Askep Trauma Ginjalfix.docx

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN TRAUMA GINJAL

3.1 Pengkajian Pengkajian yang dapat dilakukan oleh seorang perawat untuk mendapatkan data, baik objektif maupun subjektif adalah sebagai berikut: 1) Identitas Klien Pada pengakajian anamnesis data yang diperoleh yakni identitas klien dan identitas penanggung jawab, identitas klien yang meliputi nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, serta diagnosa medis. Untuk pengkajian identitas penanggung jawab data yang didapatkan yakni meliputi nama, umur, pekerjaan, hubungan dengan klien. 2) Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Keluhan utama yang menjadi alasan klien untuk masuk rumah sakit adalah adanya keluhan nyeri pada bagian punggung, nafsu makan menurun, mual dan muntah, distensi abdomen, hematuria. Nyeri atau rasa terbakar saat berkemih.Terdapat laserasi atau luka pada abdomen lateral dan rongga panggul, adanya massa di rongga panggul atau adanya Hematoma di daerah pinggang. b. Riwayat Kesehatan Dahulu Riwayat kesehatan dahulu yaitu hematuria, nokturia, batu ginjal, Diabetes Mellitus, Hipertensi, dan lain-lain. Kaji pemakaian obatobatan (resep dokter atau yang dibeli sendiri), alkohol, merokok sebelumnya. Kaji adanya riwayat pembedahan, anastesia, trauma yang terakhir, kelemahan otot, perubahan status mental, kontak dengan nefrotoksin, serta apakah pernah ada nyeri panggul. c. Riwayat Kesehatan Sekarang Nyeri pada bagian punggung, mual dan muntah, nafsu makan menurun distensi abdomen, adanya massa di rongga panggul. Nyeri atau rasa terbakar saat berkemih dan hematuria.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga Kaji adanya riwayat keluarga tentang penyakit ginjal atau trauma ginjal, riwayat Diabete Mellitus dan Hipertensi.

3) Pengkajian fisik a. Inspeksi Pemeriksaan secara umum, klien terlihat sangat kesakitan oleh adanya nyeri.pada status lokasi biasanya didapatkan adanya jejas pada pnggang atau punggung bawah,terlihat tanda ekimosis dan laserasi atau luka di abdomen lateral dan rongga panggul.pemeriksaan urine output didapatkan adanya hematuria.pada trauma rupture perikel,klien sering kali datang dalam keadaan syok berat dan terdapat hematoma di daerah pinggang yang makin lama makin besar b. Palpasi Pemeriksaan letak ginjal, pemeriksaan rektal, kelenjar prostat, pembesaran nodus limfatikus, hernnia inguinal, atau femoral. Didapatkan adanya massa pada rongga panggul,nyeri tekan pada region kostovertebra. c. Perkusi Penyakit renal dapat menimbulkan nyeri tekan atau ketuk pada daerah angulus kostovertebralis yang terletak pada tempay iga ke-12 atau iga paling bawah. d. Auskultasi Auskultasi kuadran atas abdomen dilakukan untuk mendeteksi bruit (suara vaskuler yang dapat menunjukkan stenosis pembuluh arteri renal). 4) Pemeriksaan diagnostik a. IVP(Intravenous Pyelogram): Pemeriksaan IVP akan memberikan konfirmasi cepat trauma ginjal, guna menilai tingkat kerusakan ginjal dan melihat keadaan ginjal kontralateral yaitu caranya dengan menyuntikan zat kontras dosis tinggi kira-kira 2 ml/gr/bb. Pemeriksaan IVP dilakukan jika pada anamnesis didapatkan riwayat

mekanisme cedera (1) luka tusuk atau luka tembak yang mengenai ginjal, (2) cedera tumpul ginjal yang memberikan tanda-tanda hematuria mikroskopik, dan (3) cedera tumpul ginjal yang memberikan tanda-tanda hematuria mikroskopik dengan disertai syok. b. USG Ginjal: untuk menentukan lokasi cedera. Dengan menggunakan USG diharapkan dapat menemukan adanya kontusio parenkim ginjal atau hematoma subkapsuler dan robekan kapsul ginjal. c. CT Scan: Pemeriksaan ini dilakukan jika pemeriksaan PIV belum bisa menerangkan keadaan ginjal (misalkan pada ginjal non visualized). Pemeriksaan ini dapat menunjukkan adanya robekan jaringan ginjal, ekstravasasi kontras yang luas, adanya nekrosis jaringan ginjal dan pada organ lainnya.

