Askep Ujian.docx

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN AKTIVITAS PADA NY. A DENGAN FRAKTUR TERTUTUP COLLUM HUMERUS SINISTRA TERKAIT DENGAN SISTEM MUSKULOSKELETAL DI RUANG CEMPAKA RSUD UNGARAN Tanggal Pengkajian Jam Ruang No. RM A. PENGKAJIAN I. Identitas Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat

: 28 Maret 2018 : 10.45 WIB : Cempaka RSUD Ungaran : 200274

: Ny. A : 58 tahun : Perempuan : Indonesia : Islam : Sarjana : Guru Sekolah Dasar : Ampel Gading, RT 05/06 Kenteng, Bandungan, Kab. Semarang.

Tanggal Masuk : 25 Maret 2018 Jam : 08.00 WIB Diagnosa Medis : Fraktur tertutup collum humerus sinistra. Penanggung Jawab Nama Umur Hubungan Dengan Pasien Suku/Bangsa Pendidikan Alamat II.

: Tn. D : 59 tahun : Suami : Indonesia : Diploma : Ampel Gading, Rt 05/06 Kenteng, Bandungan, Kab. Semarang.

KeluhanUtama Pasien mengeluh nyeri pada bahu kirinya.

III. Riwayat Keperawatan a. Riwayat Keperawatan Sekarang Pada tanggal Maret 2018 pasien mengalami terpeleset di depan rumahnya ketika ia sedang jalan-jalan pagi dengan suaminya, pasien mengatakan bahwa ia juga terbentur di selokan dekat rumahnya. Kemudian pasien dibawa ke poliklinik setempat oleh keluarga dan dokter disana menyarankan agar pasien langsung menuju ke RSUD Ungaran. Sampainya di IGD pasien di periksa TTV meliputi: TD : 130/80 mmHg N : 93 kali/menit RR : 20 kali/menit S : 36,3 ̊C

1

Di IGD oleh dokter pasien langsung dilakukan photo rontgent pada bahu kirinya, kemudian dari hasil rontgent tersebut dokter mendiagnosa pasien dengan fraktur tertutup collum humerus sinistra. Dari IGD pasien di rawat inap di ruang cempaka, diprogramkan untuk operasi, serta mendapatkan program therapy dari IGD berupa infus RL 20 tpm, ranitidine 2 x 50mg dan ketorolac 2 x 30mg. Hingga sekarang pasien masih berlanjut terapinya. b. Riwayat Keperawatan Dahulu Pasien mengatakan bahwa 3 tahun yang lalu pernah dirawat di rumah sakit dengan patah pergelangan kaki kiri. c. Riwayat Keperawatan Keluarga Pasien mengatakan bahwa beliau dan keluarganya sebelumnya tidak ada yang mengidap penyakit yang sama dengannya. Di keluarga pasien pula tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti DM, TBC, Hipertensi maupun penyakit jantung. IV.

Pola Kesehatan Fungsional 1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan Pola persepsi mengenai penyakit yang dialami ini pasien sudah mengerti dan dengan manajemennya yang sudah baik untuk segera di periksakan ke pelayanan kesehatan terdekat. Dan melakukan pemeriksaan di RS saat tidak ada perubahan mengenai kesehatannya. 2. Pola Nutrisi dan Metabolisme Sebelum sakit : pola asupan nutrisi pasien baik karena pasien mengatakan ia makan 3 kali dalam sehari dengan porsi sedang, pasien mengatakan terdapat alergi pada makanan tertentu seperti ikan bandeng dan pasien mengatakan bahwa ia sering minum air putih kurang lebih 7 gelas dalam sehari. (±3500ml). Selama sakit : pasien mengatakan bahwa pola makannya berubah karena terdapat pergerakan yang terbatas. Pasien mengtakan bahwa Ia hanya makan sebanyak ½ dari porsi makan makanan dari rumah sakit.Untuk memenuhi kebutuhan cairannya pasien minum air putih sebanyak 3-4 gelas dalam sehari ((±2000ml) serta infus RL 20 tpm. 3. Pola Eliminasi Sebelum sakit pasien BAB 1 kali dalam sehari, dengan konsistensi lembek,warna kuning kecoklatan, berbau khas, saat BAB pasien pengatakan tidak ada darah saat bersamaan.Untuk BAK pasien BAK 3-4 kali dalam hari, konsentrasi encer, warna kuning jernih dan berbau khas urine. Selama sakit : pasien BAB 2 hari sekali, konsentrasi lembek, warna kuning kecoklatan, berbau khas, tidak ada darah dan BAK 3-4x dalam sehari, warna kuning jernih, konsentrasi encer, serta berbau khas urine. 4. Pola Istirahat Dan Tidur Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur pada pukul 21.00 atau 22.00 WIB dan terbangun pada pukul 03.00, pasien mengatakan tidur pada siang hari sepulang kerja. Selama sakit : pasien mengatakan dapat tidur seperti disaat sebelum sakit yaitu pukul 21.00 atau pukul 22.00 dan terbangun pada pukul 03.00.Pasien mengatakan 2

dapat tidur kembali apabila terbangun. Pasien juga mengatakan dapat tidur di siang hari. 5. Pola Aktivitas Dan Latihan Sebelum sakit : pasien dapat beraktivitas dengan melakukan rutinitas setiap harinya. Pasien bekerja sebagai guru di sekolah dasar. Selama sakit : pasien melakukan segala kegiatannya selalu dibantu oleh suaminya. Kemampuan perawatan diri Makan / minum Toileting Berpakaian Mobilisasi ditempat tidur Berpindah Ambulasi/ROM

0

1

2 • • • • • •

3

4

Keterangan: 0 = mandiri 1 = dibantu dengan alat 2 = dibantu orang lain 3 = dibantu dengan alat dan orang lain 4 = ketergantungan total 6. Pola Peran Dan Hubungan Sebelum sakit : hubungan pasien dengan keluarga maupun tetangganya sangat baik. Peran pasien menjadi seorang Ibu dari kedua anaknya baik. Selama sakit : hubungan pasien dengan keluarga maupun tetangga masih sangat baik, dengan bukti banyak yang menjenguk di rumah sakit dan keluarga selalu menunggui pasien. Pasien tidak dapat melakukan perannya selama dirawat di rumah sakit. 7. Pola Persepsi Sensori Sebelum sakit : pasien tampak sadar/ composmetis, bicara dengan normal, penglihatan agak sedikit terganggu karena pasien mengatakan memiliki mata plus 3, indra penciuman normal, dan pendengarannya berfungsi dengan baik terbukti dari pasien dapat menjawab semua pertanyaan yang diajukan ketika dilakukan pengkajian. Selama sakit : pasien sadar penuh/ composmentis dan indra peraba, penciuman, serta pendengarannya normal. Penglihatan pasien agak terganggu karena mata plusnya. 8. Pola Konsep Diri a. Body image : klien mengetahui bahwa saat ini, badannya sedang tidak sehat b. Identitas diri : klien adalah seorang Ibu rumah tangga. c. Harga diri : klien tetap percaya diri dengan perannya sebagai ibu di keluarga meskipun ia sedang sakit. d. Ideal diri : klien memiliki keinginan untuk segera sembuh dari kondisinya saat ini agar dapat beraktivitas kembali seperti semula. e. Peran : klien mengatakan masih memiliki peran sebagai ibu dengan menunjukkan rasa optimis untuk segera pulih. 3

9. Pola Seksual Dan Reproduksi Pasien sudah menikah dan memiliki dua anak, perempuan dan laki-laki. Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan alat kelaminya. Pasien mengatakan bahwa aktivitas seksualnya terganggu selama dirawat di rumah sakit. 10. Pola Mekanisme Koping Pasien selalu membicarakan dengan keluarganya mengenai penyakitnya dan kondisinya saat ini sehingga dapat mengatasi masalah dengan baik bersama keluarganya. 11. Pola Nilai Kepercayaan Sebelum sakit : pasien selalu menjalankan ibadah rutin sebagai orang muslim. Selama sakit : pasien tetap berusaha menjalankan ibadah semampunya, pasien senantiasa berdoa untuk kesembuhannya. V.

