Nanda.docx

Nanda

Noc

Nyeri akut Definisi : pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang di gambarkan sebagai kerusakan (international Association for the Study of pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi.

Nyeri akut

Definisi : pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digembarkan sabagai kerusakan (international Association for the study of pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung <6 bulan

Definisi : pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (international association for the study of pain); awitan yang tibatiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung <6 bulan.

Batasan Karakteristik:  Fokus pada diri sendiri Outcome :  Keluhan tentang 1. Kontrol nyeri karakteristik nyeri dengan Definisi: tindakan pribadi untuk menggunakan standar mengontrol nyeri instrumen nyeri (mis., Ket. Skala 1:tidak pernah menunjukan McGill Pain Questionnaire, Skala 2:jarang menunjukan Brief Pain Inventory) Skala 3:kadang-kadang  Mengekspresikan perilaku menunjukan (mis., gelisah, merengek, Skala 4:sering menunjukan menangis, waspada) Skala 5:secara konsisten  Perubahan selera makan menunjukan  Agens cedera fisik (mis., abses, amputasi, luka bakar,  Menggambarkan faktor terpotong, mengangkat penyebab, target pencapaian (3) berat, prosedur bedah,  Menggunakan tindakan trauma, olahraga pengurangan(nyeri) tanpa berlebihan)



2.

  

Nic

Nyeri akut



Pemberian analgesik Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri

Aktivitas-aktivitas: 1. Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis, dan frekuensi obat analgesik yang diresepkan 2. Evaluasi kemampuan pasien untuk berperan serta dalam pemilihan analgetik, rute dan dosis dan keterlibatan pasien, sesuai kebutuhan 3. Tentukan analgesik analgesik, target pencapaian (3) sebelumnya, rute pemberian, Melaporkan perubahan terhadap dan dosis untuk mencapai hasil gejala nyeri pada profesional pengurangan nyeri yang kesehatan, target pencapaian(3) optimal. 4. Berikan kebutuhan kenyamanan Tingkat nyeri dan aktivitas lain yang dapat Definisi : keparahan dari nyeri membantu relaksasi untuk yang diamati atau dilaporkan memfasilitasi penurunan nyeri. Ket. 5. Berikan analgesik tambahan Skala 1: berat dan / atau pengobatan jika Skala 2: cukup berat diperlukan untuk meningkatkan Skala 3: sedang efek pengurangan nyeri Skala 4: ringan 6. Perbaiki kesalahan Skala 5: tidak ada pengertian/mitos yang dimiliki pasien dan anggota keluarga Panjangnya episode nyeri, target yang mungkin keliru tentang pencapaian (3) analgesik. Mengerang dan menangis, target pencapaian (3)  Manajemen nyeri Kehilangan napsu makan, target Definisi : pengurangan atau

pencapaian (3)

reduksi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien. Aktivitas-aktivitas: 1. Pastikan perawatan analgesik bagi pasien dilakukan dengan pemantauan yang ketat 2. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri. 3. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan dan antisipasi dari ketidaknyamanan akibat prosedur 4. Gali bersama pasien faktorfaktor yang dapat menurunkan atau memperberat nyeri 5. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (misalnnya, suuhu ruangan, pencahayaan, suara bising) 6. Evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol nyeri yang dipakai selama pengkajian nyeri dilakukan 

Bantuan pasien untuk mengontrol pemberian analgesic Definisi : memfasilitasi proses pemberian dan regulasi dalam hal pemberian analgesik terkontrol

