Askep Tbc_dwi & Kurnia.docx

TUGAS KEPERAWATAN GERONTIK LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM RESPIRASI “TBC”

Disusun Oleh : 1. DWI AGUSTINA

(1611020129)

2. KURNIA PRISTIYANI

(1611020141)

KELAS C SEMESTER 6

FAKULTAS ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI KEPERAWATAN S1 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO 2019

LAPORAN PENDAHULUAN TUBERCULOSIS PARU A. Pengertian Tuberculosis paru adalah suatu penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman Mycrobacterium Tuberculosis.Sebagian bersar kuman tuberculosis menyerang paru tetapi juga dapat menyerang organ tubuh lainnya (Depkes, 2008). Tuberkulosis merupakan infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang dapat menyerang pada berbagai organ tubuh mulai dari paru dan organ di luar paruseperti kulit, tulang, persendian, selaput otak, usus serta ginjal yang sering disebut dengan ekstrapulmonal TBC (Chandra,2012). B. Etiologi Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Mycobacterium tuberculosis ditemukan oleh Robet Koch pada tahun 1882. Basil tuberculosis dapat hidup dan tetap virulen beberapa minggu dalam keadaan kering, tetapi dalam cairan mati dalam suhu 600C dalam 15-20 menit. Fraksi protein basil tuberkulosis menyebabkan nekrosis jaringan, sedangkan lemaknya menyebabkan sifat tahan asam dan merupakan faktor terjadinya fibrosis dan terbentuknya sel epiteloid dan tuberkel.(FKUI,2005) Basil ini tidak berspora sehingga mudah dibasmi dengan pemanasan sinar matahari dan sinar ultraviolet. Ada dua macam mikobakterium tuberculosis yaitu tipe human dan tipe bovin. Basil tipe bovin berada dalam susu sapi yang menderita mastitis tuberkulosis usus. Basil tipe human bisa berada di bercak ludah (droplet) di udara yang berasal dari penderita TBC terbuka dan orang yang rentan terinfeksi TBC ini bila menghirup bercak ini. Perjalanan TBC setelah terinfeksi melalui udara. Bakteri juga dapat masuk ke sistem pencernaan manusia melalui benda/bahan makanan yang terkontaminasi oleh bakteri. Sehingga dapat menimbulkan asam lambung meningkat dan dapat menjadikan infeksi lambung. (Wim de Jong, 2005) C. Anatomi dan Fisiologi 1. Rongga Hidung

Hidung merupakan organ utama saluran pernapasan yang langsung berhubungan dengan dunia luar yang berfungsi sebagai jalan masuk dan keluarnya udara melalui proses pernapasan. Selain itu hidung juga berfungsi untuk mempertahankan dan menghangatkan udara yang masuk, sebagai filter dalam membersihkan benda asing yang masuk dan berperan untuk resonansi suara, sebagai tempat reseptor alfaktorius.

2. Faring

faring merupakan tempat persimpangan antara jalan pernapasan dan jalan makanan, terdapat di bawah dasar tengkorak, di belakang rongga hidung dan mulut sebelah depan ruas tulang leher. 3. Laring Laring merupakan saluran pernapasan yang terletak antara orofaring dan trakea , fungsi dari laring adalah sebagai jalan masuknya udara, membersihkan jalan masuknya makanan ke esofagus dan sebagai produksi suara. Laring sering disebut sebagai kotak suara dan terdiri atas : - Epiglotis : daun katup kartilago yang menutupi ostium ke arah laring selama menelan - Glotis : ostium antara pita suara dalam laring 4. Trakhea

Trakea merupakan organ tabung antara laring sampai dengan puncak paru, panjangnya sekitar 10-12 cm, setinggi servikal 6-torakal 5 Disebut juga batang tenggorokan Ujung trakea bercabang menjadi dua bronkus yang disebut karina 5. Bronkus Bronkus merupakan cabang dari trakea yang bercabang dua keparu-paru kanan dan paru-paru kiri.Bronkus kanan lebih pendek dan lebih besar diameternya.Bronkus kiri lebih horizontal, lebih panjang dan lebih sempit. 1. Bronkus o Terbagi menjadi bronkus kanan dan kiri Disebut bronkus lobaris kanan (3 lobus) dan bronkus lobaris kiri (2 bronkus) o Bronkus lobaris kanan terbagi menjadi 10 bronkus segmental dan bronkus lobaris kiri terbagi menjadi 9 bronkus segmental o Bronkus segmentalis ini kemudian terbagi lagi menjadi subsegmental yang dikelilingi oleh jaringan ikat yang memiliki : arteri, limfatik dan saraf 2. Bronkiolus o Bronkus segmental bercabang-cabang menjadi bronkiolus o Bronkiolus mengadung kelenjar submukosa yang memproduksi yang membentuk selimut tidak terputus untuk melapisi bagian dalam jalan napas 3. Bronkiolus Terminalis o Bronkiolus membentuk percabangan menjadi bronkiolus terminalis (yang tidak mempunyai kelenjar lendir dan silia) 4. Bronkiolus respiratori o Bronkiolus terminalis kemudian menjadi bronkiolus respiratori

o Bronkiolus respiratori dianggap sebagai saluran transisional antara jalan napas konduksi dan jalan udara pertukaran gas 6. Paru Paru

Paru-paru merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian besar berada pada rongga dada bagian atas, di bagian samping di batasi oleh otot dan rusuk dan di bagianb bawah di batasi oleh diafragma yang berotot kuat. Merupakan organ yang elastis berbentuk kerucut Terletak dalam rongga dada atau toraks Kedua paru dipisahkan oleh mediastinum sentral yang berisi jantung dan beberapa pembuluh darah besar Setiap paru mempunyai apeks dan basis Paru kanan lebih besar dan terbagi menjadi 3 lobus oleh fisura interlobaris Paru kiri lebih kecil dan terbagi menjadi 2 lobus Lobos-lobus tersebut terbagi lagi menjadi beberapa segmen sesuai dengan segmen bronkusnya. 7. Alveolus

