Askep Wilm's Tumor Fix Teppak.docx

ASUHAN KEPERAWATAN WILM’S TUMOR Pada bulan juni 2017 anak pernah jatuh kesandung kaki sendiri dirumahnya dengan posisi tengkurap, anak U menangis dan pucat, anak mengeluh sakit kemudian orang tua membawa anak U ke bidan terdekat dan dikasi obat paracetamol. Keesokan harinya anak mengeluh sakit perutnya, anak U mengeluh tidak bisa BAK dan BAB, ibu membawanya ke dukun pijat setelah itu anak U bisa BAK 1x, sore harinya perut anak U semakin membesar dan orang tua langsung membawanya ke Rumah sakit Panti Waluyo Madiun dan dilakukan USG diperoleh hasil limfa bocor dan di RS tersebut dilakukan operasi kemudian rawat inap selama 4 hari hingga akhirnya sembuh dan pulang ke rumah. 2 bulan kemudian ibu mengatakan anak U mengeluh sesak dan perutnya membesar, kemudian orang tua membawanya ke Rumah Sakit Caruban Madiun untuk diperiksa hasil rontgen thoraks diperoleh efusi pleura masif kiri, anak dilakukan operasi karena adanya efusi pleura pada tanggal 4 september. Setelah 2 minggu operasi anak mengalami sakit bagian pinggangya, dan disertai perut anakn membesar akhirnya dokter RS Ciruban meminta keluarga untuk merujuk anak ke RSUD dr. Moewardi. 1. A.

B.

Pengkajian Identitas Klien 1. Nama/Nama panggilan 2. Tempat tgl lahir/usia 3. Jenis kelamin 4. A g a m a 5. Pendidikan 6. Alamat 7. Tgl masuk 8. Tgl pengkajian 9. Diagnosa medik 10. No. RM Identitas Orang tua 1. Ayah a. N a m a b. U s i a c. Pendidikan d. Pekerjaan e. A g a m a f. Alamat

: An. U : Madiun/ 09 Agustus 2013/ 4 tahun : Perempuan : Islam : Belum sekolah : Madiun : 15 September 2017 (jam 13.00) : 15 September 2017 : Tumor Wilm’s stadium 1 : 716620780

: Tn. A : 35 tahun : SMA : RT : Islam : Madiun

1

2.

Ibu a. b. c. d. e. f.

Nama Usia Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat

C. Identitas Saudara Kandung No N A M A U S I A 1 -

: Ny. Y : 27 tahun : SMK : Swasta : Islam : Madiun

HUBUNGAN -

STATUS KESEHATAN -

Riwayat Kesehatan A. Riwayat Kesehatan Sekarang Keluhan Utama : ibu pasien mengatakan anaknya sakit pada perutnya dengan skala 5, seperti ditusuk-tusuk Riwayat Keluhan Utama : 2 bulan setelah operasi kebocoran limfa di RS, ibu mengatakan anak U mengeluh sesak dan perutnya membesar, kemudian orang tua membawanya ke Rumah Sakit Caruban Madiun untuk diperiksa hasil rontgen thoraks diperoleh efusi pleura masif kiri, anak dilakukan operasi karena adanya efusi pleura pada tanggal 4 september. Setelah 2 minggu operasi anak mengalami sakit bagian pinggangya, dan disertai perut anakn membesar akhirnya dokter RS Ciruban meminta keluarga untuk merujuk anak ke RSUD dr. Moewardi. Keluhan Pada Saat Pengkajian : ibu pasien mengatakan anaknya sakit pada perutnya, dan dada sesak jika telentang, sakit seperti tertusuk-tusuk, terdengar suara meringis kesakitan, anak U tidak nafsu makan, mual setelah makan. B. Riwayat Kesehatan Lalu 1. Prenatal care a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu: di bidan b. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu: hanya mual muntah seperti normalnya kehamilan c. Riwayat terkena radiasi : tidak ada d. Riwayat berat badan selama hamil : tidak terkaji e. Riwayat Imunisasi TT : ibu di imuniasis f. Golongan darah ibu A Golongan darah ayah O 2. Natal a. Tempat melahirkan : Rumah sakit b. Jenis persalinan : spontan 2