Aktivitas-aktivitas: 1. Pastikan bahwa pasien tidak alergi terhadap analgesik yang akan diberikan 2. Intruksikan pasien dan keluarga untuk memoni tor laju pernapasan dan tekanan darah 3. Konsultasikan dengan pasien, anggota keluarga dan dokter untuk menyesuaikan interval penghentian, laju dasar dan

dosis yang dibutuhkan sesuai dengan respon klien 4. Intruksikan pasien dan anggota keluarga terkait reaksi dan efek samping dari agen pengurangan rasa nyeri. 5. Dokumentasikan nyeri pasien, jumlah dan frekuensi dosis obat, dan respon terhadap pengobatan nyeri dalam catatan perkembangannya 6. Konsultasikan dengan ahli nyeri di klinik bagi pasien yang mengalami kesulitan dalam mencapai pengontrolan nyeri Mual Definisi : suatu fenomena subjektif tentang rasa tidak nyaman pada bagian belakang tenggorok atau lambung, yang dapat atau tidak dapat mengakibatkan muntah. Batasan Karakteristik:  Mual  Rasa asam di dalam mulut  Sensasi muntah Faktor yang Berhubungan:

Situasional 

Gangguan psikologis

 Manajemen nyeri Outcome : Definisi : pengurangan atau 1. Kontrol mual dan muntah reduksi nyeri sampai pada Definisi: tindakan personal tingkat kenyamanan yang dapat untuk mengontrol mual, diterima oleh pasien. muntah-muntah, dan gejala muntah Aktivitas-aktivitas: Ket. 7. Pastikan perawatan analgesik Skala 1: sangat menyimpang dari bagi pasien dilakukan dengan rentang normal pemantauan yang ketat Skala 2: banyak penyimpangan dari 8. Gunakan strategi komunikasi rentang normal terapeutik untuk mengetahui Skala 3: cukup menyimpang dari pengalaman nyeri dan rentang normal sampaikan penerimaan pasien Skala 4: sedikit menyimpang dari terhadap nyeri. rentang normal 9. Berikan informasi mengenai Skala 5: tidak menyimpang dari nyeri, seperti penyebab nyeri, rentang normal berapa lama nyeri akan dirasakan dan antisipasi dari

  

2.

Mengenali onser mual (4) ketidaknyamanan akibat prosedur Mengenali pencetus 10. Gali bersama pasien faktorstimulus (muntah) (4) faktor yang dapat menurunkan Mengenali langkah-langkah atau memperberat nyeri pencegahan (4) Mual & muntah: efek yang mengganggu Definisi: keparahan efek yang mengganggu dari mual kronis, muntahmuntah serta muntah yang menggangu fungsi hidup sehari-hari

Ket. Skala 1: tidak adekuat Skala 2: sedikit adekuat

11. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (misalnnya, suuhu ruangan, pencahayaan, suara bising) Evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol nyeri yang dipakai selama pengkajian nyeri dilakukan  Manajemen mual Aktivitas-aktivitas: 1. Dorong pasien untuk

Skala 3: cukup adekuat Skala 4: sebagian besar adekuat Skala 5: sepenuhnya adekuat    

2.

Asupan cairan menurun (4) Perubahan keseimbangan cairan (3) Kehilangan selera makan (3) Perubahan status nutrisi (3) 3. 4.

5.

6.



memantau pengalaman diri terhadap mual Obsevasi tanda-tanda nonverbal dari ketidaknyamanan, terutama pada bayi, anak-anak, dan orang-orang yang tidak mampu untuk berkomunikasi secara efektif, seperti individu dengan penyakit Alzheimer Dapatkan riwayat lengkap keperawatan sebelumnya Evaluasi dampak dari pengalaman mual pada kualitas hidup (misalnya, nafsu makan, aktivitas, prestasi kerja, tanggung jawab peran, dan tidur) Identifikasi faktor-faktor yang dapat menyebabkan atau berkontribusi terhadap mual (misalnya, obatobatan, prosedur) Kendalikan faktor-faktor lingkungan yang mungkin membangkitkan mual (misalnya, bau yang tidak menyenangkan, suara, dan stimulasi visual yang tidak menyenangkan) Monitor cairan Definisi: pengumpulan dan analisis data pasien dalam pengaturan keseimbangan cairan

Aktivitas-aktivitas: 1. Tentukan jumlah dan jenis intake/asupan cairan serta kebiasaan eliminasi 2. Tentukan faktor-faktor risiko yang mungkin menyebabkan ketidakseimbangan cairan (misalnya, kehilangan albumin, luka bakar, malnutrisi, sepsis, sindrom nefrotik, hipertermia, terapi

3. 4. 5.