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 28 Maret 2018 Tingkat Kesadaran : composmentis E : 4 ; M : 5 ; V : 6 = 15 1. TTV  TD :140/100 mmHg  Nadi : 82 kali/menit  RR : 19 kali/menit  Suhu : 36,5ºC 2. Kulit : turgor elastis , CRT<3 detik, warna kulit putih langsat, tidak terdapat hiperpigmentasi, terdapat lesi di punggung tangan kanan. 3. Kepala : bentuk mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, berwarna hitam dengan sedikit uban. 4. Mata : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, koordinasi gerak mata kanan dan kiri simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara batas. 5. Hidung

: dalam batas normal dan tidak terdapat pembesaran polip.

6. Rongga mulut: bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tidak terdapat gigi yang tanggal, serta lidah berwarna merah dan bersih. 7. Telinga : simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga, tidak terdapat serumen, reflek suara baik dan tidak berdengung. 8. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis, tidak ada otot bantu pernafasan. 9. Dada a. Jantung Inspeksi

: iktus kordis tidak nampak 4

Palpasi Perkusi Auskultasi b. Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: tidak terdapat nyeri tekan, iktus kordis teraba di mid claviculla intercosta ke 5 sinistra. : suara jantung redup (pekak) : terdengar BJ 1 dan BJ 2 reguler, tidak ada gallop : kedua paru mengembang simetris : tidak terdapat nyeri tekan, vokal fremitus teraba di seluruh permukaan dada (kiri, kanan, depan, belakang). : suara paru sonor. : vesikuler, tidak terdapat suara ronchi maupun wheezing.

10. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

: simetris, tidak tampak meteorismus : terdengar suara bising usus 12x/ menit : suara abdomen tymphani : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat asites

11. Ekstermitas

:

5

2

4

3

Keterangan : Skala 0 : otot tidak mampu bergerak. Skala 1 : otot ditekan masih terasa kontraksi. Skala 2 : dapat menggerakkan otot tpi masih terasa sakit Skala 3 : dapat menggerakkan otot dengan tahanan minimal. Skala 4 : dapat bergerak dan dapat melawan hambatan yang ringan. Skala 5 : bebas bergerak dan dapat melawan tahanan yang setimpal. 12. Pernafasan : Suara paru : whezing (-), Ronchi basah (-), pola napas : teratur, Batuk (-), sputum : (-), nyeri : (-), kemampuan melakukan aktifitas : terbatas, Batuk darah : (-) 13. Muskuloskeletal Nyeri : sendi (-), Pola latihan gerak : berkurang, Kekakuan : tidak ada VI.

Pemeriksaan Diagnostik Hasil Pemeriksaan Laboratium pada tanggal 25 Maret 2018 Nilai Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Hematologi Darah Lengkap : Hemoglobin 15,0 g/dL 11,7 – 15,5 Leukosit H 20,74 10^3/uL 3.6 – 11 Trombosit 248 10^3/uL 150 – 440 Hematokrit L 43,48 % 35 – 47 Eritrosit L 4,87 10^6/uL 3,8 – 5,2 5

Index Eritrosit : MCV MCH MCHC RDW-CV Hitung Jenis (diff) : Granulosit Limfosit Monosit

89 30.7 34,4 H 15.2

fL Pg g/dL %

80 – 100 26 – 34 32 – 36 11.5 – 14.5

H 979,4 L 17,9 2,7

% % %

43.6 – 73.4 25 – 40 2–8

Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 25 Maret 2018 Pemeriksaan HEMATOLOGI Golongan darah Rhesus Faktor KOAGULASI PPT APTT IMUNOLOGI HbsAg Kualitatif KIMIA KLINIK Glukosa Sewaktu Trigliserida Kolestrol total HDL-Kolestrol LDL-Kolestrol Ureum Kreatinin Asam Urat SGOT SGPT