Merupakan bagian terminal cabang-cabang bronkus dan bertanggung jawab akan struktur paru-paru yang menyerupai kantong kecil terbuka pada salah satu sisinya dan tempat pertukaran O2 dan CO2 Terdapat sekitar 300 juta yang jika bersatu membentuk satu lembar akan seluas 70 m2 FISIOLOGI SISTEM PERNAFASAN Fungsi paru – paru ialah pertukaran gas oksigen dan karbon dioksida.Pada pernapasan melalui paru-paru atau pernapasan eksterna, oksigen dipungut melalui hidung dan mulut pada waktu bernapas; oksigen masuk melalui trakea dan pipa bronkial ke alveoli, dan dapat berhubungan erat dengan darah di dalam kapiler pulmonaris. Hanya satu lapis membran, yaitu membran alveoli-kapiler, yang memisahkan oksigen dari darah. Oksigen menembus membran ini dan dipungut oleh hemoglobin sel darah merah dan dibawa ke jantung. Dari sini dipompa di dalam arteri ke semua bagian tubuh. Darah meninggalkan paru – paru pada tekanan oksigen 100 mm Hg dan pada tingkat ini hemoglobinnya 95 persen jenuh oksigen.

Di dalam paru-paru, karbon dioksida, salah satu hasil buangan metabolisme, menembus membran alveoler-kapiler dari kapiler darah ke alveoli dan setelah melalui pipa bronkial dan trakea, dinapaskan keluar melalui hidung dan mulut. Semua proses ini diatur sedemikian sehingga darah yang meninggalkan paruparu menerima jumlah tepat CO2 dan O2. Pada waktu gerak badan, lebih banyak darah datang di paru – paru membawa terlalu banyak CO2 dan terlampau sedikit O2; jumlah CO2 itu tidak dapat dikeluarkan, maka konsentrasinya dalam darah arteri bertambah. Hal ini merangsang pusat pernapasan dalam otak unutk memperbesar kecepatan dan dalamnya pernapasan. Penambahan ventilasi ini mengeluarkan CO2 dan memungut lebih banyak O2. Pernapasan jaringan atau pernapasan interna. Darah yang telah menjenuhkan hemoglobinnya dengan oksigen (oksihemoglobin) megintari seluruh tubuh dan akhirnya mencapai kapiler, di mana darah bergerak sangat lambat. Sel jaringan memungut oksigen dari hemoglobin untuk memungkinkan oksigen berlangsung, dan darah menerima, sebagai gantinya, yaitu karbon dioksida. D. Manifestasi Klinis Menurut Wong (2008) tanda dan gejala tuberkulosis adalah: 1. Demam 2. Malaise 3. Anoreksia 4. Penurunan berat badan 5. Batuk ada atau tidak (berkembang secara perlahan selama berminggu-minggu sampai berbulan – bulan) 6. Peningkatan frekuensi pernapasan 7. Ekspansi buruk pada tempat yang sakit 8. Bunyi napas hilang dan ronkhi kasar, pekak pada saat perkusi 9. Demam persisten 10. Manifestasi gejala yang umum: pucat, anemia, kelemahan, dan penurunan berat badan E. Patofisiologi Menurut Somantri (2008), infeksi diawali karena seseorang menghirup basil Mycobacterium tuberculosis. Bakteri menyebar melalui jalan napas menuju alveoli lalu berkembang biak dan terlihat bertumpuk. Perkembangan Mycobacterium tuberculosis juga dapat menjangkau sampai ke area lain dari paru (lobus atas). Basil juga menyebar melalui sistem limfe dan aliran darah ke bagian tubuh lain (ginjal, tulang dan\korteks serebri) dan area lain dari paru (lobus atas). Selanjutnya sistem kekebalan tubuh memberikan respons dengan melakukan reaksi inflamasi. Neutrofil dan makrofag melakukan aksi fagositosis (menelan bakteri), sementara limfosit spesifiktuberkulosis menghancurkan (melisiskan) basil dan jaringan normal. Infeksi awal biasanya timbul dalam waktu 2-10 minggu setelah terpapar bakteri.Interaksi antara Mycobacterium tuberculosis dan sistem kekebalan tubuh pada masa awal infeksi membentuk sebuah massa jaringan baru yang disebut granuloma. Granuloma terdiri atas gumpalan basil hidup dan mati yang dikelilingi oleh makrofag seperti dinding. Granuloma selanjutnya berubah bentuk menjadi massa jaringan fibrosa. Bagian tengah dari massa tersebut disebut ghon tubercle. Materi yang terdiri

atas makrofag dan bakteri yang menjadi nekrotik yang selanjutnya membentuk materi yang berbentuk seperti keju (necrotizing caseosa).Hal ini akan menjadi klasifikasi dan akhirnya membentuk jaringan kolagen, kemudian bakteri menjadi nonaktif. Menurut Widagdo (2011), setelah infeksi awaljika respons sistem imun tidak adekuat maka penyakit akan menjadi lebih parah. Penyakit yang kian parah dapat timbul akibat infeksi ulang atau bakteri yang sebelumnya tidak aktif kembali menjadi aktif, Pada kasus ini, ghon tubercle mengalami ulserasi sehingga menghasilkan necrotizing caseosa di dalam bronkus.Tuberkel yang ulserasi selanjutnya menjadi sembuh dan membentuk jaringan parut.Paru-paru yang terinfeksi kemudian meradang, mengakibatkan timbulnya bronkopneumonia, membentuk tuberkel, dan seterusnya.Pneumonia seluler ini dapat sembuh dengan sendirinya. Proses ini berjalan terus dan basil terus difagosit atau berkembang biak di dalam sel. Makrofag yang mengadakan infiltrasi menjadi lebih panjang dan sebagian bersatu membentuk sel tuberkel epiteloid yang dikelilingi oleh limfosit (membutuhkan 10-20 hari). Daerah yang mengalami nekrosis dan jaringan granulasi yang dikelilingi sel epiteloid dan fibroblas akan memberikan respons berbeda kemudian pada akhirnya membentuk suatu kapsul yang dikelilingi oleh tuberkel. F. Pathway

