Aspek Hukum Teknik Pencatatan Bu Ainal.docx

Aspek Hukum Teknik Pencatatan 1. Dokumentasikan detail penting yang bersifat klinis Tujuan utama dokumentasi keperawatan adalah untuk menyampaikan informasi penting tentang pasien. Rekam medis digunakan untuk mendokumentasikan proses keperawatan dan memenuhi kewajiban professional perawat untuk mengomunikasikan informasi penting.

2. Tanda-tangani setiap entri Nama perawat harus tercantum di akhir setiap entri. Buat sebuah garis dari akhir entri sampai ke nama perawat sehingga tidak ada lagi tempat untuk memasukan informasi lain ke dalam catatan tersebut.

3. Tulis secara jelas dan rapi Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk berkomunikasi dengan tim tenaga kesehatan. Tulisan tangan yang berantakan, dan tidak jelas akan menimbulkan kebingungan dan menghabiskan banyak waktu.

4. Gunakan ejaan, tata bahasa, dan ungkapan medis yang tepat Catatan perkembangan yang diisi dengan kata-kata yang salah ejaan dan tata bahasa yang tidak tepat juga akan member kesan negative. Kesalahan eja atau kesalahan tata bahasa dapat dicegah dengan beberapa cara,seperti: a) Menyediakan kamus standard an kamus medis di area pencatatan b) Menempelkan daftar kata yang sering salah eja c) Tulis kalimat yang ringkas dan jelas d) Identifikasi dengan jelas subjek dari kalimat

5. Dokumentasikan dengan tinta biru atau hitam dan gunakan waktu militer Penggunaan tinta hitam atau biru telah menjadi tren dikalangan pelayanan kesehatan. Tinta merah dan hijau yang secara tradisional digunakan untuk mendokumentasikan shift

yang bertugas selain jam 7 pagi sampai jam 3 sore, lebih jarang digunakan karena catatan klinis akan sulit difotokopi dengan jelas. 6. Gunakan singkatan resmi Tujuan utama dari pencatatan komunikasi tidak akan tercapai jika singkatan yang digunakan tidak dapat diartikan oleh orang lain selain penulis.

7. Gunakan catatan grafik untuk mencatat tanda vital Catatan grafik (atau catatan tanda vital) digunakan sebagai pengganti penulis tanda vital dalam catatan perkembangan dan laporan tanda vital.

8. Catat nama pasien di setiap halama Perawat dapat mencegah terselipnya halaman yang salah ke dalam catatan pasien dengan member stempel atau label pada kedua sisi setiap halaman yang menginformasikan identitas pasien.

9. Berhati-hati ketika mencatat status HIV Kerahasiaan hasil tes HIV di beberapa Negara dilindungi oleh undang-undang. Banyak fasilitas pelayanan kesehatan yang tidak mencantumkan informasi tentang status HIV positif dalam rekam medis.

10. Hindari menerima instruksi verbal atau via telepon Kesalahpahaman atau pendokumentasian instruksi yang salah sering terjadi jika instruksi tersebut diterima dalam bentuk verbal atau via telepon.

11. Tulis instruksi secara cermat Menyebutkan

setiap

instruksi

pada

saat

instruksi

tersebut

dilakukan

atau

mendokumentasikan sejumlah instruksi yang ditangani oleh computer merupakan hal yang umu dilakukan.

12. Tanyakan instruksi yang tidak tepat Perawat harus berlatih dalam mengambil keputusan dan menggunakan kompetensi dan kualifikasi individu sebagai criteria untuk mendapatkan bantuan konsultasi, menerima tanggung jawab, dan mendelegasikan aktivitas keperawatan kepada orang lain.

13. Dokumentasikan perawatan atau obat yang tidak diberikan Jika suatu tes atau prosedur tidak dilakukan atau obat tidak diberikan, perawat harus mendokumentasikan hal tersebut disertai alasannya.