c. Penolong persalinan : bidan d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan : tidak ada 3. Post natal a. Kondisi bayi : baik APGAR: 5 b. Anak pada saat lahir: tidak langsung menangis karena ada ketuban di mulutnya, setelah 1 jam dilakukan suction anak baru bisa menangis c. Klien pernah mengalami penyakit : limfa bocor pada umur : 4 tahun dan efusi pleura d. diberikan obat oleh : dokter e. Riwayat kecelakaan : jatuh tersandung kaki C. Riwayat Kesehatan Keluarga Genogram

Ket : : Laki-laki : Perempuan : Garis Perkawinan : Garis Keturunan : Tinggal Serumah : Pasien/Anak U D. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap) No. 1. 2.

Jenis immunisasi BCG

DPT (I,II,III)

Waktu pemberian Usia 1 bulan Usia 2-3 bulan

1 kali

Reaksi setelah pemberian Panas

1 kali

Panas

Frekuensi

Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji

3

3.

4.

5.

POLIO (I,II,III,IV)

Campak

Hepatitis

Usia 2-3 3 kali bulan, usia 4 blan Usia 2-3 4 kali bulan, usia 4 bulan, dan usia 9 bulan Usia 9 bulan

1 kali

Panas

Tidak terkaji

Tidak diketahui

Tidak terkaji

Panas

Tidak terkaji

E. Riwayat Tumbuh Kembang 1. Pertumbuhan Fisik a. Berat badan : 2500 kg b. Tinggi badan : 35 cm. c. Waktu tumbuh gigi 6 bulan 2. Perkembangan tiap tahap usia anak saat a. Berguling : 4 bulan b. Duduk : 7 bulan c. Merangkak : 9 bulan d. Berdiri : 10 bulan e. Berjalan : 12 bulan f. Senyum kepada orang lain pertama kali : 3 bulan g. Bicara pertama kali : 1 tahun, dengan menyebutkan : ama, baba h. Berpakaian tanpa bantuan : 3,5 tahun F. Riwayat Nutrisi 1. Pemberian ASI a. Alasan pemberian : Agar nutrisi anak U terpenuhi b. Jumlah pemberian : setiap 2-3 jam/hari c. Cara pemberian : menetek pada ibu 2. Pemberian susu formula a. Alasan pemberian : Agar nutrisi anak U terpenuhi b. Jumlah pemberian : 3-5 x/hari c. Cara pemberian : minum dengan gelas Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini Riwayat Psikososial 1. Anak tinggal bersama : orang tua. di : Rumah 2. Lingkungan berada di : Perumahan 3. Rumah dekat dengan : trotoar perumahan , tempat bermain: di rumah 4. kamar klien : kamar bersama ibu

4

5. Rumah ada tangga : tidak ada 6. Hubungan antar anggota keluarga : baik 7. Pengasuh anak : orang tua G. Riwayat Spiritual 1. Support sistem dalam keluarga : orang tua 2. Kegiatan keagamaan : .tidak terkaji H. Reaksi Hospitalisasi 1. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap a. Ibu membawa anaknya ke RS karena : anaknya nyeri di bagian perut dan sesak disertai mual muntah dan tidak mau mau makan b. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : iya. c. Perasaan orang tua saat ini : ibu sudah merasa tenang karena anaknya sudah dirawat d. Orang tua selalu berkunjung ke RS : ibu selalu menemani anak e. Yang akan tinggal dengan anak : perawat 2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sering terbangun kesakitan pada malam hari dan sangat rewel, anak U juga menangis jika ada perawat ataupun dokter yang akan memeriksa datang I. Aktivitas sehari-hari 1. Nutrisi Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit a. Selera makan Baik Menurun b. Menu makan Nasi,tahu,tempe, telur, Bubur/ikan/sayur ikan c. Frekuensi 2-3/hari (porsi habis) 2x/hari (3 sendok makan) d. Pantangan Tidak ada Tidak ada makan e. Cara makan Di bantu orang tua Di bantu orang tua