G. Pemeriksaan Penunjang Menurut Somantri (2008), pemeriksaan penunjang pada pasien tuberkulosis adalah: 1. Sputum Culture 2. Ziehl neelsen: Positif untuk BTA 3. Skin test (PPD, mantoux, tine, and vollmer, patch) 4. Chest X-ray 5. Histologi atau kultur jaringan: positif untuk Mycobacterium tuberculosis 6. Needle biopsi of lung tissue: positif untuk granuloma TB, adanya selsel besar yang mengindikasikan nekrosis 7. Elektrolit 8. Bronkografi 9. Test fungsi paru-paru dan pemeriksaan darah H. Penatalaksanaan Medis Dan Keperawatan 1. Pengkajian Keperawatan Menurut Soemantri (2008), pengkajian keperawatan pada tuberkulosis adalah: a. Data pasien: Penyakit tuberkulosis (TB) dapat menyerang manusia mulai dari usia anak sampai dewasa dengan perbandingan yang hampir sama antara laki-laki dan perempuan. Penyakit ini biasanya banyak ditemukan pada pasien yang tinggal di daerah dengan tingkat kepadatan tinggi sehingga masuknya cahaya matahari ke dalam rumah sangat minim.Tuberkulosis pada anak dapat terjadi di usia berapa pun, namun usia paling umum adalah 1– 4 tahun. Anak-anak lebih sering mengalami TB luar paru-paru (extrapulmonary) dibanding TB paru-paru dengan perbandingan 3 : 1. Tuberkulosis luar paru-paru adalah TB berat yang terutama ditemukan pada usia< 3 tahun. Angka kejadian (prevalensi) TB paru-paru pada usia 5-12 tahun cukup rendah, kemudian meningkat setelah usia remaja di mana TB paru-paru menyerupai kasus pada pasien dewasa (sering disertai lubang/kavitas pada paru-paru). b. Riwayat kesehatan Keluhan yang sering muncul antara lain: 1) Demam: subfebris, febris (40-410C) hilang timbul. 2) Batuk: terjadi karena adanya iritasi pada bronkhus. 3) Sesak napas: bila sudah lanjut dimana infiltrasi radang sampai setengah paruparu. 4) Nyeri dada: jarang ditemukan, nyeri akan akan timbul bila infiltrasi radang sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. 5) Malaise: ditemukan berupa anoreksia, nafsu makan menurun, berat badan menurun, sakit kepala, nyeri otot dan keringat malam. 6) Sianosis, sesak napas, dan kolaps: merupakan gejala atelektasis. 7) Perlu ditanyakan dengan siapa pasien tinggal, karena biasanya penyakit ini muncul bukan karena sebagai penyakit keturunan tetapi merupakan penyakit infeksi menular. 2. Pemeriksaan Fisik Pada tahapan dini sulit diketahui, ronchi basah kasar dan nyaring, hipersonor/timpani bila terdapat kavitas yang cukup dan pada auskultasi memberikan suara umforik, pada keadaan lanjut terjadi atropi, retraksi interkostal dan fibrosa. 3. Pemeriksaan Penunjang 1) Sputum Kultur, Yaitu untuk memastikan apakah keberadaan Mycrobacterium Tuberculossepada stadium aktif.

2) Skin test: mantoux, tine, and vollmer patch yaitu reaksi positif mengindikasi infeksi lama dan adanya antibody, tetapi tidak mengindikasikan infeksi lam dan adanya antibody, tetapi tidak mengindikasikan penyakit yang sedang aktif. 3) Darah: leukositosis, LED meningkat. 4. Diagnosa Keperawatan 1) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi 2) Hipertermia behubungan dengan dehidrasi 3) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekresi pada jalan napas. 4) Resiko penyebaran infeksipada orang lain berhubungan dengan kurangnya pengetahuan untuk mencegah paparan dari kuman pathogen. 5) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung. 6) Resiko penyebaran infeksi pada diri sendiri berhubungan dengan kurangnya pengetahuan untuk mencegah paparan dari kuman pathogen 7) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun. 5. Intervensi 1) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan defisiensi pengetahuan teratasi. Kriteria hasil : a) Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, b) kondisi, prognosis, dan program pengobatan c) Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang d) dijelaskan secara benar e) Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang f) dijelaskan perawat Intervensi ( NIC ) : Intervensi Rasional Berikan penilaian tentang tingkat mengetahui tingkat pengetahuan pasien pengetahuan pasien tentang proses dan keluarga penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan agar keluarga mengetahui jalan bagaimana hal ini berhubungan dengan terjadinya penyakit anatomi fisiologi, dengan cara yang tepat Gambarkan tanda dan gejala yang biasa keluarga mampu mengetahui tanda muncul pada penyakit gejala penyakitnya Gambarkan proses penyakit keluarga mampu mengetahui proses penyakitnya Identifikasi kemungkinan penyebab keluarga mengetahui penyebab penyakitnya Sediakan informasi pada pasien tentang agar pasien mengetahui kodisinya saat kondisinya ini 2) Hipertermia behubungan dengan dehidrasi Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan masalah hipertermi teratasi Kriteria hasil:

