (3) Hematuria, target pencapaian (4) Darah terlihat keluar dari anus, target pencapaian (3) Kulit dan membran mukosa pucat, target pencapaian (3) Penurunan hemoglobin(Hgb), target pencapaian (3) Penurunan hematokrit (Hct), target pencapaian (3) Status sirkulasi

Pencegahan pendarahan

 

  

Definisi: aliran darah yang searah  dan tidak terhambat dengan aliran yang tepat melalui pembuluh darah besar sirkuit sistemik dan paru 2. Tekanan darah sistol, target pencapaian (3) Tekanan darah diastol, target pencapaian (3) Tekanan nadi, target pencapaian (3) PaCO2 (tekanan parsial  karbondioksida dalam darah  arteri), target pencapaian (3) Urin output, target pencapaian (3)  

Aktivitas-aktivitas: Monitor dengan ketat resiko terjadinya pendarahan pada pasien Catat nilai hemoglobin dan hematokrit sebelum dan setelah pasien kehilangan darah sesuai indikasi Monitor tanda-tanda vital ortostatik, termasuk tekanan darah Pertahankan agar pasien tetap tirah baring jika terjadi perdarahan aktif Lindungi pasien dari trauma yang dapat menyebabkan perdarahan Instruksikan pasien dan keluarga memonitor tanda-tanda perdarahan dan mengambil tindakan yang tepat jika terjadi perdarahan Pengurangan pendarahan Definisi : membatasi hilangnya volume darah selama episode perdarahan Aktivitas-aktivitas: Identifikasi penyebab perdarahan Monitor jumlah dan sifat kehilangan darah Monitor fungsi neurologis Atur ketersediaan produk-produk





3.

darah untuk transfusi, jika perlu Lakukan hamatest semua kotoran dan amati darah pada emesis, dahak, tinja, urin, drainase NG, dan drainase luka, dengan tepat Intruksikan pasien dan keluarga mengenai tingkat keparahan kehilangan darah dan tindakantindakan yang tepat untuk dilakukan Pengurangan pendarahan: gastrointestinal Definisi : pembatasan jumlah kehilangan darah dari saluran gastrointestinal bagian atas dan bawah dan komplikasi yang terkait





    Domain :2 Kelas :1 Ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh. Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik. Batasan karakteristik:  Berat badan 20% atau lebih di bawah rentang berat badan ideal  Gangguan sensasi rasa  Kurang minat pada makanan Faktor yang berhubungan: Ketidakmampuan mencerna makanan

Nutrisi: ketidakseimbangan, dari kebutuhan tubuh

kurang

Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik. Outcome : 1. Status nutrisi

Nutrisi: ketidakseimbangan, dari kebutuhan tubuh



Status nutrisi: Asupan nutrisi

Manajemen gangguan makan Definisi : pencegahan dan perawatan terhadap pembatasan diet ketat dan olahraga yang berlebihan atau perilaku memuntahkan makanan dan cairan

1.

2.

3.

4.

5. 2.

kurang

Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolic.

Definisi : sejauh mana nutrisi dicerna dan diserap untuk memenuhi kebutuhan metabolik Ket. Skala 1:sangat menyimpang dari rentang normal Skala 2: banyak penyimpangan dari rentang normal Skala 3: cukup menyimpang dari rentang normal Skala 4: sedikit menyimpang dari rentang normal Skala 5: tidak menyimpang dari rentang nornal  Asupan makanan, target pencapaian (4)  Asupan cairan, target pencapaian (4)  Rasio berat badan/tinggi badan,target pencapaian(4)

Aktivitas-aktivitas: Monitor tanda dan gejala perdarahan yang terus menerus (misalnya, periksa semua sekresi terhadap adanya darah) Tes semua sekresi terhadap adanya darah dan perhatikan adanya darah dalam muntahan, sputum, fases, urin, drainase NGT. Drain luka, jika diperlukan. Dokumentasikan warna, jumlah dan karakter dari fases Hindari penggnaan antikoagulan Lakukan bilas lambung jika diperlukan Kaji status nutrisi pasien