2. Cairan Kondisi a. Jenis minuman b. Frekuensi minum c. Kebutuhan cairan d. Cara pemenuhan

Sebelum Sakit Susu, air 5-10 x/hari 1000-2500 ml/hari Minum pakai gelas

Saat Sakit Air, Cairan Infus 500cc/8 jam 1000 cc/hari IV, minum gelas

3. Eliminasi (BAB&BAK) Kondisi

Sebelum Sakit BAB BAK

Saat Sakit BAB

BAK

5

a. Tempat pembuangan b. Frekuensi (waktu) c. Konsistensi d. Kesulitan e. Obat pencahar

Jamban

Jamban

Di popok

Di popok

1 x/hari

4-7 x/hari

1-3x/minggu

1-2x/hari

Lembek,beramp as Tidak ada Tidak ada

Cair,kekuni ngan Tidak ada Tidak ada

Padat, coklat tua Tidak ada Tidak ada

Cair,kunin g pekat Tidak ada Tidak ada

4. Istirahat tidur Kondisi a. Jam tidur - Siang - Malam b. Pola tidur c. Kebiasaan sebelum tidur d. Kesulitan tidur

Sebelum Sakit

Saat Sakit

4-5 Jam 6-9 jam

3-5 jam 6-8 jam

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Sering terbangun, mengeluh nyeri dan merasa tak nyaman

5. Olah Raga: tidak ada program olahraga karena anak masih kecil Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit a. Program olah raga Tidak ada Tidak ada b. Jenis dan frekuensi Tidak ada Tidak ada c. Kondisi setelah Tidak ada Tidak ada olah raga 6. Personal Hygiene Kondisi a. Mandi - Cara - Frekuensi - Alat mandi b. Cuci rambut - Frekuensi - Cara c. Gunting kuku - Frekuensi - Cara d. Gosok gigi - Frekuensi - Cara

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Di mandikan 2x/ hari Gayung, dan bak

Di lap 2x/hari Lap

1x/hari Di cucikan

Tidak cuci rambut Tidak ada

1x/minggu Di guntingkan oleh ibu

Tidak digunting Tidak ada

1x/hari Mandiri

Tidak di gosok Tidak ada

6

7. Aktifitas/Mobilitas Fisik Kondisi Sebelum Sakit a. Kegiatan sehari-hari Bermain b. Pengaturan jadwal Tidak ada harian Tidak ada c. Penggunaan alat Bantu aktifitas Anak bebas bermain d. Kesulitan pergerakan tubuh 8. Rekreasi Kondisi a. Perasaan saat sekolah b. Waktu luang c. Perasaan setelah rekreasi d. Waktu senggang klg e. Kegiatan hari libur

Sebelum Sakit Belum sekolah Bermain Sangat senang

Saat Sakit Tiduran Tidak ada Anak hanya berbaring Sulit berjalan dan beraktivitas

Saat Sakit Belum sekolah Tiduran Tidak bisa rekreasi

Nonton tv, makan Dihabiskan di RS bersama, jalan-jalan ke tempat wisata Bermain di rumah Di RS

J. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum : lemah 2. Kesadaran : composmentis 3. Tanda – tanda vital : a. Tekanan darah : 120/80 mmHg b. Denyut nadi : 150x / menit c. Suhu : 37,0 o C d. Pernapasan : 45 x/ menit 4. Berat Badan : 12 kg (Sebelum sakit) 16 kg (saat sakit) 5. Tinggi Badan : 94 cm 6. Kepala Inspeksi Keadaan rambut & Hygiene kepala : baik a. Warna rambut : hitam b. Penyebaran : merata c. Mudah rontok : tidak rontok d. Kebersihan rambut : tidak kotor Palpasi Benjolan : ada / tidak ada : tidak ada Nyeri tekan : ada / tidak ada : tidak ada Tekstur rambut : kasar/halus : halus 7. Muka Inspeksi