a) Suhu 360-370C b) Tidak ada keluhan demam c) Turgor kulit kembali > 2 detik d) Tanda-tanda vital dalam rentang normal Intervensi: Intervensi Rasional Monitor tanda-tanda vita terutama suhu untuk memantau peningkatan suhu tubuh pasien Monitor intake dan output setiap 8jam untuk mengatasi dehidrasi Berikan kompres hangat untuk menurunkan suhu tubuh Anjurkan banyak minum untuk mengatasi dehidrasi Anjurkan memakai pakaian tipis dan agar sirkulasi udara ke tubuh efektif menyerap keringat Kolaborasi pemberian cairan intravena mengatasi dehidrasi dan menurunkan dan antipiretik suhu tubuh 3) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekresi pada jalan napas. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, bersihan jalan napas kembali normal. Kriteria hasil : a) Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernapas dengan mudah, tidak ada pursed lips). b) Menunjukkan jalan napas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama dan frekuensi napas dalam rentang normal, tidak ada suara napas abnormal). c) Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan napas. Intervensi (NIC) : Intervensi Rasional Buka jalan napas, gunakan teknik chin pasien bisa bernapas dengan lega lift atau jaw trust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan memudahkan pasien untuk bernapas ventilasi Identifikasi perlunya pemasangan alat dilakukan pemasangan alat jika pasien jalan napas buatan kesulitan bernapas Lakukan fisioterapi dada jika perlu mengencerkan dan mengeluarkan sekret di jalan napas Keluarkan secret dengan batuk efektif mengeluarkan sekret agar jalan napas atau suction bersih Auskultasi suara napas, catat adanya mengetahui tipe pernapasan pasien suara tambahan Monitor repirasi status O2 memantau kebutuhan oksigen pasien 4) Resiko penyebaran infeksi orang lainberhubungan dengan kurangnya pengetahuan untuk mencegah paparan dari kuman pathogen. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan tidak terjadi penyebaran infeksi. Kriteria hasil : a) Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi b) Mendeskripsikan proses penularan infeksi, factor yang

c) mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya d) Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulmya infeksi e) Jumlah leukosit dalam batas normal Intervensi ( NIC ) : Intervensi Rasional Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik mengetahui tindakan yang akan dan lokal dilakukan Monitor kerentanan terhadap infeksi mencegah terjadinya penyebaran infeksi Pertahankan teknik asepsis pada pasien menghindari kuman yang menyebar yang beresiko lewat udara Pertahankan teknik isolasi mencegah penyebaran bakteri oleh penderita Dorong masukan nutrisi yang cukup menurunkan risiko infeksi akibat mal nutrisi Instruksikan pasien untuk meminum dengan minum antibiotik rutin, antibiotik sesuai resep membuat TB menjadi tidak menular dalam waktu > 2 bulan Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan keluarga mengetahui tanda dan gejala gejala infeksi infeksi 5) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung. Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan gangguan pertukaran gas teratasi Kriteria hasil: a) Menunjukkan perbaikan ventilasi dan O2 b) Bebas dari gejala dan distress pernapasan Intervensi: Intervensi Rasional Kaji tipe pernapasan pasien TB menyebabkan efek luas pada paru dari bagian kecil ronkpneumonia sampai inflamasi difus luas nekrosis efusi pleural untuk fibrosis luas Evaluasi tingkat kesadaran, adanya pengaruh jalan napas dapat menggnggu sianosis, dan perubahan warna kulit oksigen organ vital dan jaringan Tingkatkan istirahat dan batasi aktivitas menurunkan kebutuhan oksigen Kolaborasi medis pemeriksaan ACP dan mencegah pengeringan membran pemerian oksigen mukosa dan membantu mengencerkan secret 6) Resiko penyebaran infeksi pada diri sendiri berhubungan dengan kurangnya pengetahuan untuk mencegah paparan dari kuman pathogen Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan risiko penyebaran infeksi terhadap diri sendiri tidak terjadi Kriteria hasil: Pasien mampu mengidentifikasi intervensi untuk mencegah atau menurunkan risiko penularan Intervensi: Intervensi Rasional Kaji patologi penyakit membantu pasien menyadari pentingnya mematuhi pengobatan untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi

Tekanan pentingnya tidak mengehentikan periode singkat berakhir setelah 2-3 hari terapi obat setelah terapi awal, tetapi risiko penyebaran infeksi dapat berlanjut sampai 3 bulan Anjurkan pasien untuk makan sedikit mencegah mal nutrisi, karenaa mal tetapi sering dengan nutrisi yang nutrisi dapat meningkatkan risiko seimbang penyebaran infeksi 7) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nutrisi pada pasien terpenuhi. Kriteris hasil : a) Adanya peningkatan berat badan b) Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi c) Tidak ada tanda – tanda malnutrisi d) Tidak ada penurunan berat badan yang berarti Intervensi ( NIC ) : Intervensi Rasional Kaji adanya alergi makanan mengetahui jenis makanan yang cocok untuk pasien Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memberikan diit yang tepat menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Anjurkan pasien untuk meningkatkan agar tubuh pasien tidak lemah intake zat besi Anjurkan pasien untuk meningkatkan agar tubuh pasien tidak lemah protein dan vitamin C Berikan substansi gula sebagai pemenuhan energi tubuh Monitor jumlah nutrisi dan kandungan memantau adekuatnya asupan nutrisi kalori pada pasien

ASUHAN KEPERAWATAN Seorang ibu umur 70 tahun ruang rawat dari IGD dengan diagnosa medis TB Paru dada pneumothorax partial di kedua lapang paru. Pada saat pengkajian pasien mengatakan sesak nafas dan batuk berdahak . pengkajian fisik didapatkan suara bunyi ronkhi di ½ lapang paru bawah. Frekuensi nafas 30 kali/menit. Klien tampak susah untuk mengeluarkan dahak saat batuk. Klien mengatakan bahwa dirinya tinggal dengan orang yang mengkonsumsi rokok 2 pak/hari selama 28 tahun. Klien juga mengatakan tidak nafsu makan, mual, muntah. Klien kehilangan tonus otot, BB turun 11 kg, konjungtiva anemis. P 30 x/menit, TD 90/60 mmHg, N 120 x/menit, S 37°C PENGKAJIAN Nama

: Ny. E

Umur

: 70 th

Jenis kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Jawa

Alamat

: Makmur, Desa Adem Ayem

Tgl. Pengkajian

: 11 Maret 2019

RIWAYAT KESEHATAN a. Keluhan utama

Sesak mafas, batuk berdahak b. Riwayat penyakit sekarang

Pada saat pengkajian pasien mengatakan sesak nafas dan batuk berdahak. Pengkajian fisik didapatkan suara bunyi ronkhi di ½ lapang paru bawah. Frekueansi nafas 30 kali/menit. Klien tampak susah untuk mengeluarkan dahak saat batuk. Klien juga mengatakan tidak nafsu makan, mual, muntah. Klien kehilangan tonus otot, BB turun 11 kg, konjungtiva anemis. P 30 x/menit, TD 90/60 mmHg, N 120 x/menit, S 37°C. c. Riwayat penyakit dahulu Klien mengatakan bahwa dirinya tinggal dengan orang yang mengkonsumsi rokok 2 pak/hari selama 28 tahun. d. Riwayat penyakit pada keluarga Tidak ditemukan riwayat kesehatan keluarga POLA KESEHATAN FUNGSIONAL a. Pola persepsi kesehatan – manajemen kesehatan Pasien mengatakan apabila ada anggota keluarga yang sakit segera memeriksakan kedokter / puskesmas terdekat, anggota keluarga selalu merawat dan memperhatikan saat ada anggota keluarga yang sakit.

b. Pola nutrisi metabolik Sebelum sakit : Pasien mengatakan sehari makan ± 3 – 5x porsi sedang dirumah dengan nasi, lauk, buah dan sayur Selama sakit : Pasien mengatakan sehari makan 3 x porsi rumah sakit habis, dengan nasi, lauk pouk, buah dan sayur c. Pola eliminasi 1) BAB Sebelum sakit : Pasien BAB 1 hari 1x, dengan bau khas, konsisten, lunak kuning tidak ada darah Selama sakit : Pasien BAB 1 hari 1x dengan bau khas konsisten, lunak kuning tidak ada darah 2) BAK Sebelum sakit : Pasien BAK sehari ± 4x @ 200 ml, jernih tidak ada gangguan Selama sakit : Pasien BAK sehari ± 4x @ 200 ml, jernih tidak ada gangguan, tidak terpasang DC POLA AKTIVITAS LATIHAN Sebelum sakit Kemampuan Perawatan Diri Makan/minum Mandi Toiletting Berpakaian Mobilitas ditemat tidur Berpindah/berjalan Ambulasi/ ROM Selama sakit Kemampuan Perawatan Diri Makan/minum Mandi Toiletting Berpakaian Mobilitas ditemat tidur Berpindah/berjalan Ambulasi/ ROM

0       

1

2

3

4

0

1

2       

3

4

Keterangan : 0 : mandiri 1 : Alat bantu 2 : Dibantu orang lain 3 : dibantu orang lain dan alat 4 : tergantung total POLA PERSEPSI – KOGNITIF a. Penglihatan : Pasien mengatakan pandangannya masih baik dalam jarak ±3meter, dapat membedakan warna dengan baik, pasien tampak tidak menggunakan kaca mata

b. Pendengaran : Pasien mengatakan dapat mendengar dengan baik dalam jarak±1meter, tidak menggunakan alat bantu dengar c. Pengecap : Pasien mengatakan masih dapat merasakan rasa manis, asin, pahit dan asam dengan baik d. Sensasi : Pasien mengatakan bisa merasakan rangsang dicubit, diraba, ditepuk, dingin dll dengan baik POLA ISTIRAHAT Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur ± 8 jam pada malam dan 2 jam tidur siang Selama sakit : Klien tidur 4 jam pada malam hari, siang 1 jam POLA KONSEP DIRI Konsep diri klien baik, karena klien mampu memandang dirinya secara positif dan mau bekerjasama dengan keluarga dalam mengatasi masalah kesehatan yang klien alami. IDENTITAS DIRI Pasien dapat mengenali diri sendiri GAMBARAN DIRI Pasien merasa tidak percaya diri pada perubahan bentuk tubuh klien yang dulunya gemuk sekarang kurus PERAN DIRI Klien mengatakan sebagai ibu rumah tangga yang menjaga anaknya IDEAL DIRI Klien mengatakan ingin segera sembuh dan pulang kerumah HARGA DIRI Pasien dapat disayangi oleh anggota keluarganya saat sakit dan keluarga datang menjenguk POLA PERAN DAN HUBUNGAN Sebelum sakit : Pasien sebagai ibu rumah tangga dengan 4 anak Selama sakit : Pasien mengatakan hanya terbaring sakit, peran minimal POLA SEKSUALITAS DAN REPRODUKSI Sebelum sakit : Pasien mengatakan mempunyai 3 anak laki-laki dan 1 anak perempuan Selama sakit : Pasien mengatakan selama sakit semua anaknya datang menjenguk dan merawat pasien POLA KOPING – TOLERANSI STRESS Sebelum sakit : Pasien mengatakan apabila ada masalah selalu bercerita kepada keluarga Selama sakit : Pasien mengatakan keluhan sakit kepada keluarga perawat dan dokter POLA KEYAKINAN DAN NILAI Sebelum sakit : Pasien mengatakan rajin beribadah 5x sehari di rumah Selama sakit : Pasien terbaring di rumah sakit hanya bisa berdoa , keluarga pasien juga mendoakan untuk kesembuhan pasien

PEMERIKSAAN FISIK a. Kesadaran Umum b. Kesadaran c. Posture Tubuh

: Kurang Baik : Composmentis : Kurus

TANDA- TANDA VITAL a. TD b. Nadi c. RR d. Suhu

: 90/60 mmHg : 120 x/menit : 30 kali/menit : 37°C

HEAD TO TOE 1. Kepala : Bentuk kepala oval, kulit kepala tampak kering, rambut kasar dengan distribusi tebal, tidak ada kelainan dibagian kepala 2. Mata : Bola mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva terlihat anemis 3. Mulut : Mukosa mulut kering, terlihat bernapas dari mulut, tampak susah mengeluarkan dahak saat batuk 4. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid. 5. Thoraks (Jantung dan Paru – paru) : I : pergerakan dinding dada terlihat cepat pada saat bernapas, tidak ada lesi dan memar P : tidak ada pembengkakan di dada, fremitus tidak normal P : bunyi paru pekak A: bunyi paru ronkhi di ½ lapang paru bawah, kasar dan nyeri 6. Abdomen : a. Hepar : I : bentuk simetris, tidak adanya benjolan, tidak adanya jaringanparut P : tidak adanya nyeri tekan, tidak adanya pembengkakan, hepar tidak teraba P : bunyi hepar pekak/redap, dilakukan perkusi untuk mengetahui batas dan batas bawah dari hepar b. Limpa : I : bentuk simetris, tidak adanya benjolan di daerah limpa P : tidak ada nyeri tekan, tidak adanya pembengkakan, dan tidak adanya penumpukan cairan P : bunyi perkusi normal c. Ginjal : I : bentuk tidak simetris, tidak adanya benjolan, tidak adanya penumpukan cairan dibagian abdomen, tidak terdapat jaringan parut dibagian abdomen P : tidak terdapat nyeri tekan dibagian ginjal klien P : bunyi perkusi pekak d. Ekstremitas : kehilangan tonus otot, tidak ada kelainan bentuk di bagian ekstremitas, kulit terlihat pucat dan kering 7. Ekstremitas 8. Secara keseluruhan klien terlihat kurus dan terjadi penurunan BB drastis PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Laboratorium LED : 60 mm (lk:0-88mm, pr:0-15mm) Kalium : 3,41 mEq/L (3,5-5,1 mEq/L) HB

: 10 gr/dl (lk: 14-16, pr: 12-14)

Klorida : 94,1 mEq/L (98-109 mEq/L)

Eritrosit : 4,08 gr/dl (ce: 4-5)

Ureum: 78 mg/dl (10-50 mg/dL)

Leukosit

: 11.000 /ul (10.000/ul)

Kreatinin: 1,2 mg/dl (0,5-1,5 mg/dL)

Trombosit

: 301.000 /ul (150rb-400rb)

pH

Protein

: 8,8 gr/dl (7,2-8 g/dl)

pCO² : 28,6 mmHg (35-45)

Globulin

: 5,9 gr/dl (2,3-3,2 gr/dl)

pO²

Natrium

: 129 mEq/L (135-145 mEq/L)

: 7,4 mmHg (7,35-7,45 mmHg)

: 76,6 mmol/L (80-100) Sat O² : 95,5 % (100%)

b. Pemeriksaan Radiologi Hasil rotgent paru member kesan gambaran TB paru Kultur BTA (+) c. Pemberian terapi medikasi Rifampicin (R) 1 x 350 mg Isoniazid (H) 1 x 300 mg Etambutol (E) 1 x 500 mg Pirazinamid (Z) 1 x 500 mg Vit B6 3 x 1 tablet Domperidon 3 x 10 mg OMG 1 x 40 mg Inhalasi vent : Nacl 1 : 1 ANALISA DATA Data Fokus : - Klien tampak susah untuk mengeluarkan dahak saat batuk - Bunyi ronkhi di ½ lapang paru bawah - Klien kehilangan tonus otot - BB menurun 11 kg - Konjungtiva terlihat anemis - P 30 x/menit, TD 90/60 mmHg, N 120 x/menit, S 37°C - Klien mengatakan sesak napas - Klien mengatakan batuk berdahak - Klien mengatakan tinggal dengan orang yang mengkonsumsi rokok 2 pak/hari selama 25 tahun - Klien mengatakan tidak nafsu makan, mual dan muntah Asidosis respiratori terkompensasi penuh No

1

Data Masalah Keperawatan Data Subjektif - Klien mengatakan sesak napas dan batuk berdahak - Klien mengatakan saat bernapas agak dalam Ketidakefektifan bersihan Data Ojektif jalan napas - Klien tampak susah mengeluarkan dahak saat batuk - Bunyi ronkhi di ½ lapang paru bawah

Etiologi

pus yang berlebihan

2

3

4

Data Tambahan - Hasil rotgent paru member kesan gambaran TB paru - Kultur BTA (+) - P 30 x/menit, TD 90/60 mmHg, N 120 x/menit, S 37°C Data Subjektif - Klien mengatakan tidak nafsu makan - Klien mengatakan mual dan muntah Data Objektif - BB ↓ 11 kg - Konjungtiva klien terlihat anemis - Klien kehilangan tonus otot Data Tambahan - LED: 60 mm (lk:088mm, pr:0-15mm) - HB : 10 gr/dl (lk: 14-16, pr: 12-14) - Natrium : 129 mEq/L (135-145 mEq/L) - Protein : 8,8 gr/dl (7,2-8 g/dl) - Globulin : 5,9 gr/dl (2,3-3,2 gr/dl) Data Subjektif - Klien mengatakan lemas - Klien mengatakan tidak nafsu makan, mual dan muntah Data Objektif - Konjungtiva klien terlihat anemis - Klien kehilangan tonus otot Data Tambahan - HB : 10 gr/dl (lk: 14-16, pr: 12-14) - pCO² : 28,6 mmHg (35-45) - Sat O² : 95,5 % (100%) - pO² : 76,6 mmol/L (80-100) Data Subjektif

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

Ketidakefektifian jaringan (perifer)

perfusi

Resiko penyebaran infeksi

anoreksia, mual, muntah dan batuk produktif

penurunan konsentrasi Hb dalam darah

kerusakan jaringan

- Klien mengatakan masih sering batuk-batuk dan susah mengeluarkan sputum - Klien mengatakan tinggal dengan orang yang mengkonsumsi rokok 2 pak/hari selama 25 tahun Data Objektif - Klien terlihat sering batuk-batuk Data Tambahan - Hasil rotgent paru member kesan gambaran TB paru - Kultur BTA (+)

atau terjadinya infeksi lanjutan (penkes agar tidak tjd penularan infeksi)