Aktivitas-aktivitas: Ajarkan dan dukung konsep nutrisi yang baik dengan klien (dan orang terdekat klien dengan tepat) Observasi klien selama dan setelah pemberian makan atau makanan ringan untuk menyakinkan bahwa intake/asupan makanan yang cukup tercapai dan di pertahankan Batasi aktifitas fisik sesuai kebutuhan untuk meningkatkan berat badan Bantu klien untuk mengembangkan harga diri yang sesuai dengan berat badan yang sehat Bantu klien mengevaluasi kesesuaian/ konsekuensi pilihan makanan dan aktivitas fisik

Definisi : Asupan gizi untuk 6. memenuhi kebutuhan-kebutuhan metabolik Ket. Skala 1: tidak adekuat Skala 2: sedikit adekuat Skala 3: cukup adekuat Skala 4: sebagian besar adekuat Skala 5: sepenuhnya adekuat  Asupan protein, target pencapaian (3)  Asupan serat, target pencapaian (3)  Asupan vitamin,target pencapaian(3)  Asupan mineral,target pencapaian(3)  Asupan zat besi,target pencapaian(3)  Asupan kalsium,target pencapaian(3)  Asupan natrium,target pencapaian(3)

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Monitor berat badan klien sesuai secara rutin. 

Monitor nutrisi Definisi : pengumpulan dan analisa data pasien yang berkaitan dengan asupan nutrisi

Aktivitas-aktivitas : Timbang berat badan pasien Monitor pertumbuhan dan perkembangan Identifiaksi perubahan berat badan akhir Monitor adanya mual dan muntah Monitor diet dan asupan kalori Identifikasi perubahan nafsu makan dan aktivitas akhir-akhir ini  Bantuan peningkatan berat badan Definisi : memfasilitasi peningkatan berat badan

Aktivitas-aktivitas : Timbang pasien pada jam yang sama setiap hari 2. Diskusikan kemungkinan penyebab berat badan berkurang 3. Monitor asupan kalori setiap hari 4. Kaji makanan kesukaan pasien, baik itu kesukaan pribadi atau yang dianjurkan budaya dan agamanya 5. Berikan istirahat yang cukup 6. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan dan menenangkan 1.

Domain : 4 Kelas : 4 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer Definisi : Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan. Faktor yang brhubungan :  Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat (mis,. Merokok, gaya hidup kurang gerak, trauma, obesitas, asupan garam, imobolitas)  Kurang pengetahuan tentang faktor resiko  Kurang pengetahuan tentang proses penyakit.

Resiko perfusi jaringan perifer tidak efektif

Perfusi jaringan ketidakefektifan

perifer,

resiko

Definisi : beresiko mengalami penurunan sirkulasi darah pada periferi yang dapat mengganggu kesehatan

Definisi : berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat menganggu kesehatan

Outcome : 1. Perawatan emboli: perifer 1. Perfusi jaringan Definisi :manajemen pasien yang Definisi : kecukupan aliran darah mengalami oklusi sirkulasi perifer melalui organ tubuh untuk berfungsi pada tingkat sel Aktivitas-aktivitas:  Minta riwayat kesehatan pasien  Aliran darah melalui saluran secara rinci dalam rangka untuk pembuluh darah gastrointestinal, merencanakan perawatan target pencapaian (3) pencegahan saat ini dan  Aliran darah melalui pembuluh kedepannya darah limpa, target pencapaian  Evaluasi perubahan status (3) pernapasan dan jantung (misalnya,  Aliran darah melalui pembuluh suara napas tidak normal, darah pankreas, target hemoptitis, dispnea, takipnea, pencapaian (3) takikardia, sinkop) bagi pasien  aliran darah melalui pembuluh yang mengalami trombosis vena perifer, target pencapain (3) dalam yang lebih beresiko kambuh  aliran darah melalui pembuluh dan emboli paru darah pada tingkat sel, target  Berikan nilai komphrenshif pencapaian (3) sirkulasi perifer (yaitu, memeriksa 2. Perfusi jaringan: perifer denyut perifer, edema, pengisian Definisi : kecukupan aliran darah kapiler, warn, dan suhu ujung kaki