6.

Domain :12 Kelas :2 Gangguan rasa nyaman Definisi : merasa kurang nyaman,lega dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan, budaya, dan social. Batasan karakteristik:  Gangguan pola tidur  Gelisah  Ketidakmampuan untuk relaks  Merasa tidak nyaman  Ansietas Faktor yang berhubungan:  Gejala terkait penyakit  Kurang pengendalian lingkungan  Sumber daya tidak adekuat (mis.finansial,pengetahuan, dan social)

diuretik, patologi ginjal, gagal jantung, diaphoresis, disfungsi hati, olahraga berat, paparan panas, infeksi, paska operasi, polyuria, muntah, dan diare) Monitor berat badan Monitor asupan dan pengeluaran Monitor tekanan darah ortostastik dan perubahan irama jantung, dengan tepat Monitor membran mukesa, turgor kulit, dan respon haus

Gangguan rasa nyaman

Gangguan rasa nyaman

Definisi : merasa kurang, senang, lega, dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan, dan social.

Definisi: merasa kurang, senang, lega, dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan, dan social.

Outcome: 1. Status kenyamanan



Pemberian obat Definisi : mempersiapkan, memberikan dan mengevaluasi efektifitas obat dengan resep dan tanpa resep.

Definisi: keseluruhan rasa nyaman dan keamanan individu secara fisik, psikospiritual,social budaya, Aktivitas-aktivitas: dan lingkungan. 1. Pertahankan aturan dan Ket. prosedur yang sesuai dengan Skala 1:sangat terganggu keakuratan dan keamanan Skala 2:banyak terganggu pemberian obat-obatan. Skala 3:cukup terganggu 2. Ikuti prosedur lima benar dalam Skala 4:sedikit terganggu pemberian obat. Skala 5:tidak terganggu 3. Verifikasi resep obat-obatan sebelum pemberian obat.  Kontrol terhadap gejala. Target 4. Beritahukan klien mengenai pencapaian (4) jenis obat, alas an pemberian  Lingkungan fisik. Target obat, hasil yang diharapkan dan pencapaian (3) efek lanjutan yang akan terjadi  Suhu ruangan, taget pencapaian sebelum pemberian obat. (3) 5. Bantu klien dalam pemberian 2. Status kenyamanan lingkungan obat. 6. Pertimbangkan kebutuhan klien Definisi : kenyamanan dan untuk mendapatkan obat-obatan keamanan lingkungan seperlunya secara tepat sekeliling.  Menejemen kenyamanan Ket. lingkungan Skala 1:sangat terganggu Definisi : manipulasi lingkungan

Skala 2:banyak terganggu Skala 3:cukup terganggu Skala 4:sedikit terganggu Skala 5:tidak terganggu   

Ketertiban lingkungan, target pencapaian (3) Kebersihan lingkungan, target pencapaian (3) Pencahayaan ruangan, target pencapaian (4)

pasien untuk mendapatkan kenyamanan yang optimal. Aktivitas-aktivitas: 1. Sediakan kamar terpisah jika terdapat prefensi dan kebutuhan pasien ( dan keluarga ) untuk mendapatkan ketenangan dan istirahat, jika memungkinkan. 2. Sediakan lingkungan yang aman dan bersih. 3. Hindari gangguan yang tidak perlu dan berikan untuk waktu istirahat. 4. Sesuaikan suhu ruangan yang paling menyamankan individu. 5. Hindari paparan dan aliran udara yang tidak perlu, terlalu panas, maupun terlalu dingin. 6. Sesuaikan pencahayaan untuk memenuhi kebutuhan kegiatan individu, hindari cahaya langsung pada mata. 

Peningkatan efikasi diri Definisi : penguatan kepercayaan diri individu terkait dengan kemampuannya untuk melaksanakan perilaku sehat.