7

a. Simetris / tidak b. Bentuk wajah c. Gerakan abnormal d. Ekspresi wajah Palpasi Nyeri tekan / tidak Data lain 8. Mata Inspeksi a. Pelpebra b. Sklera c. Conjungtiva d. Pupil

e. Posisi mata : Simetris / tidak f. Gerakan bola mata g. Penutupan kelopak mata h. Keadaan bulu mata i. Keadaan visus j. Penglihatan Palpasi Tekanan bola mata Data lain 9. Hidung & Sinus Inspeksi a. Posisi hidung b. Bentuk hidung c. Keadaan septum d. Secret / cairan Data lain 10. Telinga Inspeksi a. Posisi telinga b. Ukuran / bentuk telinga c. Aurikel d. Lubang telinga e. Pemakaian alat bantu

: simetris : bulat : tidak ada : meringis : tidak ada : tidak ada

: Edema / tidak Radang / tidak : Icterus / tidak : Radang / tidak Anemis / tidak : - Isokor / anisokor - Myosis / midriasis - Refleks pupil terhadap cahaya : baik : simetris : baik : tertutup dengan baik : baik dan merata : tidak terkaji : - Kabur / tidak - Diplopia / tidak : tidak ada : tidak ada

: simetris : mancung : baik : ada secret : terpasang O2

: simetrsi : normal : bersih dan normal : Bersih / serumen / nanah : tidak ada

8

Palpasi Nyeri tekan / tidak Pemeriksaan uji pendengaran a. Rinne : normal b. Weber : normal c. Swabach : normal Pemeriksaan vestibuler : tidak terkaji Data lain : tidak terkjai 11. Mulut Inspeksi a. Gigi - Keadaan gigi : pertumbuhan gigi tidak merata - Karang gigi / karies : tidak ada karies - Pemakaian gigi palsu : tidak memakai b. Gusi Merah / radang / tidak : merah c. Lidah Kotor / tidak : tidak d. Bibir - Cianosis / pucat / tidak : pucat - Basah / kering / pecah : kering - Mulut berbau / tidak : tidak - Kemampuan bicara : sedang Data lain : tidak ada 12. Tenggorokan a. Warna mukosa : kemerahan b. Nyeri tekan : Tidak ada c. Nyeri menelan : tidak ada 13. Leher Inspeksi Kelenjar thyroid : Membesar / tidak Palpasi a. Kelenjar thyroid : Teraba / tidak b. Kaku kuduk / tidak : tidak ada c. Kelenjar limfe : tidak membersar Data lain : tidak ada 14. Thorax dan pernapasan a. Bentuk dada : simetris b. Irama pernafasan : Ireguler c. Pengembangan di waktu bernapas : baik d. Tipe pernapasan : vesikuler Data lain : terpasangan nasal kanul

9

Palpasi a. Vokal fremitus : normal b. Massa / nyeri : tidak ada Auskultasi a. Suara nafas:Vesikuler/Bronchial/Bronchovesikuler b. Suara tambahan : Ronchi / Wheezing / Rales Perkusi : sonor pada lapang paru kakan Data lain :Terpasang selang WSD pada dada sinistra 15. Jantung Palpasi Ictus cordis : tidak terkaji Perkusi Pembesaran jantung : tidak ada Auskultasi a. BJ I b. BJ II c. BJ III d. Bunyi jantung tambahan Data lain 16. Abdomen Inspeksi a. Membuncit b. Ada luka / tidak Auskultasi Bising usus Palpasi a. Hepar b. Lien c. Nyeri tekan Perkusi a. Tympani b. Redup Data lain 17. Genitalia dan Anus 18. Ekstremitas Ekstremitas atas a. Motorik - Pergerakan kanan / kiri

: lup : dup : normal : tidak ada : tidak ada

: iya : tidak :13x/menit : tidak teraba : tidak teraba : ada nyeri : tidak ada : tidak ada : bising usus (+) : tidak ada lesi