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

B Positif 10,6 20,7

Detik Detik

11 - 15 25 - 35 4.8 – 7.4 Negatif

mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL /LPB U/L U/L

75 - 140 35 - 140 < 200 37 - 92 < 130 < 42 0,45 – 1,00 2-7 0 - 35 0 - 35

Negatif H 282 H 311 H 251 48 H 140,8 39 0,81 6,6 27 H 36

Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 27 Maret 2018 Pemeriksaan KIMIA KLINIK Albumin ELEKTROLIT Natrium Kalium Chlorida

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

3,9

g/dL

3,4 – 4,8

139,7 4,42 103,1

mmol/L mmol/L mmol/L

135 - 147 3,5 – 5,0 98 - 107

Hasil Pemeriksaan Radiologi tanggal 25 Maret 2018 - Fraktur collum humeri sn, aposisi dan alignment kurang baik. - Sendi acromiohumeral dan glenohumeral melebar. VII. Program Therapy Progam terapi yang dilakukan pada Ny. A 6

Infus RL 20 tpm Injeksi Intravena Ranitidine Injeksi Intravena Ketorolac

2 x 50 mg 2 x 30 mg

B. DAFTAR MASALAH

No

Tanggal / Jam

Data Fokus

Diagnosa Keperawatan

Tanggal Teratasi

TTD perawat

7

1

28 2018

Maret DS : - Pasien mengatakan Hambatan mobilitas susah fisik b.d gangguan menggerakkan muskuloskeletal. bahu hingga Pukul 11.00 lengan kirinya karena patah tulang. DO : - Pasien nampak lemah - Skala kekuatan otot : 5 4

2 3

DS : - Pasien mengatakan Nyeri akut b.d nyeri pada bahu kirinya. agens cidera fisik. P : Fr. Collum humerus sinistra Q : rasa nyeri seperti tertusuk jarum R : Bahu/ lengan kiri S : nyeri skala 3 T : pada saat bahu/lengan kirinya digerakkan. DO : - Pasien nampak meringis ketika menggerakkan lengan kirinya. - TTV : TD :140/100 mmHg Nadi : 82 kali/menit RR : 19 kali/menit Suhu : 36,5ºC

C. RENCANA KEPERAWATAN No Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan 1. 28 Maret Hambatan 2018 mobilitas fisik b.d Pukul 11.00 gangguan muskuloskeletal.

Tujuan

Intervensi

TTD

Setelah melakukan 1. Kaji kemmapuan tindakan keperawatan klien dalam selama 1x24 jam klien mobilisasi. mampu meningkatkan 2. Monitor tanda8

aktivitas fisiknya tanda vital dengan kriteria hasil: sebelum atau 1. Aktivitas fisik sesudah latihan klien meningkat. dan lihat respon 2. Klien mengerti pasien saat tujuan dari latihan. peningkatan 3. Ajarkan pasien mobilitas. tentang teknik 3. Klien mampu ambulasi. memverbalisasikan 4. Latih pasien tujuan dari dalam pemenuhan peningkatan ADL secara mobilitas. mandiri sesuai 4. Klien mampu kemmapuan. memperagakan 5. Dampingi dan penggunaan alat bantu pasien saat bantu. mobilisasi dan 5. Bantu klien untuk bantu penuhi mobilisasi. kebutuhan ADL pasien. 6. Ajarkan klien bagaimana cara merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan. 2.

28 Maret Nyeri akut b.d 2018 agens cidera fisik. Pukul 11.00

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam klien mampu mengontrol nyeri dari skala 3 menjadi skala 2 dengan kriteria hasil: 1. Klien mampu mengontrol nyeri menggunakan teknik nonfarmakologi. 2. Klien mampu mengenali nyeri. 3. Klien menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang. 4. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. 2. Observasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan. 3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan. 4. Ajarkan klien teknik 9

menggunakan manajemen nyeri.

D.

IMPLEMENTASI No Dx. Tanggal / Keperawatan Jam

Tindakan Keperawatan

nonfarmakologi : teknik relaksasi napas dalam dan distraksi. 5. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri (ketorolac 2 x 30 mg) 6. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala. 7. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

Respon

TTD perawat

10

1.

28 Maret 2018 13.00 29 Maret 2018 08.30

28 Maret 2018 13.05 29 Maret 2018 06.30

29 Maret 2018 06.45

29 Maret 2018 06.50

2.