Aktivitas-aktivitas: 1. Indentifikasi hambatan untuk merubah perilaku. 2. Bantu individu untuk berkomitmen terhadap rencana tindakan untuk merubah perilaku. 3. Berikan penguatan kepercayaan diri dalam membuat perubahan perilaku dan mengambil tindakan. 4. Berikan contoh / tunjukkan perilaku yang diinginkan. 5. Dukung interaksi dengan individu-individu lain yang telah berhasil merubah perilaku ( misalnya, dukungan kelompok atau berpartisipasi pada pendidikan kelompok. 6. Siapkan individu mengenai kondisi fisik dan emosi yang mungkin akan dialami selama berusaha untuk melakukan

Domain :2 Kelas :1 Ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh. Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.

Nutrisi: ketidakseimbangan, kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.

perilaku baru Nutrisi: ketidakseimbangan, kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolic.

 Manajemen gangguan makan Outcome : Definisi : pencegahan dan 1. Status nutrisi perawatan terhadap pembatasan Batasan karakteristik: Definisi : sejauh mana nutrisi diet ketat dan olahraga yang  Berat badan 20% atau lebih dicerna dan diserap untuk berlebihan atau perilaku di bawah rentang berat memenuhi kebutuhan metabolik memuntahkan makanan dan badan ideal Ket. cairan  Gangguan sensasi rasa Skala 1:sangat menyimpang dari  Kurang minat pada rentang normal Aktivitas-aktivitas: makanan Skala 2: banyak penyimpangan dari 1. Ajarkan dan dukung konsep Faktor yang berhubungan: rentang normal nutrisi yang baik dengan klien  Ketidakmampuan Skala 3: cukup menyimpang dari (dan orang terdekat klien mencerna makanan rentang normal dengan tepat) Skala 4: sedikit menyimpang dari 2. Observasi klien selama dan rentang normal setelah pemberian makan atau Skala 5: tidak menyimpang dari makanan ringan untuk rentang nornal menyakinkan bahwa intake/asupan makanan yang  Asupan makanan, target cukup tercapai dan di pencapaian (4) pertahankan  Asupan cairan, target 3. Batasi aktifitas fisik sesuai pencapaian (4) kebutuhan untuk meningkatkan  Rasio berat badan/tinggi berat badan badan,target pencapaian(4) 4. Bantu klien untuk mengembangkan harga diri 2. Status nutrisi: Asupan nutrisi yang sesuai dengan berat badan Definisi : Asupan gizi untuk yang sehat memenuhi kebutuhan5. Bantu klien mengevaluasi kebutuhan metabolik kesesuaian/ konsekuensi pilihan Ket. makanan dan aktivitas fisik Skala 1: tidak adekuat 6. Monitor berat badan klien Skala 2: sedikit adekuat sesuai secara rutin. Skala 3: cukup adekuat Skala 4: sebagian besar adekuat  Monitor nutrisi Skala 5: sepenuhnya adekuat Definisi : pengumpulan dan analisa data pasien yang  Asupan protein, target berkaitan dengan asupan nutrisi pencapaian (3)  Asupan serat, target pencapaian Aktivitas-aktivitas : (3) 1. Timbang berat badan pasien  Asupan vitamin,target 2. Monitor pertumbuhan dan pencapaian(3) perkembangan  Asupan mineral,target 3. Identifiaksi perubahan berat pencapaian(3) badan akhir  Asupan zat besi,target 4. Monitor adanya mual dan pencapaian(3) muntah

 

Asupan kalsium,target pencapaian(3) Asupan natrium,target pencapaian(3)

5. Monitor diet dan asupan kalori 6. Identifikasi perubahan nafsu makan dan aktivitas akhir-akhir ini  Bantuan peningkatan berat badan Definisi : memfasilitasi peningkatan berat badan Aktivitas-aktivitas : 1. Timbang pasien pada jam yang sama setiap hari 2. Diskusikan kemungkinan penyebab berat badan berkurang 3. Monitor asupan kalori setiap hari 4. Kaji makanan kesukaan pasien, baik itu kesukaan pribadi atau yang dianjurkan budaya dan agamanya 5. Berikan istirahat yang cukup 6. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan dan menenangkan

Gangguan pola tidur

Outcome: 1.