: baik

10

- Pergerakan abnormal - Kekuatan otot kanan / kiri - Tonus otot kanan / kiri - Koordinasi gerak b. Refleks

: tidak ada : baik : baik : baik : ada refleks

c. Sensori - Nyeri - Rangsang suhu - Rasa raba Ekstremitas bawah a. Motorik - Gaya berjalan - Kekuatan kanan / kiri - Tonus otot kanan / kiri b. Refleks

: tidak ada : panas : merespon

: normal : +/+ : normal : ada refleks

c. Sensori - Nyeri : tidak ada - Rangsang suhu : panas - Rasa raba : merespon Data lain : tidak ada 19. Status Neurologi. Saraf – saraf cranial a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : pasien sesak b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : lapang pandang baik c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens) - Konstriksi pupil : baik - Gerakan kelopak mata : baik - Pergerakan bola mata : baik - Pergerakan mata ke bawah & dalam : baik d. Nervus V (Trigeminus) - Sensibilitas / sensori :dapatmerangsang sensorik - Refleks dagu : ada refleks - Refleks cornea : normal/ ada refleks e. Nervus VII (Facialis) - Gerakan mimik : baik - Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : tidak terkaji f. Nervus VIII (Acusticus) Fungsi pendengaran : baik g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)

11

- Refleks menelan : baik - Refleks muntah : baik - Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : tidak terkaji - Suara : baik h. Nervus XI (Assesorius) - Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : baik - Mengangkat bahu : bisa i. Nervus XII (Hypoglossus) - Deviasi lidah : normal Tanda – tanda peradangan selaput otak a. Kaku kuduk : normal b. Kernig Sign : normal c. Refleks Brudzinski : normal d. Refleks Lasequ : normal Data lain : tidak ada K. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun ) Dengan menggunakan DDST 1. Motorik kasar : Duduk tanpa pegangan, berdiri dengan pegangan 2. Motorik halus :Mencari benang, menggaruk manik-manik, memindahkan kubus, dan mengambil 1 kubus 3. Bahasa : Meniru bunyi kata-kata, dapat berkata “papa”atau “mama” 4. Personal social : Tepuk tangan

12

L. Test Diagnostik = Laboratorium Pemeriksaan HEMATOLOGI RUTIN Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit INDEX ERITROSIT MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PDW HITUNG JENIS Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit LUC.AMC KIMIA KLINIK Creatinine Ureum

Hasil

Satuan

Harga Normal

Interpretasi

6.3 18 5.7 80 1.85

g/dL % ribu/ul ribu/ul juta/ul

10.8-12.8 35 - 43 5.5 - 17.0 150 - 450 3.90-5.30

Low Low Normal Low Low

97.2 33.9 34.9 19.9 4.0 10.1 62 1.70

/um pg g/dl % g/dl fl %

80.0 - 96.0 28.0 - 33.0 33.0 - 36.0 11.6 - 14.6 2.2 - 3.2 7.2 - 11.1 25 – 65 0.00-4.00

High High Normal High High Normal Normal Normal

0.00 79.2 0 10.3 0 7.30 1.50

% % % % % %

0.00-1.00 29.0072.00 36.0052.00 0.00-5.00 0,3-0,7 <48

Normal High Low High -

0.2 28

mg/dl mg/dl

Low Normal

= Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG 1. Pemeriksaan Aspirasi Jarum Halus (FNAB) (20 Oktober 2017) - Makroskopis: - Mikroskopis : sel-sel bulat berukuran kecil yang tersusun berkelompok sebagian tersebar. Sel-sel dengan sitoplasma seikit. Inti dengan kroma granulasi sebagian dengan nukleoli prominen didapatkan bagian kelompokan sel-sel yang membentuk struktur tubular. - Latar belakang: eritrosit merat, limfosit, leukosit PMN 2. Pemeriksaan Marker Biopsi USG (20 Oktober) - Klinis: Wilm’s Tumor - Flank area sinistra:

13

-

Tamapk massa tumor, solid, lobulated, dengan komponan jaringan nekrotik, jarak dari subkutan +/-2 cm. Dilakukan guiding, jarum masuk di massa tumor padat. Kesimpulan: Tumor di fklank area sinistra

M. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci) Nama Obat/Therapy Dosis - Infus D5 ¼ NS - Cefoperazone Sulbactam - Vit C - Asam Folat - Zinc - Vit B Complex

Transfusi PRC Pemasangan kateter

4ml/jam 700mg/12jam 100 mg/24jam 1mg/24jam 20mg/24jam 1tab/24jam 100g/24jam 150mg/ klp 1000 cc

Rute IV IV P.O P.O P.O P.O P.O P.O iv

- Vit E - Paracetamol

14

a. WOC Wilm’s Tumor Genetik

Delesi Onkogen sitogenetik

Autosomal dominan

Metaplasia, Hyperplasia, neoplasia pada nefron

Gen WT1 ginjal mengalami defek

Kromosom II (Lengan pendek)

Kelainan pertumbuhan tubulus, glomerulus

Sindrom WAGR

Transkripsi gen

Densy- Drash Syndrome Sindrom Beckwith-Wiedemannn

WILM’S TUMOR

MRS

R. Hospitalisasi

Krisis situasional

Ansietas

+++

B1 Gg. ginjal

Tumor Membersar

Produksi Eritropietin < Penekanan Pembuluh darah Eritropietin <

Kadar Hb turun

Pengikatan O2 ke jaringan

B3

B2

Pola Napas Tidak Efektif

Takipnea

Hipoksia jaringan

Kematian sel

Menekan vena porta

Gg. Aliran balik vena

Aliran darah tersumbat

Aliran darah ke jantung <

O2 dan nutrisi ke jaringan berkurang Peningkatan Paparan Organisme patogen

Hipoksia

melepaskan pirogen & endrogen

Mengenai saraf renal

Merasngsang hipotalamus

Stimulus ujung saraf nyeri

Mengaktifkan mediator inflamasi

Cairan pada rongga >

Asites

Il-1, il-6 aktif Set pin meningkat

Hipervolemia Depresi Pusat Pernapasan

Penekanan jaringan di ginjal

Impuls nyeri ke Thalamus

Suhu tubuh naik

Resiko Infeksi Inflamasi

Nyeri Akut

hipertermi

15

B5

B4

Tumor membesar

Penekanan Tumor pada G1

Urine tidak keluar

Gg. Fungsi Ginjal

Mendesak Darah

Asam dalam darah naik

Gg. Keseimbangan asam basa

Pembesaran tumor mendesak jaringan sekitar termasuk uretra

Peningkatan tekanan uretra

Retensi Urin

B6

Gangguan Peristaltik

Lambung

Ketidakmampuan mencerna makanan

Intake nutrisi berkurang

Asidosis Metabolik

Usus

Sisa Metabolisme terhambat di usus

Peningkatan Asam Lambung

Muntah

Gg. Pembentukan ATP

Energi yang dihasilkan sedikit

Mual Lemas

Defisit nutrisi

Obstruksi Usus

Reabsorbsi sisa metabolisme

Kehilangan cairan aktif

Imobilitas fisik Hipovolemia

Feses Keras

Impaksi feses

Nafsu makan turun

Defisit nutrisi

Intoleransi Aktivitas Konstipasi

16

b. Analisa Data 1

Data DS: Ibu pasien mengatakan anaknya sesak DO:  Penggunaan otot bantu nafas  Pasien tampak lemas  TTV N: 150 x/menit RR:45 x/menit  terpasang O2, 3 Lpm  Hb : 6,3 mg/dl

Masalah Pola napas tidak efektif

Penyebab Gg. Ginjal Produksi Eritropoietin < Eritropoietin < Kadar Hb turun Pengikatan O2 ke jaringan kurang Depresi pusat pernapasan

2

3

DS: Pasien mengatakan nyeri P: Nyeri bertambah saat posisi terlentang Q: seperti ditusuk-tusuk R: pada perut S: skala 5 T: hilang timbul DO: - Pasien terlihat meringis menahan sakit - Pasien terlihat memegang perut menahan sakitnya - Pasien terlihat tidur miring kiri - TD: 120/80 - N: 150 x/Menit - RR: 45 x/menit - Hasil FNAB massa renal: didapatkan sel ganas.