   

melalui pembuluh kecl diujung kaki dan tangan untuk  mempertahankan fungsi jaringan  Edema perifer, target pencapaian  (3) Nyeri di ujung kaki dan tangan yang terlokalisasi, target 2. pencapaian (3) Nekrosis, target pencapaian (3) Muka pucat, target pencapaian (3)

dan tangan) Monitor nyeri didaerah yang terkena Monitor status neurologis Berikan tindakan meredakan nyeri dan tindakan memberikan kenyamanan Pengecekan kulit Definisi :pengumpulan dan analisis data pasien untuk menjaga kulit dan integritas membran mukosa

Aktivitas-aktivitas:  Periksa kulit dan selaput lendir terkait dengan adanya kemerahan, kehangatan ekstrim, edema, atau drainase  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor kulit dan selaput lendir terhadap area perubahan warna, memar dan pecah  Monitor kulit untuk adanya ruam dan lecet  Dokumentasikan perubahan membran mukosa  Ajarkan anggota keluarga/pemberi asuhan mengenai tanda-tanda kerusakan kulit, dengan tepat 3. Manajemen sensasi perifer Definisi : mencegah atau meminimalisir cedera dan ketidaknyamanan pada pasien yang mengalami gangguan ketidaknyamanan Aktivitas-aktivitas:  Monitor sensasi atau tajam dan panas dingin [yang dirasakan pasien]  Monitor adanya parasthesia dengan tepat (misalnya, mati rasa, tingling, hipertesia, hipotesia, dan tingkat nyeri  Instruksikan pasien dan keluarga untuk memeriksa adanya kerusakan kult setiap harinya  Imobilisasikan kepala, leher dan panggung dengan tepat  Diskusikan atau identifikasikan penyebab sensasi abnormal atau perubahan sensasi yang terjadi  Isntruksikan pasien untuk selalu mengamati posisi tubuh jika propriosepsi terganggu

Domain : 3 Kelas : 2 Konstipasi Definisi : penurunan frekuensi normal defekasi yang di sertai kesulitan atau pengeluaran fases tidak tuntas dan/ atau fases yang keras, kering, dan banyak. Batasan karakteristik:  Darah merah pada fases

Konstipasi Defenisi : penurunan frekuensi normal defekasi yang di sertai kesulitan atau pengeluaran fases tidak tuntas dan/ atau fases yang keras, kering, dan banyak. Outcome 1. Eliminasi usus Definisi: pembentukan pengeluaran fases.

Konstipasi Definisi : peurunan pada frekuensi normal detefasi yang disertai oleh kesulitan atau pengeluaran tidak lengkap fases dan atau pengeluaran fases yang keras, kering, dan banyak 

dan

Manajemen saluran cerna Definisi: pembentukan dan pemeliharaan pola yang teratur

 

Fases keras dan berbentuk Tidak dapat mengeluarkan fases

dalam hal eliminasi saluran cerna Ket. Skala 1 : sangat terganggu Skala 2 : banyak terganggu Skala 3 : cukup terganggu Skala 4 : sedikit terganggu Skala 5 : tidak terganggu

