Rev 01.08-2015
RM. 19. e
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
No. RM
: __________________
Nama
: __________________
Tgl lahir
: __________________
LEMBAR OBSERVASI Tanggal :
P1
Pukul :
A
: ..................................................................................................................
B
: ..................................................................................................................
C
: ..................................................................................................................
D
: .................................................................................................................. Jam
GCS
T
N
Perawat
R
t
SpO2
P2
P3
Diagnosis Kerja
Urin
TINDAKAN
Dokter
(……………………………….)
(……………………………….)
Tanda tangan dan nama lengkap
Tanda tangan dan nama lengkap Rekam Medis Kesehatan
LEMBAR OBSERVASI Jam
GCS
T
N
Perawat
R
t
SpO2
Urin
TINDAKAN
Dokter
(……………………………….)
(……………………………….)
Tanda tangan dan nama lengkap
Tanda tangan dan nama lengkap
Rekam Medis Kesehatan