Nyeri Kronis

DS: Ibu pasien mengatakan pipis anaknya sedikit DO: - Terdapat distensi abdomen - Terpasang kateter - Residu urin = 150 ml

Retensi Urin

Pola napas tidak efektif Tumor berkembang Pelepasan Pirogen dan Endrogen Mmerangsang Hipotalamus Mengaktifkan Mediator inflamasi Nyeri kronis

Tumor membersar Pembesaran tumor mendesak jaringan sekitar termasuk uretra Peningkatan tekanan uretra Retensi urin

17

4

DS: Ibu pasien mengatakan Hipervolemi b.d anaknya bengkak DO: - Terdapat edema general - BB sebelum 12 kg, setelah sakit 16 kg - Turgor kulit jelek - CRT= 3 - BC= + 1.315 cc

Tumor membesar Menekan vena porta Gg. Aliran Balik vena Aliran darah ke jantung < Asites

5

DS: Pasien mengatakn perutnya sakit DO: - Pasien tampak lemas - Pasien makan habis ½ porsi - IMT: 11,31 - Hb : 6,3 mg/dl - Klien tampak Pucat, - Klien terlihat sangat kurus (marasmus), Klien terpasang - NGT

Defisit Nutrisi

hipervolemi Penekanan tumor pada G1 Mendesak darah Gnagguan peristaltik Lambung Ketiadakmampuan mencerna makanan Defisit Nutrisi

Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas 1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan 2. Nyeri Kronis berhubungan dengan inflamasi 3. Retensi urin berhubungan dengan peningkatan tekanan di uretra 4. Hipervolemi berhubungan dengan gangguan aliran balik vena 5. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan

18

Rencana Asuhan Keperawatan HARI DIAGNOSA / TGL KEPERAWATAN 15 sep Pola Napas tidak 2017 efektif b.d Depresi pusat pernapasan

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam, pola napas kembali efektif, dengan kriteria hasil: 1. Keadaan Umum baik 2. TTV normal N= 70-130X/menit RR= 20-30 x/menit TD= 110/70 mmHg 3. Pasien Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama pernapasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas tambahan) 4. suara nafas bersih, tidak ada sianosis dan dsypneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah)

1. Monitor Frekuensi dan irama pernapasan 2. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 3. Monitor TTV 4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian O2 dan terapi obat

1. Perubahan frekuensi dan irama pernapasan dapat menjadi tanda perubahan kepatenan jalan nafas dan mengetahui kondisi pernapasan yang optimal 2. Suara nafas menjadi salah satu tanda untuk menentukan kualitas pernapasan dan penyakit di daerah pernapasan 3. TTV merupakan indikator penting dalam memberikan penilaian tentang respon fisiologis tubuh terhadap penyakit 4. Posisi yang baik dapat membantu memaksimalkan ventilasi 5. Pemberian O2 setiap pasien dan penyakitnya tentu berbeda

19

Nyeri kronis b.d Reaksi Inflamasi

Retensi Urin b.d peningkatan tekanan uretra

Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam, nyeri dapat teratasi. Dengan kriteria hasil: 1. Keadaan umum baik 2. TTV normal N: 70-130 x/menit RR: 20-30 x/menit TD= 110/70 mmHg 3. Pasien mampu mengontrol nyeri 4. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 5. Menyatakan rasa nyaman baik verbal ataupun nonverbal setelah nyeri berkurang 6. Skala= 5 Setelah dilakukan tindakan 3x 24 jam retensi urin dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1. Sensasi penuh kandung kemih berkurang 2. Urin keluar 3. Residu Urin =50 ml