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d pus yang berlebihan RENCANA KEPERAWATAN Diagnosa (Tujuan/Kriteria Evaluasi) No Keperawatan Hasil NOC 1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan bersihan jalan napas keperawatan selama 1x24 jam, klien b.d pus yang akan: berlebihan - Menunjukkan Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas, dibuktikan Data Subjektif dengan indicator gangguan (1: Sangat - Klien Berat, 2: Berat, 3: Sedang, 4: Ringan, mengatakan 5: Tidak Ada Gangguan) sesak napas dan Kriteria Hasil: batuk berdahak  Kemudahan bernapas - Klien  Pergerakan sputum keluar dari mengatakan saat jalan napas bernapas sangat  Pergerakan sumbatan keluar dari dalam jalan napas Data Ojektif  Batuk efektif - Klien tampak  Mengeluarkan secret secara secara susah efektif mengeluarkan  Mempunyai jalan napas yang paten dahak saat batuk - Bunyi ronkhi di No Indikator Awal Target ½ lapang paru 1 Kemudahan 2 4 bawah bernapas Data Tambahan 2 Pergerakan 2 4 - Hasil rotgent sputum keluar paru member dari jalan kesan gambaran napas TB paru

Intervensi NIC  Manajemen Jalan napas : memfasilitasi kepatenan jalan napas  Pengisapan jalan napas : mengeluarkan sekret dari jalan napas dengan memasukkan sebuah katetetr pengisap kedalam jalan napas oral dan/atau trakea  Pengaturan posisi : mengubah posisi pasien atau bagian tubuh pasien secara sengaja untuk memfasilitasi kesejahteraan fisiologi dan psikologi  Pemantauan pernapasan :

- Kultur BTA (+) - P 30 x/menit, TD 90/60 mmHg, N 120 x/menit, S 37°C

3

4 5

Pergerakan 2 sumbatan keluar dari jalan napas Batuk efektif 2 Mengeluarkan 2 secret secara secara efektif

4

4 4

- Menunjukkan Status Pernapasan: Ventilasi, dibuktikan dengan indicator gangguan (1: Sangat Berat, 2: Berat, 3: Sedang, 4: Ringan, 5: Tidak Ada Gangguan) Kriteria Hasil:  Pergerakan udara masuk dan keluar paru lancar  Pada pemeriksaan auskultasi, memiliki suara napas yang jernih  Mempunyai irama dan frekuensi pernapasan dalam rentang normal  Mempunyai fungsi paru dalam batas normal 2

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual, muntah dan batuk produktif Data Subjektif - Klien mengatakan tidak nafsu makan - Klien mengatakan mual dan muntah Data Objektif - BB ↓ 11 kg - Konjungtiva klien terlihat anemis - Klien kehilangan tonus otot Data Tambahan - LED: 60 mm (lk:0-88mm, pr:0-15mm)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, klien akan: - Menunjukkan Status gizi : asupan makan dan cairan, dibuktikan dengan indicator gangguan (tidak adekuat, sedikit adekuat, cukup adekuat, adekuat , sangat adekuat) Kriteria Hasil:  Menjelaskan komponen diet bergizi adekuat  Melaporkan tigkat energi yang adekuat - Menunjukkan berat badan : massa tubuh dibuktikan dengan indicator gangguan (1: Sangat Berat, 2: Berat, 3: Sedang, 4: Ringan, 5: Tidak Ada Gangguan) Kriteria Hasil:  Mempertahankan berat badan  Mempertahankan massa tubuh dan berat badan dalam batas normal

mengumpulkan dan mengananlisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat  Bantuan ventilasi : meningkatkan pola napas spontan yang optimal, yang memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbon dioksida dalam paru.

 Manajemen gangguan makan : mencegah dan menangani pembatan diet yang sangat ketat dan aktivitas berlebihan atau memasukkan makanan dan minuman dalam jumlah banyak kemudian berusaha mengeluarkan semuanya  Manajemen elektrolit : meningkatkan keseimbangan elektrolit dan pencegahan komplikasi akibat dari kadar

- HB : 10 gr/dl (lk: 14-16, pr: 12-14) - Natrium : 129 mEq/L (135-145 mEq/L) - Protein : 8,8 gr/dl (7,2-8 g/dl) - Globulin : 5,9 gr/dl (2,3-3,2 gr/dl)













elektrolit serum yang tidak normal atau diluar harapan Pementauan elektrolit : mengumpulkan dan mengananlisis data pasien untuk mengatur keseimbangan elektrolit Pemantauan cairan : pengumpulan dan analisis data pasien untuk mengatur keseimbangan cairan Manajemen cairan dan elektrolit : mengatur dan mencegah komplikasi akibat perubahan kadar cairan dan elektrolit Manajemen nutrisi : membantu atau menyediakan asupan makanan dan cairan diet seimbang Terapi nutrisi : pemberian makanan dan cairan untuk mendukung proses metabolik pasien yang malnutrisi atau beresiko tinggi terhadap malnutrisi Pemantauan nutrisi : mengumpulkan dan menganalisis

data pasien untuk mencegah dan meminimalkan kurang gizi  Bantuan perawatan – diri : makan : membantu individu untuk makan  Bantuan menaikkan berat badan : memfasilitasi pencapaian kenaikan berar badan

3

Ketidakefektifan perfusi jaringan (perifer) b.d penurunan konsentrasi Hb dalam darah Data Subjektif - Klien mengatakan lemas - Klien mengatakan tidak nafsu makan, mual dan muntah Data Objektif - Konjungtiva klien terlihat anemis - Klien kehilangan tonus otot Data Tambahan - HB : 10 gr/dl (lk: 14-16, pr: 12-14) - pCO² : 28,6 mmHg (35-45) - Sat O² : 95,5