 Manajemen lingkungan : kenyamanan

Tidur

Definisi : interupsi jumlah waktu dan

Definisi

kualitas tidur akibat faktor eksternal

mengistirahatkan

:periode

alami kesadaran

Defiinisi:

manipulasi

pasein

untuk

lingkungan mendapatkan

kenyamanan yang optimal.

dalam memulihkan tidur. Batasan karakteristik:

Ket :

Aktivitas-aktivitas:

 Ketidakpuasaan tidur

Skala 1 : sangat terganggu

1. Tentukan tujuan pasien dan dalam

 Penurunan kemampuan berfungsi

Skala 2 : banyak terganggu

mengelola

Skala 3 : cukup terganggu

kenyamanan yang optimal

Faktor yang berhubungan:

Skala 4 ; sedikit terganggu

Imobilisasi

Skala 5 ; tidak terganggu

lingkungan

dan

2. Hindari gangguan yang tidak perlu dan berikan waktu untuk istirahat. 3. Ciptakan lingkungan yang tenang

 Kualitas tidur, target pencapaian (3)  Kesulitan

memulai

tidur,

target

pencapaian (3)

dan mendukung. 4. Sesuaikan

suhu

ruangan

yang

paling menyamankan individu.

 Nyeri, target pencapaian (3)

5. Posisikan

2. Status kenyamanan : lingkungan

6. Monitor

pasien

untuk

memfasilitasi kenyamanan kulit

terutama

daerah

Definisi: kenyamanan dan keamanan

tonjolan tubuh terhadap adanya

lingkungan sekeliling.

tanda-tanda tekanan atau iritasi

Ket: Skala 1 : sangat terganggu

 Terapi relaksasi

Skala 2 : banyak terganggu

Definisi :penggunaan teknik-teknik

Skala 3 : cukup terganggu

untuk mendorong dan memperoleh

Skala 4 : sedikit tereganggu

relaksasi demi tujuan mengurangi

Skala 5 : tidak terganggu

tanda

dan

gejala

yang

tidak

diinginkan seperti nyeri, kaku otot  Lingkungan yang kondusif untuk

dan ansietas.

tidur, target pencapaian (3)  Tempat tidur yang nyaman, target pencapaian (4)  Adaptasi

Aktivitas-aktivitas: 1. Gambarkan

lingkungan

yang

dibutuhkan, target pencapaian (4)

manfaat

rasionalisasi

relaksasi

dan

serta

jenis

relaksasi yang tersedia (misalnya music, meditasi, bernafas dengan ritme,

relaksasi

rahang

dan

relaksasi otot progresif) 2. Berikan

deskripsi

detail

terkait

intervensi relaksasi yang dipilih 3. Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa distraksi dengan lampu yang redup dan suhu lingkungan yang nyaman, jika memungkinkan. 4. Tunjukkan dan praktikkan teknik relaksasi pada klien 5. Dorong klien untuk mengulang praktik

teknik

relaksasi,

jika

memungkinkan 6. Antisipasi kebutuhan penggunaan relaksasi  Manajemen nyeri Definisi: pengurangan atau reduksi nyeri

sampai

pada

tingkat

kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien. Aktivitas-aktivitas: 1. Lakukan

pengkajian

nyeri

kompherensif yang meliputi lokasi, karakteristik,

onset/durasi,

frekuensi, kualitas, intensistas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus. 2. Gunakan

strategi

komunikasi

untuk

mengetahui

teraupetik pengalaman

nyeri

dan

sampai

penerimaan pasien terhadap nyeri 3. Gali bersama pasien faktor-faktor yang

dapat

menurunkan

dan

memperberat nyeri 4. Kendalikan faktor lungkungan yang dapat

mempengaruhi

respon

pasien terhadap ketidaknyamanan (misalnya

suhu,

suara bising).

pencahayaan,

5. Kurangi atau eliminasi faktor-faktor yang

dapat

mencetuskan

meningkatkan

nyeri

ketakutan,

kelelahan,

monoton,

dan

atau

(misalnya, keadaan kurang

pengetahuan) 6. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri.