Asuhan Gizi Rm.docx

Nama

:

TTL

:

No.RM

:

Alamat

:

ASUAN GIZI Tanggal : Diagnosa Medis : ASESMEN GIZI

Antropometri BB : TB : IMT :

kg cm

LLA : TL :

Biokimia

Klinik/fisik

Riwayat Gizi Alergi Makanan : YA *Telur *Susu *Kacang

TIDAK

YA *Udang *Ikan *Almond

Riwayat Gizi

Diagnosa Gizi

Intervensi Gizi

Monitoring dan Evaluasi

Ahli Gizi,

……………………

TIDAK

Nama

:

TTL

:

No.RM

:

Alamat

:

CATATAN INFORMASI & EDUKASI TERINTEGRASI Ruangan/ poli klinik

Materi edukasi

Tanggal

Metode ,durasi

Keterangan dan evaluasi (hasil verifikasi)

Paraf,na ma,kode profesi pemberi edukasi

Paraf, nama penerima edukasi

No 1

2

3

PARAMETER Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak di inginkan dalam 1 bulan terkhir a. Tidak ada penurunan berat badan b. Jika iya,berapa penurunan berat badan tersebut 1-5 kg 6-10 kg 11-15 kg >15 kg Apakah asuapan makan berkurang karena tidak nafsu makan ? a. Tidak b. Iya TOTAL SKOR Pasien dengan diagnosis khusus : ya tidak (DM/kemoterapi/hemodialisa/geriatri/imunitas menurun/lain-lain, sebutkan ……… Bila skor = 2 dan atau pasien dengan diagnosis /kondisi khusus di laporkan ke dokter pemeriksa Jika Iya nilai 1 jika tidak nilai 0

Iya

tidak