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, klien akan: - Menunjukkan integritas jaringan : kulit dan membran mukosa yang dibuktikan dengan indicator gangguan (1: gangguan eksterm, 2 ; berat, 3 : sedang, 4 : ringan, 5 : tidak ada gangguan ) : Kriteria Hasil : - Suhu, sensasi, elastisitas, hidrasi, keutuhan dan ketebalan kulit - Menunjukkan keseimbangan cairan yang dibuktikan dengan indicator gangguan (1: Sangat Berat, 2: Berat, 3: Sedang, 4: Ringan, 5: Tidak Ada Gangguan) Kriteria Hasil:  Tekanan darah  Nadi perifer  Turgor kulit

 Perawatan sirkulasi : insufisiensi arteri : meningkatkan sirkulasi arteri  Perawatan sirkulasi : insufisiensi vena : meningkatkan sirkulasi vena  Manajemen cairan/elektrolit : mengatur dan mencegah komplikasi akibat perubahan kadar cairan atau elektrolit  Manajemen cairan : meningkatkan keseimbangan cairan cairan dan mencegah komplikasi akibat kadar cairan abnormal atau tidak diinginkan

 Manajemen sensasi perifer : mencegah atau meminimalkan cidera atau ketidaknyamanan pada pasien yang mengalami per bahan sensasi  Surveilans kulit : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mempertahankan integritas kulit dan membran mukosa

% (100%) - pO² : 76,6 mmol/L (80-100)

4

Resiko penyebaran infeksi b.d kerusakan jaringan atau terjadinya infeksi lanjutan Data Subjektif - Klien mengatakan masih sering batuk-batuk dan susah mengeluarkan sputum - Klien mengatakan tinggal dengan orang yang mengkonsumsi rokok 2 pak/hari selama 25 tahun Data Objektif - Klien terlihat sering batukbatuk Data Tambahan - Hasil rotgent paru member kesan gambaran TB paru - Kultur BTA (+)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, klien akan: - Menunjukkan pengendalian resiko komunitas : penyakit menular yang, dibuktikan dengan indicator gangguan (1: tidak pernah, 2 : jarang, 3: kadang – kadang, 4 : sering, 5 : selalu) Kriteria Hasil:  Memantau perilaku seksual terhadap resiko pajananan PMS  Mengikuti strategi pengendalian pemajanan  Menggunakan pengendalian penularan PMS - Menunjukkan keparahan infeksi yang dibuktikan oleh pengendalian risiko komunitas ; penyakit menular, status imun, keparahan infeksi : bayi baru lahir, pengendalian resiko : penyakit menular seksual dan penyembuhan luka : primer dan sekunder. Kriteria Hasil :  Terbebas dari tanda dan gejala infeksi  Menggambarkan faktor yang menunjang penularan infeksi  Melaporkan tanda dan gejala serta mengukuti prosedur skrining dan

 Perawatan sirkulasi : insufisiensi arteri : meningkatkan sirkulasi arteri  Manajemen penyakit menular : bekerja bersama komunitas untuk menurunkan dan mengelolah insiden dan prevalesni penyalit menular pada populasi khusus.  Skrining kesehatan : mendeteksi resiko atau masalah kesehatan dengan memanfaatkan riwayat kesehatan, pemeriksaan kesehatan, dan prosedur lainnya.  Perlindungan infeksi : mencegahan dan mendeteksi dini infeksi pada

pemantauan

IMPLEMENTASI Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan  bersihan jalan napas b.d pus yang berlebihan 

Implementasi

Memfasilitasi kepatenan jalan napas Mengeluarkan sekret dari jalan napas dengan memasukkan sebuah katetetr pengisap kedalam jalan napas oral dan/atau trakea  Mengubah posisi pasien atau bagian tubuh pasien secara sengaja untuk memfasilitasi kesejahteraan fisiologi dan psikologi  Mengumpulkan dan mengananlisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat  Meningkatkan pola napas spontan yang optimal, yang memaksimalkan pertukaran oksigen

pasien yang beresiko.  Surveilans : komunitas : mengumpulkan, menginterpretasik an dan menyintensis data secara teraarah dan kontinu untuk mengambil keputusan di komunitas.

Evaluasi S : pasien mengatakan sesak sudah berkurang O: RR = 28 x/menit Tidak ada gargling Masih terdengar sedikit suara ronkhi A: Masalah teratasi sebagian No Indikator 1 Kemudahan bernapas 2 Pergerakan sputum keluar dari jalan napas 3 Pergerakan sumbatan keluar dari jalan napas 4 Batuk efektif 5 Mengeluarkan secret secara secara efektif

Awal Target Akhir 2 4 3 2

4

3

2

4

3

2 2

4 4

3 3

P : Intervensi dilanjutkan  Mengubah posisi pasien atau bagian tubuh pasien secara sengaja untuk memfasilitasi kesejahteraan fisiologi dan psikologi  Mengumpulkan dan mengananlisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat  Meningkatkan pola napas spontan yang

dan karbon dioksida dalam paru.

optimal, yang memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbon dioksida dalam paru.

DAFTAR PUSTAKA          

Corwin, Elizabeth J. Buku saku Patofisiologi. Jakarta :EGC. Doengoes, Marilynn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC. Guyton, Arthur C. 1945. Fisiologi Manusia dan Mekanisme Penyakit. Jakarta : EGC. Lueckenotte, A.G. 2000. Gerontologic nursing. St. Louis Mosby, INC. Long, Barbara C. 1996. Perawatan Medikal Bedah. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran Bandung. Matteson, M.A and MC, Connel, E.S. 1988. Gerontological nursing : Concept and Practice. Philadelphia : WB Sounders Company. Price, Syna, A and Wilson, Lorraine M. 1994. Patofisiologi, Konsep Klinis prosesproses Penyakit, edisi ke-4. Jakarta : EGC. R.Boedi-Dharmojo dan H.Hadi Martono (1999). Buku Ajar Geriatri (Ilmu Kesehatan usia lanjut) edisi ke-3. Jakarta : EGC. Suddarth dan Brunner. 2002. Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8. Jakarta : EGC. Wood, Under J.C.E. 1996. Patologi Umum dan Sistemik. Jakarta : EGC.