1. Lakukan pengkajian secara komperhensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Observasi rekasi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Monitor vital sign 4. Tingkatkan istirahat 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat, dosis, frekuensi dan rute

1. Pengkajian nyeri secara komperhensif dapat membantu dalam penegakan diagnosa dan penanganan medis lebih lanjut 2. Persepsi nyeri setiap pasien berbedabeda 3. TTV adalah warning fisiologis dari persepsi nyeri 4. Pasien nyeri seringkali sensitive perasaannya 5. nyeri adalah alarm bagi tubuh untuk beristirahat dari segala aktivitas 6. lingkungan yang nyaman merupakan salah satu alasan kesembuhan pada nyeri 7. nyeri bersifat subyektif pada setiap orang dan indikasi penyakit yang berbeda

1. Monitor intake dan output 2. Monitor pengeluaran urin (frekuensi, konsistensi, aroma, volume,warna). 3. Lakukan pemasangan kateter 4. Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan

1. Kerusakan glomerulus pada pasien tumor wilms dapat mempengaruhi metabolisme tubuh 2. Penekanan tumor pada jaringan sekitar dapat menjadi faktor pencetus penyakit lainnya 3. Sistem urinaria pada pasien wilm’s tumor tidak bekerja secara maksimal 4. Pengeluaran urin pada pasien tumor wilms tidak normal 5. Tumor wilms merusak fungsi ginjal sehingga perlu pemberian cairan yang sesuai dengan kapasitas dan fungsi ginjal pasien 20

Hipervolemi b.d gangguan aliran balik vena

Setelah dilakukan tindakan 3x 24 jam, hipervolemi dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1. terbebas dari edema, efusi, anasarka/ Berkurang 2. terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular. 3. BC= +500

1. 2. 3. 4.

Monitor tanda dan gejala edema Monitor balance cairan Pertahankan intake dan output yang akurat Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi 5. Kolaborasi dengan dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Defisit nutrisi b.d intake adekuat

Setelah dilakukan tindakan 7x 24 jam, defisit nutrisi dapat diminimalisir dengan kriteria hasil: 1. IMT normal= 16 2. Hb=13,5 g/dl

1. Monitor adanya penurunan berat badan 2. Monitor turgor kulit 3. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 4. Edukasi keluarga untuk memberikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi 5. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi

1. Edema pada wilm’s tumor merupakan tanda untuk mengetahui keseimbanagan cairan 2. Balance cairan adalah indikator penting dalam mengatur keseimbangan cairan. 3. Ketidak akuratan dalam pemberian cairan dapat memperparah edema 4. Mengecek kembali jumlah intake dan output cairan dapat mengetahui kebutuhan cairan saat ini 5. Dokter akan memberikan cairan sesuai dengan kebutuhan pasien 1. Perubahan BB pada pasien Wilm’s tumor dapat mempengaruhi intake dan nutrisi 2. Perubahan Turgor kulit pada pasien wilm’s tumor sering terjadi 3. Pemahaman nutrisi pada pasien wilm’s tumor perlu di sosialisasikan kepada keluarga 4. Konstipasi merupakan tanda kebutuhan nutrisi tidak terpenuhi dengan baik 5. Pemberian intake nutrisi setiap anak dengan wilm’s tumor berbeda-beda

21

DAFTAR PUSTAKA Huda, Amin. Kusuma, Hardi. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis Jilid 1. Jogjakarta: MediAction Huda, Amin. Kusuma, Hardi. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis Jilid 2. Jogjakarta: MediAction PPNI. 2016.Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Edisi 1. Jakarta Selatan: DPP PPNI Data Lain: Fauzi, Irfan. 2017.Asuhan Keperawatan Pada Anak U Dengan Diagnosa Medis Tumor Wilms di Ruang Melati RSUD dr. Moewardi Surakarta.http://www.pdfcoke.com/document/366864302/laporan-kasus-kepanak-Tumor-Wilms (Diunduh pada 02 november 2018)

22