Asuhan Kebidanan Pada Masa Persalinan.docx

ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA PERSALINAN Puskesmas Kecamatan Koja,Jakarta Utara Nomer Registrasi

:

Tanggal

:

SUBJEKTIF 1. Identitas Nama Istri : NY.S Umur : 23 tahun Agama : ISLAM Pendidikan :SMA Pekerjaa :IBU RUMAH TANGGA Alamat :JL.Mawar 1 No.22 RT 04 RW TUGU UTARA No Handphone : 081293409266 2. Anamnesa a. Keluhan saat ini

Nama Istri : TN.A Umur : 30 TAHUN Agama : ISLAM Pendidikan : SMA Pekerjaan : WIRASWASTA Alamat : JL.Mawar 1 No.22 RT 04 RW 11 TUGU UTARA No Handphone : -

: ibu mengatakan mulas-mulas yang sering dan keluar air-air.

b. Riwayat Menstruasi HPHT : 12 Agustus 2018 Tafsiran Persalinan : 19 Mei 2018 c. Riwayat kehamilan saat ini Pergerakan terakhir : sangat Aktif Banyaknya Pergerakan : ≥10x/hari Usia Gestasi : 39 minggu d. Riwayat Persalinan Lalu dan Sekarang e. Riwayat penyakit keluarga yang lalu dan sekarang Riwayat Kompilikasi Kebidanan : Tidak ada Riwayat Penyakit Akut atau penyakit Akut : Tidak ada Riwayat penyakit keluarga Hipertensi : Tidak ada HIV : Tidak ada ASMA Diabetes : Tidak ada TBC : Tidak ada JANTUNG f. Pola Eliminasi Terakhir BAB :± 2x/hari BAK : ≥ 5 x/hari g. Pola Istirahat terakhir Tidur Siang :± 3o menit Tidur Malam : ± 8 jam

: Tidak ada : Tidak ada

h. Pola Nutrisi terakhir Makan : ± 3x/hari dengan nasi,sayur,buah,dan lauk. Minum : 9-10 gelas/hari i. Perilaku Kesehatan Tidak merokok,tidak meminum jamu,dan tidak meminum alkohol. j. Riwayat Psikologis Kebiasaan Adat Istiadat : Tidak ada Dukungan keluarga : Baik OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umum a. Keadaan Umum : Baik b. Kesadara : Compos Mentis c. TTV Tekanan Darah :100/80 mmHg Respirasi : 21 x/menit Nadi : 83 x/menit Suhu : 36,5 0C 2. Pemeriksaan Fisik a. Mata : konjungtiva tidak Anemis dan skelera tidak ikterik b. Wajah : Tidak ada Oedema c. Leher : Tidak ada pembengkakan Kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening d. Payudara : Simetri,tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening, Aerola Bersih, dan Puting menonjol e. Abdomen TFU : 30 cm DJJ : 143 x/menit LEOPOLD 1 : Teraba Bagian teratas pada bayi tidak bulat,tidak melenting,dan tidak keras ( bokong ). LEOPOLD II : kanan : Teraba Bagian panjang seperti papan ( punggung ) Kiri : Teraba Bagian-bagian kecil ( ekstremitas ) LEOPOLD III : Teraba Bagian bawah pada bayi bulat, melenting,dan keras ( kepala ). LEOPOLD IV: Teraba Bagian terbawah pada bayi penurunan 3/5 f. Pemeriksaan Dalam Vulva vagina : Tidak ada Kelainan Portio : Tidak teraba Pembukaan : 10 cm / Lengkap Ketuban :-

Penurunan : 3/5 Persentasi : Kepala Posisi : HIII+ Molase :0 g. Anus : Tidak ada Hemoroid h. Ekstremitas : Tidak Ada pembengkakan pada bagian Bawah ibu dan tidak ada pembengkakan pada bagian atas tubuh ibu. ASSESMENT DIAGNOSA : G1P0A0 hamil minggu inpartu kala 2 Janin tunggal Hidup Intrauterine Persentasi Kepala Masalah

: mulas-mulas semakin sering dan merasakan ingin meneran.

Kebutuhan

: Bantu proses persalinan.

Penatalakasanaan A. Planning 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin saat ini baik. Ibu mengerti. Evaluasi : Ibu mengerti 2. Memberitahu ibu untuk tetap tenang dan mengatur nafas Evaluasi : Ibu akan melakukannya 3. Memakai APD Mendekatkan partus set, memasang underpad, menyalakan lampu sorot. Evaluasi: Sudah dilakukan 4. Menawarkan kepada ibu untuk memilih posisi bersalin yang nyaman. Evaluasi: Ibu memilih posisi setengah duduk 5. Mengajari ibu cara mengedan yang baik dan benar dengan membuka kedua kaki ditarik dengan tangan mata menghadap perut, mengedan tidak bersuara. Evaluasi: Ibu melakukannya secara benar. 6. Membimbing ibu meneran. Ada his ibu di pimpin mereran, kepala nampak berada di depan vulva, di luar his kepala masuk lagi artinya kepala sudah membuka pubis. Dengarkan djj. Ada his lagi ibu di pimpin meneran, sampai kepala tampak 5 cm di depan vulva dan kepala tidak masuk lagi. Evaluasi: Sudah dilakukan 7. Melahirkan kepala bayi dengan cara tangan kanan menahan perinium, sedangkan tangan kiri menahan kepala supaya tidak terjadi difleksi terlalu cepat. Lahir berturut turut UKK, UUB, dahi, hidung, mulut dagu dan lahir badan seluruhnya.

Evaluasi: Sudah dilakukan 8. Mengecek ada/ tidak lilitan tali pusat. Evaluasi: Tidak ada lilitan tali pusat 9. Melahirkan bahu dengan cara tangan memegang kepala, sanggah susur bagian tubuh bayi sampai kaki. Evaluasi: Sudah dilakukan 10. Bayi Lahir 06:30 WIB jenis kelamin perempuan. Menangis kuat. Tonus otot bergerak aktif. Kulit kemerahan. Langsung klem tali pusat potong tali pusat, hangatkan, keringkan. Evaluasi : sudah dilakukan 11. Memberikan bayi kepada ibu untuk dilakukan IMD Evaluasi : sudah dilakukan

Dokumentasi Kala III (06.35 WIB) A. Subjektif Hasil Anamnesa

: Ibu mengatakan masih merasa mulas dan lemas, masih merasa nyeri padi bagian vaginanya setelah bayi lahir

B. Objektif Keadaan Umum

: Baik

Keadaan Emosional : Stabil Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda- Tanda Vital

: TD =

Abdomen

120/70 mmHg

RR =

21

x/menit ;

Suhu=

36,5

0

Nadi=

88

x/menit

:



Andung kemih

: kosong



Tinggi fundus uteri

: sepusat



Kontraksi Uteurs

: Baik



Tanda-tanda pelepasan plasenta: 1. Uterus globuler 2. Adanya semburan darah tiba-tiba 3. Tali pusat semakin memanjang

C. Assesment Diagnosa

: P1A0 partus Kala III

C

D. Planning 1. Cek adanya janin kedua atau tidak Evaluasi : tidak ada janin kedua 2. Melakukan Manajemen Aktif Kala III, yang terdiri dari : 

Pemberian oksitosin 1cc secara IM dengan segera pada paha kiri Ibu (otot fasus lateralis)



Peregangan tali pusat terkendali



Massase Uterus, Evaluasi : Plasenta lahir pukul 06:35 WIB Lahir lengkap. Kotiledon lengkap, berat ±500 gram, diameter ±18cm, panjang tali pusat ±40cm. Selaput amnion dan corion tidak robek. Insersi central.

Dokumentasi Kala IV (07:00 WIB) A. Subjektif Hasil Anamnesa

: ibu merasa lega dengan kehadiran bayinya dan mengatakan masih merasa lemas

B. Objektif Keadaan Umum

: Baik

Keadaan Emosional : Stabil Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda- Tanda Vital

: TD =

120/80 mmHg

RR =

20

x/menit

Suhu=

36,6

0

Nadi=

70

C

x/menit

Pemeriksaan Kebidanan : 

Tinggi Fundus Uterus

: 2 jari dibawah pusat



Kandung Kemih

: Tidak Penuh



Kontraksi

: Baik



Lochea

: Rubra



Pendarahan

:±100cc



Genetalia

: Tidak ada robekan jalan lahir

C. Assesment P2A0 partus kala IV

D. Planning 1. Memberi tahu hasil pemeriksaa bahwa ibu dan bayid alam keadaan baik.ibu mengerti 2. Melakukan pengecekan luka jalan lahir ,Evaluasi : tidak ada luka jalan lahir 3. Melakukan massase uterus,Evaluasi : sudah dilakukan 4. Mengajarkan ibu cara menilai kontraksi uterus dan cara melakukan masasse uterus. Evaluasi : ibu ngerti dan mau melakukannya 5. Memantau kontraksi uterus, TFU, Pengeluran darah perfaginam, kandung kemih dan TTV tiap 15 menit 1 jam pertama dan 30 menit 1 jam ke 2 hasil di patograf Evaluasi : ibu sudah BAB dan BAK 6. Membersihkan badan ibu dan mengganti pakaian ibu. Ibu tampak nyaman 7. Mendekontaminasikan alat-alat partus dalam larutan clorin 0,5 persen selama 10 menit lalu memprosesnya. 8. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir 9. Pemberian terapi SF 1X1, B 12 3x1, amoxilin 500mg 3x1, asam mefenamat 500gr 3x1, vit A 200.000 IU 1x1 10. Pindah ke ruang perawatan 03.00 WIB 11. Pendokumentasian