3.2 Diagnosa Keperawatan Pre Operasi 1) Nyeri Akut b.d aktivitas peristaltic otot polos sistem kalises, peregangan dari terminal saraf efek sekunder dari adanya kerusakan struktur ginjal akibat trauma ginjal 2) Penurunan Curah Jantung b.d gangguan hemodinamik akibat perdarahan 3) Resiko Perfusi Renal tidak Efektif b.d devaskularisasi ginjal 4) Resiko Infeksi b.d tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun, malnutrisi, adanya ruptur / pendarahan dan robekan pada abdomen. Post Operasi 1) Nyeri Akut b.d respon pascabedah 2) Resiko Infeksi b.d adanya luka pascabedah

NO 1

Diagnosa

NOC

NIC

Nyeri Akut b.d aktivitas Kontrol nyeri

Manajemen Nyeri

peristaltic

Indikator :

Aktivitas:

sistem kalises, peregangan

-

Menilai faktor penyebab

- Lakukan penilaian nyeri secara komprehensif dimulai dari lokasi,

dari terminal saraf efek

-

Menghitung lamanya nyeri

sekunder

adanya

-

Gunakan ukuran pencegahan

kerusakan struktur ginjal

-

Pengurangan nyeri dengan non

otot

dari

polos

akibat trauma ginjal

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan penyebab. - Kaji ketidaknyamanan secara nonverbal, terutama untuk pasien - Gunakan komunikasi yang terapeutik agar pasien dapat

analgesik -

Gunakan

yang tidak bisa mengkomunikasikannya secara efektif

tanda-tanda

vital

memantau perawatan

menyatakan pengalamannya terhadap nyeri serta dukungan dalam merespon nyeri

-

Penggunaan analgesik

-

Menilai gejala dari nyeri

nafsu makan, aktivitas, kesadaran, mood, hubungan sosial,

-

Laporkan tanda dan gejala nyeri

performance kerja dan melakukan tanggung jawab sehari-hari)

pada petugas kesehatan

- Tentukan dampak nyeri terhadap kehidupan sehari-hari (tidur,

- Tentukan tingkat kebutuhan pasien yang dapat memberikan kenyamanan pada pasien dan rencana keperawatan

Tingkatan nyeri

- Menyediakan informasi tentang nyeri, contohnya penyebab

Indikator :

nyeri, bagaimana kejadiannya, mengantisipasi ketidaknyamanan

-

Melaporkan nyeri

terhadap prosedur

-

Respon tubuh

- Kontrol

faktor

lingkungan

yang

dapat

menimbulkan

-

Panjangnya episode nyeri

ketidaknyamanan pada pasien (suhu ruangan, pencahayaan,

-

Ekspresi nyeri lisan

keributan).

-

Eksperesi wajah saat nyeri

-

Melindungi bagian yang nyeri

mempercepat atau meningkatkan nyeri (spt:ketakutan, fatique,

-

Gelisah

sifat membosankan, ketiadaan pengetahuan)

-

Nafsu makan

- Mengurangi

atau

menghapuskan

faktor-faktor

yang

- Mendorong pasien dalam memonitor nyerinya sendiri

Pemberian Analgesik Aktivitas: - Periksa order/pesanan medis untuk obat, dosis, dan frekuensi yang ditentukan analgesik - Cek riwayat alergi obat - Mengevaluasi kemampuan pasien dalam

pemilihan obat

penghilang sakit, rute, dan dosis, serta melibatkan pasien dalam pemilihan tersebut - Tentukan jenis analgesik yang digunakan (narkotik, non narkotik atau NSAID) berdasarkan tipe dan tingkat nyeri. - Tentukan analgesik yang cocok, rute pemberian dan dosis optimal.