14. Dokumentasikan informasi lengkap tentang obat Perawat harus mendokumentasikan obat, tanggal, waktu, dan inisial setiap obat yang diberikan.

15. Dokumentasikan alergi obat dan makanan Bagian yang biasanya digunakan untuk mendokumentasikan alergi adalah

lembar

pengkajian awal, catatan pemberian obat, di bagian depan catatan pasien, dan terkadang di bagian atas atau bawah setiap lembar instruksi dokter.

16. Dokumentasikan area injeksi Seluruh area injeksi intramuscular dan injeksi subkutan harus mendokumentasikan.

17. Catat semua detail tentang terapi intravena dan pemberian darah Kegagalan untuk memantau terapi IV dan pemberian darah dengan cermat merupakan hal umum penyebab terjadinya liabilitas perawat.

18. Laporkan hasil laboratorium yang abnormal Umumnya tugas petugas laboratorium adalah menanyakan dan mencatat nama perawat yang diberi tahu mengenai hasil lab yang penting.

19. Catat secara tepat Perawat harus melakukan pencatatan sedekat mungkin waktunya dengan pelaksanaan observasi dan pemberian perawatan.

20. Hindari pencatatan dengan system blok Pencatatan dengan system blok didefinisikan sebagai memasukkan data dalam catatan perkembangan dengan rencana waktu yang lama, seperti jam 7 sampai jam 9 pagi atau jam 7 sampai jam 7 malam.

21. Catat segera setelah pemberian perawatan Pendokumentasian prosedur tidak boleh dilakukan sebelum melaksanakannya. Informasi yang ada di dalam catatan dapat saja tidak seakurat jika di catat setelah prosedur dilaksanakan, dan juga tidak mencerminkan respons pasien terhadap intervensi.

22. Isi bagian format pencatatan yang masih kosong Jika format pencatatan masih kosong, perawat harus memasukkan datanya. Secara tradisional ruang kosong dibiarkan begitu saja oleh petugas, hal ini harus dihindari.

23. Dokumentasikan kutipan yang tepat Ketika melakukan pendokumentasian di dalam catatan perkembangan, perawat harus langsung mengutip kata-kata yang diucapkan oleh pasien atau keluarga.

24. Hilangkan prasangka dari deskripsi tertulis mengenai pasien Pendokumentasian harus dibuat berdasarkan fakta, bukan pendapat atau asumsi.

25. Dokumentasikan perubahan kondisi pasien Dokumentasi keperawatan harus mencerminkan semua fase proses keperawatan. Fase pengkajian terdiri dari pengumpulan data, yang komponen evaluasinya meliputi pembuatan keputusan apakah kondisi pasien telah berubah atau tidak.

26. Lakukan secara tepat pendokumentasian informasi yang dilaporkan kepada dokter Perawat harus melaporkan gejala yang serius kepada dokter. Melaporkan temuan dan perubahan yang signifikan kepada dokter yang tepat merupakan hal sangat penting.

27. Dokumentasikan triase atau anjuran via telepon Perawat triase telepon sudah banyak digunakan oleh riorganisasi kesehatan untuk menjawab peertanyaan pasien dan menghindari penggunaan alat medis yang tidak perlu.

28. Catat hanya perawatan yang telah anda lakukan atau supervise Tanda tangani catatan hanya mengenai peraawatan yang telah diberikan atau disupervisi.

29. Jangan memanipulasi catatan Professional kesehatan telah memanipulassi rekan medis dengan beerbagai cara.

30. Identifikasi data tambahan dengan benar Hindari dengan meminta peraawat lain untuk mengosongkan catatan gingga saat ini dapat diisi dengan catatan perkembangan.

31. Catat hanya informasi yang akurat Tidak satupun selain kebenaran yang harus dicantumkan dalam rekam mediis. Catatn yang tidak rapi member gambaraan perawatan yang tidak professional dan mencurigan.