28 Maret 2018 11.00

11.05

11.10

1. Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi. 2. Memonitor tanda-tanda vital sebelum atau sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan. 3. Mengajarkan pasien tentang teknik ambulasi.

Klien dapat bergerak namun terbatas dan masih dibantu oleh orang lain (suaminya).

1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamana n. 3. Mengontrol

P : Fr. Collum humerus sinistra Q : rasa nyeri seperti tertusuk jarum R : Bahu/ lengan kiri S : nyeri skala 3 T : pada saat bahu/lengan kirinya digerakkan.

Pasien kooperatif saat dilakukan pengukuran tanda tanda vital.

Pasien bersedia untuk diajarkan teknik ambulasi diatas tempat tidur oleh perawat. 4. Melatih pasien Menyarankan pasien untuk dalam mulai makan sendiri di atas pemenuhan ADL tempat tidur. secara mandiri sesuai kemmapuan. 5. Mendampingi Pasien bersedia dibantu dan bantu pasien ketika ke toilet. saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADL pasien. 6. Mengajarkan Klien mampu merubah klien bagaimana posisi dengan miring ke cara merubah kanan saja, pasien tidak posisi dan mampu miring ke kiri berikan bantuan karena fraktur yang ada di jika diperlukan. tangan kirinya.

Pasien nampak meringis ketika merubah posisi dari tidur ke posisi duduk.

Pasien mengatakan cahaya , 11

29 Maret 2018 09.15

29 Maret 2018 06.00 29 Maret 2018 08.00 29 Maret 2018 09.25

Tanggal / jam

lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan. 4. Ajarkan klien teknik nonfarmakologi : teknik relaksasi napas dalam dan distraksi.

kebisingan dan suhu ruangan tidak mengganggu rasa nyerinya.

Pasien kooperatif saat diajarkan teknik relaksasi napas dalam dan distraksi, pasien bersedia menggunakan teknik nonfarmakologi ketika nyerinya timbul kembali. 5. Memberikan Pasien mengatakan nyerinya analgetik untuk berkurang setelah diberikan mengurangi obat melalui injeksi. nyeri (Ketorolac 2x30 mg) 6. Mengevaluasi Pasien mengatakan nyerinya efektivitas sedikit berkurang setelah analgesik, tanda diberikan obat melalui dan gejala. injeksi. 7. Mengevaluasi Pasien mengatakan nyerinya keefektifan berkurang setelah kontrol nyeri mengontrol nyerinya dengan teknik non farmakologi.

Diagnosa Keperawatan

Catatan Keperawatan

TTD perawat 12

29 Maret 2018 10.00

Hambatan S : - Pasien mengatakan bahu dan lengan mobilitas fisik b.d kirinya bisa digerakkan dengan gerakan gangguan yang pelan. muskuloskeletal. - Pasien mengatakan aktivitas sehariharinya masih dibantu dengan sang suami/keluarga. - Pasien mengatakan sudah bisa memenuhi ADLs nya seperti makan sendiri, namun untuk toiletting masih dibantu (dituntun) oleh suami/keluarga. O: - Keadaan umum pasien composmentis, GCS = 15. - Skala kekuatan otot pasien : 5

2

4

3

A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi : - Latih pasien dalam pemenuhan ADL secara mandiri sesuai kemampuan.

S : Pasien mengatakan nyeri pada bahu dan lengan kirinya sudah baik dari Nyeri akut b.d sebelumnya, dan hampir tidak terasa : agens cidera fisik. P : Fr. Collum humerus sinistra Q : Nyeri yang dirasakan seperti digigit nyamuk. R : Nyeri terasa di bahu dan lengan kiri. S : Skala nyeri 1 T : Tiap bahu dan lengan digerakkan. O : - Pasien nampak berhati-hati dan pelan pada saat perawat meminta untuk mengangkat bahu dan lengan kirinya. - TTV pasien TD : 130/700 mmHg N : 90 kali/menit RR : 20 kali/menit S : 35,4 ºC A : Masalah nyeri akut teratasi. P : Hentikan intervensi. 13

E.

EVALUASI

14