Faktor yang berhubungan: Fungsional :  Kebiasaan defekasi tidak teratur  Kebiasaan menekan  Pola eliminasi, target pencapaian (4) dorongan defekasi  Kontrol gerakan usus, target Fisiologis: pencapaian (3)  Asupan cairan tidak cukup  Warna fases, taerget pencapaian (4)  Asupan serat tidak cukup  Dehidrasi 2. Fungsi gastrointestinal  Kebiasaan makan buruk Defenisi : kemampuan saluran  Ketidakadekuatan higiene pencernaan untuk memasukkan oral dan mencerna makanan, menyerap Psikologis: nutrisi dan membuang zat sisa  Stress emosional Ket. Skala 1 : sangat terganggu Skala 2 : banyak terganggu Skala 3 : cukup terganggu Skala 4 : sedikit terganggu Skala 5 : tidak terganggu  Nafsu makan, target pencapaian (3)  Waktu pengosongan usu, target pencapaian (4)  Frekuensi BAB, target pencapaian (4)  Warna fases, target pencapaian (3)  Konsistensi fases, target pencapaian (3)

Aktivitas-aktivitas: 1. Catat tanggal buang air besar terakhir 2. Monitor buang air besar termasuk frekuensi, konsistensi, bentu, volume, dan warna, dengan cara yang tepat 3. Monitor bising usus 4. Monitor adanya tanda dan gejala diare, konstipasi dan impaksi 5. Ajarkan pasien mengenai makanan-makanan tertentu yang membantu mendukung keteraturan [aktivitas] usu 6. Anjurkan anggota pasien/keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konistensi tinja  Manajemen konstipasi/impaksi Definisi :pencegahan dan menghilangkan konstipasi/impaksi Aktivitas-aktivitas: 1. Monitor tanda dan gejala konstipasi 2. Monitor tanda gejala impaksi 3. Jelaskan penyebab dari masalah dan rasionalisasi tindakan pada pasien 4. Buatlah jadwal untuk BAB, dengan cara yang tepat 5. Evaluasi jenis pengobatan yang memiliki efek samping pada gatrointestinal 6. Evaluasi catatan asupan untuk apa saja nutrisi [yang telah dikomsusmsi] 

Manajemen nutrisi Definisi : menyediakan dan meningkatkan intake nutrisi yang seimbang

Aktivitas-aktivitas: 1. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan [pasien] untuk memenuhi kebutuhan gizi 2. Instruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi (yaitu: membahas pedoman diet dan piramida makanan) 3. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dubutuhkan untuk memenuhioersyaratan gizi 4. Anjurkan pasien terkait dengan kebutuhan diet untuk kondisi sakit (yaitu: untuk pasien dengan penyakit ginjal, pembatasan natrium, kalium, protein, dan cairan) 5. Monitor kalori dan asupan makanan 6. Monitor kecenderungan terjadinya penurunan dan kenaikan berat badan

Evaluasi 1. Resiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal: manajemen cairan dapat teratasi, ditandai dengan: DS: pasien tidak lagi mengeluhkan gangguan cairan (dehidrasi) DO: tanda-tanda vital pasien menunjukan hasil yang normal. 2. Resiko perdarahan : pencegahan perdarahan dan pengurangan perdarahan dapat teratasi, ditandai dengan: DS:klien mengatakan merasa aman dan nyaman serta tidak kawatir akan terjadi nya perdarahan DO: tidak ada indikasi terjadinya perdarahan pada klien 3. Ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh: manajemen nutrisi dan gangguan makan pada klien dapat teratasi, ditandai dengan: DS:klien mengatakan sudah tidak lagi kesulitan makan akibat mukosa

mulut yang

mengalami perdarahan. DO: status nutrisi pada klien tercukupi dan tidak lagi mengalami

perdarahan

pada

mukosa mulut. 4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer: pengecekan kulit,persepsi sensori perifer dan perawatan eboli perifer dapat teratasi, ditandai dengan: DS: klien mengatakan rasa nyeri sudah berkurang DO: tidak ada tanda ruam kemerahan ataupun lesi pada kulit klien. 5. Konstipasi: manajemen saluran cerna,manajemen kostivasi dan manajemen nutrisi dapat teratasi, ditandai dengan: DS: klien mengatakan sudah tidak mengalami kesulitan dalam BAB DO: dari hasil analisis frekuensi BAB menunjukan konsistensi BAB mulai stabil