- Utamakan pemberian secara IV dibanding IM sebagai lokasi penyuntikan, jika mungkin - Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian obat narkotik dengan dosis pertama atau jika ada catatan luar biasa. - Catat respon pemberian analgesic - Ajari klien tentang penggunaan analgesic, dan cara mencegah efek samping 2

Penurunan Curah

Keefektifan Pompa Jantung

Pengaturan Hemodinamik

Jantung b.d gangguan

Indikator :

Aktivitas :

hemodinamik akibat

- BP IER

-

Kenali timbulnya perubahan tekanan darah

perdarahan

- Denyut jantung IER

-

Auskultasi bunyi paru terhadap krakles atau bunyi yang

- Index jantung IER

mencurigakan lainnya

- Toleransi aktivitas IER

-

Auskultasi bunyi jantung

- Denyut perifer yang kuat

-

Monitor dan dokumentasikan kecepatan jantung, irama dan

- Distensi

vena

leher

yang

nadi

tidak

tampak - Disaritmia yang tidak tampak

-

Monitor cardiac output dan atau cardiac index

-

Berikan pengobatan vasodilator dan atau vasokonstriktor, jika tersedia

- Suara jantung abnormal yang tidak -

Berikan inotropik positif/pengobatan kontraktilitas

terdengar

-

- Edema perifer yang tidak tampak - Edema paru yang tidak tampak

Monitor nadi peripheral, kapiler refill, suhu dan warna ekstremitas

-

Posisikan

kepala

pada

posisi

trendenlenberg,

jika

memungkinkan Status Tanda-Tanda Vital

-

Monitor edema peripheral, distensi pembuluh darah jugularis, dan bunyi jantung S3 dan S4.

Indikator : -

Temperatur

-

Monitor masukan dan haluaran urin

-

Denyut nadi apical

-

Berikan pengobatan antiaritmia, jika tersedia

-

Denyut nadi radial

-

Pernapasan

Terapi Oksigen

-

Tekanan darah sistolik

Aktivitas:

-

Tekanan darah diastolik

-

Jaga kepatenan jalan napas

-

Sediaka peralatan oksigen, sistem humidifikasi

-

Pantau aliran oksigen

-

Secara teratur pantau jumlah oksigen yang diberikan pada pasien sesuai dengan indikasi

-

Atur peralatan oksigen dan atur juga sistem pemanasan dan pelembaban

3

Resiko

Perfusi

Renal Keseimbangan Elektrolit dan Asam

Manajemen Cairan dan Elektrolit

tidak

Efektif

devaskularisasi ginjal

b.d Basa

Aktivitas :

Indikator :

-

Monitor keabnormalan level untuk serum

- Denyut jantung DBN

-

Dapatkan specimen lab untuk memonitor level cairan/elektrolit

- Irama jantung DBN

(seperti Ht, BUN, Sodium, protein, potassium)

- Pernapasan DBN

-

Beri cairan

- pH serum DBN

-

Beri terapi nasogatrik untuk menggantikan output

- Albumin serum DBN

-

Pasang infuse IV

- Kreatinin serum DBN

-

Monitor tanda dan gejala retensi cairan

- Bikarbonat serum DBN

-

Monitor hasil lab yang relevan dengan retensi cairan

- BUN DBN

-

Monitor status hemodinamik termasuk MAP, PAP, PCWP

- pH urin DBN

-

Pertahankan keakuratan catatan intake dan output

- status kesadaran

-

Monitor kehilangan cairan

Keseimbangan Cairan

Manajemen Asam Basa

Indikator :

Aktivitas :

 Tekanan darah DBN

-

Jaga kepatenan akses IV

 Tekanan arteri rata-rata DBN

-

Jaga kepatenan jalan napas

 Tekanan vena sentral DBN

-

Pantau kehilangan asam( muntah, diare, diuresis, melalui nasogatrik) dan bikarbonat (drainase fistula dan diare)

 Hipotensi Ortostatik (-)

-

 Keseimbangan intake & output

Pantau gejala gagal pernapasan seperti PaO2 yang rendah, peningkatan PaCO2, dan kelemahan otot napas

 Edema perifer (-)

-

Sediakan terapi oksigen

 Kelembaban mukosa kulit

-

Dapatkan hasil labor untuk menganalisan keseimbangan asam

 Asites (-)

basa seperti ABG, urin dan level serum

 Hematokrit DBN

-

Pantau status neurologi

-

Dorong pasien dan keluarga untuk aktif dalam pengobatan ketidakseimbangan asam basa

Eliminasi Urin Indikator :  Pola Eliminasi IER

Hemodialisa Terapi

 Bau urin IER

Aktivitas :

 Jumlah urin IER

-

Gambarkan sampel darah dan pemeriksaan analisis kimia darah

 Warna urin IER

(ex:nitrogen urea darah, kreatinin serum, natrium serum,

 Kejernihan urin

kalium, dan phosfat) sebelum pengobatan

 Urin yang keluar disertai nyeri  Pengosongan kandung kemih lengkap  Urin yang bebas dari darah  Berat jenis urin DBN

-

Catat tanda-tanda vital

-

Jelaskan prosedur hemodialisa dan tujuannya

-

Gunakan teknik steril untuk memulai hemodialisis dan untuk jarum dan kateter

-

Gunakan sarung tangan, pelindung mata, pakaian, untuk

mencegah kontak langsung dengan darah -

Monitor tekanan darah, nadi, pernapasan, temperatur, pH, daya konduksi, bekuan, deteksi udara, sensor darah) untuk menjamin keamanan pasien

-

Bandingkan bahaya setelah dialisa dan kimia darah dengan nilai sebelum dialisa

4

Sediakan perawatan kateter atau fistula

Resiko Infeksi b.d tidak

Immune Status (Status imun)

Infection Control (Kontrol infeksi)

adekuatnya pertahanan

Indikator :

Aktivitas :

tubuh sekunder dan sistem

-

Fungsi gastrointestinal

-

Pertahankan teknik isolasi

imun, malnutrisi, adanya

-

Fungsi pernafasan

-

Batasi pengunjung bila perlu

ruptur / pendarahan dan

-

Suhu tubuh

-

Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat

robekan pada abdomen,

-

Integritas kulit

dan adanya luka

-

Peningkatan

berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien antibody

terhadap

-

Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

infeksi

-

Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan

Integritas mukosa

-

Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

Knowledge : Infection management

-

Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

(manajemen infeksi)

-

Tingkatkan intake nutrisi

-

Berikan terapi antibiotik bila perlu

pascabedah. -

Indikator :

-

Cara penularan

-

Faktor-faktor

yang berkontribusi Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

terhadap transmisi

Aktivitas :

-

Praktek yang transmisi recude

-

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

-

Masuk dan gejala infeksi

-

Monitor kerentanan terhadap infeksi

-

Prosedur pemantauan untuk infeksi

-

Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko

-

Pentingnya sanitasi tangan

-

Berikan perawatan kulit pada area epidema

-

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,

Risk control (pengendalian risiko) Indikator :

panas, drainase

-

Mengakui faktor risiko

-

Dorong masukkan nutrisi yang cukup

-

Monitor Lingkungan faktor risiko

-

Dorong masukan cairan

-

Memonitor risiko perilaku pribadi

-

Dorong istirahat

-

Mengatur

-

Ajarkan keluarga tanda dan gejala infeksi

-

Ajarkan keluarga cara menghindari infeksi

strategi

pengendalian

risiko -

Berkomitmen

terhadap

strategi

pengendalian risiko -

Mengikuti

strategi

risiko yang dipilih

pengendalian