32. Jangan menghilangkan informasi signifikan dari catatan Penghapusan informasi yang signifikan dalam rekm medis mempunyai konsekuensi yang serius.

33. Koreksi data yang salah secara tepat Pengacaara selalu mencari perubahan dalam rekam meedis yang memunculkan pernyataan tentang keakuratan catatan.

34. Jangan menulis ulang catatan

Perawat dapat tertarik untuk menulis ulang lembaran rekam medis dan membbuang yang asli jika sesuatu tertumpah diatas meja rekam medis.

35. Jangan menghilangkan atau menghancurkan rekam medis Perawat harus berhati-hati akan keseriusan usaha perusakan rekam medis jenis ini. Juri akan berpendapat bahwqa informasi yang ada pada dokumen yang sudah sangat rusak sehingga professional kesehatan harus menghancurkannya.

36. Jangan menambahkan data pada catatan orang lain Tidak satupun situasi yang membolehkan orang lain mengubah dokumentasi perawat. Perawat mungkin tergoda untuk memperbaiki kesalahan pencatatan yang dilakukan teman sejawatnya, tetapi hal ini akan membahayakan keakuratan catatan tersebut.

37. Dokumentasikan Ketidakpatuhan a) Beberapa situasi menyadarkan perawat akan masalah yang berkaitan dengan tuntunan hukum. Perawat yang bijaksana akan mengenali bahaya dan mempraktikan pencatatan pertahanan umntuk mencegah terjadinya kesalahan dalam perawatan pasien. Bagian ini mendiskusikan tentang potentially contributing patient acts, istilah yang digunakan untuk manajemen risiko bagi perilaku pasien yang dapat menyebabkan cedera atau kegagalan berespons terhadap perawatan medis dan keperawatan. b) Berikut ini adalah tanggung jawab pasien terhadap seluruh tim kesehatan ( JCHAHO, 1997) : c) Memberikan informasi d) Mengajukan pertanyaan e) Mematuhi intruksi f) Menerima konsekuensi jika tidak mematuhi intruksi g) Menaati peraturan rumah sakit h) Jelaskan penolakan atau ketidakmampuan pasien dalam memberikan informasi yang lengkap dan akurat

i) Pasien bisa saja tidak mau memberikan informasi yang berkaitan dengan status kesehatan, riwayat penyakit dan obat-obatan terakhir yang diminum beserta perawatanya. j) Laporan ketidakpatuhan pasien terhadap intervensi medis dan keperawatan k) Pasien berhak menolak perawatan medis dan keperawatan. Catatan perkembangan harus menggambarkan denagan jelas jika terdapat perilaku yang kontrakdiksi dengan intruksi yang diberikan kepada pasien. Jenis intruksi yang dapat membahayakan pasien jika tidak dipatuhi yang diskusikan pada wacana berikut : l) Tidak mematuhi batasan diet m) Tidak tidah baring n) Tidak mematuhi janji o) Pulang paksa p) Menolak meninggalkan fasilitas q) Tips endokumentasian r) Menolak atau menyalahgunakan obat s) Jelaskan adanya barang yang tidak diizinkan disamping tempat tidur t) Dokumentasikan perubahan yang terjadi pada peralatan medis

38. Jangan Mengunakan Rekam Meds Untuk Mengkritik Orang Lain

Tudingan dan tuduhan yang tidak kopeten jangan dicantumkan dalam rekam medis. Pengacara penggugat akan senang menemukan bukti pertetangan antar professional kesehatan hal ini akan memudahkan terbentuknya suatu kasus. Orang yang membuat komentar membutuhkan pemahaman tentang konsekuensi percantuman kritik.

39. Dokumentasikan Laporan Insiden (Kejadian)

Sebagai kejadian yang tidak biasa karena potensial atau kecenderungan terjadi cedera pada pasien. Yang sering menimbulkan kerusakan pada system. Contoh kerusakan system dapat terjadi jika sekumpula orang atau serangkaian prose penyebaab cedera.